Introduction
0 Maladie inflammatoire non suppurée,
multiviscérale secondaire à une infection
pharyngée non traitée par le streptocoque β
hemolytique du groupe A (ou Streptococcus
pyogenes).
0 Pronostic lié à l’atteinte cardiaque.
0 Diagnostic basé sur des critères cliniques et
biologiques.
0 Traitement préventif basé sur le traitement de
toute angine comme d’origine streptococcique
Epidemiologie
0 Le RAA est une maladie du jeune, survenant le
plus souvent en préadolescence.
0 Rare avant 5 ans et après 35 ans.
0 Les rechutes surviennent essentiellement
durant la période d’adolescence et le debut de
l’âge adulte.
0 Touche autant les garçons que les filles.
Fréquence:
0 L'incidence au niveau mondial est de 19/100 000 avec les taux les
plus bas (< 10/100 000) en Amérique du Nord et en Europe
occidentale et les taux les plus élevés (> 10/100 000) en Europe
de l'Est, Afrique et en Asie avec une incidence globale de
471000cas/an
0 La prévalence du rhumatisme cardiaque est de 33 million dans le
monde (OMS) responsable de 10 million d’invalidité.
0 275,000 décès sont attribués au RAA chaque année.
Facteurs favorisants
0 Age jeune: 5 – 15 ans.
0 Saisons froides et humides.
0 Problème d’accès aux soins.
0 Mise en contact de la population: Crêche.
0 Accès à l’information.
0 Nutrition.
0 Facteurs héréditaire.
SBHA
0 Germe fréquent, fragile, sensible aux
antibiotiques.
Histopathologie
0 Elément specifique:
Nodules d’Aschoff (petits
granulomes autour d’une
nécrose collagene –
LynphocytesT,
macrophages)
0 Apparaissent dans le
myocarde 4 semaines après
le début de la maladie et
peuvent durer jusqu’à 3 à 6
mois
This photomicrograph is taken from a mitral valve excised during the
acute phase of rheumatic fever, and showing fibrin vegetations (arrows)
overlying a densely inflamed valvar stroma. The section is stained with
haematoxylin and eosin
Evolution histologique du nodule
d’Aschoff
Des lésions cicatricielles sévères sur les valves se développent
quelques mois à quelques années après la poussée de RAA, et les
rechutes aggravent les lésions valvulaires.
Angine
0 Tableau brutal.
- Dysphagie.
- fièvre 39-40.
- Prélèvement pharyngé jaunatre.
Arthrite-Arthralgie
0 Grosses articulations: genoux, cheville, coude,
poignets
0 Fébrile, migratrice, assymétrique, fugace et guérit
sans séquelles.
0 S’améliore après 1 à 3 jours mais caractère
migrateur persiste 1 à 2 semaines
0 Répond de façon caractéristiques aux salicylés.
Atteinte cardiaque
0 Pancardite:
0 Endocardite
0 M>A>T&P
0 Myocardite
0 Péricardite
Atteinte cardiaque (suite)
0 valve Mitrale :
RM.
Roulement diastolique à
l’apex.
IM.
Souffle holosystolique
apicoaxillaire
Atteinte cardiaque (suite)
0 Valve Aortique :
0 IAo.
Souffle protodiastolique à la base du coeur.
0 RAo.
Souffle systolique à la base du coeur irradiant aux carotides et
à l’apex.
Atteinte cardiaque (suite)
Myocardite:
Tachycardie
Cardiomégalie
Insuffisance cardiaque voire choc cardiogenique
Jamais isolée .
Péricardite
Survient dans 5-10 % des cas. Jamais isolée, le plus
souvent sans le cadre d’une pancardite.
Chorée de Sydenham
0 Survient chez 10% des patients.
0 Peut survenir tardivement après poussée rhumatismale
ou se manifester comme désordre neurologique isolé.
0 Mouvements involontaires, incoordonés
0 Plus fréquente chez la fille
0 Instabilité émotionnelle.
0 Disparait avec le sommeil.
0 Régression totale en 2 à 3 mois.
Erythème Marginé
survient ~ 5%
Siège: Tronc, partie proximale
des membres. Ne touche pas le
visage.
Larges macules ou papules
arrondies et roses dont
coloration s’attenue au centre.
Non prurigineuses.
Lésions de 2cm de diamètre
Migratoires et fugaces et peuvent
apparaitre tout au longs de la
poussée rhumatismale,
accentuées par la chaleur.
Nodules sous cutanés
0 Surviennent dans <5%
0 Siège: face d’extension
de certaines
articulations (coude,
genou, poignet,
epineuses).
0 Taille d’une noisette,
n’adhèrent pas à la
peau, indolore.
0 Régressent en un mois
sans séquelles
Autres manifestations cliniques
0 Douleurs abdominales.
0 Epistaxis.
0 Pneumonie.
0 Rx thorax:
* Coeur normal.
* Cardiomégalie.
0 ECG:
* Tachycardie sinusale.
* Trouble conductif: allongement de PR (35% des cas, pas de
valeur pronostique), dissociation auriculoventriculaire
isorythmique.
* Allongement de QT
* Trouble de l’éxcitabilite: Extrasystoles
ventriculaires, auriculaires ou jonctionnelles.
* Pas de corrélation entre sévérité des modifications
éléctriques et le pronostic.
0 Echocardiographie:
* Actuellement recommandée.
* Etudie fonction cardiaque.
* Degré d’atteinte valvulaire.
* Présence ou non d’un épanchement
péricardique.
* Suivi des patients.
0 Tests inflammatoires:
* VS
* Fibrinémie
* CRP
* NFS
0 Tests d’immunité:
* Anticorps antistreptolysine O (ASLO): Taux s’élève
2 sem après infection, pic à 3-4 sem et commence à
baisser après 2-3 mois.
* AS Kinases.
* AS Hyaluronidase.
* Streptozyme test= test global, mais manque de
standardisation.
* Ecouvillonage nasopharyngé.
Diagnostic positif
Diagnostic positif: Critères de Jones modifiés 2015
Diagnostic de RAA
0 Pour le diagnostic de première poussée de RAA
0 Deux critères majeurs ou
0 Un majeur et deux mineurs
0 Pour le diagnostic de rechute de RAA
0 Deux critères majeurs ou
0 Un majeur et deux mineurs
0 Ou trois critères mineurs
0 Preuve d’infection streptococcique récente.
0 Augmentation des ASLO sur deux prélèvements
0 Culture de prélèvement de gorge.
0 Test antigénique rapide au streptocoque
Diagnostic différentiel
0 Arthrite septique.
0 Osteomyélite aigue.
0 Arthrite virale.
0 Maladie de still.
0 Maladie de système
Evolution- Complications
0 Evolution toujours favorable sur plan
articulaire. Pronostic dépend de l’atteinte
cardiaque.
0 Trois types de complications:
* Rechute rhumatismale.
* Endocardite bactérienne.
* Insuffisance cardiaque.
Traitement
0 Repos au lit: obligatoire
0 Diète
0 Chorée de Sydenham: Carbamazepine, acide
Valproic, Halopéridol, Corticoides courte
durée (formes sévères)
0 Pénicilline
0 Anti-inflammatoires
0Salicylés
0Stéroides
Traitement
0 Contre le germe:
* PéniG- Benzathine pénicilline (dose unique).
0 Corticoides
* Durée: 6 semaines.
* Phase d’attaque: 3 semaines,
Prédnisone 2mg/Kg/j (<80 mg/j).
* Phase de consolidation: 3 semaines,
dégression progressive.
* A 20 mg de corticoide on introduit Aspirine à
30 mg/kg/j.
Traitement
0 Prévention secondaire:
* Benzathine penicilline
600000 UI si poids < 30 Kg.
1.2 Million UI si poids ≥ 30 Kg.
* Durée: jusqu’à 20 ans si coeur sain, à vie si
coeur atteint.
0 Prévention primaire:
* Traiter toute angine par Peni,
* Si allergie à la Peni: Erythromycine
50mg/Kg/j.
Autres traitements
0 Prévention de l’endocardite infectieuse.
0 Diminuer la promiscuite.
0 Amygdaléctomie: au cas par cas.
0 Education
Conclusion
0 RAA: Problème de santé publique.
0 Diagnostic: Critères de Jones modifiés.
0 Pronostic dépend de l’atteinte cardiaque.
0 Importance du traitement préventif: Toute angine
est une angine streptococcique jusqu’à preuve du
contraire.
0 L’espoir est, pour le futur, qu’une prévention
primaire puisse se faire par la vaccination.
Diagnostic positif: Critères de Jones
modifiés 1992
Critères majeurs
◼ Cardite
◼ Arthrite
◼ Choree de Sydenham
◼ Erytheme marginé
◼ nodules sous cutanés
Critères mineurs
◼ Arthralgies
◼ Syndrome inflammatoire (VS > 50 mm)
◼ Allongement du PR sur ECG
◼ Fièvre (souvent >39°, régresse en quelques semaines).