Solutés de remplissage en

anesthésie réanimation
BEN MANSOUR Maha
AHU CHU FB Monastir
Introduction:

• Le remplissage vasculaire n’est pas une procédure anodine. Il s’agit

d’un traitement à part entière qui présente des bénéfices et des effets
secondaires comme tout médicament.
• L’expansion volumique répond à des critères précis :
– quelles indications ?
– quels objectifs ?
– quel soluté ? quelle quantité ?

• Des rappels physiologiques sont nécessaires pour appréhender les

effets du remplissage vasculaire.
 Physiologie

A-Répartition de l’eau et volémie

La répartition de l’eau dans l’organisme dépend de 2 facteurs principaux :
l’âge et le sexe .
Chez l’homme, l’eau représente 60 % du poids du corps humain et 50 % chez
la femme.
L’eau se répartie chez l’humain entre le liquide intracellulaire (LIC) et le
liquide extracellulaire (LEC).
Le LEC se décompose en liquide interstitiel et liquide intravasculaire.
La répartition entre ces différents secteurs est la suivante : LEC 20 %
(avec liquide intravasculaire pour 5 % et liquide interstitiel pour 15 %)
et LIC pour40 % (Figure 1) .
Répartition de l’eau dans l’organisme
Un équilibre constant se fait entre les différents secteurs : Plasmatique
→ liquide interstitiel → liquide intracellulaire.

La volémie correspond à la masse sanguine, c'est-à-dire le secteur

intravasculaire du LEC.
B-Système circulatoire :
La répartition anatomique de cette masse sanguine circulante est la
suivante : environ 2/3 dans le réseau veineux, 9 % dans le réseau
pulmonaire, 8 % dans le coeur en diastole et 20 % dans le réseau
artériel (artères et capillaires).

Du point de vue hémodynamique le secteur veineux est subdivisé en

volume contraint et volume non contraint.
Le volume non contraint correspond au volume sanguin qui remplit les
vaisseaux ouverts sans générer de pression.

Le volume contraint est le volume sanguin supplémentaire qui génère

la pression veineuse.

Le réseau veineux est un secteur extensible avec des vaisseaux souples

alors que le réseau artériel est un secteur rigide non extensible.
La perfusion de soluté est d’abord destinée au réservoir veineux .

Selon le niveau de remplissage de ce réservoir, cette adjonction de

soluté vasculaire est responsable d’une augmentation de pression
veineuse ou non.
Représentation schématique du système
cardio-vasculaire
L’augmentation de la pression veineuse
permet d’accroître le gradient entre la
pression veineuse périphérique
(pression systémique moyenne)

et la pression centrale (pression

oreillette droite), accroissant le retour
veineux .
Cette augmentation de retour veineux se traduit par une augmentation
de débit cardiaque à la condition que les pompes cardiaques droite et
gauche soient en capacité d’éjecter ce volume supplémentaire.
Impact du remplissage sur le réservoir
veineux
Selon le type de soluté perfusé au
patient, le soluté se répartit entre
les secteurs vasculaire, interstitiel
et intracellulaire
C-Perfusion tissulaire
La perfusion tissulaire dépend de l’adéquation entre les besoins et les
apports en oxygène.

L’apport correspond au transport artériel en oxygène (TaO2) qui

dépend du débit cardiaque (Qc) et du contenu artériel en oxygène
(CaO2), selon la formule :
TaO2 = Qc × CaO2
Le contenu artériel en oxygène comprend une fraction combinée à
l’hémoglobine et une fraction dissoute, selon la formule :

CaO2 = (Hb × 1,34 × SaO2) + (0,003 × PaO2)

où Hb est le taux d’hémoglobine, SaO2 la saturation artérielle en

oxygène et PA O2 la pression partielle de l’oxygène dans le sang
artériel.
Ainsi, dès lors que le taux d’hémoglobine est normal et que celle-ci est
saturée en oxygène, le transport en oxygène dépend directement du
débit cardiaque, lui-même dépendant du Volume d’Éjection Systolique
(VES) et de la fréquence cardiaque (Fc) :

Qc = VES × Fc.
Quelles Indications ?

L’objectif du remplissage vasculaire est de maintenir la volémie pour

préserver l’oxygénation tissulaire.

Il est indiqué dans toutes les situations d’hypovolémie, absolue (due à

une perte de volémie : déshydratation, hémorragie, …) ou relative

(due au réseau vasculaire qui augmente sa capacitance : vasoplégie due

à l’induction anesthésique, …) .
En pratique, il s’agit des déshydratations, des hémorragies, des
situations de 3e secteur (ex. : occlusion, pancréatite…), des sepsis
sévères et de choc septique.

Bien sûr dans les hémorragies aiguës, le remplissage n’a pas pour
objectif d’augmenter la quantité de transporteurs (globules rouges).
Il assure juste le maintien de la volémie pour conserver un retour veineux
suffisant au remplissage du coeur. Ceci évitera ainsi le désamorçage de la
pompe cardiaque dans un premier temps et permettra par la suite au coeur
d’éjecter un VES adéquat pour assurer un transport en oxygène suffisant.

Dans un contexte hémorragique, le remplissage n’est qu’une solution

temporaire avant la transfusion sanguine.
Dans les autres cas d’hypovolémie sans hémorragie, l’expansion
volumique permet de corriger le déficit hydrique.

Pour une déshydratation intracellulaire, il faut privilégier un soluté

hypotonique. Un soluté hypotonique diffusera facilement et
rapidement, il ne restera pas dans le réseau vasculaire. Pour une
déshydratation extracellulaire, un soluté isotonique est préférable.
Les différents solutés

Il existe 2 types de catégories de solutés de remplissage : les

cristalloïdes et les colloïdes.

Les solutions glucosées ne sont pas des solutés de remplissage.

Pharmacologie des solutés de remplissage
Cristalloïdes Colloïdes

•Isotoniques •Naturels
Ringer-lactate Albumine
Sérum physiologique •Synthétiques
Glucosés Gélatines
•Hypertoniques Amidons
Sérum salé hypertonique
 Cristalloïdes

Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les autres

solutions mais nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants que
les colloïdes
Cristalloïdes
Indications des cristalloïdes
▪ Déshydratation extracellulaire
Vomissements; Diarrhées; Fistules
▪ Hypovolémies toutes causes
Choc hémorragique, Brûlures, Pertes hydro électrolytiques
chirurgicales
▪ Acidose métabolique
Ringer Lactate
Contre Indications des cristalloïdes

• Hyperhydratation

•Insuffisance cardiaque

•Hyperkaliémie (Ringer lactate)

•Hypercalcémie (Ringer lactate

Cristalloïdes et hypovolémie
Cristalloïdes diffusent à tout l’espace extracellulaire.
Administration de cristalloïdes est supérieure au volume sanguin
déplété (3 à 5 fois).
Risque d’inflation hydro sodée.
Ringer Lactate

•Isotonique

•Apport de Na, K, Cl, Ca

•Effet tampon du lactate

 Cristalloïdes

• Ringer -Lactate prévient acidose

hyper chlorémique

• Distribution à l’ensemble du
secteur extracellulaire

• Risque d’inflation hydro-sodée

Ringer lactate -métabolisme

• Métabolisme du lactate en pyruvate dans le foie puis transformation

en bicarbonate (cycle de Cori).

• Elimination rénale et indirectement respiratoire (CO2)

 Ringer lactate -pharmacologie

• Le lactate prévient l’acidose hyper chlorémique induite par la

perfusion de NaCl.

• En cas d’acidose lactique, le ringer lactate pourrait aggraver l’acidose

• L’importance du remplissage est transitoire en raison du passage

extravasculaire
 Ringer lactate – effets secondaires

• Risque d’aggravation de l’acidose lactique

• Surcharge hydro sodée, OAP

• Dilution du plasma, des facteurs de la coagulation, des éléments

figurés

• Hypo protidémie (augmentation de la fraction libre des médicaments

Chlorure de Na 0,9%Sérum physiologique

•Entretien des voies veineuses (centrales ou périphériques): «garde

veine»

•Remplissage vasculaire et apports hydro-électrolytiques per et

postopératoires (absence de potassium)

•Correction des déshydratations extra cellulaires

•Dilution des injectables

NaCl 0,9% -Sérum physiologique

Au cours de la grossesse:
–Utilisation possible.
–Dilution des éléments plasmatiques
NaCl 0,9% -pharmacocinétique

-Volume de distribution (Vd) environ 15% du poids corporel.

-60% du volume administré a quitté le secteur vasculaire en 20

minutes environ
 NaCl 0,9% -métabolisme

•Pas de métabolisme

•Elimination rénale

•Remplissage vasculaire et diffusion au secteur extra vasculaire

 NaCl 0,9% -pharmacologie

• Largement utilisé dans la phase per opératoire comme le Ringer lactate

•Apport important de NaCl

•Aggravation possible de l’acidose par dilution du bicarbonate plasmatique

et charge de Cl

•L’importance du remplissage est transitoire en raison du passage

extravasculaire
 NaCl 0,9% -effets secondaires

•Risque d’aggravation d’une acidose(acidose hyper chlorémique)

•Surcharge hydro sodée, OAP

•Dilution du plasma, des facteurs de la coagulation, des éléments

figurés

•Hypo protidémie(augmentation de la fraction libre des médicaments)

 Cristalloïdes hypertoniques

•Osmolarité > 300 mOsm/kg de plasma

•Diffusion au compartiment extracellulaire

•Les solutés hyper oncotiques diffusent dans l’espace vasculaire.

•Sérum salé hypertonique (SSH 7,5%) est la référence.

Mécanismes d’action solution hypertonique de
NaCl

•Remplissage vasculaire

•Eau interstitielle ou intracellulaire vers secteur vasculaire

•Vasodilatation précapillaire

•Vasoconstriction artérioveineusemusculocutanée

•Augmentation inotropisme
 Solution hypertonique de NaCl

•Faible volume perfusé (5 [Link]-1)

•Baisse de la PIC

•Faible coût
LES COLLOIDES
 Colloïdes

Ils ont l'avantage de

–nécessiter moins de volume
–sont efficaces plus rapidement que les cristalloïdes
GÉLATINES FLUIDES MODIFIÉES(GFM)
GÉLATINES FLUIDES MODIFIÉES(GFM)

• Remplissage vasculaire en cas de défaillance circulatoire aigue,

hypovolémie

• Remplissage vasculaire et apports hydro-électrolytiques per et

postopératoires

• Pouvoir d’expansion volumique inférieur ou égal au volume perfusé

 GFM –contre indications

•Hypersensibilité connue aux gélatines

•Surcharge volémique, hypervolémie

•Grossesse (au moment de l’accouchement: risque d’accident

allergique chez la mère et conséquences neurologiques chez le foetus)
GFM -pharmacocinétique

•Les gélatines fluides modifiées sont obtenues à partir du tissu collagène

(peau, os) d’espèces animales (bovins)
•Augmentation de la volémie volume pour volume sans transfert des
liquides du compartiment interstitiel vers le compartiment vasculaire
pendant plusieurs heures (4-5 heures)
•Elimination urinaire50% en 6 heures75% en 24 heures
•Demi-vie d’élimination plasmatique 3-4 heures
GFM :métabolisme –effets secondaires
•Elimination urinaire majoritairement inchangé[Link] d’accumulation
•Surcharge hydro sodée, OAP
•Réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes
•Ne pas mélanger de gélatine contenant du calcium (Plasmagel ) avec du
sang citraté
•Interaction possible avec la réalisation des tests de groupe sanguin (lecture
possiblement délicate)
 Indications des gélatines Contre Indications des gélatines

Hypovolémies vraies -Hypersensibilité aux gélatines

–Choc hypovolémique; -Troubles de la coagulation
hémorragique; traumatique; -Hyperkaliémie et alcalose
opératoire; infectieux; brûlés métabolique (Plasmion )
Hypovolémies relatives -Fin de grossesse
–Hypotension au cours des
anesthésies générales
HYDROXY ÉTHYL AMIDONS(HEA)

Les HEA ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une efficacité

prolongée
 HYDROXY ÉTHYL AMIDONS(HEA)
HEA indications HEA contre indications

▪ Remplissage vasculaire en cas de ▪ Hypersensibilité connue aux HEA

défaillance circulatoire aigue, ▪ Surcharge volumique, hypervolémie
hypovolémie ▪ Troubles de l’hémostase (altération de
la fonction plaquettaire avec les HEA
▪ Remplissage vasculaire et de haut poids moléculaire), maladie
de Willebrand, hémophilie
apports hydro-électrolytiques ▪ Altération de la fonction rénale
per et postopératoires ▪ Grossesse (au moment de
▪ Hémodilution normovolémique l’accouchement: risque d’accident
allergique chez la mère et
conséquences neurologiques chez le
foetus)
HEA :mode d’action et physico-chimie-
métabolisme

•Les HEA sont des polysaccharides extraits de maïs

•Augmentation de la volémie grâce à un pouvoir d’expansion par transfert de liquides du
secteur interstitiel vers le secteur vasculaire

•Expansion volumique de plus de 120% du volume perfusé à la fin de la perfusion, 100%

aux 3 à 6 heures après la fin de l’administration

HEA -métabolisme
•Dégradation par les amylases sériques

•Elimination rénale des petites fractions d’HEA

HEA –effets secondaires

•Surcharge hydro sodée, OAP

•Réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes

•Altération de la fonction rénale discutée

•Dilution des facteurs de la coagulation

•Altération possible des tests de recherche des agglutinines irrégulières

 ALBUMINE
Indications de l’albumine humaine Contre indications de l’albumine

•Hypovolémies de la femme •Surcharge volémique

enceinte et de l’enfant en cas •Insuffisance cardiaque
d’allergie aux colloïdes décompensée
•Brûlures étendues •Allergie à l’albumine
•Syndrome de Lyell
•Echanges plasmatiques
Prévention de l’ictère nucléaire du nouveau né
•Solution pour perfusion (IV) à 200g/l (soit 20%): Flacons de 50ml et de
100ml.
•Synthèse hépatique exclusive.
•Poids moléculaire élevé explique sa difficulté à traverser la membrane
capillaire.
•Très forte concentration dans le plasma explique son rôle prépondérant
dans l'établissement de la pression oncotique du plasma.
Albumine en produit de remplissage: indications

•Pas d’argument pour privilégier albumine par rapport aux autres solutés.
•Coût élevé de l’albumine, donc indiquée que lorsque les autres sont contre-
indiqués.
•Les cristalloïdes sont indiqués en l'absence d'insuffisance circulatoire.
•En cas d'insuffisance circulatoire aiguë, les colloïdes artificiels sont plus
fréquemment utilisés en Europe bien que leur supériorité, par rapport aux
cristalloïdes, ne soit pas démontrée.
Albumine: période opératoire
Albumine: femme enceinte.

▪ Chez la femme enceinte seuls l'albumine et les cristalloïdes sont actuellement autorisés.

▪ Il n'y a pas d'indication de l'albumine dans une hypovolémie non spécifique ou au cours
d'une anesthésie locorégionale pour césarienne.

▪ Remplissage vasculaire chez la femme enceinte en situation de pré-éclampsie avec:

–Fuite protéique importante

–Hypoprotidémie démontrée
➢Parmi les colloïdes, il est recommandé d’utiliser les HEA d’origine
végétale (moins d’effets secondaires) de préférence aux gélatines

➢ Parmi les cristalloïdes, il est recommandé d’utiliser les cristalloïdes

isotoniques et de préférence le Ringer lactate (sauf: insuffisance
hépatique, traumatisme crânien sévère, hyperkaliémie)
Hémorragie
• Perte sanguine 20% de la masse sanguine PAM < 80 mmhg ➔
COLLOÏDES
• Transfusion globulaire si
– Hb < 7 [Link]-1 et sujet sain
– Hb < 10 [Link]-1 et atteinte cardiaque, respiratoire ou grand âge
Déshydratation extracellulaire

• Première intention: CRISTALLOÏDES

• Seconde intention: COLLOÏDES (après traitement cristalloïdes)
CHOC
• Choc septique ➔ Pas de consensus
• Choc anaphylactique:
➔ Adrénaline
➔ Cristalloïdes (qui ne sont pas histamino-
libérateurs)
Femme enceinte

▪ Colloïdes de synthèse sont contre indiqués

▪ Cristalloïdes en cas d’hypovolémie modérée

▪ Colloïdes naturels (albumine) en cas d’hypovolémie sévère

Voies D’administration
➔ Presque toujours par voie intra-veineuse :

• Voie périphérique: sauf pour solutés dont osmolarité > 800 mosm/L

• Voie centrale (glucose 15, 20, 30 et 50%; Nacl 10 et 20%; bicarbonate de sodium à 3,
4.2, 8.4%; lactate de sodium à 11.2%)

➔ Voie sous-cutanée possible pour les solutés glucosés hypotoniques (à 2.5%), et

les solutés salés et glucosés isotoniques (respectivement à 0.9 et 5%)
 SURVEILLANCE
Pour tous les cristalloïdes Pour tous les colloïdes

– Point de perfusion – PA – FC – PVC

– État d’hydratation – État d’hydratation – Diurèse
– Risque allergique: perfusion
– Diurèse lente des 10-20 premiers mL,
– Poids arrêt immédiat si frissons,
malaise, éruption cutanée…