MINISTERE DE L’ECONOMIE REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

ET DES FINANCES Union – Discipline – Travail

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Cellule Nationale de Traitement des

Informations Financières
DECLARATION DE SOUPÇONS
ème
II Plateaux, 7 Tranche
01 B.P. 2549 Abidjan 01  Article 79 de la loi n° 2016-992 du 14 novembre 2016 relative à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le
Tel : 00(225) 22 52 63 90/91/92 financement du terrorisme
Fax : 00(225) 22 52 51 19  Arrêté n° 391/MEF/CENTIF du 30 octobre 2017 fixant le Modèle de de Déclaration de Soupçon

ORGANISME DECLARANT

Libellé de l’organisme …………………………………....................................................................................................................

Adresse complète……………...................................…………………………………………..…………………………………………………………...
BP ……….………………........………….……………… Ville …………………………..............................................…………………………..……..
Téléphone…………………………………………….............…… Fax ………………..............................………………………………………...…..

INFORMATIONS GENERALES
Date de la déclaration : ……….…./……….…../……….….
Référence interne : .......……………………………………….
Complément à une déclaration antérieure ?
 Oui
 Non
Si OUI, précisez la référence
............................................................................................................................
Cette déclaration comporte des pièces complémentaires ?
 Oui
 Non
Si OUI, les énumérer
........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
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Article 82 de la loi 2016-992 du 14 novembre 2016, relative à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme :

 Les déclarations de soupçons sont confidentielles et ne peuvent être communiquées au propriétaire des sommes ou à l’auteur des
opérations
 Les déclarations de soupçons ne sont accessibles à l’autorité judiciaire que sur réquisition auprès de la CENTIF

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 ANALYSE
Soupçons

 Blanchiment des capitaux

 Financement du terrorisme
 Financement de la prolifération
 Indiquer si possible la ou les infractions sous-jacentes soupçonnées :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Motifs de la Déclaration

 Suspicion portant sur des sommes ou opérations provenant d’un crime ou d’un délit
 Suspicion faisant suite à une fraude fiscale
 Doute sur l’identité du donneur d’ordre
 Doute sur l’identité du bénéficiaire effectif
 Doute sur l’identité de la personne qui réalise l’opération
 Opérations ayant un lien avec les juridictions à haut risque ou juridictions non coopératives
 Opérations n’ayant pu être menées à termes du fait du client
 Opérations impliquant une personne ou entité concernée par une procédure de gel de fonds ou des ressources
financières
 Opérations relatives à des fonds ou des biens faisant l’objet d’une procédure de saisie ou de confiscation
 Opérations fractionnées
 Opérations répétées
 Opérations structurées
 Justificatifs douteux
 Autres motifs :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Statut des opérations

 Annulées par le client  A exécuter le ……../……../……….
le………./…………/……….  Refusées par l’organisme déclarant
 Tentées le ………/……../…….  En cours d’exécution
 Déjà exécutées le ……../……../…

Motifs, si déjà exécutées ou en cours

d’exécution :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

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Détail des transactions suspectes
Date ou Période : …………………………………………………………
Montant total en jeu : ………………………………………………… Devise : ……………………………..………………………………….………
Nombre d’opérations: ………………..……………………………… Lieu : ……….………………………………………………………………….….
Nature des opérations/Moyens utilisés

 Espèces  Changes de devise  Titres  Billets à ordre

 Chèques  Transferts électroniques  Polices d’assurance  Dons
 Virements  Monnaie électronique  Transfert d’argent

Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Numéro de compte : …………………..…………………………… Type de Compte : …………………..……………..…………………………
Nombre de personnes physiques concernées : ….……… Nombre de personnes morales concernées : ……...……

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INDICES DE BLANCHIMENT DES CAPITAUX OU DE
FINANCEMENT DU TERRORISME
Décrire tous les éléments permettant de fonder le soupçon qui motive la déclaration

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 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
Remplir une fiche d’identification pour chaque intervenant

Personne physique
Nom : ………………………………………………...…….…………….. Document d’identité
Prénom(s) : ……………………………………………….…………….. Type : ……………………………………………………..……….……..…………
Père : ……………………..…………………….……………………….… N° : …………………..…………………………………………………………….…
Mère : …………………………………………..………………………... Valide du ….…./….…../…...........….au ….…./….…../…...........….
Date de naissance : ….…./….…../…...........…. Délivré par : ..........................................................................
Lieu de naissance : ..………………………….……...…………….
Nationalité : ………………………..……………….………………... Adresse :B.P. : ………………………..……..…………………..………….….
Situation matrimoniale : ……..……………….…….……….…. Domicile : …………………………………………..……………………………..
Conjoint (e) : ……………………..………………………………….… Justificatif du domicile………………………………………………………
Activité professionnelle : ………..….………………………….. Tél. : ………………………….…… Fax : ..……………..………….………...
Employeur : ……………..………………..…………………………… Mobile : ……………………………..…………………..………………………...
E-mail : ………………………………………………………………………………
Personne morale
Raison sociale : …………………………….……………………… Dirigeant déclaré
……………………………………………………………………… Nom : …………………………………………………………..……………………
Sigle : ……………….………………………………………………….. Prénom(s) : ………………………………………..….….……………………..
Forme juridique : …………………….…………………………… Père : ………………………..……..…………..…………….……………………
N° Compte contribuable : ..…………….……………………. Mère : ………………………………..……………..………..……………………
Date de déclaration fiscale : ….…./….…../…...........…. Qualité : ………………………………………….…….……….…………………
N° Registre de commerce : .……………….…………………. Date de naissance : ….…./….…../…...........….
Date d’inscription au registre : ….…./….…../…...........…. Lieu de naissance : ..………………………….………….………………….
Secteur d’activité : …………..…………………………………… Nationalité : ……………………………………..………………………………
……………………………………………...……………………… Situation matrimoniale : ……………………..….……….…….…………
Conjoint (e): ………………………………………...…………………..………
Adresse :B.P. : ……………………………………..…….………… Activité professionnelle déclarée : ………..…………………….……
Siège social : ……………………………..…………………………. ………………………………………………………………....………………………
Justificatif du siège du siège social……………………… Employeur : …………………………………………..….………………………
Tél. : …………………………… Fax : ..…………………………..
Mobile : ………………………………………..…………………….. Document d’identité du dirigeant
E-mail : ………………………………………………………………… Type : …………………………………………..…………..………………………
Site web : ………..…………………………………………………… N° : …………………………………………………..…………………………….…
Valide du ….…./….…../…...........….au ….…./….…../…...........….
Relations d’affaires Délivré par : ........................................................................
 Habituel
Type de client :
 Occasionnel
 Connu du déclarant Date d’entrée en relation : ….…./….…../…...........….
 prospect Date d’arrêt de la relation : ….…./….…../…...........….
 Relation client terminée
Eléments clés de la relation (Profil du client, Dysfonctionnements constatés, Activités) : ………………..……….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Elément ayant suscité la relation : .……………….……………………………………………………………………………………..……………

Supports utilisés par la personne

Types Références Description, Modalités, Observations
……………….………..…………… …….………..…………………………….…… ……………….………..…………………………….………..…………

Autres informations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait à ………………………………………..…... le ………………………………………………… Signature du déclarant.

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