Observation
Médicale
Attention : ceci est une observation systématique : dans la rédaction
d’une observation face à un patient donné, se concentrer sur ce qui im-
porte au raisonnement face au motif de consultation/hospitalisation.
Interrogatoire
Identité du patient : identité, fonction, date, heure, signature du rédacteur.
Motif d’hospitalisation / de consultation : expliquer la raison pour laquelle le
patient est hospitalisé en termes médicaux.
Terrain
• Mode de vie
- Sexe/Age
- Origine ethnique
- Autonomie (sujet âgé ++) : tiers présents (aide- soignant, IDE, aide pour
courses, ménage…), revenus
- Lieu de vie (sujet âgé ++; appartement, maison, institution --> étage ?)
- Famille/entourage (conjoint ? enfants ? parents ?)
- Profession : ancienneté/métiers antérieurs ; sujet âgé si trouble cognitif : niveau
d’éducation (dernier diplôme obtenu)
- Loisirs et activités
- Voyages : récents et anciens, type de voyage, durée, prophylaxie anti-infectieuse
- Animaux domestiques/contacts avec animaux (dont voyages)
- Prises de risque sexuelle
• Conduites addictives
- Tabac : actif ? sevré ? quantifier en paquets-années (nombre de paquets/jour x
durée en années)
- Alcool : type, quantité, fréquence
- Drogues : type, quantité, fréquence
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Interrogatoire
• Antécédents :
- Médicaux -Chirurgicaux -Familiaux
- Obstétricaux (GP, contraception, ménopause, suivi gynécologique)
• Traitements
- Nom (en DCI), posologie, dates de début et de fin, observance
- Demander les ordonnances !
- Automédication +++
- Autres substances (produits achetés sur internet, herboristerie, teintures
mères…)
• Vaccinations
Calendrier vaccinal de référence (+ penser vaccin grippe/pneumocoque pour
patients à risque)
• Allergies
- Médicamenteuses : type d’allergie ? Ne parler d’allergie que si réaction d’hy-
persensibilité (urticaire / angio-œdème / bronchoconstriction / choc anaphy-
lactique)
- Non médicamenteuses
Histoire de la maladie = anamnèse
- Reconstituer chronologiquement l’histoire récente (début, nature et évolution
des symptômes, facteurs déclenchants ou calmants, événements en rapport...)
- Parcours de soins (consultations, examens paracliniques avec résultats/
comptes-rendus)
Signes généraux
- Asthénie, amaigrissement, anorexie (AEG si au moins 2)
- Syndrome fébrile (fièvre : tracer la courbe ++, frissons, sueurs)
Signes fonctionnels :
Appareil par appareil, se centrant sur celui ou ceux qui peu(ven)t expliquer
le motif de consultation/hospitalisation
En détaillant chaque signe fonctionnel (exemples : douleur : siège, type,
intensité, irradiation, facteurs déclenchants, aggravants, calmants ; toux : sèche
ou grasse, caractère positionnel, circonstances)
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Examen physique
Signes de pancarte (constantes) :
TA, FC, FR, Saturation en O2, température, taille, poids, IMC
Examen physique systématique
inspection/palpation/auscultation/percussion
On débute ensuite par l’organe en souffrance en lien avec le motif de consul-
tation, et on envisage systématiquement tous les autres organes. Si
l’examen est normal, indiquer de façon synthétique par exemple « examen car-
diovasculaire normal »
Cardio-vasculaire
- Si hypotension : signes de choc (marbrures, temps de recoloration cutanée
augmenté…)
- Noter si bruits du cœur réguliers
- Recherche de souffle et autres bruits surajoutés
- Palpation des pouls périphériques
- Recherche de signe de TVP : douleur des mollets, douleur au ballottement
des mollets, circulation collatérale, œdème unilatéral du membre inférieur
- Recherche de signe d’insuffisance cardiaque gauche et droite : crépitants
pulmonaires humides, OMI, TI, RHJ,
Pulmonaire
- Inspection : déformation thoracique, signes de gravité (cyanose, érythrose,
signes de lutte : balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal ou sus-cla-
viculaire)
- Auscultation : MV présent et symétrique ; noter si présence de râles crépi-
tants, sibilants et de foyer
Si anomalie chercher vibrations vocales et percussion
Digestif
- Noter si abdomen souple, dépressible, indolore (ou douleur provoquée, dé-
fense, contracture)
- Noter si orifices herniaires libres
- Recherche d’ictère
- Recherche d’organomégalie
- Rechercher si bruits hydro aériques +
- Si approprié : examen de la marge anale, toucher rectal ++
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Examen physique
Uro-néphro-gynécologique
- Recherche d’œdème déclive
- Rechercher douleur à l’ébranlement lombaire, fosses lombaires libres
- Si nécessaire : noter si organes génitaux externes normaux ; palpation testi-
culaire / examen au spéculum puis toucher vaginal
- Si nécessaire : inspection et palpation mammaire
- Bandelette urinaire
Rhumatologique-orthopédique
- Recherche d’épanchement articulaire
- Examen des amplitudes articulaires passives et actives
- Palpation osseuse
Dermatologique
Recherche d’éruption (description ++++), anomalie des phanères
Palpation des aires ganglionnaires
Cervicales, axillaires, inguinales
Neurologique
- Patient conscient et orienté, éveillé, Glasgow 15
- Si trouble de la conscience : pupilles (symétriques et réactives ?)
- Examen de la motricité : trophicité, force, tonus, ROT, recherche de signe de
Babinski, de syndrome extrapyramidal
- Examen sensitif : sensibilité épicritique, protopathique, proprioceptive ; re-
cherche d’ataxie (manœuvre de Romberg)
- Examen des paires crâniennes
- Recherche de syndrome méningé
- Recherche de syndrome cérébelleux, de syndrome vestibulaire
Synthèse
Synthétiser en 1-2 phrases la situation clinique
Indiquer les hypothèses diagnostiques en les classant
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