Repères pratiques
Neu ro-vascu laire
Comment évaluer la gravité
d’un AIT par le score ABCD ?
déficit neurologique transitoire en rapport avec une isché-
mie cérébrale ou rétinienne sans nécrose tissulaire [1].
La d u rée d ’u n évén em en t n eu rologiqu e d on n é étan t p ar
n atu re in con n u e au m om en t où il d ébu te, le p an el d ’ex-
p erts avan ce le term e d e syn d rom e n eu rovascu laire aigu
p ou r d éfin ir la situ ation clin iqu e corresp on d an t à u n d éfi-
➞ P. KERSCHEN 1, 2 ,
H. HOSSEINI1, 2 cit n eu rologiqu e focal d ’in stallation bru tale d ’origin e vas-
1 Unité Neurovasculaire,
cu laire p résu m ée, p ar an alogie avec la term in ologie
CHU Henri-Mondor, em p loyée d an s les syn d rom es coron arien s aigu s.
CRETEIL.
2 Faculté de Médecine,
Université Paris XII,
CRETEIL. Risque précoce d’AVC après AIT
Les résu ltats con cord an ts d e p lu sieu rs étu d es p rosp ecti-
Comment définir un AIT en 2010 ? ves on t p erm is d ’estim er le risqu e d ’AIC ap rès AIT à 10 %
à 3 m ois, d on t la m oitié su rvien t d an s les d eu x p rem iers
La définition de l’accident ischémique transitoire (AIT) est jou rs [2]. L’AIT est égalem en t p réd ictif d e m orbi-m ortalité
en con stan te évolu tion . Sa d u rée fu t in itialem en t d éfin ie card iovascu laire p u isqu e 2,6 % d es p atien ts son t h osp ita-
comme inférieure à 24 heures, ce critère temporel arbitraire lisés d an s les 3 m ois p ou r u n an gor in stable, u n in farctu s
reposant sur l’idée qu’une ischémie de cette durée n’évo- d u m yocard e, u n e in su ffisan ce card iaqu e d écom p en sée ou
luait qu’exceptionnellement vers la nécrose tissulaire, à une u n e tach ycard ie ven tricu laire et qu e 2,6 % d es p atien ts
époque où aucune technique neuroradiologique ne permet- d écèd en t p en d an t la m êm e p ériod e (tou tes cau ses con fon -
tait d’en détecter la présence de manière fiable in vivo. La d u es, au p rem ier ran g d esqu elles AVC et évén em en ts car-
limite des 24 heures fut peu à peu remise en cause : d’une d iovascu laires).
p art, la m ajorité d es AIT ≤ 24 h eu res d u ren t p ou r 60 %
d’entre eux moins de 1 heure, dont une majorité dure moins Ce risqu e élevé p ose d eu x qu estion s : celle d e l’id en tifica-
d e 30 m in u tes ; d ’au tre p art, l’essor d u scan n er p u is d e tion d es p atien ts à h au t risqu e d e récid ive isch ém iqu e et
l’IRM a mis en évidence que près d’un tiers des patients celle d e l’im p act d ’u n e p rise en ch arge th érap eu tiqu e p ré-
atteints d’AIT ≤ 24 heures présentaient un accident isché- coce su r la réd u ction d u risqu e d ’in farctu s cérébral ap rès
mique constitué (AIC) sur l’imagerie cérébrale. AIT. Il a ain si été d ém on tré récem m en t qu ’au d écou rs d ’u n
AIT la m ise en p lace d ’u n traitem en t p récoce qu i p eu t
Ces considérations ont amené un groupe d’experts en 2002 com bin er selon les situ ation s clin iqu es an tiagrégan ts p la-
à redéfinir la durée d’un AIT comme inférieure à 1 heure. qu ettaires, an tih yp erten seu rs, statin es, an ticoagu lation
Les d ern ières recom m an d ation s d e l’A m erican Heart efficace et en d artériectom ie carotid ien n e p erm ettait d e
A ssociation (AHA) publiées en 2009 préconisent quant à réd u ire le risqu e su bséqu en t d ’AVC d e p rès d e 80 % [2].
elles d ’aban d on n er tou te référen ce à u n critère tem p orel
puisque près d’un tiers des AIT ≤ 1 heure présentent eux Trois typ es d e p aram ètres on t d ém on tré leu r in flu en ce su r
aussi des anomalies détectables en IRM sur les séquences le risqu e d ’AVC ap rès AIT. Il s’agit :
d e d iffu sion [1]. Cette évolution reflète le passage d’une ● d e p aram ètres clin iqu es liés au x com orbid ités d u p atien t
définition “temporelle” à une définition “tissulaire” des et au x caractéristiqu es sém iologiqu es d e l’AIT tels qu ’éva-
AIT, simplement définie à présent par l’AHA comme tout lu és à l’aid e d e scores clin iqu es com m e le score ABCD,
● d e p aram ètres rad iologiqu es com m e l’existen ce su r Le d éficit m oteu r u n ilatéral p eu t associer à d ivers d egrés
l’im agerie in itiale d e séqu elles d ’AVC ou d ’u n e leu cop a- u n e attein te d e la face, d u m em bre su p érieu r et/ ou d u
th ie vascu laire, m em bre in férieu r. Dan s u n sou ci d e sim p lification , les
● d e p aram ètres d irectem en t liés à la cau se d e l’AIT. au teu rs on t regrou p é sou s le term e gén ériqu e d e trou bles
d e la p arole (sp eech d istu rban ce) les trou bles d e l’élocu -
tion relevan t d ’u n e d ysarth rie et les trou bles d u lan gage
Le score ABCD… relevan t d ’u n e ap h asie.
La p lu p art d es m od èles p ron ostiqu es n e p erm etten t d ’es- Le score ABCD a con n u d es d évelop p em en ts u ltérieu rs
tim er le risqu e d ’AVC ap rès AIT qu ’à 3 m ois, ce qu i en avec l’ad jon ction d ’u n facteu r p ron ostiqu e su p p lém en -
réd u it l’in térêt p ratiqu e p ou r d éterm in er l’u rgen ce d e la taire, le d iabète (d éfin i p ar la n écessité d ’u n traitem en t
p rise en ch arge et d écid er d ’u n e h osp italisation . C’est an tid iabétiqu e oral ou d ’u n e in su lin oth érap ie), p ou r abou -
p ou r p allier ces lim ites qu e le score ABCD fu t d éve- tir au score ABCD2 u tilisé au jou rd ’h u i qu i est coté su r
lop p é, estim an t le risqu e d ’AVC d an s la sem ain e qu i su it 7 p oin ts [4] (ta b le a u I). Ce score p réd it le risqu e d ’AVC
l’AIT [3]. d an s les 48 h eu res qu i su iven t u n AIT (fig. 1), ce qu i en
ren force l’in térêt p ratiqu e com p arativem en t au score
Il est coté su r 6 p oin ts à p artir d e qu atre p aram ètres clin i- ABCD. Le risqu e d ’AVC à 48 h eu res est d e :
qu es d on t ch acu n est ap p aru p réd ictif d ’AVC en an alyse ● 0 % p ou r u n score 0 ou 1,
u n ivariée : ● d e 1,3 % p ou r u n score 2 ou 3,
● A p ou r age (1 p oin t si âge ≥ 60 an s), ● d e 4,1 % p ou r u n score 4 ou 5,
● B p ou r blood p ressu re (1 p oin t si an técéd en ts d ’HTA ● et d e 8,1 % p ou r u n score 6 ou 7,
d éfin is p ar le recou rs à u n traitem en t an tih yp erten seu r ou p erm ettan t d e classer les p atien ts en grou p es à risqu e fai-
si PAS > 140 m m Hg ou PAD ≥ 90 m m Hg), ble (scores 0 à 3), in term éd iaire (scores 4 et 5) ou élevé
● C p ou r clin ical featu res (2 p oin ts si d éficit m oteu r u n i- (scores 6 et 7).
latéral, 1 p oin t si d ysarth rie ou ap h asie san s d éficit
m oteu r, 0 p oin t p ou r tou t au tre typ e d e sym p tôm e), Ces trois grou p es p résen ten t u n risqu e d ’AIC à 3 m ois
● et D p ou r d u ration of sym p tom s (2 p oin ts si d u rée d es qu i est resp ectivem en t d e 3,1 % , 9,8 % et 17,8 % . Bien
sym p tôm es ≥ 60 m in u tes, 1 p oin t si d u rée com p rise en tre qu ’au cu n e étu d e ran d om isée n ’ait d irectem en t évalu é le
10 et 59 m in u tes, 0 p oin t si d u rée < 10 m in u tes). bén éfice d u score ABCD2 en p ratiqu e clin iqu e qu oti-
Paramètres cliniques Points
A Age ≥ 60 ans 1
Age < 60 ans 0
B Pression artérielle PAS > 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg* 1
Blood pressure Autre 0
C Caractéristiques cliniques Déficit moteur unilatéral 2
Clinical features Troubles de la parole** sans déficit moteur 1
Autre 0
D Durée des symptômes ≥ 60 minutes 2
Duration of symptoms 10-59 minutes 1
< 10 minutes 0
D Diabète Présent*** 1
Diabetes Absent 0
Total maximum 7
* ou traitement antihypertenseur en cours ; ** dysarthrie ou aphasie ; *** traitement antidiabétique en cours.
TABLEAU I : Le score ABCD2.
Repères pratiques
Neu ro-vascu laire
Par con séqu en t, le score ABCD2 n e d isp en se p as d ’u n e
25
ap p roch e “étiologiqu e” d e l’AIT : tou te d écision d e n on -
h osp italisation basée su r le score ABCD2 n e d oit avoir été
p rise qu ’en com p lém en t d ’u n e évalu ation p araclin iqu e
m in im ale in clu an t u n ECG et u n e exp loration d es tron cs
20
su p ra-aortiqu es p ar éch o-Dop p ler, an gio-scan n er ou an gio-
IRM. Cette stratégie est la seu le à m êm e d ’id en tifier l’en -
Risque d'AVC (%)
sem ble d es p atien ts à h au t risqu e d ’AVC p récoce
su scep tibles d e bén éficier d ’u n traitem en t étiologiqu e qu i
15
d oit être in stau ré en u rgen ce. Les AIT à rép étition , asso-
ciés à u n h au t risqu e d ’in farctu s p récoce et ju stifian t p ar
con séqu en t u n e p rise en ch arge h osp italière, n e son t p as
10
p ris en com p te p ar le score ABCD2.
Conclusion
5
L’AIT est associé à u n risqu e élevé d ’AVC d an s les 48 p re-
m ières h eu res, risqu e su scep tible d ’être réd u it d e 80 % p ar
l’in stau ration p récoce d e traitem en ts ap p rop riés. Il con sti-
0 tu e à ce titre u n e u rgen ce d iagn ostiqu e et th érap eu tiqu e.
0 1 2 3 4 5 6 7 Les p aram ètres clin iqu es évalu és p ar le score ABCD2 son t
p réd ictifs d ’AVC p récoce et p eu ven t servir d ’aid e au x
Score ABCD2
d écision s d ’h osp italisation . Ils n e d oiven t n éan m oin s être
2 jours 7 jours 30 jours 90 jours en visagés qu ’en com p lém en t d ’u n e stratégie d iagn ostiqu e
visan t à d éterm in er la cau se d e l’AIT. Seu le cette ap p ro-
FIG. 1 : Risque d’AVC ischémique à 2, 7, 30 et 90 jours après AIT en fonction du ch e com bin ée p erm et d ’id en tifier l’en sem ble d es p atien ts
score ABCD2 [4].
à h au t risqu e d ’AVC p récoce su scep tibles d e bén éficier
d ’u n traitem en t étiologiqu e qu i d oit être in stau ré en
d ien n e, u n certain n om bre d e Sociétés savan tes basen t u rgen ce.
leu rs recom m an d ation s d e p rise en ch arge d es AIT su r
ce score. Ain si, l’AHA p récon ise d ’h osp italiser tou t AIT
vu d an s les 72 h eu res s’il p résen te u n score ABCD2 ≥ 3
[1] ; le N ation al In stitu te for Clin ical Ex cellen ce (NICE) Bibliographie
britan n iqu e recom m an d e u n e h osp italisation p ou r tou t 1. EASTON JD, S AVER JL, A LBERS GW et al. Defin ition an d evalu ation of
p atien t p résen tan t u n score ABCD2 ≥ 4, les au tres tran sien t isch em ic attack : a scien tific statem en t for h ealth care p ro-
p atien ts d evan t bén éficier d u bilan étiologiqu e d e l’AIT fession als. S trok e, 2009 ; 40 : 2 276-93.
2. GILES MF, ROTHWELL PM. Tran sien t isch aem ic attack : clin ical rele-
d an s la sem ain e [5]. van ce, risk p red iction an d u rgen cy of secon d ary p reven tion . Cu rr
Op in N eu rol, 2009 ; 22 : 46-53.
3. ROTHWELL PM, GILES MF, F LOSSMANN E et al. A sim p le score (ABCD)
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isch aem ic attack. Lan cet, 2005 ; 366 : 29-36.
4. JOHNSTON SC, ROTHWELL PM, N GUYEN -H UYNH MN et al. Valid ation an d
La p rin cip ale critiqu e ad ressée au systèm e ABCD tien t au refin em en t of scores to p red ict very early stroke risk after tran sien t
fait qu e l’étiologie d e l’AIT sem ble être u n m eilleu r facteu r isch aem ic attack. Lan cet, 2007 ; 369 : 283-92.
5. A MARENCO P, LABREUCHE J, LAVALLEE PC et al. Does ABCD2 score
p réd ictif d ’AVC p récoce qu e les caractéristiqu es clin iqu es below 4 allow m ore tim e to evalu ate p atien ts w ith a tran sien t isch e-
d u p atien t ou la sém iologie d e l’AIT [5]. Il a ain si été m on - m ic attack ? S trok e, 2009 ; 40 : 3 091-5.
tré récem m en t qu e ju squ ’à 20 % d es p atien ts à h au t risqu e
d ’AVC p récoce d u fait d e l’étiologie sou s-jacen te (stén ose
carotid ien n e h om olatérale > 50 % , stén ose in tra-crân ien n e,
fibrillation au ricu laire ou au tre p ath ologie card io-em boli-
qu e) qu i n écessitait u n traitem en t sp écifiqu e en u rgen ce L’au teu r a d éclaré n e p as avoir d e con flit d ’in térêt con cern an t les d on -
p résen taien t u n score ABCD2 < 4 [5]. n ées p u bliées d an s cet article.