Recommandations pour la prise en charge d’une neutropénie
fébrile:
Mesures d’isolement En cancérologie:
Quel que soit le le type d’infection dont le patient est porteur, des mesures sont communes à
chacun et sont à rajouter aux précautions standards tels que la chambre et les sanitaires
individuels, la signalisation à l’entrée de la chambre, une limitation des sorties du patient
(regroupement des soins et des examens), une éviction des sujets sources atteint de maladies
contagieuses ainsi qu’une limitation des visites.
Critères d’admission en réanimation:
Chez le neutropénique, les critères d’admission en réanimation sont superposables aux
critères de gravité des sepsis graves en général. Comme le précise la conférence de consensus
SFAR-SRLF-SFMU de 2007 (15), il s’agit de critères avant tout cliniques (signes
hémodynamiques accompagnant une infection) pouvant s’appuyer sur des données
biologiques (marqueurs inflammatoires élevés, élévation des lactates artériels (16)).
L’identification d’un sepsis grave chez un patient neutropénique impose la mise en place d’un
abord vasculaire de bon calibre pour remplissage vasculaire immédiat par cristalloïde (au
rythme de 500 mL en 15 minutes), l’administration sans délai d’une antibiothérapie suivant le
prélèvement de deux hémocultures, et le transfert en réanimation avec amines vasopressives si
nécessaire en cas d’échec à 1 heure du remplissage
Antibiothérapie:
chez le patient neutropénique fébrile L’antibiothérapie doit être la plus précoce possible, dans
la première heure en cas de signes de sepsis sévère, et doit avoir été précédée des
prélèvements bactériologiques systématiques. Elle doit être active sur les germes de la flore
digestive du patient (constituée essentiellement par les streptocoques et les bacilles Gram
négatifs). Les staphylocoques doivent être également pris en compte en cas d’effraction
cutanée (ou de suspicion d’infection de voie veineuse centrale) ou de signes de gravité. Les
patient à « risque faible » peuvent être traités par une antibiothérapie orale associant
amoxicilline-clavulanate et ciprofloxacine et regagner leur domicile, si les conditions sociales
et l’observance thérapeutique sont bonnes .
Pour les patients à « risque élevé », les recommandations actuelles préconisent une
monothérapie par bêtalactamine à large spectre (exemples : ceftazidime, céfépime,
pipéracilline-tazobactam, imipénem). L’adjonction d’un aminoside est indiquée en cas de
sepsis grave (exemples : amikacine, gentamycine). L’adjonction d’un anti staphylococcique
est indiquée en cas de sepsis grave, de colonisation connue à staphylocoque, ou de signe
d’infection de voie centrale (exemples : vancomycine, linézolide ) Dans la mesure où les
aminosides sont administrés en dose unique journalière avec une fourchette thérapeutique
étroite (nécessité de concentrations plasmatiques élevées à opposer à une toxicité rénale
potentielle), il est indispensable de réaliser le premier dosage pharmacologique (« pic » une
heure suivant le début de l’administration) afin que les prescriptions ultérieures puissent être
adaptées .
Facteurs de croissance hématopoïétiques :
D’après les recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
(FNCLCC) (22), ils peuvent être utilisés de manière curative pour des patients ayant une neutropénie
fébrile associée à des signes de gravité majeure telle qu’une infection tissulaire ou fongique vasculaire.
Recommondations pour la prophylaxie des neutropénies
fébriles :
• Prophylaxie primaire :
Attitude ayant pour but de diminuer les risques de NF dès le 1er cycle de chimiothérapie.
• Prophylaxie secondaire :
Attitude ayant pour but de diminuer les risques de NF après un événement neutropénique (≥
2ème cycle de chimiothérapie).
Les moyens prophylactiques :
Les Moyens Médicamenteux : G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor):
Les G-CSF régulent la production et la libération des polynucléaires neutrophiles fonctionnels
à partir de la moelle osseuse. Quel G-CSF pour quel schéma de chimiothérapie ?
• Cures de chimiothérapie toutes les 2 à 4 semaines : filgrastim, lénograstim ou pegfilgrastim.
. Cures de chimiothérapie hebdomadaire : en l’absence d’études suffisantes dans la littérature,
pas de préconisation.
La NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recommande l’utilisation de G-GSF
chez les patients âgés notamment de plus de 65 ans, en cas d’antécédent de chimiothérapie ou
de radiothérapie, de neutropénie pré-existante, d’envahissement médullaire ou de conditions
pré-existantes : infection, blessures ouvertes, chirurgie récente, altération de l’état général,
insuffisance rénale, bilan hépatique perturbé, en particulier élévation de la bilirubine.
En 2010,une nouvelle revue systématique de la littérature a été entreprise par
l’EORTC(European Organisation for Research and Treatment of Cancer) pour s’assurer que
les recommandations sont suivies et fournir des conseils sur la pratique clinique en Europe.
Ces recommandations prennent en compte les facteurs de risque liés au patient tels que l’âge
(≥ 65 ans) et le taux de neutrophiles dans l’évaluation globale du risque de NF avant
d’administrer chaque cycle de chimiothérapie après un épisode précédent de NF avec
administration prophylactique de G-CSF lors des cycles suivants.
Limites et risques des facteurs de croissance :
Hémopathies induites : Les facteurs de croissance donnés avec les chimiothérapies pourraient
être associés à un risque accru d’hémopathies.
Un article paru dans le JNCI et relayé par la grande presse américaine a été à l’origine d’une
polémique : le risque était donc doublé en cas de prise de GM-CSF ou de G-CSF.
Le sur-risque de leucémie myéloblastique aiguë ou de syndrome myélodysplasique associé à
la chimiothérapie adjuvante pourrait être encore augmenté par l’utilisation concomitante de
ces facteurs de croissance.
Toutefois, le risque absolu reste faible. « Même si cette association est confirmée, les
bénéfices des facteurs de croissance sont bien supérieurs aux risques. Cependant les facteurs
de croissance ne doivent pas être considérés comme dénués de tout risque ».
Douleurs osseuses Fréquentes après administration de G-CSF, souvent modérées, les douleurs
osseuses sont en général bien contrôlées par l'administration de paracétamol ou d’antalgiques
de niveau 2. Cependant, on doit parfois changer de produit lors du cycle suivant. Si elles sont
prouvées comme étant aussi efficaces, des injections de G-CSF moins fréquentes pourraient
avoir un impact significatif sur le coût de traitement. Ces propositions ne doivent cependant
pas modifier les recommandations actuelles avant d’être évaluées par des études adéquates.
Antibiothérapie prophylactique :
• Non systématique Car risque de sélection de germe.
• Valaciclovir si antécédent d'infection à Herpes simplex virus.
• Trimethoprime + sulfaméthoxazole et valaciclovir si CT pour myélome ou lymphome.
• A discuter : Fluoroquinolone encadrant le nadir si CT intensifiée Moyens non
médicamenteux.
• Recherche préalable de foyer bactérien profond.
• bilan dentaire systématique.
• vaccination adaptée.
• Éviter les voyages en zones fortes d’endémies de pathologies infectieuses.
• Le soignant doit : rappeler au patient ainsi qu'à son entourage les recommandations
d’hygiène de vie faites lors de l’annonce (hygiène, alimentation, contact avec les animaux…).
• respecter les règles d’hygiène standards des établissements .