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Fiche d'Analyse des Eaux Piscine

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N° DOSSIER : ………………………….

Dossiers associés :  Legionella : …………… /  Chimie/Eau : …………….. /  Alimentaire :….………… /  Hygiène/Air :….………

FICHE DE DEMANDE D’ANALYSES - EAUX


Coordonnées : Demandeur DEVIS :  Global  Ponctuel
TIERS : ………………………………………………………………………………………………..… N° bon de commande : ……………………………………
Site/Demandeur : ……………………………………………………………………………………… Tel : …………………… [Link] : ..........................
Adresse : ………………………………………………………………………………………………… Signature :
CP – Localité : …………………………………………Personne de contact : …………………………. :
Prélèvement / Transport / Réception / Analyse
Préleveur :  Le client :……………………..  LLuCS : ………. Pour les collectes LLuCS : ……………………….
Date :......../…..…/…..… Heure :…..…H…….… Date :......../…..…/…..… Heure :…..…H…….
Transporteur :  Le client  LLuCS :…………..  Transporteur
N° échantillon
LLuCS
Heure de
……..h…… ……..h…… ……..h…… ……..h…… ……..h……
prélèvement
Dénomination du
point de
prélèvement

Lieu de
prélèvement

 Analyse bactériologie  Analyse bactériologie  Analyse bactériologie  Analyse bactériologie  Analyse bactériologie
 Ancienne distribution  Ancienne distribution  Ancienne distribution  Ancienne distribution  Ancienne distribution
 Nouvelle distribution  Nouvelle distribution  Nouvelle distribution  Nouvelle distribution  Nouvelle distribution
 Eau brute avant  Eau brute avant  Eau brute avant  Eau brute avant  Eau brute avant
traitement traitement traitement traitement traitement
 Eau piscine  Eau piscine  Eau piscine  Eau piscine  Eau piscine
Type d’échantillon  Autre analyse :  Autre analyse :  Autre analyse :  Autre analyse :  Autre analyse :
………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

 Analyse chimique  Analyse chimique  Analyse chimique  Analyse chimique  Analyse chimique
 Eau distribution  Eau distribution  Eau distribution  Eau distribution  Eau distribution
 Eau piscine  Eau piscine  Eau piscine  Eau piscine  Eau piscine
 Autre…………….  Autre…………….  Autre…………….  Autre…………….  Autre…………….
 OUI Date : …./…/.....  OUI Date : …./…/.....  OUI Date : …./…/.....  OUI Date : …./…/.....  OUI Date : …./…/.....
Traitement /  NON  NON  NON  NON  NON
Désinfection  Ne sait pas  Ne sait pas  Ne sait pas  Ne sait pas  Ne sait pas
de l’eau
 Non communiqué par  Non communiqué par  Non communiqué par  Non communiqué par  Non communiqué par
le client le client le client le client le client
    Oui   Oui 
 Oui  Oui  Oui
Démontage Impossible Impossible Impossible  Non Impossible  Non Impossible
mousseur  Non  Non  Non
………… …………… …………  Absent ……………  Absent …………
 Absent ………..  Absent ……….  Absent …………… …………
………….
 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
Désinfection du  Flamme  Flamme  Flamme  Flamme  Flamme
point de  Alcool  Alcool  Alcool  Alcool  Alcool
prélèvement  Lingette  Lingette  Lingette  Lingette  Lingette
 Non  Non  Non  Non  Non
Purge avant  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
prélèvement  Non  Non  Non.  Non.  Non.
Température ……………°C ……………°C ……………°C ……………°C ……………°C
Cl2 libre ………....mg/l ………....mg/l ………....mg/l ………....mg/l ………....mg/l
Cl2 total ………....mg/l ………....mg/l ………....mg/l ………....mg/l ………....mg/l
……….... ……….... ……….... ……….... ………....
pH
Flacon Pot Tube Flacon Pot Tube Flacon Pot Tube Flacon Pot Tube Flacon Pot Tube
Flaconnage : Lot N° : ………………… Lot N° : ………………… Lot N° : ………………… Lot N° : …………………… Lot N° : ……………………

Cadre réservé à LLuCS


Réceptionné par : _______ le : ______________________ à : __________ Début d’analyse : __________
Echantillon conforme :  Oui  Non Transport conforme :  Oui  Non  N/A
En cas de non-conformité, ouvrir une fiche : A - ……… - ……… - …………………
Suivi dossier

PREA-PVT-FORM-005 - V 03 Diffusion non maitrisée

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