cerfa avis d’arrêt de travail
n° 50069#05
notice
à destination du praticien
Pour préserver le secret médical, vous remettez l’avis d’arrêt de travail à votre patient, après l'avoir complété, avec une enveloppe
"M. le Médecin Conseil" qui lui permettra d'adresser les volets destinés à son organisme d’assurance maladie ou à son employeur.
Les enveloppes permettant cet envoi vous sont remises avec les avis d’arrêt de travail.
Dispositions relatives aux affections de longue durée :
Afin de permettre l'indemnisation des arrêts de travail conformément à la réglementation et dans le souci d'un meilleur service
rendu à l'assuré(e), il vous est demandé de bien vouloir indiquer si l'arrêt de travail est en rapport avec une affection visée à
l'article L.324-1 du Code de la sécurité sociale, à savoir :
affection nécessitant une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois non exonérante,
affection de longue durée exonérante reconnue sur liste (ALD 30) ou hors liste.
Dispositions relatives à l'assurance maternité :
Un état pathologique résultant de la grossesse permet l'indemnisation d'une période supplémentaire de 14 jours au titre de l'assurance
maternité.
Vous devez préciser si l'état du malade autorise des sorties. Dans ce cas, l'assuré(e) doit respecter les heures de présence
à son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux.
Sorties autorisées, par exception, sans restriction d'horaire :
Si pour des raisons médicales, vous prescrivez des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "oui". Dans ce cas,
l'assuré(e) n'a pas à respecter les heures de présence à domicile. Vous devez justifier cette dispense exceptionnelle à la rubrique
"éléments d'ordre médical".
Si vous ne prescrivez pas des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "non".
En application de l'article L. 323-3 du Code de la sécurité sociale, si vous estimez que la reprise d'une activité est de nature à
favoriser l'amélioration de l'état de santé de votre patient ou est de nature à lui permettre de recouvrer un emploi compatible avec
son état de santé, vous pouvez prescrire une reprise à temps partiel pour motif thérapeutique dès lors qu'un arrêt de travail à temps
complet indemnisé précède immédiatement la reprise de travail à temps partiel. Cette dispositition concerne les assurés qui ne
souffrent pas d'une affection mentionnée à l'article L. 324-1 du Code sécurité sociale (ALD et soins d'une durée supérieure à 6 mois).
En revanche, l'exigence d'un arrêt de travail à temps complet, précédant immédiatement la reprise à temps partiel, n'est pas
opposable aux assuré(e)s atteint(e)s d'une affection mentionnée à l'art. L. 324-1 dès lors que l'impossibilité de poursuivre l'activité à
temps complet procède de cette affection et que l'(les) intéressé(es) ont déjà observé un arrêt à temps complet antérieurement
indemnisé au titre de cette affection.
Vous devez indiquer la date du début et la date de fin de l'arrêt à temps partiel thérapeutique.
Nota bene : L'indemnisation pour perte d'activité dans le cadre d'une reprise à temps partiel n'est pas prévue pour une
profession indépendante et une activité non salariée agricole.
Eléments d'ordre médical :
L'article L.162-4-1, 1er alinéa du Code de la sécurité sociale impose la mention sur le volet 1 de ce formulaire des éléments d'ordre
médical justifiant l'arrêt de travail, en précisant, en cas de dispense exceptionnelle, les éléments justifiant les sorties sans restriction d'horaire.
Pour préciser les éléments d'ordre médical, vous pouvez soit reporter la codification du motif médical en vous référant à la liste qui
figure sur le site internet "[Link]" ou sur la fiche transmise par votre caisse, soit reporter en toutes lettres ces éléments.
NOTICE PRN-PRE S
cerfa avis d’arrêt de travail
n° 50069#05
notice
à destination du patient
Complétez les rubriques qui vous concernent ("l'assuré(e)" et "l'employeur"), puis selon votre situation :
Si vous êtes salarié(e)
Adressez les volets 1 et 2 au service médical de votre organisme d’assurance maladie, dans l’enveloppe "M. le Médecin-
Conseil" que vous a remise votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M.. le Médecin-Conseil, dans les
deux jours suivant la date d'interruption du ,travail. Adressez le volet 3 à votre employeur.
Faites parvenir à votre caisse, dès que possible, l’attestation de salaire établie par votre employeur.
Si vous êtes fonctionnaire
Adressez les volets 2 et 3 à votre employeur dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail et
conservez le volet 1 comportant les données médicales. Vous devrez présenter le volet 1 à toute requête du médecin agréé de votre
administration.
Si vous exercez une profession indépendante
Adressez les volets 1 et 2 au service médical de votre Caisse RSI, dans l’enveloppe "M. le Médecin-Conseil" que vous a remise
votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M.. le Médecin-Conseil, dans les deux jours suivant la
date d'interruption du travail. Conservez le volet 3.
Si vous êtes non salarié(e) agricole (à compter du 1er janvier 2014)
Adressez les volets 1 et 2 au service médical de la caisse de MSA dans l'enveloppe "M. le Médecin Conseil" que vous a remise
votre Médecin ou à défaut dans une enveloppe libre à l'attention de M. le Médecin Conseil dans les deux jours suivant la
date d'interruption du travail. Conservez le volet 3.
Si vous êtes sans emploi
Remplissez la case " précisez votre situation" (ex : chômage, licenciement, démission…). Des indemnités journalières
peuvent éventuellement vous être attribuées.
Adressez les volets 1 et 2 au service médical de votre organisme d’assurance maladie, dans l’enveloppe "M. le Médecin-Conseil"
que vous a remise votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M.. le Médecin-Conseil, dans les deux
jours suivant la date d'interruption du, travail . Adressez le volet 3 au pôle emploi.
En cas d’envoi tardif, y compris dans le cadre d'une prolongation, vous vous exposez à une
réduction du montant de votre indemnisation.
accident causé par un tiers :
Si votre arrêt de travail est consécutif à un accident causé par un tiers, vous êtes tenu d'en informer votre organisme
d'assurance maladie. Dans ce cas, cochez la case prévue à cet effet.
prolongation d'un arrêt de travail :
La prolongation d'un arrêt de travail doit être prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant, sauf dans
les cas où elle est prescrite par le médecin remplaçant l'un de ces médecins ou par un médecin spécialiste consulté à la demande
du médecin traitant ou à l'occasion d'une hospitalisation.
A défaut, un délai de carence vous sera appliqué, le cas échéant.
En dehors de ces cas, l'assuré(e) doit justifier, par tous moyens à la demande de l'organisme d'assurance maladie, de
l'impossibilité du médecin prescripteur de l'arrêt initial ou du médecin traitant de prescrire la prolongation .
Dans tous les cas, l'assuré(e) ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l'assuré(e) indique sur l'avis d'arrêt de travail
le motif pour lequel la prolongation n'est pas prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant.
Par ailleurs, votre médecin est tenu de préciser les éléments d'ordre médical justifiant votre arrêt de
travail.
IMPORTANT : Quelle que soit votre situation, n'oubliez pas :
de respecter les heures de présence à domicile (de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures), sauf en cas de sorties autorisées
sans restriction d'horaire ou à l'occasion d'un temps partiel pour raison médicale,
de demander un accord à votre organisme d’assurance maladie, avant votre départ, si vous deviez quitter votre département
de résidence,
de vous rendre aux convocations qui vous seront éventuellement adressées par le service du contrôle médical,
de vous abstenir de toute activité non autorisée.
En effet, le non respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières.
Pour tous renseignements complémentaires, consultez votre organisme d’assurance maladie.
NOTICE PRN-PRE S
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