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Imprimé par Melle anne LEGER le mercredi 23 janvier 2008

Reprogrammation sensorimotrice

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation [26-060-A-10] (1997)

Michel Enjalbert : Praticien hospitalier de médecine physique et de réadaptation

Département de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier universitaire de Nîmes, 5, rue
Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex France
Isabelle Tintrelin : Assistante spécialiste de médecine physique et de réadaptation, service de médecine
physique et de réadaptation
Centre hospitalier général d'Alès, avenue du docteur Jean-Goubert, 30100 Alès France
Nicole Romain : Moniteur cadre masseur-kinésithérapeute
Département de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier et universitaire de Nîmes, 5, rue
Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex France
Jean-Claude Garros : Moniteur cadre masseur kinésithérapeute
Centre commercial Jacques-d'Aragon, 34970 Lattes France

Résumé
La reprogrammation sensorimotrice est un concept de rééducation qui fait appel à la stimulation sensorielle pour
restaurer l'acte moteur. Elle s'appuie sur les données physiologiques concernant le mouvement et les possibilités de
récupération postlésionnelles grâce à l'apprentissage.

La plupart des techniques utilisées en rééducation (agents physiques, kinésithérapie, ergothérapie, etc), s'intègrent
aux différents temps de cette reprogrammation.

Largement utilisée en pathologie de l'appareil locomoteur, aussi bien pour le rachis que pour les membres, la
reprogrammation sensorimotrice a également fait ses preuves en neurologie centrale et périphérique, ainsi que
dans quelque indications particulières : troubles de la déglutition, incontinence urinaire... Tous les âges de la vie
sont susceptibles d'en bénéficier au prix de quelques adaptations.

Elle n'est finalement que le retour aux sources d'un bon usage de la rééducation.

© 1997 Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés

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INTRODUCTION

Toute activité gestuelle est sous la dépendance de programmes moteurs innés ou acquis par l'apprentissage. Le
contrôle de ces programmes est assuré par les afférences sensorielles qui agissent comme des signaux détecteurs
d'erreurs. La perte, même transitoire, de ces afférences, du fait d'une lésion de l'appareil locomoteur ou du
système nerveux périphérique, perturbe ce fragile équilibre. Le programme moteur lui-même peut être altéré lors
de lésions du système nerveux central. Dans tous les cas, des processus de réparation ou de compensation
existent, permettant la réorganisation de l'acte moteur.

La reprogrammation sensorimotrice vise à provoquer ces réponses motrices à partir de stimulations sensorielles.
Née dans les années 1950 de techniques empiriques, elle n'a cessé de s'enrichir des données de la
neurophysiologie moderne. De nombreuses « méthodes » de rééducation peuvent s'intégrer dans ce concept
global, même si leurs auteurs eux-mêmes se livrent souvent à des querelles d'école qu'il convient de dépasser,
dans un souci de clarification.

L'évolution des idées a conduit tout naturellement à une évolution de la terminologie : techniques « globales »,

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rééducation proprioceptive, reprogrammation neuromotrice, etc. Le terme de reprogrammation sensorimotrice

(RSS) nous paraît aujourd'hui le mieux adapté, car le plus proche des données physiologiques. Après un rappel de
ces données, nous envisagerons donc les principales applications pratiques de cette approche rééducative.

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BASES PHYSIOLOGIQUES

L'ambition de reprogrammer un acte moteur nécessite, au préalable, d'identifier les processus de programmation
de cet acte et les mécanismes mis en jeu lors de la récupération postlésionnelle.

Concept de programme moteur

Le concept de programme moteur est issu, au départ, des recherches sur l'invertébré : un certain nombre
d'activités motrices automatiques, comme le vol des insectes, se sont ainsi révélées avoir pour substrat le
fonctionnement de réseaux nerveux précâblés. Des observations similaires ont été effectuées chez le vertébré lors
de la locomotion. L'exécution d'un programme moteur inné rencontre, chez les mammifères et chez l'homme, une
difficulté particulière qui tient aux caractéristiques de l'appareil locomoteur. Celui-ci est en effet constitué de
segments osseux, articulés entre eux et reliés par les muscles qui agissent comme des ressorts. Le calcul des
interactions potentielles entre ces différents segments est très complexe, et leur prise en compte par la commande
centrale difficile à concevoir.

C'est ainsi que, s'il existe effectivement des programmes moteurs innés qui se maintiennent tels quels au cours de
la vie, la plupart d'entre eux subissent des transformations sous l'effet de l'expérience acquise par le sujet dans son
environnement, sous l'influence des forces externes et des contraintes biomécaniques internes. Les actions réflexes
élémentaires se voient ainsi transformées et adaptées au cours des processus d'automatisation, où le cervelet, les
ganglions de la base et le cortex frontal jouent un rôle important (fig 1).

Certaines données expérimentales suggèrent, en outre, qu'un même acte moteur, exécuté au départ sous le
contrôle du cortex cérébral, pourrait être pris en charge après automatisation à un niveau sous-cortical. Les
répertoires innés, même après leur transformation, sont cependant loin de répondre aux exigences du
comportement dans un environnement complexe. Il faut dès lors construire des plans d'action, puis les mémoriser
au niveau de réseaux adaptatifs dont la propriété est de se structurer par apprentissage.

Ces réseaux sont essentiellement corticaux. Il ne s'agit cependant pas de réseaux rigides comme la plupart des
réseaux précâblés déterminés génétiquement, mais de réseaux susceptibles de réaliser, en parallèle, un grand
nombre d'opérations en vue de permettre à l'action de s'adapter avec précision aux contraintes de l'environnement
et à l'état interne du sujet.

La frontière entre l'inné et l'acquis, dans les programmes moteurs, est donc beaucoup moins tranchée qu'il n'y
paraît de prime abord. C'est ainsi qu'au cours du développement de l'individu, à la prolifération nerveuse initiale,
responsable de la constitution du réseau primitif, fait suite un processus dégénératif, à l'origine d'une « sélection de
l'utile ». Sous l'influence de contraintes endogènes et exogènes, le réseau primitif se trouve ainsi scindé en
synapses stabilisées et synapses modulables qui persistent jusqu'à l'âge adulte. Du point de vue fonctionnel, la «
gestualité » intentionnelle s'organise selon trois niveaux : un niveau psychoémotionnel gouverné par le lobe
limbique, un niveau de programmation tenant compte de la perception de l'environnement intégré au niveau du
carrefour temporo-pariéto-occipital et un niveau d'exécution, dévolu au lobe frontal.

A l'inverse, le vieillissement induit une dégénérescence nerveuse progressive à l'origine d'une perte des possibilités
d'adaptation, mais aussi parfois source d'une véritable « déprogrammation », comme dans le syndrome de
régression psychomotrice des gens âgés.

Afférences sensorielles
Les afférences sensorielles sont essentielles dans la programmation motrice, même si l'automatisation vient limiter
leur rôle dans l'exécution du mouvement. Elles agissent comme des signaux détecteurs d'erreur et constituent un
système informatif plurimodal.

Afférences visuelles
Elles sont indispensables dans le programme moteur des membres supérieurs, et principalement dans l'organisation
des gestes de préhension : capture, identification et prise de l'objet. Elles sont largement assistées dans cette
tâche par les afférences tactiles et proprioceptives. Les afférences visuelles participent également à la
programmation des activités posturales et cinétiques du rachis et des membres inférieurs, en étroite collaboration
avec les afférences vestibulaires et proprioceptives, en particulier cervicales (couplage oculo-vestibulo-cervical).

Afférences vestibulaires
Elles jouent un rôle privilégié dans l'organisation spécifique des activités posturales et surtout cinétiques. Logé dans
l'oreille interne, le labyrinthe membraneux signale à tout moment la position des mouvements de la tête dans
l'espace. Il est, comme nous l'avons vu, en relation permanente avec les circuits oculaires et proprioceptifs, en
particulier cervicaux.

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Afférences auditives
Elles jouent également un rôle non négligeable sur le niveau de vigilance, le tonus musculaire et la facilitation des
mouvements.

Afférences olfactives et gustatives

Elles interviennent activement dans les phénomènes de motivation qui vont conduire à une intention d'action sur
l'environnement.

Afférences cutanées
Elles sont multiples et leur rôle controversé. Les récepteurs de la sensibilité thermoalgique (terminaisons libres)
sont susceptibles d'influencer l'activité motrice : citons l'inhibition de la spasticité par le froid, le rôle de la douleur
dans les réflexes de retrait.

Mais ce sont surtout les mécanorécepteurs qui semblent jouer un rôle déterminant dans le contrôle postural et
cinétique. On distingue schématiquement trois types de récepteurs à la pression :

les disques de Merkel, capteurs de position à adaptation lente, essentiellement responsables du tact
discriminatif (préhension fine) ;
les corpuscules de Meissner, capteurs de vitesse à adaptation intermédiaire et les corpuscules de Pacini,
capteurs d'accélération à adaptation rapide, sensibles aux déformations de la peau, mais également aux
vibrations (autour de 50 Hz pour les premiers, autour de 300 Hz pour les seconds) ;
les corpuscules de Ruffini (adaptation lente) constituent les seuls mécanorécepteurs cutanés travaillant à
l'étirement. L'extrême richesse de la plante du pied en mécanorécepteurs, et les perturbations posturales
induites par leur anesthésie, suggèrent leur rôle dans l'évaluation des variations de l'appui au sol et la
préparation des réactions posturales et dynamiques. De même, ces afférences cutanées sont activées par
le mouvement articulaire voisin et sont donc susceptibles de fournir une information de variation
angulaire, indispensable à l'élaboration du programme moteur.

Afférences articulaires
Elles sont constituées de terminaisons nerveuses corpusculaires et non corpusculaires dont la morphologie et le
comportement ont permis d'établir la classification bien connue de Wyke. Leur rôle dans l'élaboration du sens
kinesthésique ne paraît pas déterminant, comme le suggèrent divers arguments expérimentaux, en particulier la
modestie des perturbations induites par les arthroplasties et l'anesthésie articulaire.

Afférences musculaires
Elles sont représentées par les fuseaux neuromusculaires et les organes tendineux de Golgi. Leur rôle dans la
sensibilité proprioceptive est essentiel, comme en témoignent les expériences de traction sur le muscle et
l'utilisation des vibrations. Ainsi, la stimulation vibratoire tendineuse à 100 Hz donne l'illusion du mouvement dans
la direction correspondant à un étirement du muscle vibré.

Les principaux mécanorécepteurs stimulés par la vibration, et responsables de cette illusion de mouvement,
semblent être les fuseaux neuromusculaires, et en particulier leurs terminaisons primaires, très sensibles au
stimulus vibratoire. La vibration a également des effets moteurs qui consistent en une réponse tonique du muscle
vibré et en un relâchement de ses antagonistes (réflexe tonique vibratoire). Les organes tendineux de Golgi
pourraient, en outre, intervenir dans la sensation de force. Si le rôle joué par les afférences musculaires dans
l'élaboration du sens kinesthésique semble déterminant, elles ne peuvent à elles seules coder le mouvement, car
les caractéristiques physiologiques de ces récepteurs devraient conduire à des erreurs d'appréciation angulaires.

Il est donc vraisemblable que l'ensemble des récepteurs cutanés, articulaires et musculaires contribuent au contrôle
du mouvement, en collaboration étroite avec l'oeil et le vestibule. Le feedback proprioceptif s'exerce à deux niveaux
: l'un médullaire de mise en jeu rapide, mais à gain faible et l'autre encéphalique, de délai important, mais à gain
modulable (fig 2).

Afférences psychoémotionnelles
Elles exercent aussi une influence importante sur les activités motrices : les efforts de concentration mentale pour
imaginer un mouvement entraînent des potentiels d'action dans les muscles intéressés, l'état de vigilance et l'état
émotionnel influent sur la performance locomotrice. Dans le même ordre d'idées, le rôle des afférences végétatives
reste à évaluer.

Récupération postlésionnelle
Toute perturbation introduite dans le système de contrôle du mouvement conduit à une perte fonctionnelle, plus ou
moins réversible, selon l'importance de la lésion.

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Dans certains cas, il s'agit d'une simple inhibition liée au traumatisme (compression nerveuse, oedème,
épanchement articulaire, immobilisation prolongée, etc) dont la disparition rend compte de la récupération, en
l'absence de toute lésion organique du système nerveux central. La neurapraxie, comme le choc spinal s'intègrent
dans ce schéma.

Ailleurs, il existe une véritable destruction du tissu nerveux et, en l'absence de possibilité de duplication neuronale,
l'existence d'une récupération est sous-tendue par les possibilités de remaniement des structures nerveuses
intactes, qui leur permet de prendre en charge certaines fonctions de la structure détruite (plasticité nerveuse).
Schématiquement, deux types de mécanismes peuvent entrer en jeu : la restauration anatomique et la
réorganisation fonctionnelle.

Restauration anatomique
Elle relève des possibilités de régénérescence axonale.

La repousse axonale a été mise en évidence, dès 1852, par Waller au niveau des nerfs périphériques, et son rôle
dans la récupération fonctionnelle est aujourd'hui bien connue. Au niveau du système nerveux central, il était admis
que la repousse axonale était rapidement abortive, mais depuis une vingtaine d'années, un certain nombre
d'expériences remettent en cause cette conception.

La néosynaptogenèse résulte, quant à elle, du bourgeonnement collatéral d'axones sains, créant ainsi de nouvelles
connexions dans le territoire synaptique libéré par les fibres nerveuses lésées. Il est actuellement admis que ce
phénomène de plasticité nerveuse existe aussi bien au niveau du système nerveux central qu'au niveau des nerfs
périphériques.

Réorganisation fonctionnelle
Elle découle des propriétés de vicariance du système nerveux, caractérisées par la possibilité de permettre que les
fonctions d'une structure détruite soient prises en charge par les structures intactes. Deux processus distincts
peuvent ainsi être mis en jeu : les systèmes redondants et les systèmes convergents.

Les systèmes redondants sont définis par le fait qu'une même information peut être élaborée, recueillie
ou transmise par des structures nerveuses anatomiquement distinctes. Il en existe de nombreux
exemples : la commande motrice corticale de certains groupes musculaires est transmise par les
faisceaux pyramidaux (croisé direct), l'équilibre est pris en charge par les afférences visuelles,
vestibulaires et proprioceptives (fig 3), le sens kinesthésique est assuré par les récepteurs cutanés,
articulaires et musculaires, etc.
à l'état normal, l'un des systèmes jouerait un rôle dominant, voire exclusif. En cas de destruction, les
autres prendraient sa place, démasquant des potentialités latentes.
Les systèmes convergents sont caractérisés par le fait que des informations originaires de structures
nerveuses différentes convergent vers une même population de neurones. Cette disposition se rencontre
au niveau d'un grand nombre d'interneurones médullaires : neurones propriospinaux, interneurones
inhibiteurs Ia et Ib, etc. Lorsqu'un des faisceaux qui se projette sur ces interneurones est détruit, les
faisceaux intacts pourraient soit le suppléer, soit, en cas de destruction partielle, augmenter la sensibilité
des interneurones aux fibres restantes.

Les facteurs favorisant les remaniements postlésionnels du système nerveux sont d'autant plus performants que la
lésion intervient tôt dans la vie, mais ils gardent néanmoins une certaine efficacité jusqu'à un âge avancé.

Parmi ceux-ci, le rôle de l'apprentissage paraît déterminant. Ainsi, la réorganisation fonctionnelle à la suite d'une
lésion nerveuse pourrait se faire grâce à des interactions dynamiques avec l'environnement, comme lors du
développement des fonctions sensorimotrices. En s'attachant à guider cette réorganisation, la rééducation
contribuerait donc à la récupération fonctionnelle.

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MOYENS TECHNIQUES

La plupart des outils à la disposition du rééducateur sont susceptibles d'être utilisés à des fins de reprogrammation
sensorimotrice.

Agents physiques
Leur utilisation est classiquement considérée comme un complément ou une préparation aux gestes de rééducation
fonctionnelle. Il s'agit là d'une vision réductrice qui méconnaît le rôle des agents physiques en tant qu'outil de
reprogrammation sensorimotrice.

Chaleur
Elle entraîne une stimulation dont l'importance et l'étendue en profondeur dépendent de la source de chaleur (bains
chauds, rayonnements infrarouges, applications de boue et/ou de paraffine, hot-packs, etc), de son intensité et de
la durée d'application. Elle a un effet antalgique et diminue les contractures musculaires d'origine périphérique. Elle
joue en cela un rôle fondamental dans la levée de l'inhibition musculaire.

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Froid
Sous la forme de bains froids, applications de glace, cold-packs, etc, il possède non seulement une action
antalgique, mais encore anti-inflammatoire et antispastique, comme nous l'avons déjà évoqué. Il peut être utilisé
en alternance avec la chaleur lorsque l'on veut agir sur la vasomotricité (bains écossais).

Les troubles vasculaires, sensitifs, certaines lésions dermatologiques, de même qu'une hypersensibilité au chaud ou
au froid peuvent constituer de véritables contre-indications à l'utilisation de ces techniques.

Vibrations mécaniques
Elles sont employées pour leurs effets antalgiques, myorelaxants et fibrolytiques (ultrasons), mais également
comme agent de stimulation des mécanorécepteurs musculaires (100 Hz) et cutanés (30 et 256 Hz), dans le cadre
de la reprogrammation du mouvement (fig 4). Elles sont à éviter en cas de maladie infectieuse évolutive, de
lésions cutanées ou vasculaires, de laminectomie, d'arthroplastie scellée, ainsi que sur les cartilages de croissance
chez l'enfant.

Rayonnements électromagnétiques
Ils sont diversement utilisés. Les radiations lumineuses, infrarouges et ultraviolettes ont peu d'applications. Les
rayonnements ionisants (rayons X) ont un puissant rôle anti-inflammatoire, mais leurs nombreux risques en
limitent l'emploi au traitement des paraostéoarthropathies neurogènes. Les ondes courtes ou centimétriques
(radar) sont, à l'inverse, largement proposées pour leur action antalgique, d'origine calorique. Outre les
contre-indications classiques de la thermothérapie, il faut souligner leurs risques potentiels en présence de pièces
métalliques extra- ou intracorporelles.

Courants électriques
Ils ont vu leurs indications élargies, du fait d'une meilleure connaissance de leurs modalités d'action et de
nombreux progrès techniques en la matière. L'action antalgique peut être obtenue à l'aide d'un courant continu
(galvanique), utilisé seul ou plus volontiers comme agent de pénétration d'une substance médicamenteuse
(ionisation). Mais ce sont surtout les neurostimulations périphériques qui ont fait l'objet d'un développement
croissant au cours des dernières années. Leur principe consiste à dépolariser, soit à l'aide d'impulsions, soit à l'aide
de courants alternatifs, des fibres extéroceptives qui afférent dans la même tranche métamérique que les fibres
nociceptives responsables de la transmission d'une souffrance (gate control). Le résultat est optimal en utilisant des
courants de basse fréquence. La sécretion de morphinomimétiques (enképhaline, endorphine, etc), au niveau
central paraît également impliquée.

L'action excitomotrice musculaire consiste à provoquer une contraction musculaire par l'utilisation d'impulsions
isolées (muscle dénervé), itératives ou de courants alternatifs (muscle innervé).

Cette contraction involontaire, induite électriquement, a pour effets de maintenir la contractilité musculaire à visée
trophique (paralysies nerveuses périphériques), de lever les phénomènes d'inhibition éventuels (traumatismes), de
participer à la reconstruction d'une image idéomotrice perturbée (hémiplégie) à partir d'un vécu proprioceptif du
mouvement et d'inhiber la spasticité par activation des muscles antagonistes des muscles spastiques (inhibition
réciproque). Certains décrivent aussi un facteur d'activation du développement musculaire.

Les appareils actuels permettent, pour la plupart, de multiples variations de la qualité des courants délivrés
(modulation) et de réaliser des programmes informatisés destinés à telle ou telle indication (fig 5). Le caractère
portable de certains d'entre eux facilite grandement leur utilisation en toute sécurité par le patient. Toutefois, la
vente directe au public, parfois proposée, entraîne un risque de galvaudage de la technique.

Eau
Elle mérite une place à part : l'homme soumis au milieu aquatique se trouve en effet dans des conditions nouvelles
relevant de l'hydrostatique et de l'hydrodynamique. Le corps devient plus léger, mais certains mouvements se
heurtent à l'opposition de l'eau. La température joue son rôle propre, déjà largement évoqué. Le corps, dans ce
nouveau milieu, voit une modification des référentiels proprioceptifs et extéroceptifs, l'équilibre est différent, le
sens kinesthésique stimulé. La symbolique de l'eau, par ses effets psychologiques, peut également être mise au
service de la rééducation. La kinébalnéothérapie, dont les seules contre-indications relèvent d'affections
cardiovasculaires évolutives (hypertension artérielle, thrombophlébite, insuffisance cardiaque, etc) constitue une
excellente technique de facilitation neuromusculaire (fig 6).

Ainsi, les agents physiques sont loin de constituer une simple technique passive à visée antalgique. Le large
éventail des possibilités qu'ils offrent aux thérapeutes en fait une méthode de reprogrammation sensorimotrice à
part entière.

Kinésithérapie
C'est l'un des éléments essentiels à toute rééducation. On distingue habituellement les techniques passives et
actives, les méthodes analytiques et globales, mais loin de s'opposer, chacune d'elles a sa place au sein de la
reprogrammation sensorimotrice.

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[16]
Techniques passives
Elles restent un élément important du traitement kinésithérapique.

Le massage, par ses effets antalgiques, décontracturants et de drainage, contribue à lever la sidération
musculaire, à entretenir la trophicité des tissus ; il est en outre une source non négligeable de stimulation
extéroceptive et peut être largement associé aux agents physiques à côté de la prise en charge
kinésithérapique proprement dite. Il est classiquement à proscrire en cas de maladie inflammatoire ou
infectieuse évolutive, de fragilité cutanée ou vasculaire, de déchirure musculaire. Certains moyens
mécaniques (douches, bains bouillonnants, pressothérapie, etc) ont des effets proches du massage
manuel.
Les mobilisations passives permettent de maintenir ou de récupérer des amplitudes articulaires
physiologiques, c'est-à-dire les propriétés mécaniques de l'effecteur, préalable indispensable à l'exécution
correcte du mouvement (fig 7). Ces mobilisations peuvent être effectuées par le kinésithérapeute ou par
le patient lui-même (autopassif). Elles sont utilement complétées par des postures manuelles ou
instrumentales (pouliethérapie, tractions, orthèses d'immobilisation, etc). Ces techniques passives
permettent en outre d'entretenir la sensibilité proprioceptive ; elles doivent rester au-dessous du seuil
douloureux et respecter, de manière stricte, les contre-indications d'ordre mécanique ou général. Les
tractions et les manipulations dont les vertus antalgiques sont bien connues doivent obéir aux mêmes
règles.

[16]
Techniques actives
Elles sont le complément indispensable aux mobilisations passives. Leur but est d'entretenir ou de récupérer la
force musculaire, mais également les amplitudes articulaires, la trophicité osseuse, les conditions circulatoires, les
fonctions cardiaque et respiratoire.

Les méthodes analytiques permettent d'isoler les possibilités de contraction d'un muscle ou d'un groupe
musculaire. Elles se doivent d'éviter les compensations utilisées spontanément par le malade ainsi que les
syncinésies d'origine neurologique centrale. Elles peuvent utiliser les différents modes de contraction
musculaire : isométrique, isotonique et isocinétique. Le mouvement volontaire peut s'effectuer selon trois
degrés de progression : assisté par une aide extérieure (manuelle, poulie, balnéothérapie, etc), libre et
contre-résistance, manuelle ou instrumentale (poulie, cycloergomètre, appareil isocinétique, etc). Les
techniques analytiques ne peuvent, à elles seules, récupérer la fonction, mais elles restent indispensables
pour renforcer les éléments déficitaires musculaires et articulaires.
Les méthodes globales font intervenir un ensemble musculaire. Elles ne recherchent plus à éviter les
compensations ou les syncinésies, mais plutôt à les utiliser. La facilitation du mouvement peut être
obtenue en plaçant les membres, ou les segments de membres, dans des positions plus favorables à la
réalisation d'un geste. Elles visent à faire intervenir des chaînes musculaires, simultanément, même si
ces muscles sont apparemment sans rapport direct entre eux [15].

Méthode de Kabat
Elle illustre bien ces principes. L'étirement préalable du muscle permet l'utilisation du réflexe à l'étirement.
L'application d'une résistance maximale autorise le recrutement de plusieurs muscles : les contractions alternées en
isométrique et en isotonique des agonistes et des antagonistes (contracté-relâché) facilitent la réalisation du geste.
On utilise des schémas de mouvements dans les trois plans de l'espace, inspirés de gestes de la vie courante ou
d'activités sportives : ce sont les « diagonales spirales » de Kabat. Cette méthode est intéressante dans de
nombreux domaines de la rééducation, pour réveiller un groupe musculaire, ou faciliter une mobilité articulaire en
l'intégrant davantage dans le schéma corporel. Toutefois, dans les affections neurologiques centrales, elle risque
d'aller à l'encontre du but recherché en exacerbant les deux éléments parasites que sont la spasticité et les
syncinésies.

[7]
Méthode de Bobath
Elle s'adresse aux lésions neurologiques centrales, touchant plus particulièrement les réflexes posturaux et le tonus
musculaire. Elle vise à les stabiliser afin de pouvoir maintenir les attitudes, éliminer les dessins cinétiques
anormaux, faciliter le développement des réflexes fondamentaux (contrôle de la tête, positions assise, à genoux,
debout, etc) et des gestes fonctionnels. Cela nécessite, en premier lieu, une prise de conscience des sensations du
mouvement normal et l'apprentissage des corrections à apporter en recréant les automatismes. L'effort ne doit pas
être excessif, afin de ne pas augmenter spasticité et syncinésies. La progression se fera de la position couchée à la
position debout. Mise au point chez l'enfant infirme moteur cérébral (IMC), elle rend également de précieux
services dans les affections neurologiques centrales de l'adulte (hémiplégie, syndrome cérébelleux, etc).

Stimulation sensorielle
Elle peut être mise à profit dans de nombreuses circonstances. L'oeil est sollicité par un travail de poursuite d'une
cible, mais également par le défilement d'images. Le vestibule et les afférences proprioceptives sont activés par le
mouvement : les supports instables (ballon de rééducation, plateau de Freeman, escarpolette de Dotte, Kinédisk®
de Garros, etc) sont à cet égard largement utilisés (fig 8).

La stimulation auditive est un moyen supplémentaire pour faciliter ou inhiber une activité motrice : le vocabulaire et
le ton employés en rééducation doivent être bien adaptés. Les récepteurs olfactifs et gustatifs doivent être
sollicités, en particulier en pathologie encéphalique.

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Les exocapteurs cutanés sont activés par différents artifices : massages, pressothérapie, travail de reconnaissance
des sensations élémentaires (thermique, algique, tact) ou plus élaborées (tact discriminatif, textures, formes,
vibrations, etc).

Les endocapteurs articulaires et musculaires sont stimulés par la mobilisation passive et active, mais également,
pour les seconds, par les vibrations (illusion de mouvement).

Enfin, les afférences psychoémotionnelles sont prises en compte lors du travail d'imagerie mentale ou, plus
simplement par l'emploi de diverses techniques de relaxation.

Au total, la sollicitation multisensorielle est un temps essentiel de la reprogrammation : elle demande une bonne
connaissance technologique pour multiplier les messages susceptibles de participer à l'ajustement de l'activité
motrice.

[32]
Méthode de Perfetti
En s'inspirant de la pensée comportementaliste, elle insiste sur la nécessité de fixer l'attention du malade sur un
processus cognitif que le rééducateur lui propose. L'information visuelle est alors confrontée à une information
sensitive. L'objectif est la restauration d'un comportement moteur débarrassé des troubles élémentaires observés
lors de lésions cérébrales (hémiplégie). Elle s'adresse tout particulièrement à la rééducation de la préhension par un
travail de la reconnaissance manuelle des formes et des trajectoires, mais n'exclut nullement le membre inférieur,
notamment par le contrôle des pressions plantaires. Ses limites tiennent essentiellement à la persistance de
troubles sensitifs et/ou cognitifs importants, ou à l'insuffisance de la récupération motrice.

[4]
Biofeedback
Il consiste à fournir au patient, par différents artifices, une information en retour sur l'action accomplie et, par là
même, à la rectifier en cas d'erreur. Il fait essentiellement appel au canal visuel (travail devant la glace,
vidéoscopie, écran d'ordinateur, etc) et/ou auditif (information sonore). Il peut être utilisé en reprogrammation
posturale et cinétique (statokinésimétrie), mais également en rééducation musculaire analytique
(électromyofeedback), voire dans le cadre de la réhabilitation cognitive (réapprentissage du langage, de la
mémoire, etc).

L'utilisation des compensations, soigneusement évitée en début de rééducation, peut au contraire être recherchée
comme unique recours, lorsque le déficit se révèle définitif. Elle permet alors de retrouver une fonction sinon
normale du moins utilitaire.

Notre exposé, loin de se vouloir exhaustif, a répertorié un certain nombre de techniques kinésithérapiques qui
peuvent être mises à profit dans le cadre de la reprogrammation sensorimotrice. Leur utilisation conjointe,
débarrassée de vaines polémiques, permet de définir un programme de rééducation adapté à chaque cas
particulier.

Ergothérapie
Technique globale par excellence, c'est le complément indispensable de la kinésithérapie dans notre démarche
thérapeutique. Obéissant aux mêmes principes, elle implique la médiation d'objets, tant pour favoriser la
récupération que l'indépendance vis-à-vis des contraintes de l'environnement (fig 9).

Les activités de base, artisanales ou ludiques, sont une source inépuisable de stimulations sensorielles, et ont
largement bénéficié l'apport de techniques nouvelles comme l'électronique et l'informatique. Elles permettent le
maintien ou la restauration de la fonction dans des domaines aussi variés que la rééducation motrice, le
réentraînement à l'effort ou la revalidation neuropsychologique. S'adressant plus particulièrement au membre
supérieur, elles n'excluent nullement le rachis ou le membre inférieur.

L'entraînement aux gestes de la vie quotidienne est le second aspect de l'ergothérapie. Visant à rendre à la
personne handicapée le maximum d'autonomie, il est également une mine de situations utilisables pour intégrer les
acquis moteurs élémentaires dans un environnement informatif progressivement enrichi. La mise en oeuvre de
stratégies de compensation, d'aides techniques, ou de systèmes de contrôle de l'environnement, complète
utilement cette approche.

L'appareillage, incluant les aides techniques, mais surtout les orthèses et les prothèses, trouve également sa place
au sein de la reprogrammation. Qu'il s'agisse d'un appareillage de posture ou d'un appareillage fonctionnel,
c'est-à-dire qui assiste ou supplée la fonction, de façon transitoire ou définitive, sa réalisation et l'entraînement à
son utilisation doivent contribuer à sa parfaite intégration dans le schéma moteur.

L'apprentissage est le dénominateur commun à toutes les techniques exposées. En effet, si la restauration du
programme moteur peut faire appel à de nombreuses méthodes, judicieusement articulées entre elles, sa mise en
mémoire repose avant tout sur la répétition du geste. L'organisation de la séance de rééducation, de sa périodicité,
la durée totale de la prise en charge et son intégration dans les gestes de la vie courante ont au moins autant
d'importance que le choix technologique effectué.

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APPLICATIONS PRATIQUES

La reprogrammation sensorimotrice est largement employée en rééducation de l'appareil locomoteur, comme en

pathologie neurologique. Un certain nombre d'indications particulières méritent également d'être dégagées.

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Pathologie de l'appareil locomoteur

Les situations relevant de ce type de rééducation sont nombreuses, qu'il s'agisse d'affections rhumatologiques,
dégénératives ou inflammatoires, des suites de la chirurgie orthopédique, ou de traumatismes. Pour la commodité
de l'exposé, nous envisageons un découpage régional, individualisant le rachis cervical et lombaire, les membres
supérieurs et inférieurs, tout en gardant à l'esprit l'unicité du dispositif sensitivomoteur. Par ailleurs, nous ne
détaillons pas toutes les particularités liées à la pathologie en cause ou au terrain, bien qu'elles puissent largement
influencer le déroulement de la prise en charge.

Rachis cervical
Il possède une double fonction posturale et dynamique qui doit être sollicitée à partir du couplage fonctionnel avec
les circuits de la proprioceptivité, et surtout à travers les mécanismes de coordination oculo-vestibulo-cervicale. La
plupart des affections relevant d'une rééducation bénéficient de ces principes et des modalités technologiques qui
en découlent.

Les exercices doivent seulement être adaptés à l'état anatomopathologique du rachis cervical (traumatismes plus
ou moins importants, cervicarthrose, rhumatisme inflammatoire, etc) et aux besoins fonctionnels du patient.

Le travail de la coordination oculo-vestibulo-cervicale est la base de cette reprogrammation. Il nécessite

néanmoins, au préalable, une approche antalgique et décontracturante (agents physiques, massages, tractions,
manipulations, etc).

Nous distinguerons quatre séquences dont l'ordre doit être respecté :

la première séquence recrute la participation automatique des muscles intrinsèques de l'oeil pendant que
le cou est mobilisé passivement par le rééducateur dans toutes les amplitudes non douloureuses (fig 10)
;
la deuxième séquence concerne l'exploration du champ visuel avec le rachis cervical, en excluant la
mobilité oculaire grâce à une lorgnette ou des lunettes à vision fovéale (fig 11) ;
la troisième séquence sollicite la mobilité cervicale par rapport à des déplacements passifs et actifs du
tronc, en position assise puis debout (fig 12) ;
la quatrième séquence utilise le couplage normal oculocervical par la poursuite d'une cible mobile dans
toutes les amplitudes cervicales visées par la rééducation (fig 13).

Les sollicitations labyrinthiques sont intégrées dans des exercices comportant des changements de posture
cervicale et globale et le travail sur supports instables. Le travail musculaire isométrique doit toujours être réalisé à
partir de positions cervicocéphaliques variées, et non pas à partir d'une position prétendue idéale
d'autograndissement. L'entretien de la mobilité cervicale est essentiel, et toute idée de « verrouillage » doit ici être
exclue, en dehors de pathologies transitoires (immobilisation post-traumatique, etc).

Rachis lombaire
Il possède avant tout un impératif de stabilité, sollicité au cours de situations contraignantes, comme la
manutention de charges.

Les objectifs de la reprogrammation sont de deux types : retrouver une vigilance perceptive lombopelvienne
(verrouillage actif), améliorer la fonction stabilisatrice de la musculature périrachidienne (effet de poutre
composite).

Quatre phases incluant des stimulations proprioceptives et extéroceptives peuvent être distinguées :

recrutement isométrique global du manchon musculaire périvertébral, débuté en période douloureuse

grâce aux techniques antalgiques et de facilitation (balnéothérapie, irradiation à partir des membres,
etc), il est réalisé en décubitus puis en quadrupédie, assis et enfin debout (fig 14) ;
mise en alerte multidirectionnelle de la musculature paravertébrale par des poussées déséquilibrantes
(fig 15) ;
utilisation de plans d'appui ou de positions instables (fig 16) ;
ajustement de la motricité lombopelvienne à des stimulations directement appliquées sur la région
lombaire (fig 17).

Cette prise en charge est complétée par des exercices visant à renforcer les groupes musculaires déficients
(abdominaux, spinaux), et à étirer les structures rétractées (muscles pelvifémoraux). L'objectif prioritaire reste
l'indolence, et la prescription d'une rééducation en cyphose ou en lordose ne doit pas être aléatoire, mais adaptée à
la physiopathologie de la lombalgie et au soulagement obtenu.

En cas de trouble statique (scoliose, hypercyphose, hyperlordose, etc), la reprogrammation sensorimotrice participe
à la réduction des déformations. Elle peut également être proposée dans la plupart des pathologies rachidiennes,
avec les réserves déjà citées pour le rachis cervical. Lors d'une immobilisation vertébrale par corset, transitoire ou
durable, elle participe à l'entretien de la trophicité et de la vigilance musculaires, ainsi qu'aux contraintes d'un
éventuel sevrage. L'éducation posturale statique et dynamique, les notions d'ergonomie rachidienne en situation de
vie courante, sont le prolongement logique de cette démarche, dans un but d'éducation et de prévention s'intégrant
dans le concept des « écoles du dos ».

Membre supérieur
Il est orienté autour d'un projet de geste dont la main est l'élément directeur, dans le cadre de la fonction de

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préhension. Quelle que soit la pathologie en cause, trois dominantes de reprogrammation, incluant très largement
la stimulation sensorielle, doivent être distinguées :

la stabilisation du complexe de l'épaule, par un travail d'ajustement musculaire multidirectionnel et le

recentrage dynamique de la tête humérale (correction d'un éventuel conflit sous-acromial) (fig 18) ;
la coordination musculaire globale du membre supérieur (fig 19) ;
le contrôle des prises, par la vue et la sensibilité digitale, dans des situations qui sollicitent l'ajustement
permanent du geste (fig 20).

Le travail des amplitudes articulaires, de la force musculaire analytique et de la sensibilité est ici primordial. Il fait
appel aux diverses techniques de kinésithérapie, aux agents physiques, mais surtout à l'ergothérapie qui fournit de
multiples possibilités de restauration fonctionnelle et d'amélioration de l'autonomie.

Un appareillage est souvent proposé : en cas de port transitoire (immobilisation, posture), la position de fonction
doit être respectée et le sevrage soigneusement préparé (fig 21) ; en cas de mise en place définitive (orthèse de
fonction, prothèse), l'intégration de l'appareil dans le schéma corporel fait l'objet d'un travail de reprogrammation
spécifique. Enfin, la nature et la localisation des lésions influent sur le déroulement de la prise en charge.

Membre inférieur
Il a des impératifs de stabilité afin de s'adapter aux fonctions d'appui et de marche, mais également à des activités
plus complexes (course, saut, etc). Les afférences sensitives périphériques, en particulier plantaires, jouent à cet
égard un rôle déterminant.

Quatre impératifs sont à respecter :

la levée de l'inhibition motrice liée à la douleur et à l'immobilisation par diverses techniques de facilitation
(utilisation des chaînes musculaires de facilitation, contractions imaginées, biofeedback, vibrations,
balnéothérapie, etc) (fig 22) ;
l'approche manuelle directe du dispositif sensitif (massages, mise en tension des plans
capsuloligamentaires, serrage articulaire, brossage de Garros, stimulation vibratoire, etc) (fig 23) ;
la sollicitation de la réactivité musculaire par l'utilisation de plans mobiles (fig 24) ;
les exercices d'équilibration en appui stable, avec variation de l'étendue et de la qualité du polygone de
sustentation, puis en appui instable.

La caractéristique des membres inférieurs est, nous l'avons vu, leur rôle portant, et cet impératif ne doit jamais
être perdu de vue au cours de leur rééducation. Toutefois, de nombreuses situations pathologiques exigent une
phase d'immobilisation et de décharge plus ou moins longue (fracture, intervention chirurgicale, algodystrophie,
etc) qui ne doit pas retarder la mise en place de techniques de reprogrammation adaptées. Par ailleurs, cette
période doit être mise à profit pour prévenir, par des moyens appropriés, la raideur articulaire, la fonte musculaire,
mais également les troubles circulatoires (risque thromboembolique) et cutanés (escarre). Nous ne reviendrons pas
sur les impératifs particuliers liés à la présence d'un appareillage, pour les avoir déjà évoqués à propos du membre
supérieur (fig 25).

Au total, s'il fallait dégager une caractéristique propre à la reprogrammation de chacune des régions anatomiques
étudiées, nous citerions : le couplage oculo-vestibulo-cervical pour le cou, la stabilité à l'effort pour le rachis
lombaire, la mobilité et la sensibilité tactile pour le membre supérieur, la notion d'appui pour le membre inférieur.

Pathologie neurologique
Toute lésion du système nerveux, même en l'absence de lésion associée des effecteurs, perturbe la réalisation du
programme moteur, par atteinte du câblage (affection neurologique périphérique) ou du logiciel (affection
neurologique centrale). Les particularités liées à cette pathologie nécessitent la mise en oeuvre de techniques
spécifiques de reprogrammation.

Neuropathies périphériques
Diffuses ou localisées, radiculaires ou tronculaires, elles sont caractérisées par l'existence d'un déficit
sensitivomoteur plus ou moins profond, plus ou moins étendu, et s'accompagnant d'une hypotonie musculaire.
Trois phases évolutives, correspondant à trois séquences de reprogrammation, sont à individualiser :

la phase déficitaire initiale fait courir au patient le risque de complications trophiques, orthopédiques
(rétractions, algodystrophie, etc.), cutanées et vasculaires. La prise en charge est alors centrée sur
l'entretien des amplitudes articulaires (installations et appareillage, mobilisation passive), de la trophicité
musculaire (stimulation électrique), de la sensibilité cutanée et proprioceptive, du drainage vasculaire
(fig 26) ;
la phase de récupération nécessite la mise en place d'un véritable programme de « guidage » de la
restauration du programme moteur par l'apprentissage : à côté des techniques déjà citées, il faut noter
l'apport de la kinésithérapie active analytique et globale, des techniques de facilitation (balnéothérapie,
biofeedback, etc.) et de l'ergothérapie en particulier pour le membre supérieur (fig 27) ;
la phase de séquelles implique le recours à des stratégies de compensation, aux aides techniques et à
l'adaptation de l'environnement (fig 28).

La cause de l'atteinte nerveuse influe peu sur le déroulement de la reprogrammation, mais conditionne souvent les
possibilités de récupération fonctionnelle, et nécessite parfois des traitements spécifiques.

La localisation des lésions est en revanche déterminante. Les membres inférieurs sont le plus fréquemment touchés
(polyneuropathies, radiculopathies sciatiques, etc.) : la restauration du contrôle postural en station debout, et du
schéma de marche, est alors l'impératif prioritaire. Les membres supérieurs peuvent également être intéressés, soit

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de manière isolée (radiculopathie cervicale, atteinte du plexus brachial ou de ses branches, etc), soit dans le cadre
de polyneuropathies diffuses (syndrome de Guillain et Barré, etc). La perte de la fonction de préhension et les aléas
de sa récupération nécessitent la mise en oeuvre de stratégies de rééducation souvent complexes, bénéficiant
largement, comme nous l'avons vu, de l'ergothérapie et de l'appareillage .

Dans tous les cas, l'existence d'un syndrome douloureux doit conduire à une prise en charge spécifique, du fait de
ses conséquences fonctionnelles et psychologiques (stimulation électrique antalgique, relaxation, etc).

Atteintes neurologiques centrales

Elles posent des problèmes de reprogrammation relativement plus complexes, même si les séquences de
rééducation restent globalement les mêmes.

Leur particularité tient essentiellement à trois éléments :

la présence fréquente d'une hypertonie musculaire pyramidale (spasticité) ou extrapyramidale, aggravant

le risque orthopédique et parasitant la rééducation motrice. L'inhibition de cette hypertonie est donc
prioritaire : elle peut être obtenue, à côté des médicaments et des techniques infiltratives (alcoolisation,
toxine botulique) ou chirurgicales, par un certain nombres de méthodes propres à la reprogrammation
(applications de froid, kinésithérapie et ergothérapie selon Bobath, stimulation électrique, etc) (fig 29).
Ailleurs, l'hypertonie devra être partiellement respectée (spasticité « utile » des membres inférieurs du
paraplégique) ;
la possibilité de survenue de rétractions musculaires, de syndromes algodystrophiques et de
paraostéoarthropathies neurogènes (POAN), sources de phénomènes douloureux, mais surtout de
raideurs articulaires, grevant de manière considérable le pronostic fonctionnel. Leur traitement, souvent
long et difficile, doit faire insister sur les possibilités de prévention (installation, mobilisation
atraumatique, etc) ;
l'existence éventuelle, en cas d'atteinte encéphalique, de troubles de la vigilance et des fonctions
cognitives (langage, schéma corporel, mémoire, etc), de syncinésies, parfois à l'origine d'une véritable «
désintégration » des programmes moteurs, mais également de difficultés particulières de rééducation.
Leur prise en charge fait appel à des techniques de stimulation sensorielle plurimodale faisant intervenir,
de manière coordonnée, la psychomotricité, l'ergothérapie, l'orthophonie, les thérapies cognitives et
comportementales, etc. (fig 30).

Comme pour les neuropathies périphériques, la localisation et l'étendue des lésions ont une plus grande influence
sur le déroulement de la reprogrammation que son étiologie (traumatique, vasculaire ou autre). Nous venons
d'évoquer quelques particularités liées à l'atteinte cérébrale par rapport à l'atteinte médullaire. Il faut également
aborder les spécificités inhérentes à l'atteinte des membres inférieurs (monoplégie crurale, hémiplégie, paraplégie),
posant le problème des possibilités de marche, avec ou sans aide technique et de l'éventualité d'une
reprogrammation motrice incluant le fauteuil roulant. Quant au déficit des membres supérieurs (mono- ou diplégie
brachiale, tétraplégie), sa rééducation en l'absence de récupération spontanée, ou de chirurgie palliative, s'avère
souvent décevante et il est alors largement fait appel aux stratégies de compensation, voire à une aide humaine.

Au total, la reprogrammation sensorimotrice a de multiples indications neurologiques périphériques et centrales.

Ses modalités sont alors, la plupart du temps, complexes du fait de l'atteinte organique directe du programme
moteur et/ou de ses voies de transmission. Ses résultats sont en général moins brillants que lors de l'atteinte isolée
des effecteurs et doivent être centrés avant tout sur des objectifs fonctionnels.

Cas particuliers
De nombreuses autres situations sont justiciables d'une démarche de reprogrammation sensorimotrice. Sans avoir
une prétention d'exhaustivité, nous évoquerons quelques-unes d'entre elles.

Vertiges et troubles de l'équilibre , qu'ils soient d'origine vestibulaire, centrale ou périphérique,

proprioceptive ou autre, ils relèvent de cette modalité de prise en charge, centrée sur la stimulation
sensorielle, dans un but de sollicitation des mécanismes de restauration anatomique ou fonctionnelle des
programme du contrôle postural (fig 31).
Certaines pathologies cardiovasculaires ou respiratoires (insuffisance coronarienne, artériopathies des
membres inférieurs, bronchopneumopathies chroniques, etc) bénéficient également d'un véritable travail
de reprogrammation sensorimotrice associant des techniques de « réentraînement » à l'effort et de
contrôle des facteurs de risque (fig 32).
Les affections digestives n'échappent pas à cette règle. Nous citons ainsi les troubles de la déglutition,
justiciables d'une stimulation oropharyngée (technique de Logeman) (fig 33), mais également d'une
véritable reprogrammation alimentaire (alimentation parentérale, entérale puis orale mixée, hachée puis
enfin solide) incluant la notion de goût. Les troubles du transit intestinal, les désordres sphinctériens
anorectaux, mais également les dérivations digestives, relèvent du même type de démarche.
Les maladies de l'appareil urinaire [31] sont aussi à évoquer. Nous ne nous étendrons pas sur les
problèmes posés par les dérivations urinaires ou la dialyse, pour nous centrer sur la rééducation
vésicosphinctérienne. C'est ainsi que l'incontinence urinaire relève d'un traitement incluant la
reprogrammation sensorimotrice locale (stimulation manuelle et électrique, biofeedback) et générale
(contrôle des facteurs liés aux déficiences associées et/ou à l'environnement) (fig 34). De même, la
rétention urinaire, d'origine locale ou neurologique, peut bénéficier d'une véritable reprogrammation
mictionnelle (miction par percussion, autosondage, etc).
Les troubles génitosexuels, d'origine locale, neurologique, psychologique ou mixte sont également
justiciables de programmes thérapeutiques découlant de principes identiques.
Les greffes d'organes ou de tissus, outre le problème immunologique, soulèvent souvent la question de
l'intégration d'un « corps étranger », ou de modifications anatomiques impliquant une véritable
reprogrammation fonctionnelle. Cela est particulièrement frappant en cas de greffe, ou de transposition
neuromusculaire, où de véritables modifications du schéma corporel sont à développer.

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Nous voudrions, pour terminer, évoquer les particularités liées à l'âge du sujet. C'est ainsi que chez l'enfant , la
reprogrammation sensorimotrice bénéficie d'une plus grande plasticité neurologique, largement mise à profit, par
exemple, dans l'apprentissage psychomoteur de l'infirme moteur cérébral (IMC) (fig 35). A l'inverse, la personne
âgée est, plus que toute autre, exposée au risque de « déprogrammation motrice » (syndrome de régression
psychomotrice), caractérisée par une dysrégulation posturale (rétropulsion) et cinétique (troubles de la marche),
associée à une composante anxieuse importante. Le protocole thérapeutique passe par les différentes positions de
base (décubitus dorsal et latéral, station assise, verticalisation), pour finir par la marche, la pratique d'activités
gestuelles et le relever du sol. Il s'intègre logiquement dans un programme plus vaste de stimulation
psychosensorielle permettant de recruter la plasticité nerveuse restante dans un but d'amélioration de l'autonomie
(fig 36).

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CONCLUSION

Au total, il n'est pas de domaine justiciable d'une rééducation qui échappe aux possibilités de la reprogrammation
sensorimotrice, concept englobant nombre de techniques dont le dénominateur commun est de respecter au plus
près la neurophysiologie du mouvement.

La reprogrammation sensorimotrice n'est que le retour aux sources d'une bonne utilisation de la rééducation,
sous-tendue par des idées claires sur la physiologie neuromusculaire et sur les impératifs liés aux pathologies
traitées. Notre démarche a été guidée par une volonté de synthèse des différentes techniques et indications
thérapeutiques, basée sur une approche neurophysiologique rationnelle. Les exemples pratiques proposés en sont
une illustration, mais ne sauraient avoir une prétention d'exhaustivité, chacun des domaines évoqués constituant
une entité bien particulière. Dans tous les cas, les capacités d'observation, l'habileté manuelle, l'astuce technique
du thérapeute, comme la participation active du patient, sont les garants de la qualité des résultats. Au-delà de
toute polémique, nous oserons affirmer, en guise de conclusion, que la rééducation est reprogrammation
sensorimotrice ou n'est pas.

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Fig 1 :

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Fig 1 :

Organisation centrale du mouvement : la programmation du mouvement fait appel à diverses structures

encéphaliques, en particulier le cervelet, les ganglions de la base et le cortex frontal ; son exécution fait
intervenir les voies motrices encéphaliques et médullaires ; le rétrocontrôle sensitif et sensoriel s'exerce aux
deux niveaux (Cx : cortex, assoc : associatif).

Fig 2 :

Fig 2 :

Rétrocontrôle sensitif et sensoriel : les afférences proprioceptives et les voies descendantes convergent sur les
interneurones médullaires ; ces mêmes afférences exercent une influence directe sur l'intégration
encéphalique par l'intermédiaire des voies ascendantes (MNα : motoneurone α).

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Fig 3 :

Fig 3 :

Processus impliqués dans la récupération postlésionnelle : la plasticité nerveuse permet la restauration

anatomique et/ou la réorganisation fonctionnelle des circuits lésés ; la redondance de ces circuits est l'une des
possibilités de compensation (ici le système de régulation de la posture) ; la rééducation fait appel aux
techniques d'apprentissage pour guider cette restructuration.

Fig 4 :

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Fig 4 :

Vibrations mécaniques (Vibralgic®) : outre leurs effets antalgiques, elles peuvent être utilisées comme agent
de stimulation des mécanorécepteurs cutanés et musculaires.

Fig 5 :

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Fig 5 :

Courants électriques (Myostim®) : leur action antalgique peut être directe (gate control) ou indirecte par le
biais de la pénétration d'une substance médicamenteuse (ionisation) ; leur action excitomotrice, d'induction de
la contraction musculaire est largement utilisée en reprogrammation sensorimotrice (effets trophiques,
antispastiques et de reconstruction du schéma moteur).

Fig 6 :

Fig 6 :

Balnéothérapie : l'eau possède des effets antalgiques et sédatifs ; elle est également un facteur d'allégement
du poids du corps et une source de stimulation plurisensorielle.

Fig 7 :

Fig 7 :

Kinésithérapie passive : effectuée manuellement ou mécaniquement (arthromoteur), elle permet de maintenir,

ou de récupérer, les propriétés mécaniques de l'effecteur, préalable indispensable à l'exécution correcte du
mouvement.

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Fig 8 :

Fig 8 :

Kinésithérapie active : elle permet, par des techniques analytiques ou globales, de restaurer la fonction
motrice ; elle peut faire appel à diverses techniques de stimulation sensorielle, comme ici l'utilisation d'un
support instable (Kinédisk®), mais également à une source d'information en retour sur les caractéristiques du
geste (biofeedback), comme ici la glace.

Fig 9 :

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Fig 9 :

Ergothérapie (cuisine thérapeutique) : elle implique la médiation d'objets pour favoriser tant la récupération
fonctionnelle que l'indépendance vis-à-vis des contraintes de l'environnement.

Fig 10 :

Fig 10 :

Mobilisation passive du cou pendant que le regard est fixé sur une cible.

Fig 11 :

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Fig 11 :

Exploration du champ visuel avec le rachis cervical en excluant la mobilité oculaire grâce à une lorgnette.

Fig 12 :

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Fig 12 :

Sollicitation de la mobilité cervicale par rapport à des mouvements passifs et actifs du tronc.

Fig 13 :

Fig 13 :

Poursuite d'une cible mobile en utilisant le couplage oculocervical normal.

Fig 14 :

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Fig 14 :

Sollicitation du manchon musculaire périvertébral par débordement d'énergie dans une activité isométrique
globale (ici en position du « chevalier servant »).

Fig 15 :

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Fig 15 :

Mise en alerte multidirectionnelle de la musculature paravertébrale par des poussées déséquilibrantes (travail
au bâton).

Fig 16 :

Fig 16 :

Travail d'équilibration globale sur table basculante.

Fig 17 :

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Fig 17 :

Ajustement de la motricité lombopelvienne à des stimulations appliquées directement sur la région lombaire
(pressions latérales exercées sur les apophyses épineuses).

Fig 18 :

Fig 18 :

Travail de recentrage dynamique de l'épaule par cocontraction des muscles abducteurs et abaisseurs de la tête
humérale.

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Fig 19 :

Fig 19 :

Coordination globale du membre supérieur (travail hélicoïdal en chaîne fermée).

Fig 20 :

Fig 20 :

Travail des prises en ergothérapie.

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Fig 21 :

Fig 21 :

Immobilisation postopératoire par appareil thoracobrachial : diminution progressive de l'angle d'abduction.

Fig 22 :

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Fig 22 :

Levée de l'inhibition motrice par travail de la chaîne musculaire extenseurs d'orteils, tibial antérieur et
quadriceps.

Fig 23 :

Fig 23 :

Stimulation sensitive : brosses de Garros.

Fig 24 :

Fig 24 :

Exercices d'équilibration sur plan instable : plateau de Freeman.

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Fig 25 :

Fig 25 :

Travail de reprogrammation de la marche chez un amputé des membres inférieurs : parcours entre les barres
parallèles.

Fig 26 :

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Fig 26 :

Installation du membre supérieur chez un patient neurologique en phase déficitaire : accoudoir en mousse
sculptée de prévention des attitudes vicieuses, des douleurs et troubles vasomoteurs (algodystrophie).

Fig 27 :

Fig 27 :

Travail de facilitation motrice du membre supérieur neurologique en ergothérapie : exercices de préhension

avec suspension et stimulation électrique fonctionnelle.

Fig 28 :

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Fig 28 :

Utilisation des aides techniques en phase séquellaire : augmentation du diamètre des manches de la cuillère et
de la fourchette ainsi que du pied du verre, assiette à rebords.

Fig 29 :

Fig 29 :

Inhibition de la spasticité par la méthode de Bobath : travail en extension du membre supérieur.

Fig 30 :

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Fig 30 :

Travail des fonctions cognitives : intérêt de l'ordinateur.

Fig 31 :

Fig 31 :

Biofeedback postural sur statokinésimètre : le sujet doit recentrer son centre de gravité sur l'écran.

Fig 32 :

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Fig 32 :

Réentraînement à l'effort sur bicyclette ergométrique.

Fig 33 :

Fig 33 :

Rééducation de la déglutition par la technique de Logeman : stimulation oropharyngée.

Fig 34 :

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Fig 34 :

Reprogrammation sensorimotrice dans l'incontinence urinaire : électrostimulation (Microgyn®) et biofeedback

(Contimed®) périnéal par sonde intravaginale.

Fig 35 :

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Fig 35 :

Apprentissage psychomoteur chez l'enfant infirme moteur cérébral : verticalisation aux espaliers.

Fig 36 :

Fig 36 :

Rééducation du syndrome de régression psychomotrice du sujet âgé : verticalisation et assurance du « vide

antérieur ».

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