Hypothyroïdie congénitale

Introduction – Définition :

Production insuffisante d’hormones thyroïdiennes entrainant, en l’absence de traitement hormonal

substitutif, un retard de développement neurocognitif et statural

Anomalie congénitale la + fréquente chez l’enfant et principale cause évitable de retard mental

Peut être permanente ou transitoire, périphérique ou centrale

Augmentation de la prévalence depuis l’instauration du dépistage néonatal systématique dans les

pays développés à partir de 1970

En l’absence de dépistage (cas de notre pays) : diagnostic tardif +++

Présentation clinique variable selon l’âge de découverte, l’étiologie et la sévérité de l’atteinte

Physiopathologie :

L’hypothyroïdie résulte d’une production insuffisante d’HT ou anomalies des récepteurs hormonaux

Conséquences physiopathologiques :

Effets métaboliques : ↓ métabolisme de base, ↓ consommation d’O2, ↓ production de chaleur

(hypothermie et frilosité), ↓ catabolisme lipidique, ralentissement du métabolisme glucidique

Effets sur croissance et développement : anomalie de maturation osseuse in utéro (retard

d’apparition des points d’ossification épiphysaire), retentissement sur croissance postnatale
(nanisme dysharmonieux), anomalie de maturation neuronale et myélinisation in utéro
(retentissement neurocognitif)

Effets cardiovasculaires : ↓ effet inotrope (bradycardie), ↓ force contractile du myocarde, ↑

résistances périphériques au repos (VC)

Effets digestifs : ↓ péristaltisme intestinal (constipation)

Effets cutanés et tissulaires : infiltration cutanéomuqueuse par des glycosaminoglycanes (myxœdème

caractéristique), ↓ sécrétion sébacée et sudoripare (sécheresse cutanée)

Effets hydroélectrolytiques : ↓ FG et du DSR (œdèmes), sécrétion inappropriée d’ADH secondaire à

l’↑ du volume plasmatique (hyponatrémie de dilution)

Effets hématologiques : ↓ érythropoïèse, ↓ absorption de fer et folate (anémie), ↓ adhésion

plaquettaire

Effets endocriniens : insuffisance gonadotrope

Effets musculaires : ↓ force contractile, ↓ métabolisme de créatine

Epidémiologie :

Pathologie fréquente : 1/2800 – 1/4000 naissances

↑ Prévalence expliquée par : généralisation du dépistage systématique, ↓ seuil de TSH, amélioration

de survie des NN très grands prématurés et de très FPN prédisposés à un risque élevé de
dysfonctionnement thyroïdien
Prédominance féminine +++

Facteurs de risque :

 Consanguinité +++
 ATCD familiaux d’HC
 Facteurs ethniques
 Origine géographique (déficit en iode)
 Age maternel avancé > 39 ans
 Antécédents maternels de pathologies thyroïdiennes
 Prise médicamenteuse au cours de la grossesse (antithyroïdiens de synthèse, amiodarone)
ou exposition à l’iode (antiseptiques à base d’iode, PDC radiologiques)
 Prématurité et faible poids de naissance
 Asphyxie périnatale
 Syndromes génétiques : T21 +++

Diagnostic positif :

1. Données cliniques :

Expression clinique non spécifique et fruste : 1-4% uniquement symptomatiques à la naissance

- 3 signes les + pourvoyeurs du diagnostic chez NN : FA large, ictère prolongé, faible succion

- Hypothermie

- Dysmorphie crânio-faciale : faciès lunaire, ensellure nasale marquée, chevelure abondante, cou
court, macroglossie

- Fontanelles larges : FA large si (diamètre antérosupérieur + transversal)/2 > 3,6 cm chez NN de race
blanche et > 4,7 cm chez NN de race noire, FP anormalement perméable, disjonction des sutures

- Retard à l’émission du méconium, constipation chez NRS

- Poids excessif par rapport à l’AG et aux prises alimentaires laborieuses, avec taille inférieure à la
normale + extrémités courtes et larges

- Hypotonie, somnolence, cri faible et rauque

- Sécheresse cutanée

- Bradycardie

- Retard des acquisitions psychomotrices

- Coma myxœdémateux : situation rare si dépistage précoce, mortalité ↑, coma avec hypothermie
centrale sévère, défaillance cardiorespiratoire, hypoNa+ sévère, hypoglycémie, anémie,
rhabdomyolyse et insuffisance rénale, urgence thérapeutique +++

2. Données biologiques :
a. Bilan hormonal :

Interprétation des valeurs sériques de TSH et FT4 selon l’âge, le terme et le poids de naissance

Méthode de référence = dosage de TSH ultrasensible (↑ signe origine Ire ou périphérique de l’HC)

TSH (µUI/ml) FT4 (pmol/l)

 Hypothyroïdie périphérique
Hypothyroïdie fruste ou infra- ↑ (6-20) N
clinique
Hypothyroïdie patente ↑↑ (>20) ↓
Hypothyroïdie centrale
↓↓ ou nulle ↓

b. Les anomalies biologiques associées :

- Anémie +++ : à rechercher systématique, initialement macrocytaire puis hypochrome microcytaire

- Hyperlipémie : ↑ CT et TGR

- Hypovitamine D + hypocalcémie

- Hyponatrémie de dilution ou ISR fonctionnelle

- Hypoglycémie

3. Les données radiologiques :

Chez NN : Rx antéropostérieure du genou → retard d’apparition des points d’ossification fémoral inf
et tibial sup (points de Béclard et Todd) : signe le début anténatal de l’HC

Chez NRS : Rx hémisquelette G < 12 mois ou Rx main et poignet G > 12 mois → AO < AS < AC

Rx crâne → non indiquée, montre disjonction des sutures, selle turcique ballonnée, condensation
base du crâne, persistance des os wormiens

Diagnostic étiologique :

1. Données anamnestiques et cliniques :

ATCD familiaux : consanguinité, ATCD d’HC, pathologie thyroïdienne maternelle, surdité

ATCD périnataux : prise médicamenteuse maternelle ou exposition à l’iode, échographie anténatale

(goitre rarement visualisé), terme, poids de naissance, hospitalisation à la naissance

Examen clinique : chercher goitre +++

2. Données radiologiques :
a. Echographie cervicale : systématique dès la confirmation biologique de l’HC

Permet de déterminer la présence ou l’absence de glande thyroïde, localisation, taille, échogénicité,

présence de nodules ou formations kystiques (mais examen opérateur dépendant)

b. Scintigraphie thyroïdienne : gold standard du diagnostic étiologique +++

Permet une étude topographique (Tc99m) et fonctionnelle (I123) de la glande thyroïde

A pratiquer au-delà de l’âge de 3 ans (peu de risque neurocognitif lié à l’arrêt temporaire du ttt)

Radio-isotope idéal = I123 : meilleure performance diagnostique, irradiation limité à la glande

thyroïde, permet une étude des troubles de l’organification de l’iode (test au perchlorate), mais
couteux et non facilement disponible

3. Données biologiques :
 A. Dosage de thyroglobuline :

En l’absence de captation du radio-isotope à la scintigraphie : demander dosage de TG sérique pour

différencier une athyréose vraie (TG indétectable) d’une athyréose apparente (TG normale ou ↑)

- Mutation inactivatrice du récepteur de TSH ou passage

placentaire d’Ac maternels bloquant les récepteurs de
TSH (absence de goitre)

- Mutation inactivatrice du symport Na/I (avec goitre)

- Excès d’apport en iode (avec goitre)

Si goitre + captation hétérogène du radio-isotope à la scintigraphie avec TG indétectable : mutation

du gène de la TG

B. Anticorps antithyroïdiens :

Dosage d’anticorps bloquant le récepteur de TSH (TRB-Ab) chez la mère : si ATCD de pathologie
thyroïdienne AI + ATCD d’HCT chez un enfant

NB : Il faut rechercher des malformations associées, notamment cardiaques → ETT systématique +++

Etiologies :
 1. Hypothyroidie congénitale primaire permanente :
1. Les troubles de la morphogenèse (60%) :

Par anomalie de développement ou de migration de la glande thyroïde pendant la vie embryonnaire

Etiologie la + fréquente = ectopie thyroïdienne → position sublinguale +++

Echographie Scintigraphie Thyroglobuline

Agénésie apparente Absence de visualisation Absence de captation Détectable

sans athyréose du tissu glandulaire du radio-isotope (taux ≥ 2 µg/l)
Athyréose vraie (20%) Indétectable
Ectopie (75%) Absence de visualisation Captation ectopique ↑ +++
du tissu glandulaire ou en dehors de la loge Peut être normale ou
glande ectopique thyroïdienne ↓
Hypoplasie in situ (5%) Glande hypoplasique en Faible captation en Normale ou ↓
place regard de la loge
thyroïdienne
Hémi-agénésie (<1%) Hémi-thyroïde Hémi-thyroïde Normale

Sporadiques dans 98% des cas, mais peuvent être associées à des mutations de facteurs de
transcription et syndromes génétiques

2. Les troubles de l’hormonogenèse (40%) :

Glande en place et l’hypothyroïdie est secondaire à de mutations touchant les gènes qui codent pour
synthèse des HT : la fréquente est la mutation du gène de la thyroperoxydase

Scintigraphie
Mutation Echographie Captation Test Perchlorate Thyroglobuline

TPO Goitre in situ +++ + ↑

NIS Goitre in situ +/- ou 0 - ↑

DUOX2 / DUOAX2 Goitre in situ +++ + ↑

Thyroglobuline (TG) Goitre in situ + + ↓↓ ou

indétectable
Pendrine (PDS) Goitre ou glande +++ + ↑
normale
Iodothyronine Goitre in situ + - ↑
désiodase (IYD)

2. Hypothyroidie congénitale transitoire (HCT) :

A évoquer uniquement si glande thyroïde en place + facteurs pourvoyeurs :

Fréquence en ↑ imposant une réévaluation systématique (clinique, biologique et radiologique) après
l’âge de 3 ans sous THS de toutes les HC avec glande en place (avec ou sans goitre)

Etiologies :

→ Déficit en iode : déficit maternel en iode

→ Exposition périnatale à l’iode : utilisation maternel d’antiseptiques à base d’iode (Bétadine*)
ou exposition à PDCI lors réalisation d’un examen radiologique
→ Passage placentaire d’Ac maternels bloquant le récepteur de TSH
→ Exposition intra-utérine aux ATS
→ Hypothyroxinémie transitoire du prématuré
→ Hémangiomes hépatiques : production de quantités importantes d’iodothyronine désiodase

3. Hypothyroïdie congénitale centrale :

Plus rare : par anomalie structurale (syndrome d’interruption de la tige hypophysaire) ou

fonctionnelle (mutations inactivatrices du récepteur de TRH, du gène de TSH ou de facteurs de
transcription hypophysaire)

Test à la TRH : permet de différencier entre origine hypothalamique ou hypophysaire

Révélation le + souvent par signes en rapport avec l’atteinte des autres axes

IRM cérébrale centrée sur l’AHH : examen clef pour diagnostic étiologique

Non accessible par dépistage néonatal (réalisé dosage de TSH seule dans la plupart part des pays)

Diagnostic de gravité :

Clinique Biologique Radiologique

Fontanelles larges FT4 < 5 pmol/l Absence de points
Disjonctions des sutures d’ossification
Coma myxœdémateux Absence ou hypoplasie sévère
Retard statural et/ou mental de la glande thyroïde
au moment du diagnostic Trouble d’organification
complet à la scintigraphie

Prise en charge :

1. Traitement hormonal substitutif :

Doit être débuté dès confirmation biologique du Dg sans attendre les explorations radiologiques +++

Dose initiale de L-thyroxine = 10 à 15 µg/Kg/jour (selon la sévérité de l’hypothyroïdie)

Chez les enfants présentant une insuffisance cardiaque préexistante : introduire L-thyroxine à 50% de
la dose préconisée, puis ↑ en fonction des taux de FT4 après 2 semaines du début du traitement

Chez les patients en réanimation : introduction possible par voie IV (75% de la dose)

Forme en gouttes a meilleur biodisponibilité et permet doses initiales plus basses (non disponible en
Tunisie), forme en comprimés + stable

Education des parents : expliquer les modalités de la prise du ttt (le matin ou le soir, à la même
heure, per os par une petite cuillère et en diluant le comprimé dans l’eau ou avec du lait maternel),
observance thérapeutique, évolution de la maladie et pronostic

Objectif : normaliser rapidement la fonction thyroïdienne (normalisation de la FT4 en moins d’une

semaine et de la TSH en 2 semaines)

2. Suivi :

Evaluer l’observance thérapeutique +++

Clinique : signes cardinaux d’hypo ou hyperthyroïdie, croissance staturopondérale, développement

psychomoteur, psychoaffectif et du langage, rendement scolaire, puberté, comorbidités

Radiologique : âge osseux

Biologique : FT4, TSH, NFS, bilan lipidique

→ Maintenir la valeur de la TSH dans les limites normales pour l’âge (tout en évitant d’atteindre
des valeurs inférieures à 0,05 µUI/ml)
→ La valeur de la FT4 doit être comprise dans la moitié supérieure de la fourchette de référence
spécifique à l'âge

Premier contrôle clinique et biologique :

1 à 2 semaines après le début du traitement

Toutes les 2 semaines jusqu'à normalisation de la TSH

Tous les 1 à 3 mois jusqu'à l'âge de 12 mois

Tous les 2 à 4 mois jusqu'à l'âge de 3 ans

Tous les 3 à 12 mois juqu'à la fin de la croissance

NB : Rapprocher les contrôles si : doute sur l’observance thérapeutique, absence de normalisations

du bilan hormonal sous un traitement bien conduit, après tout changement de dose de L-thyroxine

Dépistage néonatal :
Intérêt : bénéfice économique de la détection + ttt précoces de l’HC → réduction du coût relatif à la
prise en charge spécialisée du retard mental et statural secondaires à cette pathologie

Méthode la plus répandue : dosage de la TSH entre J3-J5 de vie par prélèvement d’une goutte de
sang au niveau du talon, déposée par la suite sur un papier buvard

Chez les prématurés < 32 SA et/ou de FPN : répéter dosage dans les 6 1éres semaines de vie car
possibilité d’élévation tardive du taux de TSH

Interprétation :

→ TSH ≥ à 40 µUI/ml : Débuter THS

→ TSH entre 20 et 40 µUI/ml : pratiquer un dosage veineux de TSH et FT4 : Débuter THS si FT4
basse et/ou TSH > 20 µUI/ml
→ TSH entre 6 et 20 µUI/ml : pratiquer dosage veineux de TSH et FT4 : Débuter THS si FT4 basse