LGT BAIMBRIDGE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année scolaire : 2024- 2025
Formation : ………………………………………………………………. Classe :
Les champs suivis d’un astérisque (*) sont obligatoires.
IDENTITÉ DE L’ÉLÈVE
Nom de famille* (1) : ………………………………………………………………………..……… Sexe* : F M
Nom d’usage (2) : ……………………………………………………………….............. Né(e) le* : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟
Prénom 1* (3) : …………………………… Prénom 2 : ………………………… Prénom 3 : ……………………………
Pays de naissance* : ………………………………………………………. Département de naissance* (4) : ͟ ͟ ͟
Commune de naissance* (4) : ……………….………………….… Nationalité* : ………………………………………..
L’élève habite* (5) : Chez………………………………………………………………………………….............................
Ou possède sa propre adresse ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ͟ ͟ ͟ ͟ ͟ Commune : …………………………………………………………………………………...
Pays : ……………………………………………………… @ Courriel : ……………………………………………………..
Domicile : ………………………….... Travail : ……………………………. Mobile : ………………….………..
(1) Nom de famille : nom de naissance, obligatoire (2) Nom d’usage : à compléter si différent du nom de famille, par ex. nom d’époux/épouse
(3) Prénoms : dans l’ordre de l’état civil (4) Département (ex : 075) et commune de naissance : pour les élèves nés en France
(5) L’élève habite : n’indiquer qu’un seul responsable parmi les représentants légaux ou la personne en charge, même si l’élève habite chez ses
deux parents, ensemble ou séparément ; sinon indiquer la propre adresse de l’élève
REPRÉSENTANTS LÉGAUX
Un représentant légal détient l’autorité parentale sur l’élève mineur soit par nature (parents), soit sur décision de justice. Il peut accomplir tous
les actes relatifs à la scolarité de l’élève.
Lien avec l’élève* : …………………………………………………………………………A contacter en priorité :
Ce lien est à choisir parmi : mère, père, ascendant (grand-parent), fratrie (sœur, frère), autre membre de la famille (oncle, tante, cousin, etc.),
tuteur, élève lui-même (pour les élèves majeurs), Aide Sociale à l’Enfance, éducateur, assistant familial, autre lien (ex. : beau-parent).
Nom de famille*: …………………………………………………………………………….... Civilité* : Mme M.
Nom d’usage : …………………………………………………… Prénom* : ………………………………………………..
Profession ou catégorie socio-professionnelle* : ͟ ͟ (pour déterminer le code correspondant à votre situation, voir page 2)
Adresse* : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal* : ͟ ͟ ͟ ͟ ͟ Commune* : …………………………………………………………………………………
Pays* : ……………………………………………………… @ Courriel : …………………………………………………....
Domicile : ………………………….... Travail : ……………………………. Mobile : ………………….………..
J’accepte de transmettre mes adresse et courriel aux associations de parents d’élèves : de recevoir des SMS :
Lien avec l’élève* : ………………………………………………………………………. A contacter en priorité :
Nom de famille*: …………………………………………………………………………….... Civilité* : Mme M.
Nom d’usage : …………………………………………………… Prénom* : ………………………………………………..
Profession ou catégorie socio-professionnelle* : ͟ ͟ (pour déterminer le code correspondant à votre situation, voir page 2)
Adresse* : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal* : ͟ ͟ ͟ ͟ ͟ Commune* : …………………………………………………………………………………
Pays* : ……………………………………………………… @ Courriel : ……………………………………………………
Domicile : ………………………….... Travail : ……………………………. Mobile : ………………….………..
J’accepte de transmettre mes adresse et courriel aux associations de parents d’élèves : de recevoir des SMS :
PERSONNE EN CHARGE DE L’ÉLÈVE A contacter en priorité :
La personne en charge, lorsqu’elle existe, est différente des représentants légaux de la page précédente : elle n’a pas l’autorité parentale sur
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ACADEMIE DE LA GUADELOUPE [Link] ET TECH. DE BAIMBRIDGE
LES ABYMES
l’élève mineur, elle héberge l’élève sur décision de justice ou avec l’accord des parents, et elle est responsable de l’obligation scolaire.
Lien avec l’élève* : …………………………………………………………………………. Civilité* : Mme M.
Nom de famille* : ………………………………………………………………………………………………………………..
Nom d’usage : ……………………………………………………… Prénom* : ……………………………………………..
Adresse* : …………………………………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal* : ͟ ͟ ͟ ͟ ͟ Commune* : …………………………………………………………………………………
Pays* : ……………………………………………………… @ Courriel : ……………………………………………………
Domicile : ………………………….... Travail : ……………………………. Mobile : ………………….………..
J’accepte de transmettre mes adresse et courriel aux associations de parents d’élèves : de recevoir des SMS :
AUTRE PERSONNE À CONTACTER
Lien avec l’élève* : …………………………………………………………………………. Civilité* : Mme M.
Nom de famille* : ………………………………………………………………………………………………………………..
Nom d’usage : …………………………………………………………. Prénom* : ………………………………………….
Domicile : ………………………….... Travail : ……………………………. Mobile : ………………….………..
J’accepte de recevoir des SMS :
ÉTUDE AUTOMATIQUE DU DROIT À BOURSE
Si vous avez la charge de l’enfant que vous inscrivez (nourriture, logement, habillement), nous pouvons étudier si
vous avez droit à une bourse pour son année scolaire.
Pour cela, il vous suffit de remplir ou modifier les informations ci-dessous, pour vous-même et pour votre
concubin(e), si vous êtes dans cette situation.
Ces informations sont indispensables pour nous permettre de récupérer automatiquement vos données fiscales.
De cette manière, vous n’aurez pas besoin de faire une demande de bourse à la rentrée.
Vous obtiendrez une réponse au cours du premier trimestre de l’année scolaire.
J’accepte l’étude automatique de mon droit à bourse et je complète les informations ci-dessous
Vous-même :
Nom de famille* (1) : ………………………………………………………………………………………………………….
Nom d’usage (2) : ………………………………………………………………………………………………………….....
Prénom 1* (3) : ……………………………. Prénom 2 : …………………………… Prénom 3 : ………………………
Date de naissance* : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟ Pays de naissance* : ……………………………………………………..
Département de naissance* (4) : ͟ ͟ ͟ Commune de naissance* (4) : …………………………………………..
Votre concubin(e) :
Vous êtes en concubinage si vous vivez en couple sous le même toit, sans être marié ou pacsé (dans ce cas vous payez vos impôts
séparément). L’accord de votre concubin(e) est indispensable pour cette démarche
Nom de famille* (1) : ……………………………………………………………………….. Civilité* : Mme M.
Nom d’usage (2) : ………………………………………………………………………………………………………….....
Prénom 1* (3) : ……………………………. Prénom 2 : …………………………… Prénom 3 : ……………………….
Date de naissance* : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟ Pays de naissance* : ……………………………………………………...
Département de naissance* (4) : ͟ ͟ ͟ Commune de naissance* (4) : …………………………………………..
(1) Nom de famille : nom de naissance, obligatoire (2) Nom d’usage : à compléter si différent du nom de famille, par ex. nom d’époux/épouse
(3) Prénoms : dans l’ordre de l’état civil (4) Département (ex : 075) et commune de naissance : à compléter si vous êtes nés en France
Je certifie l’exactitude des informations renseignées ci-dessus.
Date : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟ Signature :
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