La polyarthrite rhumatoïde :
DEFINITION : La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire de l’ensemble du tissu conjonctif à
prédominance synoviale.
Elle fait partie du groupe des maladies auto-immunes.
C’est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent
INTERET DE LA QUESTION :
Diagnostic précoce
Traitement précoce avant l’installation des lésions ostéo-cartilagineuses (le traitement a beaucoup plus de chance d’être
efficace au début, on parle de ‘’fenêtre d’opportunité thérapeutique’’)
Physiopath : Intérêt thérapeutique : nouveaux médicaments : anti TNFa, anti IL6, anti IL1, anti CD20
EPIDEMIOLOGIE :
Très fréquent : en Algérie pas de statistique
Prédominance féminine : sex-ratio de 4
Pic fréquence 35 à 55 ans
Problème de santé publique
PHYSIOPATHOLOGIE : inconnue
C’est une affection multifactorielle : facteurs environnementaux, génétiques, psychologiques, hormonaux, et toxiques.
Agents infectieux déclenchants (bactériens ou viraux)
Terrain génétique : HLA DR4, DR1 (PR sévère)
Déclenchement de la maladie après choc émotionnel, stress, traumatisme, facteurs hormonaux (femme, début après la
ménopause, parfois rémission pendant la grossesse et poussée après l’accouchement)
Tabac
Stimulation d’un agent infectieux/terrain génétique = déclenchement d’une réaction inflammatoire locale = activation
lymphocyte T et B = macrophages = sécrétion cytokines TNF, IL1, IL6 proinflammatoires = synovite = polyarthrite =
pannus = déstruction ostéo-cartilagineuse
Clinique et examens complémentaire :
Phase de début : femme jeune 35 à 55ans
Début souvent progressif par douleur articulaire inflammatoire avec raideur articulaire plus de 30min
Arthrites fixes et additives, bilatérales et grossièrement symétriques
Arthrites 2 et 3 MCP des deux mains
1
Ténosynovite des tendons extenseurs des doigts (doigts en fuseau) et des poignets
Avant pieds : arthrites 3 et 4ème MTP
Autres articulations: toutes les autres articulations peuvent être touchées (genoux, coudes épaules, temporo-mandibulaire,
rachis cervical, rarement hanches, épargne le rachis DL
Examen : squeeze test positif mains et pieds (pression latérale des MCP et des MTP = déclenche une douleur (très
spécifique)
Biologie :
Syndrome inflammatoire
FR (latex,waaler rose) peut être négatif au début, peu spécifique (car peut être retrouvé ailleurs)
AC anti CCP ou ACPA (Ac anti-peptides cycliques citrullinés): plus sensible et plus spécifique
Examens biologiques pour éliminer d’autres affections à expression voisine:
Anticorps anti-nucléaires (connéctivites)
Anticorps anti-streptococciques :(RAA)
Sérologie hépatite virale
Bilan de sarcoïdose ou vascularites
Radiologie :
Radiographie standard :
Mains face et les pieds face et ¾ :
Déminéralisation en bande MCP et MTP
Erosion tête de la 5 éme MTP
Articulations atteintes
Autres examens radiologiques :
Echographie : ténosynovites et arthrites infracliniques (est en cours d’évaluation)
IRM et TDM : pour détecter des lésions radiologiques précoces
Monoarthrite: ponction et étude du liquide synovial (éliminer une arthrite septique)
Biopsie synoviale : dans les cas douteux surtout les formes monoarticulaire (éliminer une arthrite septique)
Lésions histologiques de la synoviale :
Hypertrophie villeuse
Prolifération des cellules synoviales
Infiltration lympho-plasmocytaire
Néoangiogénèse
Dépôts fibrinoïdes
Foyers de cellules nécrosées
Phase d’état :
Diagnostic évident, les lésions sont installées
Clinique :
Mains : déformations classiques (« coup de vent cubital » Aspect en «dos de chameau» , tête cubitale en «touche de piano»,
doigt en maillet, boutonniére, col de cygne, pouce Z)
Deux localisations ont une importance pronostique considérable :
1-La hanche : (Pc fonctionnel)
2-Le rachis cervical :C1-C2 (Pc vital , luxation atloïdo-axoïdienne par destruction du ligament transverse, par le pannus
péri-odontoïdien)
2
Biologie : Ac anti CCP souvent positifs
RADIO : recherche
Pincement des interlignes articulaires
Erosions osseuses
Géodes sous chondrales
Selon la topographie :
Aux mains: carpite rhumatoïde (fusionnante)
À la hanche : pincement global de l’interligne
Atteinte Cervicale : luxation ou subluxation atloidoaxoidienne C1 C2
Atteinte extra articulaire :
Cutané: nodules rhumatoïdes :fermes, indolores, mobiles, de taille variable, recouverts d'une peau normale, ils
siègent électivement dans la région olécrânienne, les crêtes cubitales ou au voisinage des articulations atteintes.
Pleuro-pulmonaire : pleurésie, alvéolite interstitielle fréquente à dépister car se complique de fibrose (TDM, EFR),
syndrome de Caplan Colini (silicose+PR) ; nodule pulmonnaire exceptionnel
Cardiaque : péricardite..
Oculaire (syndrome sec, sclérite rhumatoïde)
Hématologique (syndrome de Felty : PR+SPM+neutropénie)
Amylose
DIAGNOSTIC POSITIF: critères ACR/EULAR 2010 Score
Articulations atteintes
1 grosse articulation 0
2 à 10 grosses articulations (symétriques ou non) 1
1 à 3 petites articulations 2
4 à 10 petites articulations 3
>10 articulations (dont au moins une petite) 5
Autoanticorps (FR et ACPA)
FR- et ACPA- 0
FR+et/ou ACPA+ à faible taux (1 à 3 x normale) 2
FR+ et/ou ACPA+ à taux élevé (>3 x normale) 3
Durée d’évolution des synovites
< 6 semaines 0
> 6 semaines 1
Marqueurs biologiques de l’inflammation (VS et CRP)
VS et CRP normales 0
VS et/ou CRP anormale 1
Score > 6 = Polyarthrite rhumatoïde
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
Devant un début aigu polyarticulaire :
a. RAA
b. Polyarthrite inaugurale d'hépatite virale
c. Autre polyarthrite virale: rubéole, parvovirus B19
d. Manifestations articulaires de l'endocardite d'Osler
Devant un début monoarticulaire :
a. Tuberculose
b. Arthrite infectieuse d'expression abâtardie par une ATBthérapie
c. Crise de goutte ou de chondrocalcinose articulaire
Devant une polyarthrite non destructrice :
a. Connectivite: LED et autres connectivites
b. Syndrome de Gougerot Sjögren primitif (=syndrome sec)
c. PPR (pseudopolyarthrite rhizomélique)
Devant une polyarthrite destructrice:
a. Rhumatisme psoriasique
b. Manifestations périphériques d'une spondylarthrite ankylosante (SPA)
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EVOLUTION/PRONOSTIC :
Toute la vie
Poussées entrecoupées de rémissions, de durée imprévisible
Formes évolutives :
D F. bénignes
D F. actives
Facteurs de mauvais pronostic :
A rechercher dès le début de la maladie :
1. Existence d'atteinte extra articulaire
2. Erosions radiologiques précoces
3. Syndrome inflammatoire élevé
4. Facteur rhumatoïde positif
5. Anti-CCP positifs
6. Terrain génétique
7. Une mauvaise réponse au traitement de fond
8. Statut socio-économique défavorisé
TRAITEMENT : doit être précoce car plus de chance d’être efficace
But :
Rémission et à défaut un taux d’activité le plus faible
Éviter les déformations
Eviter les destructions
Prévenir les complications générales
Moyens thérapeutiques :
Traitement symptomatique = Lutter contre la douleur
Traitement de fond = Arrêter le processus évolutif de la maladie
Rééducation fonctionnelle et orthéses = Prévenir ou corriger les déformations
Education thérapeutique
Chirurgie
A) Traitement symptomatique :
En poussée = repos physique et moral
Trt Général :
Antalgiques
AINS :
AntiCox1 (naproxen,indometacine,diclofenac…
Anti-Cox2 (célebrex,Etofan)
Corticoïdes :
Faibles doses VO: 7,5 à 10 mg/j de prédnisone
Prfs bolus
Trt Local :
Ponction et infiltration par des corticoïdes
Synoviorthèses : héxacétonide de triamcinolone (Héxatrione*), isotopes
B) Traitement de fond :
Effet structural (arrête les déstructions ostéocartilagineuses)
Délai d’action retard de qlques semaines à quelques mois
1) Trt fond classiques :
Méthotrexate : c’est le traitement de fond de référence de la PR : 10 à 25 mg/ semaine sous/c ou VO
Surveillance : NFS, transaminases, Poumons
Sulfasalazine (Salazopyrine*) : 2 à 3 g/j
Surveillance : NFS –Transaminases
Léflunomide (Arava*) NFS,créatinine,transaminases,TA
Anti-paludéens de synthèse : (Plaquénil*) Contrôle ophtalmologique : 2 fois/an
2) Biothérapies :
Anti-TNF a
Adalimumab (Humira*)
Infliximab (Remicade*)
Etanercept (Enbrel*)
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Rituximab (Mabthera*) antilymphocyte B CD20
Anti-IL6: Tocilizumab (Actemra*)
C) Kinésithérapie : lutte contre :
L’amyotrophie
Les attitudes vicieuses (attelles de posture)
D) Chirurgie :
Ténosynovectomies pour éviter les accidents de rupture tendineuse
Chirurgie correctrice de la main et de l’avant pied
Arthroplastie +++ (hanches, genoux)
Chirurgie du rachis cervical: arthrodèse en cas de luxa C1 C2 avec signes neurologiques
Modalités pratique du traitement:
L’objectif est « la rémission »
Vite et fort +++
Suivi «serré» (chaque mois puis tous les 3 mois)
Surveillance et évaluation rigoureuse
Choix thérapeutique en fonction des facteurs pronostiques :
Traitement symptomatique : Toujours
Traitement de fond : toujours le plus tôt possible (MTX si non autres trt classique ou association, si non
réponse ou contre-indication :biothérapie)
Traitement local : monoarthrite ou articulation qui échappe au traitement général