Formulaire de demande de radiation du
Tableau de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
Etat civil
Civilité : X Mme M.
Nom : BACIU
Prénom : Anca 2ème prénom :
3ème prénom :
Date de naissance : 22.07.1995
Ville, arrondissement, département et pays de naissance : Iasi
Nationalité : Roumaine
Coordonnées professionnelles
N° de voie : 103 Type et nom de voie : Avenue Anatole France
Complément d’adresse : Centre de Rééducation et de Réadaptation fonctionnelles (CRRF) COS PASTEUR 2
Lieu-dit, boîte postale :
Code postal : 10000 Ville : Troyes Pays : France
Téléphone professionnel (fixe) : Téléphone professionnel (mobile) :
Coordonnées personnelles
N° de voie : 226 Type et nom de voie :
Complément d’adresse : Avenue Anatole France
Lieu-dit, boîte postale : 03
Code postal : 10000 Ville : Troyes Pays : France
Téléphone personnel (fixe) : Téléphone personnel (mobile) : +33 7 66 13 37 48
Exercice professionnel
N° ordinal : 159503
N° RPPS : 10109363548
Statut d’exercice :
Libéral X Salarié Titulaire de la Fonction Publique
Agent contractuel de la Fonction Publique Autre, précisez :
Type d’exercice :
X Conventionné
Non conventionné
Si exercice mixte, précisez vos statuts :
Libéral Salarié Agent contractuel de la Fonction Publique
Autre, précisez :
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Tableau de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
Activité principale
Statut : Libéral X Salarié
Date de début d'activité :
Fonction :
X titulaire
collaborateur associé (SEL, SCP) remplaçant
sans exercice retraité actif assistant autre, précisez :
Type de structure :
cabinet individuel cabinet de groupe exercice à domicile
établissement privé X établissement public
établissement à but non lucratif
SCM SPFPL SEL SCP SISA
IFMK entreprise d'intérim autre, précisez :
Raison sociale de la structure :
N° de voie : 103Type et nom de voie : Avenue Anatole France
Complément d’adresse : Centre de Rééducation et de Réadaptation fonctionnelles (CRRF) COS PASTEUR 2
Lieu-dit, boîte postale :
Code postal : 10000 Ville : Troyes Pays : France
Téléphone professionnel (fixe) : Téléphone professionnel (mobile) :
Courriel professionnel (ou à défaut personnel) :
Activité secondaire
Statut : Libéral Salarié Date de début d'activité :
Fonction :
titulaire collaborateur associé (SEL, SCP) remplaçant
sans exercice retraité actif assistant autre, précisez :
Type de structure :
cabinet individuel cabinet de groupe exercice à domicile
établissement privé établissement public établissement à but non lucratif
SCM SPFPL SEL SCP SISA
IFMK entreprise d'intérim autre, précisez :
Raison sociale de la structure :
N° de voie : Type et nom de voie :
Complément d’adresse :
Lieu-dit, boîte postale :
Code postal : Ville : Pays :
Téléphone professionnel (fixe) : Téléphone professionnel (mobile) :
Courriel professionnel (ou à défaut personnel) :
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Tableau de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
Activité 3
Statut : Libéral Salarié Date de début d'activité :
Fonction :
titulaire collaborateur associé (SEL, SCP) remplaçant
sans exercice retraité actif assistant autre, précisez :
Type de structure :
cabinet individuel cabinet de groupe exercice à domicile
établissement privé établissement public établissement à but non lucratif
SCM SPFPL SEL SCP SISA
IFMK entreprise d'intérim autre, précisez :
Raison sociale de la structure :
N° de voie : Type et nom de voie :
Complément d’adresse :
Lieu-dit, boîte postale :
Code postal : Ville : Pays :
Téléphone professionnel (fixe) : Téléphone professionnel (mobile) :
Courriel professionnel (ou à défaut personnel) :
Activité 4
Statut : Libéral Salarié Date de début d'activité :
Fonction :
titulaire collaborateur associé (SEL, SCP) remplaçant
sans exercice retraité actif assistant autre, précisez :
Type de structure :
cabinet individuel cabinet de groupe exercice à domicile
établissement privé établissement public établissement à but non lucratif
SCM SPFPL SEL SCP SISA
IFMK entreprise d'intérim autre, précisez :
Raison sociale de la structure :
N° de voie : Type et nom de voie :
Complément d’adresse :
Lieu-dit, boîte postale :
Code postal : Ville : Pays :
Téléphone professionnel (fixe) : Téléphone professionnel (mobile) :
Courriel professionnel (ou à défaut personnel) :
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Tableau de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
Demande de radiation
Je demande ma radiation du tableau de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes du département :
_____________________________
l’Aube
Aux motifs suivants :
Cessation d’activité
Précisez la date de cessation effective de l’activité : 29.03.2024
Précisez le motif de la cessation d’activité : Je passe au libéral dans une autre région
En application de l’article R. 4112-3 du code de la santé publique, la radiation prend effet à la date
de la cessation d’exercice ou, à défaut, à la date de réception de la demande de radiation par le
conseil départemental de l’ordre. La demande de radiati on doit être accompagnée de tout
document de nature à démontrer la cessation effective de l’activité (attestation URSSAF, CARPIMKO,
CPAM…).
Demande de transfert de département*
Précisez le département d’inscription envisagé : __________________________________________
du Loiret
*En cas de transfert de sa résidence professionnelle hors du département, le praticien est tenu de
demander, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, sa radiation du tableau de
l'Ordre du département où il exerçait (article R. 4112-3 du code de la santé publique). Dans le même
temps, il est obligatoirement tenu de solliciter son inscription au conseil départemental de l’ordre dans
lequel il souhaite implanter sa nouvelle activité.
Dans le cas d’un projet professionnel non défini au moment de la demande de radiation, l’inscription
dans le département d’installation envisagé est impérative. Si le département d’inscription envisagé
n’est pas connu, il convient de solliciter une radiation pour cessation d’activité et de former une
nouvelle demande d’inscription dans les trois mois précédant la reprise de l’activité de masseur-
kinésithérapeute.
Mes nouvelles coordonnées dans le nouveau département :
Adresse d’exercice
6 Rue Jules Audry
Dampierre en Burly
45570
Compte tenu du délai de traitement de la demande de radiation, je souhaite que mon
attestation de radiation pour transfert soit adressée à :
Mon adresse actuelle, mentionnée en première page
X Ma nouvelle adresse professionnelle dans mon nouveau département
Ma nouvelle adresse personnelle dans mon nouveau département, précisée ci-
après (uniquement en cas de projet professionnel non défini):
_________________________________
6 Rue Jules Audry, 45570
Dampierre en Burly
________________________________
________________________________
Je prends connaissance du fait qu’un masseur-kinésithérapeute ne peut être radié du tableau de
l’Ordre que s’il cesse son activité professionnelle et qu’il ne pratique plus aucun des actes de masso-
kinésithérapie mentionnés aux articles R. 4321-1 à R. 4321-13 du code de la santé publique (article
R. 4112-3 al. 3 du code de la santé publique). Je m’engage à ne plus exercer aucun acte de masso-
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Tableau de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
kinésithérapie sur le territoire français à compter de la date de ma radiation.
Je suis informé de ce que toute réalisation d’actes de masso-kinésithérapie après la date effective
de la radiation constitue un exercice illégal de la profession, passible de sanctions pénales (article
L. 4323-4-1 du code de la santé publique).
Je prends connaissance de l'obligation d’informer le dernier conseil départemental d’inscription de
tout changement de résidence pendant une période de trois ans à compter de la cessation de
l’activité professionnelle (article L. 4321-10 al. 3 du code de la santé publique).
Je prends connaissance du fait que le présent formulaire est un support visant à faciliter le traitement
de ma demande de radiation au tableau de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Il n’ouvre aucun
droit automatique à la radiation et n’a pas vocation à constituer une décision définitive, laquelle doit
être prononcée par le conseil départemental de l’Ordre, à la suite d’une demande écrite formée en
ce sens, complétée du présent formulaire et des pièces justificatives associées.
Je note qu’en cas de reprise d’activité, je devrai demander à nouveau mon inscription à l’Ordre en
adressant une demande d’inscription auprès du conseil départemental du lieu d’exercice
professionnel dans les trois mois qui précèdent ma reprise d’activité.
Fait à : Troyes
Le : 01.02.2024
Signature précédée de la mention manuscrite " lu et approuvé" :
Données personnelles :
Les données personnelles sont traitées par le conseil départemental de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes, en tant
que responsable du traitement, dans le cadre de la gestion du tableau de l’Ordre fondée sur l’obligation légale fixée aux
articles L. 4112-5 et L. 4321-10 du code de la santé publique.
Les données sont conservées pendant la durée d’exercice professionnel du masseur-kinésithérapeute dans le ressort du
département concerné.
Vos données personnelles sont accessibles aux personnes habilitées en interne, ainsi qu’aux organismes externes
suivants : le Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes, l’Agence du numérique en santé, l’agence
régionale de santé, la Caisse primaire d’assurance maladie, l’URSSAF, les établissements de santé, les caisses de retraite,
nos sous-traitants, et le Ministère des Solidarités et de la Santé, en particulier aux fins de l’organisation des élections au
sein des unions régionales des professionnels de santé prévues aux articles L. 4031-2 et R. 4031-1 et suivants du code de
la santé publique. Elles ne font l’objet d’aucun transfert hors de l’Union européenne. Conformément au Règlement
général sur la protection des données (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés modifiée, vous pouvez à tout
moment exercer votre droit d’accès, de rectification ou d’effacement des données vous concernant, ou votre droit à la
limitation du traitement, en adressant votre demande par courrier postal au Conseil national de l’ordre des masseurs-
kinésithérapeutes – secrétariat général – 91 bis rue du Cherche-Midi 75006 Paris ou par mail à dpo@[Link]. Vous
pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) si vous
l’estimez nécessaire.
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