Antiagrégants plaquettaires
Introduction :
Les antiagrégants plaquettaires inhibent l’activation et l’agrégation des plaquettes. Ils sont utilisés dans la
prévention des complications thromboemboliques artérielles.
Il existe trois grandes classes d’antiagrégants plaquettaires :
Les inhibiteurs de la synthèse de thromboxane A2 (essentiellement l’aspirine) ;
Les inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l’ADP (le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor)
Les inhibiteurs du récepteur GpIIb-IIIa au fibrinogène (l’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban).
Rappel de la physiologie de l’hémostase :
Dès qu'une brèche vasculaire se constitue, le processus d'hémostase primaire se met en jeu.
1. Le temps vasculaire : vasoconstriction localisée avec ralentissement du débit ce qui permet aux éléments
du sang d’entrer en contact avec les éléments du sous-endothélium
2. Le temps plaquettaire :
L'adhésion plaquettaire aux structures sous endothéliales mise à nu par la protéine de surface GP Ib
grâce au facteur Willebrand qui sert de ciment. Une première couche monocellulaire de PQT se
constitue ainsi.
L’activation plaquettaire :
Changements morphologiques : les PQT vont devenir sphériques et émettent des pseudopodes
Dégranulation plaquettaire : libération dans le plasma du contenu des granules : thromboxane A2
(est le plus puissant agent agrégeant = Intérêt de l’aspirine) et de l’ADP (intérêt des inhibiteur du
P2Y12) qui activent d’autres plaquettes.
L'agrégation plaquettaire : Les PQT activées expriment à leur surface la glycoprotéine GP IIbIIIa qui se
lie au fibrinogène établissant un pont entre les plaquettes formation d’un caillot réversible sur la
première couche plaquettaire (intérêt des anti-GP IIb/IIIa).
Grâce à la libération du contenu granulaire des plaquettes, le caillot se solidifie (agrégation
irréversible), constituant ainsi le thrombus blanc ou clou plaquettaire.
I - Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 (COX1) = Aspirine
1. Mécanisme d’action :
L’aspirine induit une inhibition irréversible de la Cox 1 qui permet la synthèse de thromboxane A2
et prostaglandines à partir de l’acide arachidonique.
Durée d’effet : Comme les plaquettes sont dépourvues de noyau, elles ne peuvent pas
resynthétiser la COX, l’effet persistera le temps de durée de vie des plaquettes = 7 jours.
Début d’action = 30minutes après ingestion.
Dose effet : plus les doses sont élevées (>1g/j) plus l’effet anti-inflammatoire est important (effet
sur la COX2) et moins l’effet antiagrégant est important, à faible dose (75-500mg) : il existe une
inhibition préférentielle du thromboxane A2 au niveau des PQT, expliquant l’effet antiagrégant.
2. Effets secondaires :
Intolérance gastrique : UGD, hémorragie digestive, anémie ferriprive par saignement occulte
Effets hématologiques : Sd hémorragique avec épistaxis, gingivorragie.
Allergie (NB : Sd de Vidal : allergie à l’aspirine, polypose nasale, asthme).
3. Indications et Posologie :
En prévention primaire : Aucune place sauf dans le cas du diabète à risque cvx élevé ou très élevé
En prévention secondaire, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
En monothérapie par 75-160 mg/j d’aspirine après évènement CVX (AIT, AVC, AOMI, IDM)
En bithérapie + Inhibiteur P2Y12 après angioplastie.
Péricardite : à dose anti-inflammatoire 1g x 3/j
4. Contre-indications :
Absolues :
Allergie vraie à l’aspirine. Si nécessité absolue de ttt par aspirine (stent) : désensibilisation
UGD
Risque hémorragique : hémorragie active, Maladie hémorragique congénitale
Association aspirine et AINS n’est pas recommandée
Précautions d'emploi :
Asthme (possible bronchoconstriction par inhibition des prostaglandines).
Insuffisance rénale (risque d'accumulation et thrombopathie de l'insuffisant rénal pouvant
majorer les effets antiagrégants de l'aspirine).
5. Gestion péri-opératoire :
La poursuite de l’aspirine doit prendre en considération le risque hémorragique de la chirurgie et
le risque ischémique.
Elle doit être arrêtée 3-5 jours avant l’intervention Si son arrêt est jugé nécessaire.
II - Inhibiteurs de P2Y12 :
1. Mécanisme d’action :
Inhibant la fixation de l’ADP sur le récepteur P2Y12 au niveau de membranes des plaquettes
Le Clopidogrel est une pro drogue qui nécessite 2 oxydations par les cytochromes hépatiques, le
Prasugrel nécessite une seule oxydation. Le Ticagrelor n’a pas d’effet de 1 er passage hépatique.
Début d’action / Durée d’action / temps d’arrêt si chirurgie a risque hémorragique
Clopidogrel = 1 à 2h / 3-10 jrs /5j
Prasugrel = 30 min / 7-10 jrs /7j
Ticagrelor = 30 min / 3-5 jrs /5j
2. Indications :
Clopidogrel (PLAVIX® 75mg) : 300 à 600mg puis 75mg par jour
Allergie à l'aspirine (dans les mêmes indications).
SCC : Après pose d'un stent, nécessité d'une DAPT aspirine + clopidogrel systématique pendant 6
mois si risque hémorragique faible, 3 mois si risque hémorragique élevé.
SCA ST- ou ST+:
Avant la coronarographie (pré-hospitalier).
A poursuivre pendant 12 mois si risque hgique faible, 6 mois si risque hémorragique élevé.
AOMI. / Post-AVC.
Ticagrelor (BRILIQUE® 90mg): 60mg puis 10mg par jour
SCA ST-:
à utiliser en pré-hospitalier ou en prétraitement.
CI en cas de risque hémorragique élevé ou de patient déjà sous anticoagulant oral
SCA ST+:
Indiqué en pré-hospitaliser si une revascularisation myocardique par ATL est choisie.
Ticagrelor CI si une revascularisation myocardique par thrombolyse est choisie.
SCA ST- ou ST+: A poursuivre pendant 12 mois si risque hgique faible, 6 mois si risque élevé.
Prasugrel (EFIENT® 10mg) : Dose de charge 180mg puis 90mg 2 fois par jour
SCAST-: médicament de choix, ne peut pas être utilisé en pré-hospitalier ou en prétraitement si
l'anatomie coronaire n'est pas connue++
SCA ST+: IDEM ticagrelor
SCA ST- ou ST+: IDEM ticagrelor
3. Effets secondaires :
Allergie
Hémorragies liées à l’effet antithrombotique
Pour le Ticagrelor : dyspnée, troubles conductifs réversibles
4. Contre- indications :
Hypersensibilité
Saignement actif
Insuffisance hépatique sévère
Prasugrel : ATCD d’AVC / AIT
Ticagrelor : ATCD d’hémorragie IC, administration avec inhibiteur CYP3A4 (Ketoconazole, clarithro
III - Inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa :
1 . Mécanisme d’action :
Bloquent directement le Récepteur GPIIb/IIIa des plaquettes au moment de l’agrégation.
Ces antagonistes sont de 2 types :
Ac monoclonaux d’origine: abciximab. Son effet persiste 24 h après arrêt de la perfusion.
Peptides recombinants : famille des fibans (tirofiban AGRASTAT*) et l’eptifibatide (INTEGRILIN*).
Leur effet est rapidement réversible après arrêt de la perfusion en raison d’une demi-vie
extrêmement courte.
2. Indications :
Ttt de sauvetage en cas de thrombose massive à la coronarographie avec slow ou no flow.
A la phase aigue d’un SCA chez les patients présentant un haut risque de sténose de stent.
3. Mode d’administration :
AGRASTAT : 0.4ug/kg/min pdt 30 min puis 0.1/ug/kg/min
En perfusion continu en association avec HNF ou aspirine. Association P2Y12 CI.
4. Contre-indications : Mêmes que la thrombolyse
5. Surveillance :
En raison du risque de thrombopénie potentiellement sévère et grave, la prescription d’inhibiteurs
du récepteur GPIIb-IIIa doit s’accompagner d’une surveillance de la NFS 4 à 6 h après l’initiation du
traitement, puis de façon quotidienne jusqu’à l’arrêt du traitement.
Conclusion :
Il est important que la prescription d’un AA prenne en considération les caractéristiques cliniques et les
FDR du patient ainsi que la tolérance et les caractéristiques pharmacologiques de chaque produit.
La durée optimale du ttt antiagrégant plaquettaire après un SCA est un sujet qui reste très débattu, et
plusieurs études continuent à se pencher sur la question.
Fibrinolytiques
Les thrombolytiques ou fibrinolytiques réalisent la lyse du thrombus fibrino-plaquettaire.
Le thrombus fibrino-plaquettaire est, comme son nom l'indique, composé d'un réseau de fibrine dans lequel sont
emprisonnées les plaquettes. La destruction du caillot nécessite avant tout la lyse du réseau de fibrine. Celle-ci se
fait grâce à la plasmine, dérivant d'un précurseur inactif, le plasminogène.
L'activation du plasminogène en plasmine se fait de façon physiologique, mais lente, par le tPA (tissu plasminogene
activator), ou plus rapidement grâce aux thrombolytiques.
I. Produits disponibles et posologies:
II. Indications :
STEMI : Si DT évoluant depuis moins de 12h et qu'une ATL primaire ne peut être réalisée dans les 120 min
Embolie pulmonaire : Si EDC
Thrombose occlusive de prothèse valvulaire :
La thrombolyse est souvent CI par un AIT ou un AVC, n'aboutissant pas toujours à une thrombolyse
complète (transforme une TNO en une TO), augmentant le risque embolique (fragmentation du caillot).
Réservée aux sujets à haut risque opératoire, ou dans l'attente de la chirurgie.
III. Contre-indications :
IV. Effets secondaires :
Hémorragies majeures (3 à 4%), notamment cérébro-méningées et digestives. Dans ces cas :
Arrêt de la thrombolyse et de l'héparine.
Antifibrinolytique à discuter si l'hémorragie n'est pas contrôlée:
Hémorragies mineures (épistaxis, hématomes ou points de ponction).
Réactions allergiques.