Contraception

I- Introduction et généralités
1- Définition
En d’autre terme, la contraception est définie par l’ensemble des méthodes ou procédures temporaires et réversibles
destinées à la prévention de la grossesse, en opposition à la stérilisation qui est définitive et irréversible.
Les moyens contraceptifs peuvent être classés en (On peut les classer de différentes façons) :
• Contraception naturelle : Représentée par le coitus interruptus et l’abstinence périodique.
• Contraception locale : Peut-être :
- Masculine : Préservatifs (Contraception mécanique), spermicides.
- Féminine (Contraception mécanique) : On distingue :
▪ Le dispositif intra-utérin (Stérilet) : Et ses différents types (Simple, en cuivre ou hormonale).
▪ La contraception vaginale : Diaphragme vaginal, préservatif féminin, cape cervicale, les éponges…
• Contraception hormonale : On distingue 2 types de contraception hormonale féminine :
- Contraception par œstro-progestatifs : Contiennent une association d’éthinyl œstradiol avec un progestatif de
synthèse. Elle peut se faire par plusieurs voies :
▪ Voie orale : Ce sont les pilules œstro-progestatives. Selon la concentration en éthinyl œstradiol, on parle de
pilules normo-dosées (50 microgrammes d’éthinyl œstradiol) ou de pilules mini-dosées (15 à 35
microgrammes d’éthinyl œstradiol).
▪ Anneau vaginal.
▪ Patchs transdermiques.
- Contraception par progestatifs : Peut se faire par plusieurs voies :
▪ Voie orale : Contient uniquement un progestatif de synthèse. Selon la concentration de celui-ci, on parle de
pilules normo-dosées (Macro-progestatives) ou micro-dosées (Micro-progestatives).
▪ Injections intramusculaires
▪ Implant progestatif sous-cutané.
- A côté de ces 2 types existe aussi la contraception hormonale masculine.

2- Intérêt de la question
La première pilule contraceptive, mise au point en 1951 par G. Pincus et MC. Chang, a été commercialisée en 1960
aux États-Unis. Véritable bouleversement des idées et des mœurs, la contraception médicale, offrant aux couples d'avoir le
nombre d'enfants désirés, a séparé fondamentalement la sexualité et la reproduction et a permis de contrôler celle-ci.
Cependant, la limitation volontaire des naissances et la nécessité de contrôler les naissances est une notion ancienne,
bien avant l'apparition des méthodes médicales de contraception, les couples pratiquant principalement le retrait et
l'abstinence, l’introduction de pierres dans le vagin... Ces méthodes imparfaites généraient un grand nombre de grossesses
non désirées, situations de moins en moins acceptées, conduisant les femmes à revendiquer ouvertement le droit d'avoir «
Un enfant si je veux, quand je veux ».
En 2019, dans le monde, on estime qu’il y a 1,9 milliards de femmes en âge de procréer (15-49 ans), dont 1,1 milliard
(58%) ont besoin d’une méthode contraceptive, avec 44% qui utilisent une méthode moderne de contraception (Pilule,
dispositif intra-utérin etc…) 4% une méthode traditionnelle (Abstinence, retrait), et 10% (Soit 190 millions) qui veulent
prévenir une éventuelle grossesse mais n’ont recours à aucun moyen contraceptif. Si on s’intéresse aux chiffres par région,
on note que le recours à la contraception est plus fréquent en Europe, Amérique latine et en Asie de l’Est et du Sud-Est, alors
qu’elle est beaucoup moins répandu en Afrique et au Ouest asiatique.
Les méthodes contraceptives utilisées varient aussi selon les continents/pays (La pilule étant la plus utilisée suivie du
DIU en Afrique du Nord par exemple), mais dans le monde, la stérilisation féminine et le préservatif sont les plus utilisés.

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 L'utilisation de cette contraception a ainsi permis d’espacer les naissances et diminuer la natalité (Baisse du taux
moyen d'enfants par femme qui est passé dans le monde de 6,1, il y a 20 ans, à 3,9 en 1990 et à 2,4 en 2015) et de diminuer
par ailleurs la fréquence des fausses couches. Par conséquence, la mortalité maternelle a fortement diminuée notamment
dans les pays développé, ainsi que la mortalité infantile.
Pour finir, on estime que 2/3 des grossesses non-prévues surviennent chez des femmes qui ont recours à un moyen
de contraception (Souvent due à une mauvaise utilisation de celui-ci, comme l’oubli de la pilule), et beaucoup de fausses-
idées persistent encore (La pilule rend stérile, la pilule fait grossesse, le DIU est contre-indiqué chez la femme sans enfants).
Pour ces raisons, il est essentiel que les professionnels de santé prennent le temps de conseiller et d’informer le couple sur
les différents moyens contraceptifs et leur utilisation, afin que ceux-ci choisissent la méthode que leurs est la plus adaptée
(Selon des facteurs culturels, médicaux, le mode de vie, la période de la vie etc…).

3- Critères de la contraception

Selon les critères initiaux de l’OMS, une contraception doit répondre à 4 formels :
• Efficacité : L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure le plus souvent par l'indice de Pearl (Voir partie
correspondante).
• Réversibilité : La méthode utilisée doit être sans inconvénient sur la fécondité ultérieure après son arrêt (Réversibilité
totale) et sans risque pour le fœtus. Le produit le plus réversible est l’implant sous-cutané et le moins réversible est l’injection
IM progestatif
• Innocuité : La méthode utilisée ne doit pas surexposer une femme aux risques de complications à court et à long
terme. Les incidents (Troubles de la libido, troubles digestifs, métrorragies…) doivent être tolérables et peu fréquents.
• Acceptabilité physique et morale : Les conditions d’utilisation de la méthode sont variables selon :
- Le niveau intellectuel de la patiente.
- Les valeurs morales et religieuses.
- Le profil psychique.
- La sexualité.
- La facilite d’emploi (Critère important d’acceptabilité).

A ces 4 critères s’ajoutent 2 critères facultatifs :

• Coût/accessibilité de la méthode.
• L’observance : Certains produits en dehors de toute observance (Stérilet, implant) contrairement aux pilules (Ou il y
a risque d’oubli).

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4- Indice de Pearl (IP)

C’est un indice introduit en 1933 par Raymond Pearl (Toujours utilisé du fait de sa simplicité). Il correspond au nombre
de grossesses « accidentelles » (Quel que soit le type de grossesse ou l’issu de la grossesse) observées chez 100 femmes
utilisant une méthode contraceptive pendant 1 an (Ce qui correspond à 12 mois ou 13 cycles), on parlera de « 100 années-
femmes » d’exposition. À titre d'exemple, un indice de Pearl 2 signifie que 2 femmes sur 100 années-femmes, ayant utilisé
la méthode contraceptive étudiée ont été enceintes.
Cependant en pratique, le nombre de recrutées pour étudier une méthode contraceptive donnée et la durée de
l’étude sont variables. C’est pour cela qu’on divise le nombre de grossesse « accidentelles » sur le nombre de mois cumulés
d’exposition à la méthode contraceptive (Si on étudie 10 femmes pendant 3 mois, on aura un total de 30 mois d’exposition
à la méthode contraceptive). Le résultat sera multiplié par 1200 (12 mois x 100 femmes) pour garder l’unité en « 100 années-
femmes ». L’indice de Pearl sera donc calculé comme suit :
𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒 𝑑𝑒 𝑔𝑟𝑜𝑠𝑠𝑒𝑠𝑠𝑒
𝐼𝑃 = × 1200 (1 𝑎𝑛 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑎𝑛𝑡 à 12 𝑚𝑜𝑖𝑠, 𝑝𝑜𝑢𝑟 100 𝑓𝑒𝑚𝑚𝑒𝑠)
𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒 𝑑𝑒 𝑓𝑒𝑚𝑚𝑒 𝑑𝑎𝑛𝑠 𝑙 ′ é𝑡𝑢𝑑𝑒 × 𝑑𝑢𝑟é𝑒 𝑑𝑒 𝑙 ′ é𝑡𝑢𝑑𝑒 𝑒𝑛 𝑚𝑜𝑖𝑠

Par ailleurs, dans l’étude, chaque femme qui tombe enceinte sera remplacée par une autre femme jusqu’à la fin de
l’étude (Ou jusqu’à ce qu’elle tombe enceinte elle aussi). Et donc, si toutes les femmes tombent enceinte le premier mois où
elles participent à l’étude, l’indice de Pearl sera de 1200 (Qui est le maximum de cet indice, est non pas 100). Par exemple, si
on étudie 10 femmes pendant 12 mois, et que toutes les femmes tombent enceinte le premier mois où elles participent, on
aura 120 grossesses divisé par 120 mois cumulés d’exposition à la contraception. Mais cela n’est théoriquement pas possible
car même en l’absence de contraception, toutes les ovulations n’aboutissant pas à une grossesse.
On distingue 2 indices de Pearl lors de chaque étude :
• L’indice de Pearl théorique : Dans son calcul, on ne prendre en compte seulement les grossesses « accidentelles »
malgré une utilisation parfaite de la méthode contraceptive par la femme ou le couple. Il représente donc la véritable
efficacité de la méthode mais est assez éloigné de la réalité pratique.
• L’indice de Pearl pratique : Prend en compte toutes les grossesses « accidentelles » que ce soit par oubli de la
méthode contraceptive, mauvais usage de celle-ci etc… Il est plus élevé que l’indice de Pearl théorique mais est plus proche
de la réalité, permettant ainsi d’évaluer le risque propre à l’utilisation du moyen contraceptif.
• Un écart important entre l'efficacité théorique publiée dans la littérature médicale et l'efficacité pratique dans la «
vraie vie « est généralement dû à une utilisation complexe ou contraignante du moyen contraceptif. Ainsi, l'écart entre
l'efficacité théorique et pratique est particulièrement grand pour la pilule (En raison des oublis), pour les préservatifs (A cause
des ruptures ou des mises en place incorrectes) et pour les méthodes naturelles (En raison des difficultés liées aux contraintes
d'auto-observation).

Selon l’indice de Pearl pratique, l’OMS

divise les méthodes contraceptives en 4
catégories (Voir schéma).

Remarque : Cet indice a été contesté

parce qu’il donne une moyenne statistique
parfois trompeuse. En effet, cet indice est
généralement élevé la première année
d’utilisation de la méthode contraceptive (Le
couple n’étant pas encore habitué à un usage
correcte), et il décroît avec l’expérience. Et donc,
plus une étude est prolongée, plus l’indice de
Pearl retrouvé sera bas, le couple s’habituant à la
méthode contraceptive. C’est pourquoi, les
études ont aussi recours à des tableaux qui
analysent les statistiques mois par mois
d’utilisation.

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 II- Contraception naturelle
Les méthodes naturelles sont des méthodes de régulation des naissances, permettant d'espacer les grossesses sans
modifier la fertilité. Ce sont des méthodes peu couteuses, n’utilisant pas d’hormones, mais exigeantes car leur fiabilité exige
le respect de leur utilisation. Elles ont une efficacité très variable en fonction du type de méthode, de la connaissance des
règles propres à chaque méthode, et de la rigueur avec laquelle elles sont utilisées. C'est pourquoi les professionnels de santé
doivent aider les couples à en faire une utilisation optimale. Dans tous les cas, une grossesse doit pouvoir être acceptée
Ces méthodes étaient utilisées dès l’antiquité, des textes anciens témoignent de la pratique de la lactation prolongée,
de l'abstinence sexuelle rythmée, et du retrait, de différents produits à ingérer ou mettre dans le vagin.

1- Coitus interruptus (Retrait)

Le coitus interruptus consiste à retirer le pénis du vagin avant l’éjaculation. L’avantage du coitus interruptus est sa
simplicité, sa gratuité et son absence de contre-indications médicales ou morales. Même si cette contraception peut être
adoptée par certains couples, ses limites sont évidentes :
• Le partenaire masculin se doit d’avoir suffisamment de contrôle pour sentir que l’éjaculation est imminente. La
difficulté qu’ont les hommes de contrôler leur éjaculation explique le taux élevé d’échec de cette contraception, avec un taux
de grossesse de 18%.
• Bien que la miction normale rince théoriquement les spermatozoïdes de l’urètre, un petit nombre de spermatozoïdes
est présent dans le liquide séminal pré-éjaculatoire.
• Il y a persistance de spermatozoïdes dans l’urètre masculin en cas de coïts répétés.
• L’acceptabilité est variable en fonction des populations, souvent faible car gène à l’accomplissement de l’acte sexuel.

2- Abstinence périodique

Il s’agit de limiter les rapports sexuels aux périodes non-fertiles. On distingue plusieurs méthodes :

A- La méthode du calendrier ou méthode d’Ogino-Knauss

Repose sur 3 suppositions :

• L’ovulation a lieu 14 jours avant les règles suivantes (Durée de la phase lutéale).
• Les spermatozoïdes surviennent 48-72 heures et l’ovule 24-48h dans les voies génitales.
• Il y a une ovulation par cycle.

Le premier jour fertile du cycle est obtenu en soustrayant 18 jours (14 jours pour l’ovulation, 3 jours de survie des
spermatozoïdes et 1 jour de sécurité) à la durée du cycle le plus court. Le dernier jour fertile est obtenu en soustrayant 11
jours (14 jours pour l’ovulation, moins 2 jours de survie de l’ovule, moins 1 jour de sécurité) au cycle le plus long. En pratique,
pour un cycle régulier de 28 jours, les rapports sont déconseillés du 10ème au 17ème jour après le début des règles (Ces chiffres
sont variables selon les auteurs, dans le cours il est mentionné 12 et 16ème jour).

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 Les limites de cette technique sont :
• Une date de l'ovulation imprévisible d'un cycle à l'autre, y compris chez une femme aux cycles réguliers.
• La survie des spermatozoïdes peut atteindre 5 à 7 jours dans la glaire cervicale.
• Deux ovulations sont possibles au cours d'un même cycle (à 24 heures d'intervalle maximum).
• L'ovulation a lieu 12 à 17 jours avant les menstruations suivantes (14 jours avant dans seulement 18 % des cas).
• Une période d'abstinence souvent très longue.

Il s'agit de la méthode naturelle la plus utilisée au monde, mais

c'est aussi la moins efficace des techniques prévisionnelles (IP pratique
de 25), d'où l'expression « bébés Ogino ». La méthode a été standardisée
pour les femmes aux cycles réguliers compris entre 26 et 32 jours, ou le
cycle est matérialisé par un collier de perles, comportant un anneau que
l'on déplace chaque jour et qui précise les jours d'abstinence, permettant
un meilleur suivi par la patiente.

B- La méthode des températures

Elle est fondée sur l'hyperthermie provoquée par la progestérone sécrétée par le corps jaune, qui est responsable
d'une augmentation de température de 0,5 degré environ entre la première et la deuxième phase du cycle. La femme prend
sa température quotidiennement (Même voie, même thermomètre), et l'élévation de température suivie du plateau permet
d'affirmer qu'une ovulation a eu lieu (L’ovulation
correspond donc au dernier point le plus bas de
la phase hypothermique ou folliculaire). La
phase fertile est terminée le 3ème jour du plateau
hyperthermique.
Cette méthode seule requiert une
longue période d'abstinence (du 1er jour des
règles jusqu'au 3ème jour de plateau, soit
jusqu’au 17ème jour pour un cycle de 28 jours),
par ailleurs, la réalisation et l’interprétation de la
courbe en font une méthode difficile
notamment en cas de troubles du cycle (Ce qui
fait que l’indice de Pearl pratique est très élevé).
Enfin, elle n'est pas interprétable
lorsqu'une variation de température est induite
par une autre cause et ne peut être utilisée en
cas d'allaitement, de traitement, hormonal,
d'horaires irréguliers (Travail, sommeil)…

Remarque : Il existe actuellement des thermomètres électroniques associés à un ordinateur qui calculent les
périodes de fécondité potentielle à partir des données entrées par la patiente (Température, durée du cycle etc). Leur prix
est compris entre 150 et 480 euros.

C- La méthode de la glaire cervicale ou méthode de Billings

La glaire cervicale étant modifiée au cours du cycle, on peut se baser sur son aspect apprécié entre 2 doigts et sa
sensation à la vulve pour déterminer la période de fertilité. Au cours du cycle, on distingue :
• La glaire L : Elle est sécrétée en début du cycle sous l’effet des œstrogènes. C’est une glaire laiteuse et trouble, se
traduisant par une sensation collante et moite à la vulve.
• La glaire S : Sécrétée lorsque le taux d’œstrogènes augmente, donnant une sensation mouillée et glissante à la vulve.

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 • La glaire P : Apparaît quelques heures avant l’ovulation (Jour sommet). C’est une glaire fluide, filante, claire comme
du blanc d’œuf cru, puis liquide, donnant une sensation de glissement et de lubrification à la vulve. Elle disparaît brutalement.
• La glaire G : En deuxième partie de cycle, la progestérone fait sécréter la glaire G, aux mailles serrées, en dehors des
périodes de règles et de fertilité. Elle bloque l'entrée des spermatozoïdes dans l'utérus. Son rôle barrière débute 3 jours après
le jour sommet et se traduit par une sensation de sécheresse à la vulve.

La méthode Billings impose quatre règles de prudence :

• La règle des saignements : Le couple doit être abstinent pendant les règles et les jours de saignement, ceux-ci
masquant l’aspect de la glaire.
• La règle des premiers jours : En période pré-ovulatoire, les rapports sexuels sont possibles un jour sur deux, pour
pouvoir observer correctement la glaire (Le liquide séminal interférant avec l’observation) et déterminer son profil de base.
• La règle du sommet : Le couple doit être abstinent dès l'entrée en période féconde (Glaire P, correspondant à
l’ovulation), et jusqu'aux 3 jours suivant le jour sommet.
• En cas de décalage de la date l'ovulation : Le couple doit être abstinent dès lors que le profil de base de la glaire est
interrompu, et jusqu'à 3 jours après (Ou il faudra observer la glaire, qui généralement, évolue vers la glaire P et on applique
donc la règle précédente).

Les contraceptifs locaux sont incompatibles avec la méthode Billings. L'apprentissage nécessite plusieurs mois
d'observation et si possible l'encadrement par des moniteurs.

D- Méthode symptothermique
Elle associe la courbe thermique et les signes cliniques de fertilité (La glaire le plus souvent, parfois l'aspect du col,
les douleurs pelviennes, la tension mammaire)… C'est la méthode naturelle la plus efficace, avec une efficacité comparable
à la contraception orale.

E- Tests ovulatoires
Ce sont des systèmes électroniques disponibles en pharmacie basé sur le dosage urinaire (Parfois salivaire, mais ne
sont plus utilisés) de la LH ovulatoire concomitant à l’ovulation, permettant de connaître, pour chaque utilisatrice, la période
à risque de fécondation. Ces tests ne doivent pas être utilisés en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatocellulaire, de
syndrome des ovaires polykystiques, et de péri-ménopause.

III- Contraception masculine

1- Préservatifs masculins
A- Généralités
Le préservatif masculin couvre le pénis d’une membrane fine afin de
prévenir l’émission de sperme dans le vagin. Ils sont en vente libre dans les
grandes surfaces et dans les distributeurs automatiques (A l’étranger du moins). A
sa base, le préservatif présente un enroulement qui permet de le saisir facilement,
et son extrémité, ferme et arrondie pour épouser la verge, peut présenter un
réservoir pour le recueil du sperme. Il existe de nombreux modèles (Différentes
tailles, marques, caractéristiques), et 3 types selon la matière utilisée :
• Les préservatifs en latex : Sont les plus communs, et réduisent le risque d’infections sexuellement transmissible (IST).
• Les préservatifs en polyuréthane : Principalement utilisés en cas d’allergie au latex. Ceux-ci protègent aussi des IST.
et ont pour caractéristiques d'être plus coûteux ainsi que de permettre l'utilisation de tout type de lubrifiant (Voir plus loin).
• Des préservatifs en cæcum de mouton : On été développé aux Etats-Unis, mais ne protègent pas IST car ceux-ci
portent de pores assez larges pour permettre le passage des pathogènes.

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 B- Mode d’emploi

Il est important d’enseigner au couple le bon usage du préservatif, son efficacité étant dépendante d’une utilisation
correcte :
- Les préservatifs doivent être conservés à l'abri de la chaleur, et leur date de péremption doit être respectée.
- Ils sont à usage unique, un nouveau pour chaque rapport et pour chaque partenaire, et sont à utiliser à chaque
rapport sexuel.
- Ils ne doivent pas être utilisés simultanément avec un préservatif féminin.
- L'ouverture de l'emballage doit être précautionneuse, afin de ne pas déchirer le préservatif.
- Après avoir vidé l'air du réservoir, le préservatif doit être déroulé sur le pénis en érection, avant toute
pénétration. Le sens de déroulement doit être vérifié avant la pose (Jeter le préservatif en cas d'erreur de sens).
- Si le préservatif ne possède pas de réservoir, il ne faut pas placer l’extrémité de la verge contre le préservatif
pour ménager un espace pour le sperme.
- Après éjaculation, et avant la fin de l'érection, se retirer en maintenant le préservatif à sa base, pour éviter le
glissement et une fuite du sperme.
- Le préservatif peut ensuite être jeté, après avoir vérifié au préalable son intégrité (Absence de fuite).

C- Avantages et inconvénients

• Avantages :
- Protection (Non-absolue, va de 60 à 90%) contre la transmission des IST, ce qui en fait une méthode de choix en
cas de partenaires occasionnels ou multiples.
- Ils permettent aussi de prévenir les néoplasies du col en bloquant la transmission de l’HPV.
- Leur utilisation réduirait également les pathologies inflammatoires pelviennes chez la femme.
- Faible coût et accès simple (Sans ordonnance).
- Le préservatif permet aux hommes d’avoir une participation active dans la protection de leur partenaire.
- Ils peuvent aider l’utilisateur à prévenir l’éjaculation précoce.
• Inconvénients :
- Risque de glissement ou de rupture au cours du rapport.
- Risque d’inconfort et diminution de la spontanéité du rapport rapporté, mais aucune preuve scientifique n’existe
prouvant que le préservatif masculin diminue l’excitation de l’homme.

D- Efficacité

L’indice de Pearl théorique varie entre 3 et 4, mais l’indice de Pearl pratique est bien plus élevé car dépend de son
usage correct. Par ailleurs, la probabilité de grossesse à six mois est significativement plus élevée en cas d’utilisation de
préservatifs en polyuréthane qu’en cas de préservatifs en latex, s’expliquant du fait que les taux de rupture et de retraits
sont plus élevés pour les préservatifs en polyuréthane, et ont donc une efficacité moindre.
L’addition d’un lubrifiant spermicide au préservatif peut réduire le risque de grossesse pour tous les types de
préservatifs. Cependant, de tels lubrifiants peuvent augmenter le risque d’infection du tractus urinaire chez la partenaire. De
plus, les lubrifiants à base d’huile comme la vaseline ne devraient jamais être utilisés avec des préservatifs en latex car ils le
dégradent et peuvent augmenter le risque de rupture (Utiliser des lubrifiants aqueux).

2- Contraception masculine hormonale

La recherche de méthodes hormonales de contraception masculine est l’une des plus prometteuses, et on peut
penser que cette approche donnera ses fruits dans les années à venir. Différents protocoles ont été expérimentés, avec un
même principe : Diminuer la production intra-testiculaire de la testostérone par blocage de l’axe gonadotrope, bloquant ainsi
les étapes de la spermatogénèse sans affecter les cellules souches. Parmi les molécules utilisées :

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 • La testostérone en monothérapie : C’est la méthode de contraception hormonale masculine la plus étudiée. Il s’agit
classiquement d’injections intramusculaires hebdomadaires, mais actuellement de nouvelles formes sont développés
(Formes retards qui nécessitent des injections chaque 6 semaines, ou des implants sous-cutanés qui fournissent des taux
stables de testostérone pendant 4 à 6 mois, la forme orale est en cours de développement). Le délai d’obtention de la
contraception est de 3 mois (Après contrôle de la négativation de deux spermogramme), et l’efficacité est bonne
(Etrangement, plus efficace chez les asiatiques). La réversibilité est totale à l’arrêt.
Cependant, plusieurs facteurs expliquent que cette méthode contraceptive est actuellement rarement utilisée. En
plus de son coût et de son caractère astreignant, des effets secondaires sont notés : Acné, troubles du métabolisme lipidique,
risque à long terme de cancer de la prostate à évaluer…
• La testostérone en association : Par exemple testostérone + agonise ou antagoniste de la GnRH, testostérone +
progestérone, testostérone + œstrogènes… Leur efficacité est comparable à celle de la testostérone en monothérapie et,
mais certains effets secondaires sont inacceptables (Notamment la gynécomastie pour les œstrogènes qui nécessite
l’administration de pommade de testostérone sur les seins, ou les tendances dépressives avec tentative de suicide pour les
progestatifs).

3- Vaccins contraceptifs
L’idée d’obtenir un vaccin dirigé contre les spermatozoïdes a été suggérée il y a plus de 90 ans Le rationnel pour le
développement d’un vaccin contraceptif masculin est :
- L’observation d’une inhibition de la fonction de spermatozoïdes in vitro en cas d’anticorps anti-spermatozoïdes.
- La réduction de la fertilité dans les modèles expérimentaux.
- L’existence de cas d’infertilité clinique chez des hommes ayant des titres élevés d’anticorps anti-spermatozoïdes.

Le vaccin contraceptif aurait pour avantages : la facilité d’administration, le coût bas et une efficacité à long terme,
mais la réversibilité reste hypothétique, en plus du risque d’auto-immunité. Plusieurs antigènes candidats potentiels ont été
isolés, représenté par des protéines de surface spécifique des spermatozoïdes.
D’autres candidats de vaccins potentiels sont à l’étude, ciblant les récepteurs de a GnRH, la LH et la FSH (++). La zone
pellucide est aussi étudiée comme potentielle cible chez la femme.

4- Autres méthodes (En +)

• Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance (RISUG) : C’est une méthode développée en Inde depuis plus de 25
ans avec des résultats encourageants. Ses recherches ont été contrôlées par l’OMS et devraient aboutir à sa
commercialisation dans les années à venir. Le RISUG est un composé qui est injecté dans le canal déférent dont il tapisse la
muqueuse. Après injection dans le déférent, les spermatozoïdes retrouvés dans le sperme sont non viables. Le composé peut
être lavé avec un solvant ou une solution ce qui aboutit à un retour du sperme au niveau pré-thérapeutique dans les 90 jours.
• Méthodes thermiques : L’effet délétère de la chaleur sur la fertilité masculine est connu depuis l’Antiquité. La
réalisation de bains chauds répétés (Supérieurs à 41 ◦C), la cryptorchidie artificielle et les sous-vêtements isolants en
polyester ont montré une efficacité dans des protocoles d’étude, mais n’ont pas connu de développement en pratique
courante. La réversibilité est retrouvée après 6 à 12 mois.
• Autres produits : De nombreux produits ont été étudié, l’un des plus notables étant le gossypol. C’est un composé
naturel dérivé de l’huile de coton, à l’origine d’une infertilité (Anomalie de l’axe gonadotrope, perturbation de la
spermatogénèse, inhibition de la mobilité des spermatozoïdes…). Cependant, du fait des effets secondaires et du risque de
stérilité, celui-ci n’est pas utilisé.

IV- Contraception vaginale

Si généralement cette contraception n’est pas adaptée aux adolescentes ou aux jeunes femmes qui débutent une
activité sexuelle, elle peut être conseillée aux moments de la vie où les rapports se raréfient et/ou la fertilité naturelle
diminue (post-partum, à partir de 40 ans).

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1- Spermicides

Les spermicides sont composés d’un produit tensio-actif (Le plus souvent le Chlorure de Benzalkonium) en solution
dans un excipient qui en permet la dispersion et la rétention dans le vagin (Crème, ovule, tampon…). Ils agissent en détruisant
la membrane cellulaire des spermatozoïdes qui deviennent ainsi perméable et gonflent puis éclatent. Bien que les propriétés
bactéricides et/ou virucides des agents spermicides aient été démontrées in vitro, aucune preuve de leur efficacité in vivo
n’a été rapportée. Au contraire, l’utilisation de spermicides pourrait même faciliter la transmission du VIH et d’autres
infections sexuellement transmissibles en raison de l’irritation de la muqueuse génitale provoquée par leur utilisation.
L’utilisation de spermicides a également été associée à un accroissement du risque de présenter une infection des voies
urinaire. Ils ont pour finir une action lubrifiante.
Ce sont des produits peu onéreux pouvant être obtenus sans ordonnance, et doivent être utilisés comme suit :
• Toute toilette vaginale doit être proscrite dans les 2 heures qui précédent le rapport et dans les 2 heures qui le suivent
pour ne pas supprimer l’efficacité.
• Doivent être appliqués haut dans le vagin au contact du col.
• La crème : Est immédiatement efficace, sa durée d'efficacité est de 4 à 8 h, mais il faut renouveler son application à
chaque rapport sexuel
• Ovule : Doit être introduit 5 à 10 minutes avant le rapport sexuel, est efficace
pendant 4 à 8 h, et est à renouveler à chaque rapport sexuel.
• L’éponge : C’est une éponge douce et jetable faite d’une mousse imprégnée de
spermicide. Elle accroit l’action de celui-ci en arrêtant et absorbant le sperme. La
protection est immédiate et dure 24 heures et elle n’a pas besoin d’être changé pendant
cette période, même si plusieurs rapports se succèdent. Le retrait de l’éponge peut avoir
lieu 2h après le dernier rapport, et dans tous les cas, doit être retiré au plus tard 24
heures après la mise en place (Risque de choc toxique sinon).

Leur efficacité est variable, avec un EP pratique à 26, et un EP théorique à 6, et sont plutôt utilisés lorsque la fertilité
est naturellement atténuée (Chez la femme enceinte par exemple). Les spermicides contribuent cependant de façon
importante à l’efficacité du diaphragme et de la cape cervicale.
Une allergie à l’agent spermicide ou à son excipent constitue la seule contre-indication absolue à l’utilisation du
produit. Parmi les effets indésirables, des brûlures vaginales ou des picotements chez le partenaire ont été rapportés, et pour
certains couples, l’application répétée du spermicide obligatoire avant chaque rapport sexuel peut représenter un obstacle
au bon déroulement de la relation. Mais la tolérance est généralement bonne.

2- Diaphragme
Le diaphragme est constitué d’une membrane souple en latex ou en silicone
montée comme un dôme sur une base circulaire en ressort, dont il existe plusieurs tailles
pour s’adapter à chaque femme (Elle sera déterminée par le prescripteur lors de
l’examen clinique). Il est délivré sur ordonnance en pharmacie et doit être utilisé à
chaque rapport sexuel, et est compatible avec l’usage simultané d’un préservatif.
Il est essentiel d’apprendre à la femme de le mettre elle-même et de le retirer.
Il s’insère dans le vagin afin de recouvrir le col utérin réalisant ainsi une barrière
physique entre le sperme et le col utérin. Il peut doit être laissé en place au minimum 6
à 8h après le dernier rapport, au maximum 24h, et doit toujours être utilisé conjointement avec un spermicide (A étaler sur
le diaphragme avant de le placer) pour accroître son efficacité (EP théorique de 6, EP pratique de 20). Par ailleurs, l’utilisation
d’un diaphragme semble réduire le risque de dysplasie du col utérin, d’IST et d’infection génitale haute.
Cette méthode n’est pas indiquée chez les femmes porteuses d’une grosse cystocèle, d’une rectocèle ou d’un
prolapsus utérin manifeste car ces états pathologiques réduisent l’efficacité de la méthode. L’allergie au latex, au caoutchouc
ou aux spermicides sont une contre-indication. Pour certaines femmes, le fait de présenter des infections urinaires à
répétition peut constituer une contre-indication à l’utilisation du diaphragme en raison de la pression qu’exerce le pourtour

9
du diaphragme sur l’urètre et de l’utilisation conjointe de spermicides qui modifieraient la flore vaginale et favoriseraient la
croissance d’[Link]. Certaines données indiquent également que les utilisatrices de diaphragme courent un risque accru de
présenter une vaginose bactérienne. Enfin, l’utilisation d’un diaphragme peut être associée à la survenue du syndrome de
choc toxique causé par les toxines libérées par certaines souches de Staphylococcus aureus.

3- Cape cervicale

Assez proche du diaphragme, il s'agit d'une structure en silicone en forme de chapeau

marin, qui s'emboîte sur le col utérin et est maintenue grâce à un effet ventouse. Là aussi
l’utilisation conjointe d’un spermicide accroît l’efficacité de la méthode. Son efficacité est
modérée mais elle semble protéger de certaines IST (Chlamydia, gonocoque).
Sa prescription se fait là aussi après examen gynécologique pour déterminer ses
dimensions, et nécessite un apprentissage de la patiente. La cape cervicale doit être mise au plus
tard 2 heures avant les rapports après avoir déposé à l’intérieur du dôme une petite quantité de
spermicide. Elle peut ensuite être laissée en place pendant 48-72 heures et être enlevée au plus tôt 6- 8 heures après les
derniers rapports.
La cape cervicale ne doit pas être utilisée chez les femmes qui présentent une cervico-vaginite, une infection génitale
haute ou une dysplasie du col de l’utérus.

4- Préservatif féminin

Le préservatif féminin est une gaine de polyuréthane (Ou en nitrile) souple à ajustement ample qui recouvre le vagin
en entier, ce qui prévient tout contact entre le pénis et le vagin. Il comporte deux anneaux flexibles :
• Un anneau fixé à la gaine : Est situé à l’extrémité ouverte du condom, laquelle se trouve à l’extérieur du vagin et
offre une certaine protection pour le périnée.
• Un anneau libre : Repose à l’extrémité fermée de la gaine et permet l’insertion et le maintien en place de celle-ci
dans le vagin.

L’intérieur de la gaine est enduit d’un lubrifiant à base de silicone. Il faut placer un préservatif avant chaque coït et
le retirer immédiatement à la fin, en comprimant et en tordant l’anneau externe afin de s’assurer que le sperme demeure à
l’intérieur de la gaine. Il est important de souligner que le préservatif féminin n’a pas été conçu en vue de pouvoir être utilisé
conjointement avec un préservatif masculin. En effet, les deux préservatifs pourraient alors adhérer l’un à l’autre et être
retirés ou déplacés.
Le préservatif féminin est plus coûteux et légèrement moins efficace que le préservatif masculin (Notamment pour
l’EP pratique, celui-ci étant plus difficile d’utilisation) mais offre une protection contre les IST qui est similaire. Certains états
pathologiques prohibent sont utilisation : Allergie au polyuréthane, malformations vaginales…

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 V- Contraception hormonale par œstro-progestatifs
1- Généralités
La contraception œstro-progestative est basée sur l’administration d’un estrogène et d’un progestatif de synthèse
qui exercent un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. La forme la plus répandu est la forme orale, plus
communément appelée « La pilule » qui représente une méthode essentielle de contrôle des naissances au niveau mondial
(Notamment dans les pays développés). C’est une des méthodes les plus efficaces de contraception avec un IP théorique aux
alentours de 0,3, et possède d’autres effets bénéfiques non-contraceptifs.
Il faut cependant tenir compte que l’efficacité des pilules œstro-progestatives en utilisation courante n’est pas
toujours parfaite, avec un IP pratique de 8-9. Ceci a justifié la mise au point de nouveaux contraceptifs améliorant
l’observance : Le patch transdermique et l’anneau vaginal. Ces deux contraceptifs modifient le panorama des méthodes
contraceptives disponibles et imposent au médecin de compléter l’information donnée aux utilisatrices, en particulier celles
adeptes de la pilule œstro-progestative, ce qui leur permettra, si elles le souhaitent, d’élargir leur choix contraceptif.

2- Composition
A- Œstrogènes
Le seul estrogène utilisé actuellement en contraception est l’éthinyl-estradiol (EE) produit dérivé du 17 bêta-estradiol
(Principal œstrogène produit par les ovaires) par adjonction d’un
radical éthinyl en C17. Celui-ci est d’élimination hépato-rénale avec
cycle entéro-hépatique. Les avantages de l’éthinyl-estradiol par
rapport au 17 bêta-estradiol sont une puissance biologique près de
cent fois supérieure et une meilleure biodisponibilité (L’éthinyl-
estradiol n’étant pas dégradé par le tube digestif en cas
d’administration par voie orale, et est inactivé moins rapidement par le foie).
En revanche cette puissance biologique et la forte affinité de l’éthinyl-estradiol pour le foie sont responsables d’effets
secondaires métaboliques et vasculaires plus importants. En effet, du fait que l’éthinyl-estradiol soit dégradé plus lentement
(Du fait de son radical éthinyl qui doit être scinder), celui-ci est retenu plus longtemps dans l’organisme (Notamment au
niveau du foie où il y a accumulation au niveau des microsomes hépatiques) et donc d’exercer son effet d’une façon bien
plus prononcée que l’estradiol naturel (200 à 20.000 fois plus, dépendant de l’activité des cytochromes p450 dont les
capacités varient d’une femme à l’autre).
Un des principaux objectifs de la recherche pharmaceutique a donc été de réduire progressivement le dosage des
œstro-progestatifs en EE sans pour autant réduire leur efficacité contraceptive et cela grâce à l’introduction de progestatifs
plus fortement anti-gonadotropes et/ou une modulation du dosage de l’EE au cours de la plaquette de pilule (Voir plus loin).
Par ailleurs, de de nouveaux contraceptifs utilisant des œstrogènes naturels sont commercialisés (17-bêta-estradiol modifié,
valerate d’estradiol) ou en cours d’étude (Estriol).

B- Progestatifs

Tous sont des progestatifs de synthèse dotés d’une activité anti-gonadotrope très supérieure à celle de la
progestérone naturelle. Les différences concernent leur structure moléculaire et donc leur comportement vis-à-vis du
récepteur des androgènes et se lier plus spécifiquement au récepteur de la progestérone.
Les progestatifs utilisés en contraception sont essentiellement dérivés de la 19-nortestostérone, distinguant selon la
structure moléculaire les gonanes (C17) et les estranes (C18). Ils se comportent comme des androgènes faibles, dotés d’une
activité androgénique qui participe aux effets secondaires de la contraception D’autres sont dérivés de la 17-
hydroxyprogestérone et sont représentés par les pregnanes et nor-pregnane (C21) qui possèdent des effets anti-
androgéniques.
Actuellement, la classification des progestatifs se fait essentiellement selon leur date de sortie, ou générations :

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 • Les progestatifs de 1ère génération : Sont représentés par les estranes, qui sont tous métabolisés pour être
transformé en leur forme active, la noréthistérone.
• Les progestatifs de 2ème génération : Sont représentés
par des dérivés gonanes, qui incluent le norgestrel et son dérivé
actif le lévonorgestrel. Les gonanes, contrairement aux estranes,
ont une plus grande affinité aux récepteurs de la progestérone ce
qui a donc permis de réduire la posologie et ainsi les effets
secondaires.
• Les progestatifs de 3ème génération : Comprennent des
dérivés gonanes synthétisé à partir du Lévonorgestrel, mais qui
ont été développés pour lier plus spécifiquement le récepteur de
la progestérone (Ce qui en augmente l’efficacité anti-
gonadotrope et permet d’en diminuer les doses), et non lier les
autres récepteurs des stéroïdes, en particulier celui des
androgènes. Ils incluent le désogestrel ou son dérivé actif
l’étonogestrel (Très peu androgénique), le gestodène, le
norgestimate et son dérivé actif le norelgestromine.
• Les progestatifs de 4ème génération : Ils se caractérisent
par le fait qu’ils possèdent une activité anti-androgénique faible :
- Le dienogest : C’est un gonane dérivé de la 19-
nortestostérone lui aussi, mais qui ne possède pas de groupe ethinyl en C17. Il possède un effet très anti-
gonadotrope (Le plus puissant actuellement, ce qui a permis de l’associer à un œstrogène naturel) et comme on
l’a mentionné une activité anti-androgénique.
- La drospirénone : Qui est une molécule dérivée de la spironolactone. En plus d’avoir un effet anti-gonadotrope
et anti-androgénique, elle possède un effet anti-minéralocorticoïde (Comme la spironolactone) ce qui en théorie
lui donne un effet diurétique avec rétention du K+ (Mais est généralement compensé par une augmentation de
la synthèse de la rénine).
• Autres : Ce sont les dérivés de la 17-hydroxy-progestérone (Pregnanes) et de la nor-progestérone (Nor-pregnanes),
en fonction de la présence ou l’absence de groupement méthyl en C10 :
- Pregnanes (Groupe méthyl présent) :
▪ L’acétate de cyprotérone : Est doté d’une activité anti-androgénique très puissante par inhibition
compétitive de la liaison de la dihydrotestostérone au récepteur des androgènes. Cette propriété lui confère
un intérêt dans le traitement des manifestations cliniques de l’hyperandrogénie (Qu’elle soit surrénalienne
ou ovarienne). En revanche, ce produit n’a pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en contraception,
qui n’est qu’un effet secondaire. Son effet anti-gonadotrope est si puissant qu’une hypoestrogénie peuvent
être induite nécessitant une supplémentation en œstrogènes (Sauf si l’hypoestrogénie est souhaitée).
▪ L’acétate de chlormadinone : Qui est utilisé en contraception et a un effet anti-adrogénique faible.
▪ L’acétate de médroxyprogestérone : Utilisé comme contraception à progestatif seul (Voir plus loin) ou
comme traitement hormonal (Ménopause, endométriose).
- Norprégnanes (Groupe méthyl absent) : On peut mentionner le nestrone (En cours de développement) et
l’acétate de nomegestrol qui ont quasi-exclusivement une activité progestative (Anti-gonadotrope). L’acétate de
nomegestrol est par ailleurs utilisé en association à l’estradiol comme contraceptif (Pilule Zoley). Cependant, ces
produits sont inconstamment anti-gonadotropes avec un échappement possible chez certaines patientes sans
doute en raison d’une biodisponibilité variable des stéroïdes en fonction des individus.

Remarque : Les progestatifs de 3ème et 4ème génération ont fait l’objet de controverses concernant leur innocuité
(Cela ne concerne pas le norgestimate). En effet, depuis une affaire polémique en 2013 ou une patiente a déposé plainte
contre le fabriquant de pilules utilisant des progestatifs de 3ème génération, de nombreuses études ont été réalisés qui ont
rapportés une augmentation significative du risque thrombo-embolique en comparaison aux anciens progestatifs.
Cependant, celles-ci restent largement utilisées car le risque reste très faible.

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3- Mécanisme d’action

Les œstro-progestatifs, qu'ils soient pris par voie orale, percutanée ou vaginale, agissent à deux niveaux :
• Actions centrale : Ils agissent sur l'axe hypothalamo-hypophysaire en bloquant la libération des gonadotrophines
hypophysaires :
- Progestatifs : Suppression du pic de LH empêchant l’ovulation. En fait, les progestatifs agissent en inhibant la
sécrétion pulsatile de GnRH, ce qui induit la suppression de la synthèse de la LH mais aussi de la FSH.
- Œstrogènes : Suppression de la synthèse de la FSH (Par feed-back négatif) empêchant la folliculogénèse.
Cependant, cet effet n’est valable que pour de fortes doses d’œstrogènes (50 µg d’éthinyl-estradiol) et est
inconstant en cas de posologies plus faibles.
- C’est pourquoi le rôle anti-gonadotrope est principalement dû au progestatif.
• Action locale : L’administration de progestatifs dès le début du cycle entraîne (Les 2 derniers effets n’ont cependant
pas encore prouvé leur intérêt dans la contraception) :
- Modification de la glaire cervicale : Diminution de la production, épaississement et augmentation de la viscosité
du mucus cervical qui altèrent la pénétration des spermatozoïdes.
- Inhibition de la transformation de l’endomètre : Le rendant impropre à la nidation.
- Diminution du péristaltisme tubaire associé à une diminution de la motilité ciliaire.

Comme on peut le voir, les œstrogènes ont un rôle plutôt secondaire dans le mécanisme contraceptif. En fait,
l’utilisation d’un œstrogène comme contraception était accidentelle (Contamination d’un progestatif lors de sa synthèse par
le mestranol, une pro-drogue de l’éthinyl-estradiol), les recherches étaient développées initialement sur l’usage des
progestatifs seuls. Mais le retrait du mestranol a été associé à une augmentation de l’incidence des saignements inter-
menstruelles chez les femmes ce qui diminuait la tolérance.
Le rôle essentiel des œstrogènes est donc maintenir un contrôle artificiel sur le cycle menstruel et de limiter ainsi les
saignements inter-menstruels ou les aménorrhées par atrophie et fragilisation de l’endomètre liés aux progestatifs. Par
ailleurs, ils permettent de prévenir les signes d’hypo-estrogénie (Sécheresse vaginale, diminution de la libido…).

Remarque (En +) : Cela explique par ailleurs la difficulté d’introduire des œstrogènes naturels comme contraception.
Ceux-ci ayant une efficacité et une biodisponibilité moindre (Absorption digestive plus faible, métabolisme plus rapide), ils
ont un moins bon contrôle sur les saignements. Cependant, on a remarqué que leur efficacité pouvait être améliorée en les
associant à un progestatif moins anti-estrogénique. En effet, les progestatifs induisent une diminution de l’expression des
récepteurs nucléaires de l’estradiol dans les cellules endométriales en plus d’augmenter sa transformation en estrone.
L’acetate de nomegestrol ou le dienogest ont par exemple un potentiel anti-estrogénique moindre et sont utilisés en
association aux œstrogènes naturels.

4- Effets secondaires

Les effets secondaires sont multiples, mais peu fréquents (Environ 5 %), et sont surtout observés avec les composés
anciens fortement dosés.

A- Effets métaboliques

• Action sur le métabolisme glucidique : Les œstro-progestatifs induisent une insulino-résistance et une augmentation
de la production d’insuline en réponse à l’hyperglycémie, mais qui semblent sans retentissement chez les sujets non-
diabétiques. Cet effet est essentiellement lié au progestatif et est dose dépendant, mais l’éthinyl-estradiol semble aussi jouer
un rôle.
• Action sur le métabolisme lipidique : L’éthinyl-estradiol tend à augmenter les taux plasmatiques des triglycérides et
des HDL cholestérol et à diminuer ceux du LDL cholestérol. Les progestatifs de synthèse ont l’effet inverse et cet effet est
d’autant plus marqué que le progestatif est plus androgénique.

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 L’effet global dépend de la dose de stéroïdes et de la nature du progestatif : L’utilisation de progestatifs non
androgéniques tend à ne pas annuler l’effet de l’estrogène, et on observe alors une augmentation conjointe des triglycérides,
réputée défavorable, et du HDL cholestérol, réputée favorable. Les conséquences cliniques de ces modifications restent mal
évaluées et leur amplitude varie selon les patientes. Il semble néanmoins que le rôle athérogène des œstro-progestatifs
semble minime si il existe, et être l’exclusivité des sujets à risque (Diabète, tabagisme, hyperlipidémie familiale…).
• Action sur le métabolisme protéique : Les œstro-progestatifs interfèrent la production hépatique de nombreuses
protéines (Globulines ++) :
- L’éthinyl-estradiol augmente la synthèse du fibrinogène, des facteurs 7, 8 et 10 tandis qu’il induit la diminution
de l’antithrombine et des protéines C et S. L’effet androgénique du progestatif semble moduler cet effet, ce qui
pourrait expliquer que les progestatifs de 3ème et 4ème génération, très peu voir anti-androgénique, ont été
associés à une augmentation du risque thrombo-embolique. Un autre mécanisme proposé serait que les
progestatifs de 3ème génération induisent une résistance acquise à la protéine C.
- L’éthinyl-estradiol augmente la synthèse de l’angiotensinogène (Substrat de la rénine), avec pour conséquent
une rétention hydro-sodé et une augmentation mineure et sans gravité de la pression artérielle, d’environ 5
mmHg à 7 mmHg. En revanche, une hypertension artérielle franche apparaît chez 0,6% à 2,8 % des utilisatrices.
Il semble que le type de progestatif utilisé ait aussi un rôle dans l’amplitude de l’augmentation de la TA.
- L’éthinyl-estradiol augmente par ailleurs la synthèse des protéines de transport : SHBG (L’effet anti-
androgénique du progestatif s’y oppose) TBG, CBG. L’augmentation de la TBG et de la CBG semble sans
conséquences (Mis à part une augmentation des taux d’hormones totales) tandis que l’augmentation de la SHBG
semble diminuer la concentration de la testostérone libre (Et donc active) et ainsi diminuer les effets secondaires
de type androgénique (A noter que la diminution de la LH diminue aussi la production d’androgènes ovariens).
• Action hépatobiliaire :
- Augmentation des enzymes hépatiques (Phosphatases alcalines et transaminases).
- Cholestase latente due à une inhibition de la sécrétion de la bilirubine et des acides biliaires par l’éthinyl-estradiol
chez des femmes génétiquement prédisposés (Antécédents de cholestase gravidique au cours d’une grossesse).
- Accélération du processus lithiasique (Augmentation de la sécrétion de cholestérol en cas d’action ostrogénique
prédominante, et diminution de la sécrétion des sels biliaires).
• Action sur l’os : Au cours de la puberté, les œstrogènes aident à la croissance et à la minéralisation des os par
stimulation de la chondrogénèse, et donc, une contraception en œstro-progestatifs de faible conteneur en éthinyl-estradiol
pourrait causer une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) chez les adolescentes, même si les études actuelles
sont inconsistantes à ce sujet. Chez la femme en péri-ménopause, une contraception œstro-progestatif pourrait au contraire
préserver la masse osseuse (Diminution de l’activité ostéoclastique et minimiser la résorption osseuse).

B- Effets vasculaires
Le risque relatif d’accident thromboembolique sous contraception œstro-progestative est habituellement estimé
entre 4 et 5. A l’origine, les hypothèses physiopathologiques retenaient surtout l’action dose-dépendante de l’éthinyl-
estradiol sur la coagulation comme nous l’avons vu précédemment. En réalité, il apparaît aujourd’hui qu’un ou plusieurs
facteurs étiologiques sont très souvent associés :
- Une anomalie préexistante de l’hémostase, que ce soit une thrombophilie congénitale (Facteur V de Leiden,
déficit en protéine C etc…) ou un contexte étiologique ponctuel (Alitement, immobilisation plâtrée, intervention
chirurgicale…).
- Le tabagisme.
- L’âge supérieur à 35 ans, probablement parce qu’il est souvent associé à d’autres facteurs de risque
(Hypertension, dyslipidémie, obésité…) et à des altérations mineures de la paroi artérielle.

Il faut cependant distinguer les accidents artériels des accidents veineux (A noter que la majorité des études ont été
réalisés sur la pilule, et par prudence, on considère le risque similaire pour le patch et l’anneau vaginal notamment pour les
accidents artériels) :
• Les accidents artériels : Surviennent en grande majorité chez des femmes fumeuses de plus de 35 ans et sont
exceptionnelles chez la femme jeune sans facteurs de risque :

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 - Infarctus du myocarde : Une étude de l’OMS a rapporté un risque relatif d’infarctus du myocarde égal à 5 sous
contraception orale œstro-progestative. Cependant, très peu de cas ont été observés chez les femmes sans
facteurs de risque. En revanche, le risque dépassait 10 chez les femmes ayant un antécédent d’hypertension
artérielle, gravidique ou autre, et 20 chez les femmes fumant plus de 10 cigarettes par jour.
- AVC ischémiques : Le risque relatif a été évalué à 2,75 sous contraception orale (Soit un accident pour 24.000
utilisatrices par an), ce risque étant moindre avec les pilules faiblement dosées en éthinyl-estradiol. De même
que pour l’infarctus du myocarde, les études montrent que la plupart des accidents concernent des femmes
ayant d’autres facteurs de risque : Tabac, hypertension artérielle, diabète, obésité… Une association entre AVC
ischémique et migraine (Particulièrement avec aura) est de plus en plus suspecté. En effet, les femmes souffrant
de migraine avec aura semblent plus à risque d’AVC ischémique
• Les accidents veineux : Apparaissent indépendamment de l’âge et du tabagisme (Même si selon certaines études,
l’âge > 39 an et l’obésité augmentent le risque), et un grand nombre des femmes atteintes ont des anomalies préexistantes
de l’hémostase. Par ailleurs, ce risque est maximal la première année d’utilisation et diminue avec la durée d’utilisation :
- Thromboses veineuses cérébrales : Les œstro-progestatifs augmentent à eux seuls le risque de thrombose
veineuse cérébrale (Risque relatif de 22). Ainsi, la responsabilité des œstro-progestatifs apparaît certaine,
toutefois ce constat doit être pondéré par l’extrême rareté de cet accident et du fait qu’ils sont fréquemment
associés à une anomalie qui majore le risque. Par exemple, la mutation du gène de la prothrombine est retrouvée
dans 28% des cas et fait passer le risque relatif à 149.
- Thromboses périphériques profondes compliquées ou non d’embolie pulmonaire : Le risque accru de thrombose
veineuse profonde et d’embolie pulmonaire sous contraception orale est connu depuis les années 1960. De
même que pour les thromboses veineuses cérébrales, les études montrent qu’un grand nombre de ces patientes
sont porteuses d’une anomalie préexistante de l’hémostase ou ont présenté un facteur ponctuel surajouté.
La diminution des doses d’éthinyl-estradiol a eu une influence démontrée sur l’incidence des accidents
thromboemboliques. En revanche, comme dit précédemment, l’introduction des progestatifs de troisième
génération ont fait l’objet de controverses violentes mais la médiatisation des controverses ne doit pas masquer
l’extrême rareté des complications (Risque de 0,02 à 0,04% par an).

Au total, la recherche minutieuse d’antécédents personnels et familiaux de troubles de l’hémostase et le respect

strict des contre-indications est un élément essentiel de lutte contre ces complications cardio-vasculaires.

C- Effets carcinogènes
• Cancer du sein :
- La pilule semble protéger contre les tumeurs bénignes mammaires à type d’adénofibromes ou de kystes.
- Il n’existe à ce jour aucune preuve définitive d’une augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les
femmes indemnes de toute lésion mammaire avant la mise sous pilule (Les données étant conflictuelles). Si ce
risque existe il reste néanmoins très faible et la mortalité n’en est pas modifiée, ces cancers étant découverts à
un stade plus précoce (La femme étant suivie pour sa contraception).
• Cancer du col de l’utérus : Les œstro-progestatifs augmentent de façon significative le risque de dysplasie et de
cancer du col utérin. Plusieurs éléments suggèrent un effet facilitant direct des œstro-progestatifs, mais il faut cependant
rappeler que ce cancer est surtout lié à la présence de certains papillomavirus humains (HPV) sexuellement transmissibles
potentiellement cancérogènes mêmes si les hormones peuvent jouer un rôle de promotion dans son évolution (Effet qui
persiste jusqu’à 10 ans après l’arrêt de la contraception).
• Cancer de l’endomètre : Les seules anomalies décrites l’ont été avec des pilules séquentielles fortement dosées en
estrogène qui entraînent une hyperplasie iatrogène de l’endomètre et un risque accru de cancer. Au contraire, la
contraception œstro-progestatif entraîne plutôt un état d’hypotrophie de la muqueuse et protègent très significativement
du cancer de l’endomètre, effet persistant 10 à 15 ans après l’arrêt de la contraception.
• Cancer de l’ovaire : La pilule diminue l’incidence des kystes ovariens fonctionnels et du cancer de l’ovaire. L’effet
protecteur, très significatif, contre le cancer de l’ovaire serait lié à la suppression des microtraumatismes de l’épithélium
ovarien consécutifs aux ovulations répétées. Cet effet protecteur augmenterait avec la durée de la contraception et la dose
du progestatif et apparaîtrait dès 6 mois d’utilisation pour persister 15 à 20 ans après l’arrêt de la contraception.

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 • Tumeurs hépatiques :
- La pilule augmenterait le risque de carcinome hépatocellulaire (Non confirmé). Mais ce cancer est très rare,
notamment dans les pays dits développés, et très peu de femmes en seront donc affectées.
- Il y aurait une aussi augmentation des tumeurs hépatiques à type d’adénome et d’hyperplasie nodulaire focale
(HNF), même si les études récentes contestent cette augmentation. Ces tumeurs sont très vascularisées et
peuvent se compliquer d’hémopéritoine aigu (Etiologie à évoquer systématiquement chez une femme en âge de
procréer utilisant la pilule). Le risque augmente avec les doses de stéroïdes et la durée d’utilisation. Cette
pathologie tumorale doit entraîner la palpation systématique du foie chez toute femme sous pilule et la pratique
d’une échographie hépatique au moindre doute.
• L’association entre pilule oestro-progestative et mélanome ou adénome hypophysaire à prolactine est débattue.

D- Inconvénients mineurs ou rares

Ils sont nombreux et importants à connaître, car ils conditionnent souvent la poursuite ou l’arrêt de la contraception :
• Signes de surcharge en œstrogènes : Mastodynies, céphalées, nausées, vomissements…
• Métrorragies : Des métrorragies de faible abondance (Spotting) sont banales pendant les premiers cycles, surtout
avec les pilules très faiblement dosées en éthinyl-estradiol (Par atrophie de l’endomètre devenant fragile). Dans tous les
autres cas, elles imposent la recherche préalable d’une infection génitale ou d’une lésion organique avant de penser à une
atrophie de l’endomètre, et, éventuellement, de prescrire momentanément une pilule plus dosée en estrogène, voire
d’ajouter pendant une courte période une faible dose d’estrogène.
• Aménorrhées : Elles sont exceptionnelles et il faut d’abord éliminer une grossesse accidentelle (Oubli, prise
irrégulière, vomissements ou diarrhée après la prise, interférence médicamenteuse) avant de penser à une atrophie
importante de l’endomètre.
• Douleurs pelviennes : Rares, elles font d’abord rechercher une pathologie intercurrente, notamment infectieuse. En
son absence, elles peuvent être le témoin d’une dystrophie ovarienne en rapport avec un effet anti-gonadotrope insuffisant
et développement d’un follicule (Possible chez certaines femmes utilisant de faibles doses d’éthinyl-estradiol).
• Troubles veineux, jambes lourdes : Peu fréquents, ils surviennent surtout chez les femmes prédisposées. Ils
nécessitent la prescription d’un tonique veineux et font préférer de faibles doses d’éthinyl-estradiol. Il faut rappeler par
ailleurs que la sclérose des varices sous pilule est fortement déconseillée.
• Modifications psychologiques : Elles concernent volontiers les femmes déjà sujettes à des variations
prémenstruelles ou menstruelles de l’humeur avec toute contraception orale, ou celles qui ont ressentis ces modifications
lors du post-partum immédiat (En rapport avec l’effet ostrogénique).
Les œstro-progestatifs peuvent, chez certaines patientes, être associées à une altération de la libido/sécheresse
vaginale (Avec dyspareunies), mais les études sont encore controversées à ce sujet (Rôle présumé de la diminution des
androgènes libres, prescrire un progestatif plus androgénique). En réalité, les ils sont probablement le révélateur d’un trouble
préexistant à la prise de pilule.
• Complications ophtalmologiques : L’incidence des complications oculaires chez les femmes sous contraception
œstro-progestative est de 1 sur 230.000 utilisatrice. Cela peut être des symptômes bénins à type de sécheresse oculaire ou
de diminution des larmes (Les OP diminuant la production) ou d’inconfort chez les utilisatrices de lentilles de contact (Par
œdème de la cornée). Mais les symptômes peuvent être plus graves les OP pouvant être à l’origine de thrombose des artères
rétiniennes ou de remodelage vasculaire avec fragilisation des vaisseaux. C’est pourquoi, chez une patiente sous
contraception hormonale, il faut demander une consultation urgente en cas de l’apparition d’un des troubles suivants :
- Diplopie.
- Hémianopsie ou sensation d’altération du champ visuel.
- Baisse de l’acuité visuelle.
- Amaurose transitoire.
• Complications ORL : Il faut repérer et traiter en urgence une surdité d’installation brutale (Car elle risque de persister
définitivement) et, dans ce cas, renoncer de façon absolue à cette contraception. L’apparition de bourdonnements,
acouphènes etc… est aussi un signe d’alarme. Plusieurs mécanismes ont été proposés (Influence des hormones sur la réponse
à certains médiateurs, mécanisme ototoxique direct, aggravation d’une otosclérose méconnue, thrombose de l’artère

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labyrinthique avec symptômes vestibulaires associés…). Les autres troubles ORL sont mineurs et, mise à part la rhinite
vasomotrice, ne doivent pas influer sur son usage.
• Complications dermatologiques :
- Des manifestations de type androgénique à type d’acné, séborrhée, hypertrichose/hirsutisme, chute de
cheveux/alopécie, sécheresse de la peau/vaginale sont possibles (Progestatifs androgéniques) mais rares.
- Une hyperpigmentation (Chloasma) peut être retrouvée notamment chez les femmes ayant déjà connu un
épisode similaire au cours d’une grossesse précédente (Les œstrogènes stimulant la production de mélanine).
Chez ces femmes une contraception avec de faibles doses d’œstrogènes est préférable en plus d’une protection
contre les rayons solaires.
• Enfin, les œstro-progestatifs sont associés à une augmentation (risque relatif 1,3-1,7) des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin (RCUH, Crohn), qui pourrait être expliqué par leur effet pro-thrombotique sur la circulation micro-
vasculaire.

Remarque : Jusqu’à ce jour beaucoup de femmes et de cliniciens pensent que la contraception œstro-progestative
entraîne une prise de poids, qui serait expliquée par la rétention hydro-sodée (Œstrogènes) et l’effet anabolisant des
progestatifs. Néanmoins, les études récentes concluent à l’absence d’association significative entre surpoids et la prise
d’œstro-progestatifs.

5- Effets bénéfiques non-contraceptifs

Cette longue énumération d’effets indésirables ne doit pas faire oublier que les vraies complications sont rares ou
exceptionnelles, et que la contraception œstro-progestative a également des effets bénéfiques thérapeutiques importantes.
En informer les utilisatrices ne peut être que favorable au plan de l’observance :
• Prévention de la grossesse extra-utérine et des avortements.
• Diminution du flux menstruel (Règles moins abondantes, durée plus courtes), des saignements inter-menstruels et
des anémies ferriprives qui peuvent en résulter (Limitation de l’hypertrophie endométriale).
• Diminution des irrégularités menstruelles augmentant ainsi le confort (Le cycle étant créé artificiellement).
• Diminution des dysménorrhées (Le mécanisme d’action de la contraception œstro-progestative est probablement
l’inhibition indirecte de la synthèse des prostaglandines endométriales du fait de l’hypotrophie de l’endomètre et l’absence
d’ovulation, donc d’endomètre sécrétoire).
• Diminution du syndrome prémenstruel (Qui est beaucoup plus fréquent lors des cycles ovulatoires).
• Protection contre les infections utéro-annexielles du fait de l’effet sur la glaire cervicale.
• Diminution des maladies bénignes des seins et des kystes ovariens. Certains prescrivent les œstro-progestatifs dans
le traitement des kystes ovariens, mais ceux-ci ne semblent pas accélérer la régression d’un kyste déjà constitué, et
préviennent uniquement l’apparition de nouveaux kystes ou la récidive.
• En plus de la protection contre le cancer de l’endomètre et de l’ovaire, les œstro-progestatifs semblent protéger
contre le cancer colorectal (Par diminution de la synthèse/sécrétion de la bile et donc moins d’acides biliaires dans le côlon).
• Traitement de l’hirsutisme et de l’acné : En effet, l’augmentation de la SHBG et la diminution de la production de la
testostérone par les ovaires entraîne une diminution des androgènes libres, notamment en cas de l’utilisation d’un
progestatif non androgénique. Par ailleurs, comme mentionné précédemment, l’utilisation d’un progestatif anti-
androgénique (Acétate de cyprotérone) permet de traiter les manifestations de l’hyperandrogénie qu’elle soit surrénalienne
ou ovarienne (Mais ici, la contraception est un effet secondaire).
• Traitement des douleurs pelviennes dues à l’endométriose.
• Traitement des saignements dus aux fibromes.
• Protection contre le développement de la cataracte possible.

Enfin, il faut souligner l'avantage incontestable d'une médecine préventive liée aux examens gynécologiques
fréquents auxquels se soumettent les femmes sous contraceptifs.

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6- Contre-indications
A- Permanentes
• Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients.
• AVC ou cardiopathie ischémique (Episode en cours ou antécédent personnel) : Contre-indication absolue.
• Tabagisme : Les fumeuses, utilisatrices d’une contraception œstro-progestative, sont plus exposées que les non
fumeuses au risque de pathologie cardio-vasculaire, en particulier d’infarctus du myocarde. Ce risque est corrélé au nombre
de cigarettes fumées chaque jour et à l’âge, et donc chez la femme de plus de 35 ans :
- ≥ 15 cigarettes/jour : Contre-indication absolue.
- < 15 cigarettes/jour : Contre-indication relative.
• Hypertension artérielle :
- HTA non-contrôlée : L’utilisation d’une contraception œstro-progestative diminue le contrôle de la tension
artérielle et augmente le risque cardio-vasculaire (AVC, IDM…) :
▪ HTA non contrôlée avec PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg : Contre-indication relative.
▪ HTA non contrôlée avec PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg : Contre-indication absolue.
▪ HTA compliquée : Contre-indication absolue.
- HTA traitée bien contrôlée : Contre-indication relative. Les femmes traitées contre l’hypertension ont un risque
moindre d’infarctus aigu du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, par rapport aux femmes non traitées.
• Diabète : Chez les femmes présentant un diabète insulino ou non insulino-dépendant, l’utilisation des œstro-
progestatifs a un effet limité sur les besoins quotidiens en insuline et aucun effet sur le contrôle du diabète à long terme) ou
sur son évolution vers la rétinopathie. Les modifications du profil lipidique et des marqueurs hémostatiques sont limitées et
la plupart restent dans des valeurs normales. C’est pourquoi le diabète n’est pas en soi une contre-indication (Mais selon le
cours si), sauf dans les situations suivantes :
- Evolution depuis plus de 20 ans.
- Complications (Néphropathie, rétinopathie, neuropathie).
• Multiples facteurs de risque cardio-vasculaire (Age, tabagisme, diabète, HTA, dyslipidémie…) : Représente une
contre-indication absolue ou relative (Au cas par cas).
• Troubles du rythme thrombogènes et cardiopathies valvulaires compliquées (HTAP, FA, antécédent d’endocardite
bactérienne) : Contre-indications absolues.
• Accident thrombo-embolique veineux (Episode en cours ou antécédent personnel) : Contre-indication absolue.
• Thrombophilie héréditaire ou acquise (SAPL) : Contre-indication absolue, mais le dépistage systématique n’est pas
opportun, compte tenu de la rareté de ces pathologies, et du coût élevé du dépistage. C’est pourquoi on recherchera un
antécédent familial jeune (< 60 ans) et inexpliqué d’accident artériel (IDM, AVC) ou veineux d’un parent au premier degré.
• Migraines :
- Migraine avec aura : Contre-indication absolue. En effet, chez les migraineuses, celles qui présentaient
également des symptômes neurologiques focaux (Avec aura) avaient un risque d’accident vasculaire cérébral
plus important que celles qui n’en présentaient pas.
- Migraine sans aura : Il faut prendre en considération l’âge et les autres facteurs de risque :
▪ ≥ 35 ans : Contre-indication relative.
▪ < 35 ans : Les bénéfices sont supérieurs aux risques en l’absence d’autres facteurs de risques cardio-
vasculaires.
• Varices importantes : Une étude a suggéré que parmi les femmes présentant des varices, les taux de thrombo-
embolie veineuse et de thrombose veineuse superficielle sont plus élevés chez celles qui utilisent des contraceptifs oraux
que chez celles qui n’en utilisent pas. C'est pourquoi dans certains supports, ils sont considérés comme une contre-indication
relative. Cependant, la signification statistique n’a pu être établie et le nombre de cas était limité, et donc l'OMS a placé les
varices comme une catégorie 1 (Absence de risque à l'utilisation d'une contraception oestro-progestative).
• Cancers : Il s’agit des cancers :
- Hormono-dépendants : Représente une contre-indication absolue (Cancer du sein et de l’endomètre).
- Des cancers malins du foie et de l’adénome hépatocellulaire.

18
 - Des tumeurs hypophysaires non traitées (Recommandations françaises).
- Des études cliniques et plus fondamentales ont décrit des effets potentiels des stéroïdes sur le développement
ou la récidive des méningiomes. En cas de méningiome, il est donc prudent d’arrêter les œstro-progestatifs.
• Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : Contre-indication relative.
• Connectivites notamment le lupus érythémateux disséminé (Risque d’association au SAPL) sauf la polyarthrite
rhumatoïde (Pour certains uniquement le lupus représente une contre-indication).
• Antécédent de cholestase : Qu’elle soit liée à l’utilisation des œstro-progestatifs (++) ou à la grossesse (Prurit
gravidique, mais selon l’OMS n’est pas une contre-indication) peuvent laisser présager un risque accru de cholestase lié à
l’utilisation de œstro-progestatifs ou de leur réintroduction.
• Autres : Porphyries, insuffisance rénale, cirrhose décompensée.

Remarque : La prudence impose de renoncer à la contraception œstro-progestative en cas d’atteinte de l’oreille

interne ou d’otospongiose (= otosclérose). En effet, en cas d’otosclérose, les modifications hormonales induite par la
contraception œstro-progestative semblent aggraver la pathologie en modifiant l’homéostasie du fluide labyrinthique.

B- Transitoires
• Grossesse.
• Post-partum : L’état d’hypercoagulabilité domine en post-partum et reste particulièrement marqué durant les 3
premières semaines après l’accouchement. Ce phénomène est dû à la persistance des facteurs pro-thrombotiques observés
pendant la grossesse et à la diminution des taux d’inhibiteurs physiologiques de thrombose concomitante d’une activité
fibrinolytique réduite. Ces différentes anomalies se corrigent en 3 à 6 semaines environ, c’est pourquoi :
- < 3 semaines (21 jours) du post-partum : Contre-indication absolue en présence d’autres facteurs de risque
thrombo-emboliques (Immobilisation, transfusion, obésité, tabagisme, infection…) et relative en l’absence de
facteurs de risque.
- 3-6 semaines (21-42 jours) du post partum : Contre-indication relative en présence d’autres facteurs de risque
thrombo-emboliques.
• Allaitement au sein : Les études cliniques montrent des résultats contradictoires concernant les effets des œstro-
progestatifs sur le maintien de l’allaitement chez les utilisatrices. La deuxième crainte chez la femme allaitante est le risque
théorique d’exposition du nourrisson aux stéroïdes. Il n’existe actuellement aucune étude ayant démontré des différences
entre les femmes sous placebo et les femmes sous hormonothérapie en ce qui concerne la croissance et le poids des
nouveau-nés. Cependant, l’innocuité des œstro-progestatifs au long terme n’a toujours pas été prouvée. Au total :
- < 6 semaines après l’accouchement : Contre-indication absolue (Car s’y additionne le risque thrombo-embolique)
et l’effet sur la qualité du lait est maximal (Initiation de la lactation).
- Entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement : Contre-indication relative, car la lactation est bien installée
et le risque thrombo-embolique similaire à la population générale.
• Immobilisation prolongée : En cas d’intervention chirurgicale majeure avec immobilisation programmée, il est
recommandé d’interrompre la contraception œstro-progestative au moins 4 semaines avant et de ne la reprendre que 2
semaines au moins après reprise d’une mobilisation complète (Et utiliser un autre mode de contraception comme le DIU,
préservatif). Si elle n’a pas été arrêtée à l’avance, il faut envisager un traitement préventif anti-thrombotique.
• Saignements vaginaux inexpliqués : Ceux-ci pouvant être causée par une une grossesse ou une pathologie sous-
jacente (Comme une tumeur pelvienne maligne), il faut procéder à une évaluation.
• Masse mammaire non diagnostiquée : Il faut procéder à une évaluation dès que possible.
• Hépatite virale (Aiguë seulement) : Contre-indication absolue jusqu’au retour de la normal de la fonction hépatique.
En ce qui concerne l’hépatite chronique, les données laissent à penser que chez ces femmes, l’utilisation des œstro-
progestatifs n’augmente pas la fréquence ni la gravité de la fibrose cirrhotique, pas plus qu’elle n’augmente le risque de
carcinome hépatocellulaire.
• Cholécystopathie en cours avec ou sans traitement.
• Pancréatite associée à une hypertriglycéridémie (Episode en cours ou antécédent) (iKb).

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7- Situations à faible risque
• Post-partum entre 3-6 semaines en l’absence de facteurs de risques thrombo-emboliques surajoutés.
• Allaitement au sein après 6 mois de l’accouchement.
• Obésité : Les femmes obèses qui utilisent une contraception œstro-progestative sont plus exposées au risque de
thrombo-embolique que les femmes obèses qui n’en utilisent pas. Le risque absolu de thrombose chez les femmes en bonne
santé et en âge de procréer reste néanmoins faible.
• Age > 40 ans : Le risque de maladie cardiovasculaire augmente avec l’âge et peut également augmenter avec
l’utilisation d’une contraception œstro-progestative.
• Dyslipidémie avérée sans autre facteur de risque cardio-vasculaire connu : Un taux élevé de cholestérol total, de
LDL et de triglycérides, ainsi qu’une baisse du taux HDL constituent des facteurs de risque connus de maladie cardiovasculaire.
Mais les données sont limitées concernant le risque d’accident cardio-vasculaire chez les utilisatrices d’une contraception
œstro-progestative.
• Tabagisme chez une femme < 35 ans.
• Drépanocytose
• Antécédent d’HTA gravidique : Les femmes ayant des antécédents d’hypertension gravidique et utilisant une
contraception œstro-progestative présentent un risque accru (Mais faible) d’infarctus du myocarde et de thrombo-embolie
veineuse, par comparaison avec des utilisatrices n’ayant aucun antécédent d’hypertension gravidique.
• Thrombophlébite superficielle : Une étude a montré que parmi les femmes atteintes de TVS, le risque d’accident
thrombo-embolique est plus élevé chez celles qui utilisent des contraceptifs œstro-progestatifs que chez celles qui n’en
utilisent pas.
• Valvulopathie non compliquée.
• Cholécystopathie asymptomatique ou traitée par cholécystectomie.
• Hyperplasie nodulaire focale : Il existe des données limitées et directes indiquant que l’utilisation des contraceptifs
hormonaux n’influe pas sur la progression ou la régression des lésions hépatiques chez les femmes présentant une
hyperplasie nodulaire en foyer.
• Antécédent familial de cancer du sein : Si celui-ci survient à un âge jeune, cela sous-entend que la femme peut avoir
une sensibilité génétique à ce cancer, ce qui selon certain devrait faire éviter la contraception œstro-progestative (Mais selon
l’OMS, les données actuelles ne laissent pas à penser que le risque accru de cancer du sein chez les femmes).
• Néoplasie intra-épithéliale du col utérin (NIC) : Chez les femmes souffrant d’une infection à papillomavirus
persistante, l’utilisation prolongée des œstro-progestatifs (≥ 5 ans) est susceptible d’accroître le risque de cancer in situ et
de cancer invasif, c’est pourquoi, en cas de lésion de haut grade, un autre moyen de contraception est préféré. Des données
limitées sur les femmes présentant des lésions intra-épithéliales squameuses de bas grade ont permis de constater que
l’utilisation de l’anneau vaginal n’aggravait pas l’affection.

8- Interactions médicamenteuses
Certains traitements diminuent l’efficacité de la contraception œstro-progestative, tandis que les œstro progestatifs
peuvent aussi interférer avec la biodisponibilité de certains médicaments ou potentialiser leurs effets indésirables.
L’association des oestro-progestatifs aux substances suivantes est déconseillé voire contre-indiqué :
• Antirétroviraux (ARV) : Les médicaments antirétroviraux sont susceptibles soit d’augmenter soit de diminuer
(Inducteurs enzymatiques) le niveau des hormones stéroïdiennes chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux :
- Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : L’Efavirenz entraîne une baisse significative
et régulière du niveau d’hormones contraceptives chez les utilisatrices d’œstro-progestatifs, et une petite étude
clinique a montré des taux d’ovulation plus élevés chez les femmes qui prennent OP et des ARV contenant de
l’éfavirenz. Les autres médicaments ne semblent pas interférer significativement avec les OP.
- Inhibiteurs de la protéase (IP) : Des données pharmacocinétiques suggèrent une baisse des concentrations en
progestatif lorsque les COC sont utilisés en combinaison avec le ritonavir et les IP boostés par le ritonavir. Chez
les femmes utilisant le patch, l’administration combinée a eu pour effet d’accroître les concentrations en
progestatif.

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 • Antiépileptiques : La grossesse peut aggraver l’épilepsie de la femme qui peut à son tour affecter le pronostic fœtal
et maternel. Par ailleurs, beaucoup d’anticonvulsivants sont tératogènes. C’est pourquoi, il faut une contraception efficace
chez la femme épileptique, tout en sachant que les anticonvulsivants sont susceptibles de réduire l’efficacité des œstro-
progestatif (Inducteurs enzymatiques, augmentation de la concentration de la SHBG qui va lier la progestérone). Il convient
d’encourager l’utilisation d’autres contraceptifs chez les femmes qui sont des utilisatrices au long cours de ces médicaments
(Phénytoïne, carbamazépine, barbituriques…). Fait intéressant, pour la lamotrigine, les études pharmacocinétiques montrent
que sa concentration diminue de façon non négligeable au cours de la prise des OP.
• Antibiotiques/antifongiques : La plupart des antibiotiques à large spectre ne modifient pas l’efficacité contraceptive
des oestro-progestative, exception faite de la rifampicine ou de la rifabutine : Qui réduisent leur efficacité (Inducteurs
enzymatiques). Il faut donc encourager les femmes qui sont des utilisatrices au long cours (Tuberculose) de l’un quelconque
de ces médicaments à utiliser d’autres contraceptifs. La griséofulvine est aussi incriminée mais les données insuffisantes.
• Antidépresseurs : Les œstro-progestatifs peuvent augmenter la toxicité de certains antidépresseurs (Inhibition de
leur métabolisme) essentiellement les antidépresseurs tricycliques (Monitorage des concentrations).
• Millepertuis (Herbe de Saint-Jean) : Diminution de l’efficacité des oestro-progestatifs par induction enzymatique.
• Autres (Non-prouvé) : Certains médicaments pourraient interagir avec les œstro-progestatif, mais l’impact clinique
de cette interaction reste débattue ou non-prouvée (Ces traitements ne sont pas mentionnés par l’OMS) :
- Tétracycline, amoxicilline : Pourraient diminuer l’efficacité des œstro-progestatifs en inhibant le cycle entéro-
hépatique de l’éthinyl-estradiol (Par action sur les bactéries intestinales).
- Théophylline : Les OP réduiraient la clearance plasmatique de la théophylline.
- Corticoïdes : Les OP pourraient augmenter l’efficacité et les effets secondaires des corticoïdes en ralentissant
leur métabolisme.

9- Contraception œstro-progestative par voie orale

A- Pilule séquentielle
Les œstro-progestatifs séquentiels comportaient l’administration successive de l’estrogène seul (Pendant 7-14 jours)
puis d’une association œstro-progestative, reproduisant la séquence physiologique du cycle menstruel. Dans ce schéma,
l’absence d’effet lutéomimétique en début de plaquette ne permet pas de réduire le dosage d’EE en dessous de 50 µg pour
garder un effet anti-gonadotrope central uniquement. Par ailleurs, des cas d’hyperplasie de l’endomètre ont été rapportés
après utilisation prolongée d’OP séquentiels fortement dosés (L’effet de l’EE n’étant pas contré par les progestatifs au début),
ce qui a probablement justifié la disparition de ce type de pilules (Facteur de risque du cancer de l’endomètre).
Leur seule utilisation actuelle est après curetage afin de régénérer l’endomètre et d’éviter ainsi les synéchies
hypoplasie de l’utérus à l’origine d’avortements, GEU etc…

B- Pilule combinée
Ils comportent l’administration simultanée de l’éthinyl-estradiol et du progestatif d’emblée pendant 21 ou 24 jours,
suivie d’un arrêt (Ou de la prise de comprimés inactifs/placebo) pendant 7 ou 4 jours respectivement afin d’entraîner une
hémorragie de privation (Par retrait des hormones) mimant ainsi les règles et maintenant un cycle menstruel artificiel. L’effet
contraceptif étant obtenu essentiellement par le progestatif, cela a permis la réduction du dosage de l’éthinyl-estradiol (Et
ses effets secondaires). Ainsi, on distingue actuellement selon la concentration d’éthinyl-estradiol (EE) :
• Des pilules normo-dosées : Contenant 50 µg d’EE correspondant au standard des années 1970. Ils contiennent un
progestatif de première ou de seconde génération. Elle est souvent mal tolérée.
• Des pilules micro-dosées : Qui contiennent des concentrations d’EE allant de 15 à 40 µg (40, 35, 30, 25, 20, 15) et un
progestatif variable selon la pilule (De la première à la 4ème génération voire autres). L’utilisation de doses plus faibles
d’éthinyl-estradiol permet de diminuer les effets secondaires en rapport avec celui-ci mais risque d’augmenter les
saignements inter-mensturels (Spotting) voire aménorrhée par atrophie endométriale (Pilules à 15 µg).
Par ailleurs, l’évolution du dosage en stéroïdes (EE ou progestatif) au cours de la plaquette est variable (L’idée était
de diminuer la dose totale en stéroïdes reçue afin d’améliorer la tolérance). Selon ce paramètre, on distingue des œstro-
progestatifs (Même si l’utilité de cette variation reste théorique et n’a jamais été prouvée en pratique) :

21
 - Monophasiques : Lorsque les dosages en éthinyl-estradiol et en progestatif sont à un taux constant dans chaque
comprimé.
- Bi-phasiques : Lorsque les dosages en éthinyl-estradiol et en progestatif varient une fois dans le cycle.
- Tri-phasiques : Lorsque les dosages en éthinyl-estradiol et en progestatif varient deux fois dans le cycle, mimant
ainsi les variations d’un cycle naturel (Faibles doses au début, puis augmentation à mi-cycle et diminution en fin
de cycle).

Remarque : Comme nous l’avons précédemment dit, il existe actuellement des pilules à base d’œstrogènes naturels.
Exemple de Zoeley® composée de 17-bêta-oestradiol et de nomégestrol, ou de Qlaira® composée d’œstradiol valérate et de
dienogest. Mais il n’y a actuellement pas d’étude ayant prouvé la diminution des effets secondaires par rapport à l’utilisation
d’éthinyl-estradiol.
C- Modalités de prescription
Avant de prescrire une pilule œstro-progestative, il faut tout d’abord :
• Un interrogatoire détaillé : Il précise :
- Les antécédents personnels pouvant conduire à une contre-indication, ainsi que les facteurs de risque familiaux
métaboliques ou cardiovasculaires : Tabagisme, hypertension, diabète, maladie thrombo-embolique, migraine
avec aura, cancer du sein, antécédent familial de thrombophilie…
- Les antécédents gynéco-obstétricaux (Régularité des cycles, abondance des règles, dysménorrhée, syndrome
pré-mensturel etc…) afin d’évaluer les bénéfices non contraceptifs.
• Un examen clinique :
- Tension artérielle.
- IMC : Comme nous l’avons vu, les femmes obèses sont plus à risque de thrombo-embolisme.
- Examen général : Foie, examen cardio-vasculaire, système veineux, peau (Acné)…
- Examen soigneux des seins : Peut être reporté à une prochaine consultation chez la patiente jeune sans
antécédents.
- Examen gynécologique et frottis sanguin : Ils ne sont pas à réaliser obligatoirement avant de prescrire la
contraception. Il sera expliqué et fait ultérieurement lors d’une nouvelle consultation si la patiente s’y prête.
Pour rappel, le frottis est réalisé si la femme a plus de 25 ans et ayant déjà eu des rapports sexuels et si le dernier
a été fait il y a plus de 3 ans.
• Bilan sanguin :
- Chez une femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne
fume pas et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu de faire de bilan biologique avant la prescription

22
 d'une contraception hormonale. Celui-ci pourra être réalisé 3 à 6 mois après le début de la contraception
hormonale. Il comporte la détermination du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun.
- En cas d’antécédent familial d’hyperlipidémie, le bilan biologique devra obligatoirement être demandé avant
d’initier la contraception.
- En cas d'anomalies de l'hémostase ou d'antécédents familiaux thromboemboliques veineux profonds
documentés (Antécédent ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50-60 ans), il peut être utile de
rechercher une thrombophilie.
- Lors de la prescription d'un bilan sanguin, on peut proposer la vérification de la sérologie de la rubéole, les
sérologies des infections sexuellement transmissibles (IST) : VIH, hépatite B, TPHA-VDRL, infection à Chlamydia.
• (En +) Préalablement à toute contraception orale, il faut demander une consultation ophtalmologique dans les cas
suivants : Pathologie vasculaire oculaire, diabétique, myopes fortes, glaucomateuses, migraineuses.

D- Modalités d’administration
Si une contraception par pilule œstro-progestative a été choisie par la patiente (Voir plus loin), il faut prescrire en
première intention une pilule contenant un progestatif ayant le risque thrombo-embolique le plus faible et la mieux tolérée,
c’est-à-dire contenant :
- Une dose faible d’éthinyl-estradiol (20 µg par exemple).
- Un progestatif de 2ème génération ou le norgestimate (3ème génération).
- Il faut néanmoins prendre en compte les bénéfices non-contraceptifs.

Par la suite il faudra expliquer à la patiente les modalités d’utilisation :

• Initiation :
- Dans les 5 jours suivant le début des règles : Il est possible de mettre en route la contraception œstro-
progestative sans aucune protection contraceptive supplémentaire. En effet, d’une part on est sûr que la femme
n’est pas enceinte, d’autre part on obtiendra une inhibition certaine de l’ovulation.
- Plus de 5 jours après le début des règles (Quick-start) : Il est possible de mettre en route la contraception œstro-
progestative si l’on est raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte. Celle-ci devra s’abstenir de
relations sexuelles ou utiliser une protection contraceptive supplémentaire pendant les 7 jours qui suivent (La
suppression de l’ovulation étant moins fiable).
- Chez une femme en aménorrhée : La contraception oestro-progestative peut être mise en route à tout moment,
si l’on est raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte. Celle-ci devra s’abstenir de relations
sexuelles ou d’utiliser une protection contraceptive supplémentaire pendant les 7 jours qui suivent.
- Après un avortement : Il est possible de mettre en place immédiatement la contraception sans aucune protection
supplémentaire nécessaire.
• Fréquence : 1 comprimé par jour à heure fixe (Heure qui arrange la patiente, de préférence le soir) et si la pilule est
biphasique ou triphasique, il faut bien sûr prendre les comprimés dans le sens indiqué. Plusieurs schémas existent :
- Schéma 21/7 : C’est le schéma le plus répandu, qui est une alternance de prise de 21 jours suivie d’un arrêt de 7
jours, afin de réaliser un cycle artificiel de 28 jours. Certaines pilules sont présentes sous formes de plaquettes
de 28 comprimés comprenant une prise de 7 jours de comprimés placebo afin de prendre en continu la pilule et
favoriser une meilleure observance au traitement. L’ordonnance devra être rédigée clairement :
▪ Pour les plaquettes de 21 comprimés :
➢ Pendant 21 jours consécutifs, absorber chaque jour, matin ou soir 1 comprimé de « XXX ».
➢ Arrêter le traitement pendant 7 jours (Pendant cette période les « règles » reviennent).
➢ Reprendre le traitement après l'interruption de 7 jours (Par exemple dernière pilule un mardi, reprendre
le mardi suivant donc le même jour de la semaine) que les règles soient terminées ou non.
➢ Il y a ainsi 21 jours de traitement et 7 jours d'arrêt. Ne jamais faire plus de 7 jours sans prise du comprimé.
▪ Pour les plaquettes de 28 comprimés :
➢ Prendre régulièrement, et sans oubli, 1 comprimé jaune par jour pendant 24 jours consécutifs.
➢ Puis 1 comprimé blanc pendant 7 jours. L'arrêt de la prise des comprimés jaunes déclenche les règles au
bout de 2 ou 3 jours.

23
 ➢ La nouvelle plaquette est reprise à la suite de la précédente, que les règles soient terminées ou non
- Schéma 24/4 : Actuellement, avec l’avènement des pilules faiblement dosées, l’inhibition de la folliculogénèse et
de l’ovulation pourrait être moins fiable avec un délai de 7 jours sans contraception. C’est pourquoi, le schéma
24/4 a été mis en place (Prise pendant 24 jours suivi d’un arrêt ou de comprimés placebo pendant 4 jours), et
qui en plus d’être plus efficace, permet de diminuer les symptômes associés à la chute brutale d’œstrogènes
(Céphalées cataméniales, douleurs pelviennes).
Néanmoins, le désavantage de ce schéma est l’augmentation du risque de saignements inter-mensturel, car,
dans le schéma 21/7, le développement folliculaire est associé à une production endogène d’œstrogène et
réparation de l’endomètre, ce qui ne sera pas le cas ici (Risque d’atrophie plus important).
- Schéma continue : Ce schéma a la même efficacité que les schémas précédents, et on distingue des cycles de 13
semaines (12 semaines d’œstro-progestatifs suivi d’une semaine d’arrêt avec saignements) ou de 365 jours.
Ils peuvent être très intéressants chez les femmes souffrant d’un syndrome prémenstruel et autres
symptômes en relation avec les fluctuations hormonales, ou tout simplement si la femme ne souhaite pas avoir
de « règles » (Vacances, compétition), mais s’associent à un risque plus important d’atrophie endométriale et
donc de saignements inter-menstruels.
• Informations à donner la patiente :
- Informer sur les effets secondaires, fournir à l’utilisatrice une information orale et écrite sur les risques de
thrombose veineuse et artérielle et leurs signes cliniques afin de consulter en urgence.
- Informer sur la contraception d’urgence en cas de rapport non-protégé.
- Expliquer à la patiente la nécessité d'adaptation de l'organisme (Du foie) à l'apport d'hormones de synthèse et
ne pas modifier immédiatement la prescription qui vient d'être faite, notamment pour les métrorragies qui sont
banales les premiers cycles avant de s’atténuer.
- Conduite à tenir en cas d’oubli : C'est l'oubli qui est la cause principale des grossesses dans la contraception orale
(Notamment si l’oubli a lieu après l’intervalle d’arrêt), ainsi que la mauvaise gestion de la « semaine d'arrêt »
entre deux plaquettes (Insister sur le fait de respecter le schéma utilisé indépendamment des « règles » :
▪ Oubli d’un comprimé placébo : Celui-ci devra être « sauté » et continuer à prendre quotidiennement les
pilules, à raison d’une par jour.
▪ Oubli d’un comprimé actif (Hormonal) : La conduite à tenir est variable selon les recommandations de
l’OMS, américaines ou françaises, je mentionnerai ici ces dernières :
➢ Oubli de moins de 12 heures : Prendre immédiatement le comprimé dès le constat de l'oubli, et continuer
la plaquette avec prise de la pilule à l’heure habituelle. La patiente continue à être protégée.
➢ Oubli de plus de 12 heures : Prendre immédiatement le comprimé dès le constat de l’oubli et continuer
la plaquette avec prise de la pilule à l'heure habituelle. Il faudra associer une contraception locale
(Préservatif) pendant 7 jours suivant l'oubli (Si la période de sécurité de 7 jours avec préservatif s'étend
au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, on supprimera l'intervalle libre et on
démarrera la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif). En cas de rapport
sexuel dans les 5 jours précédant l'oubli, prendre une contraception d'urgence. En cas d’aménorrhée
survenant par la suite, faire un test de grossesse.
- Conduite à tenir en cas de nausées persistantes : Prendre le comprimé au moment du repas du soir.
- Conduite à tenir en cas de diarrhée/Vomissements : Après la prise d'une pilule œstro-progestative, si une
diarrhée ou des vomissements surviennent dans les 2 à 4 heures, cela peut entraîner une inefficacité de la
méthode comparable à un oubli. Il est donc conseillé comme pour le décalage de moins de 12 heures de
reprendre un comprimé et de prendre celui qui était prévu à l'heure habituelle.
En cas de répétition de ces vomissements ou diarrhées plusieurs jours, il est recommandé d'associer une
autre méthode contraceptive de type mécanique : préservatifs, spermicides jusqu'à la reprise de la plaquette
suivante.
- Conduite à tenir en cas de voyage : Il faudra prendre en compte le décalage horaire. Les voyages aériens de
longue durée (> 5 heures) sont à risque thromboembolique et ce risque pourrait être augmenté en cas de prise
d'une contraception hormonale œstro-progestative. Il est donc recommandé de faire de l'exercice pendant le
voyage et de bien s'hydrater. La prescription de bas de contention peut être utile.

24
 E- Suivi

Trois mois après la première prescription, une visite de contrôle aura lieu. On recherchera, par l'interrogatoire, les
notions suivantes :
• Notion d'oubli : On fera préciser combien de fois la patiente a oublié son contraceptif oral depuis ces trois dernières
plaquettes.
• On interrogera la patiente sur les modalités de prise du contraceptif : Quel est le premier jour de prise, est-il bien
toujours le même, est-ce facile ou trop contraignant etc…
• Satisfaction de la patiente sur la méthode.
• Rechercher les effets secondaires :
- Saignement inter-menstruel : Un examen clinique soigneux (Voire une échographie) s'impose pour rechercher
une cause gynécologique de ces saignements. Le plus souvent, il s'agit de saignements fonctionnels liés à une
atrophie de l'endomètre. On augmentera la dose en œstrogènes (Passer de 20 à 30 µg) ou de passer à des pilules
bi ou tri-phasiques.
- Signes d’hyper-œstrogène : Baisser la posologie en œstrogènes ou passer à des pilules bi ou tri-phasiques.
- Signes d’hyperandrogénie : Proposer un progestatif moins androgénique.

Par ailleurs, on n’oubliera pas de mesurer la tension artérielle et de réaliser l’examen gynécologiqu/frottis si’ils n’ont
pas été réalisés initialement. En cas de facteurs de risques (Antécédents familiaux, obésité, diabète), le bilan biologique sera
renouvelé dans les 3 à 6 mois qui suivent le début de la prise. Ce bilan sera à renouveler tous les 5 ans si ces examens sont
normaux et en l'absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.
Les consultations ultérieures seront annuelles et comporteront un examen clinique (Tension artérielle, sein, foie,
examen gynécologique) avec un frottis tous les 3 ans.

10- Patch transdermique

Il s’agit d’un patch adhérant libérant 20 µg d’éthinyl estradiol et 150 µg de norelgestromine (Androgénique) par jour
pendant une semaine. Celui-ci permet d’éviter le premier passage hépatique ce qui limiterait l’effet sur la fonction hépatique.
Son adhésivité est très satisfaisante et peut être utilisé en cas d’activité physique, nager ou prendre son bain sans
s’en soucier. Celui-ci doit être appliqué sur une peau propre, sèche, saine, intacte et sans pilosité, sur la fesse, l'abdomen, la
face extérieure de la partie supérieure du bras ou la partie supérieure du torse, à un endroit où il ne subira aucune friction
due à des vêtements serrés. Le patch ne doit pas être placé sur les seins ou sur une peau rouge, irritée ou entaillée et chaque
nouveau dispositif transdermique doit être placé sur la peau à un endroit différent du précédent, afin d'éviter toute irritation.
L’initiation du patch est similaire à celle de la pilule. Le schéma est de 1 patch/semaine pendant 3 semaines suivie
d’une semaine sans patch (Schéma 21/7). En cas d’oubli de renouvellement/décollement du patch de moins de 24 heures,
aucune mesure supplémentaire n’est nécessaire, mais, si le délai est > 24 heures, un nouveau patch doit être appliqué
(Commencer un nouveau cycle 21/7) et utiliser une contraception par préservatif +/- contraception d’urgence en cas de
rapport sexuel a eu lieu.
L’intérêt du patch peut se résumer en trois points :
- Une amélioration de l’observance, l’administration étant hebdomadaire ce qui simplifie le schéma contraceptif.
- Une bonne inhibition de l’activité folliculaire.
- Une sécurité contraceptive de 48 h en cas d’oubli de changement de patch. En effet, ce patch diffuse une quantité
suffisante d’hormones pour assurer une contraception efficace jusqu’à 9 jours d’application. Si la patiente oublie
de changer le patch le jour prévu, une protection adéquate est assurée pendant 48 h supplémentaires.

Parmi les inconvénients, on peut citer :

- Celui-ci a été associé dans certaines études à une augmentation de risque thrombo-embolique par rapport aux
pilules de 2ème génération (Contient un progestatif de 3ème génération).
- Une obésité (Poids > 90kg) est associée à une diminution de l’efficacité du patch.
- La tension mammaire semble plus fréquente au cours des premiers cycles.

25
11- Anneau vaginal

Le vagin est une voie d’administration de médicaments en particulier de contraceptifs hormonaux intéressante : taux
sanguins de stéroïdes stables évitant les fluctuations plasmatiques quotidiennes de la voie orale (Ce qui est favorable au plan
du contrôle du cycle), utilisation de très faibles doses d’hormones et une administration mensuelle au lieu d’être quotidienne
ce qui est le cas lorsqu’on utilise la voie orale. De même, les éventuels troubles digestifs (Vomissements, diarrhée) n’affectent
pas l’efficacité de la méthode. Comme pour le patch, il n’y a pas de premier passage hépatique.
La femme peut elle-même mettre en place l'anneau dans le vagin. Pour l'insertion, la femme devra choisir la position
lui paraissant la plus confortable, par exemple debout avec une jambe relevée, accroupie ou couchée. L'anneau doit être
pincé et inséré dans le vagin jusqu'à ce qu'aucune gêne ne soit perçue.

L’anneau vaginal disponible actuellement libère 15 µg d’éthinyl œstradiol et 120 µg d’étonogestrel par jour.
L’initiation est similaire à celle de la pilule et l’anneau est mis en place dans le vagin pour une durée de trois semaines sans
interruption, puis retiré au terme de ces 21 jours pendant une semaine. Les hémorragies de privation surviennent pendant
l’intervalle de temps sans anneau. Cela permet d’obtenir une très bonne observance. Si l’anneau est accidentellement
expulsé, le délai est de 3h pour déterminé la nécessité d’une méthode contraceptive supplémentaire ou non.
Cet anneau vaginal convient particulièrement aux femmes qui ont besoin d’une contraception faiblement dosée,
efficace et bien tolérée et qui souhaitent une administration mensuelle et une utilisation simple.

VI- Contraception hormonale par progestatifs

1- Généralités

La contraception progestative existe depuis plus de 40 ans. Elle est considérée plus souvent comme une
contraception de 2ème intention, en alternative à la contraception œstro-progestative. Elle intéresse les femmes chez qui
l’éthinyl-estradiol est contre-indiqué, notamment en cas de contre-indication cardiovasculaire ou temporairement dans des
situations particulières comme dans le post-patum ou au cours de l’allaitement (Pas d’impact sur le lait ou la croissance de
l’enfant).
Afin que la contraception progestative soit une véritable option contraceptive, il est apparu nécessaire de développer
de nouveaux progestatifs et surtout de nouvelles formulations, qui seraient mieux tolérées. En dehors des progestatifs par
voie orale, on distingue l’implant sous-cutané et les injections trimestrielles. Cette contraception offre également plus de
modalités de contraception « à long terme », ce qui pourrait donc être proposé comme choix de première intention chez
certaines femmes.

Remarque : La pharmacologie des progestatifs de synthèse fut traitée avec les œstro-progestatifs.

2- Contraception micro-progestative

La contraception micro-progestative (Ou micropilule) consiste en la prise orale de très faibles doses de progestatifs
de façon continue. Elle existe depuis plus de 30 ans mais son utilisation reste faible (Varie de 7 % au Royaume-Uni à moins
de 1 % aux États-Unis) et limitée en raison d’une moins bonne tolérance comparée à la contraception œstro-progestative et
l’obligation d’une prise quotidienne rigoureuse pour assurer son efficacité. Elle est essentiellement recommandée en cas de
contre-indication aux estrogènes avec une efficacité pratique comparable.

26
 A- Pilules disponibles
Actuellement, plusieurs progestatifs de synthèse sont utilisés dans la contraception micro-progestative, avec des
doses bien plus faibles que celles utilisées dans la contraception œstro-progestative (Les 2 premiers sont disponibles ici) :
• Le lévonorgestrel (Microval®) : Il a une faible action anti-gonadotrope et n'agit que sur la glaire et l'endomètre. Il a
l’avantage d’être peu onéreux.
• Le désogestrel (Antigone®, Cérazette®, Claréal Gé®, Désopop Gé®, Optimizette®) : A une action anti-gonadotrope
et bloque l'ovulation dans plus de 90 % des cycles, ce qui augmente son efficacité.
• Le norethindrone (Camila ®, Errin ®) : Inhibe inconstamment l’ovulation.
• Drospirenone (Slynd ®) : Celui-ci est nouvellement commercialisé et donc nous possédons peu de recul à son sujet.
La suppression de l’ovulation représente son principal mécanisme d’action, ce qui fait qu’il a la particularité d’être pris d’une
façon discontinue (Schéma 24/4)

B- Mécanisme d’action
Le mode d’action de la contraception micro-progestative est essentiellement périphérique et repose principalement
sur la transformation de la glaire cervicale, les modifications de l’endomètre étant inconstantes. Cette action sur le mucus
cervical est d’action rapide mais de courte durée (20-24h) ce qui explique la nécessité de la prise quotidienne rigoureuse afin
de maintenir l’effet contraceptif.
Comme nous l’avons vu, l’inhibition gonadotrope et sont elles aussi inconstantes pour le Levonorgestrel mais est
quasi-constante pour le Desogestrel. Néanmoins, même si le pic ovulatoire est supprimé, la sécrétion basale des
gonadotrophines persiste, permettant un développement folliculaire. En conséquence, sous l’effet de ce type de
contraception, on peut observer au niveau ovarien :
• Une suppression folliculaire avec absence d’ovulation.
• Un développement folliculaire partiel.
• Un développement folliculaire suivi d’une ovulation de mauvaise qualité (Dysovulation) avec corps jaune inadéquat
suivi d’une insuffisance lutéale (Sécrétion inadéquate de progestérone) responsable d’un climat d’hyper-œstrogène relative
par production endogène non suffisamment comblée par l’apport exogène de progestatifs.
• Un développement folliculaire avec ovulation.

C- Effets secondaires
• Irrégularités menstruelles et saignements intercurrents : Ils sont fréquents (50-70% des utilisatrices) et représentent
le principal inconvénient de cette contraception compromettant son acceptabilité. Aucun élément clinique ne permet de
prédire le risque de survenue de ces saignements. Elles peuvent être expliquées par :
- La suppression incomplète du développement folliculaire et la dysovulation.
- L’effet du progestatif sur l’endomètre (Atrophie ou dysmaturation).
Une cause gynécologique doit toujours être recherchée. Les AINS (Acide tranexamique) permettent de diminuer de
ces saignements.
• Aménorrhée : Moins fréquentes que les spottings, elle peut parfois être désirée par la patiente, celle-ci ne souhaitant
pas avoir de règles ou chez les femmes souffrant de migraines cataméniales, de dysménorrhée…
• Dystrophie ovarienne avec possibilités de kystes ovariens (20% des cas) : Ils sont expliqués par l’inhibition
incomplètement du développement folliculaire, et peuvent se manifester par des douleurs. Ceux-ci sont de résolution
spontanée.
• Signes d’hyperœstrogènie : A type de mastopathies, mastodynies, hyperplasie endométriale, céphalées…
• Prise de poids : Légère augmentation de la masse graisseuse (Effet androgénique).
• Effets métaboliques : Le principal avantage de ce mode de contraception est l’absence d’effets vasculaires ou
métaboliques (Peu d’effets sur le métabolisme lipidique et glucidique à ces posologies), ce qui explique son intérêt chez les
femmes présentant des contre-indications de ce type pour les œstro-progestatifs. Néanmoins, une étude a retrouvé une
augmentation du risque de diabète de type 2 chez les utilisatrices de ce mode de contraception.

27
 • Risque de grossesse extra-utérine : Celui-ci est valable pour les progestatifs n’inhibant pas constamment l’ovulation
(Levonorgestrel, norethindrone). Même si le risque absolu de grossesse extra-utérine est plus faible que chez une femme
n’utilisant pas de contraception, si une grossesse a lieu, il y a plus de chance que celle-ci soit une grossesse extra-utérine (Les
progestatifs inhibant la motilité tubaire).
• Micro-progestatifs et cancers :
- Cancer du sein : Données conflictuelles.
- Cancer de l’endomètre : Diminution du risque de cancer de l’endomètre.
• Voir œstro-progestatifs et interactions médicamenteuses.

Remarque : Des bénéfices non-contraceptifs sont aussi théorisés pour les micro-progestatifs mais ne sont
actuellement pas prouvés : Diminution des IST (Par action sur la glaire), diminution des maladies inflammatoires pelviennes,
traitement des dysménorrhées et des douleurs en rapport à l’endométriose…

D- Contre-indications
• Grossesse.
• Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients.
• Accident thrombotique veineux ou artériel en cours : Il n’y a pas de données directes relatives à l’utilisation des
progestatifs seuls chez les femmes présentant une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire soumises à un traitement
anticoagulant. C’est pourquoi par principe de précaution ceux-ci sont contre-indiqués.
• Antécédents d’AVC ou d’IDM : Des risques existent en rapport avec les effets hypo-ostrogéniques et la baisse des
HDL, mais ce reste faible (Contre-indication relative).
• Présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère, tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont
pas normalisés.
• Cancers :
- Hormono-dépendants : Cancer du sein, de l’endomètre (+/-).
- Adénome hépato-cellulaire et tumeurs malignes du foie.
- Méningiome.
• Migraine avec aura : Si celles-ci persistent elles nécessitent l’arrêt de la contraception.
• Lupus érythémateux disséminé associé à un SAPL (Relative).

Remarque : L’obésité n’est pas en soit une contre-indication, mais elle semble diminuer l’efficacité des micro-
progestatifs. Du fait du faible nombre d’études à ce sujet, il faut éviter ce mode de contraception chez la femme obèse.

E- Situations à faible risque

• Antécédent de grossesse extra-utérine.
• Allaitement : Des preuves directes démontrent que les micro-progestatifs n’ont aucun effet négatif sur l’allaitement
au sein et qu’ils n’ont en général pas d’effets nocifs sur la croissance, la santé et le développement du nourrisson. Cependant,
ces études n’ont pas été conçues pour déterminer s’il existe un risque d’effets à long terme. Des études sur les animaux ont
montré que la progestérone exerce un effet sur le développement du cerveau. On ignore si des effets comparables se
produisent chez l’homme du fait de son exposition aux progestatifs.
• Dyslipidémie avérée.
• HTA avec PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg ou associée à une atteint d’organe cible : Certains faits laissent
penser que parmi les hypertendues, celles qui utilisent des progestatifs sous forme de pilules auraient un risque légèrement
plus important de problèmes cardio-vasculaires par rapport à celles qui n’emploient pas ces méthodes.
• Diabète évolutif depuis plus de 20 ans ou associé à une atteinte d’organe cible.
• Facteurs de risque cardio-vasculaires multiples (Age, dyslipidémie, tabagisme, diabète, HTA…) : Lorsqu’il existe
plusieurs facteurs de risque importants, le risque de pathologie cardio-vasculaire peut être sensiblement augmenté. Certains
progestatifs peuvent accroître le risque de thrombose, même si l’augmentation est sensiblement moins importante qu’avec
les œstro-progestatifs.

28
 • Facteurs de risque de thrombose : Antécédent de thrombose veineuse, immobilisation prolongée, thrombophilie...
• Cholécystopathie en cours.
• Antécédents de cholestase : Théoriquement, des antécédents de cholestase liée à l’utilisation de œstro-progestatifs
peuvent laisser présager une cholestase ultérieure liée à l’utilisation des progestatifs seuls. Toutefois, cela n’a pas été
documenté.
• Hyperplasie nodulaire focale du foie : Il existe des données limitées et directes indiquant que l’utilisation de
contraceptifs hormonaux n’influe pas sur la progression ou la régression des lésions hépatiques chez les femmes présentant
une hyperplasie nodulaire en foyer.

F- Modalités de prescription et d’administration

Chez les femmes en bonne santé, en dehors de l’interrogatoire, aucun examen ou test n’est indispensable ou
obligatoire avant le début de la prise d’une contraception par progestatif seul :
• Initiation :
- Dans les 5 jours suivant le début des règles : Il est possible de mettre en route la contraception, aucune protection
contraceptive supplémentaire n’est nécessaire.
- Plus de 5 jours après le début des règles : il est possible de mettre en route la contraception si l’on est
raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte. Celle-ci devra s’abstenir de relations sexuelles ou
utiliser une protection contraceptive supplémentaire pendant les 2 jours qui suivent, l’effet contraceptif étant
obtenu rapidement (Certains préconisent 7 jours).
- Chez une femme en aménorrhée : La contraception peut être mise en route à tout moment si l’on est
raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte. Celle-ci devra s’abstenir de relations sexuelles ou
utiliser une protection contraceptive supplémentaire pendant les 2 jours qui suivent.
- Post-partum : La contraception peut être mise en route immédiatement après l’accouchement (Sauf si la femme
décide d’utiliser l’allaitement comme moyen de contraception, voir cours suites de couches).
- Après un avortement : La contraception peut être mise en route immédiatement après l’avortement. Aucune
protection contraceptive complémentaire n’est nécessaire
• Fréquence : 1 comprimé par jour à heure fixe, tous les jours, même pendant les règles (Sauf pour la Drospirenone
discutée précédemment).
• Information à donner à la patiente :
- Informer sur les effets secondaires et sur la contraception d’urgence.
- Conduite à tenir en cas d’oubli :
▪ Contraception au levonorgestrel :
➢ Oubli < 3 heures : La femme devra prendre une pilule dès que possible, puis continuer à prendre les
pilules quotidiennement, à raison d’une chaque jour. Aucune mesure supplémentaire n’est nécessaire.
➢ Oubli > 3 heures : La femme devra prendre une pilule dès que possible, puis continuer à prendre les
pilules quotidiennement, à raison d’une chaque jour. Elle devra aussi s’abstenir de relations sexuelles ou
utiliser une protection contraceptive supplémentaire pendant les 2 jours qui suivent. Elle pourra
souhaiter faire appel à une contraception d’urgence en cas de rapports sexuels dans les 5 jours
précédents.
▪ Contraception au désogestrel : Similaire au levonorgestrel, mais avec une tolérance à l’oubli plus importante
de 12 heures.
- Conduite à tenir en cas de diarrhée/Vomissements : Après la prise d'une pilule micro-progestative, si une
diarrhée ou des vomissements surviennent dans les 2 à 4 heures, cela peut entraîner une inefficacité de la
méthode comparable à un oubli. Il est donc conseillé comme pour le décalage de moins de 3/12 heures de
reprendre un comprimé et de prendre celui qui était prévu à l'heure habituelle.
- Conduite à tenir en cas de voyage : Il faudra prendre en compte le décalage horaire.

Aucune visite annuelle de suivi n’est nécessaire, mais un contact de suivi après le début de la prise est recommandé
au bout d’environ trois mois pour évaluer la méthode. On conseillera aux femmes de revenir à tout moment si elles
souhaitent discuter des effets secondaires ou d’autres problèmes éventuels ou si elles souhaitent changer de méthode.

29
3- Contraception progestative orale à forte dose (Macro-progestative)

Ils ne sont pas à proprement parler des contraceptifs mais sont utilisés en cas de contre-indication des œstro-
progestatifs (Notamment en cas de voyage pour le pèlerinage) ou dans des situations/pathologies particulières :
• Pathologies utérines œstrogène-dépendante : Endométriose, hyperplasie de l’endomètre, polypose, fibrome.
• Mastopathies bénignes.
• Péri-ménopause : Palier à l’hyper-œstrogène relative liée à l’insuffisance lutéale.
• Traitement hormonal substitutif de la ménopause.

Divers progestatifs sont utilisés : Les dérivés de la 19-nortestostérone, les dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et
de la 19-norprogestérone (Nor-pregnanes). Seul le lynestrénol et la noréthistérone (Dérivés de la nor-testostérone de 1ère
génération) composent les progestatifs officiellement indiqués en contraception progestative orale (Les autres n’ayant pas
l’AMM). Ils sont fortement gonadotropes et donc le mécanisme d’action principal est l’inhibition de l’ovulation, associé
secondairement à l’action périphérique.
Ils sont prescrits du 5ème au 25ème jour du cycle. La tolérance peut être bonne, mais des effets secondaires sont
souvent retrouvés :
- Survenue de troubles des règles, de métrorragies, ou d’aménorrhée par atrophie de l’endomètre liés à l’effet
anti-gonadotrope.
- La présence de signes cliniques d’hypo-estrogénie est parfois objective : Sécheresse vaginale, diminution de la
libido, troubles de l’humeur, dépression. Ces signes cliniques d’insuffisance estrogénique peuvent conduire à
administrer une substitution par estrogènes.
- D’autres effets indésirables comme une prise de poids, une hypertension artérielle et des signes d’hirsutisme
peuvent s’observer notamment avec les dérivés de la nortestostérone (Effet androgénique), alors que d’autres
en sont dépourvus ou sont anti-androgéniques (Dérivés de la 17-hydroxy-progestérone).
- Insuffisance veineuse et jambes lourdes (Relâchement de la paroi veineuse).
- Effets sur le métabolisme lipidique et glucidique, qui, associé au risque d’HTA précédemment décrit, fait que les
dérivés de la nor-testostérone sont contre-indiqués dans les situations à haut risque vasculaire (Antécédents de
thrombose, HTA, diabète).

Parmi les autres contre-indications notables sont l’altération grave de la fonction hépatique, la grossesse, les cancers
hormono-dépendants, tumeurs hépatiques, hémorragies génitales non diagnostiquées…

4- Contraception par implant micro-progestatif

A- Généralités

Les implants avec progestatif seul sont un type de méthode contraceptive à longue durée d’action et réversible. Ces
implants libèrent le progestatif à un rythme régulier, qui peut être :
• Implants à l’Étonogestrel (ETG) : Les implants à l’ETG sont Implanon® (Disponible en Algérie) et Nexplanon®
(Disponible en France). Tous deux sont des implants composés d’un seul bâtonnet contenant 68 mg d’ETG. Ils ont été
approuvés pour une durée d’utilisation de trois ans. La différence que le Nexplanon possède un fil de barium, ce qui le rend
radio-repérable, facilitant ainsi sa localisation en cas de retrait difficile (Insertion profonde).
• Implants au Lévonorgestrel (LNG) : Les implants au LNG :
- Norplant : C’est un implant composé de six bâtonnets, chaque bâtonnet contenant 36 mg de LNG. Il a été
approuvé pour une durée d’utilisation de cinq ans (Ce produit n’est plus en fabrication).
- Jadelle : C’est un implant composé de deux bâtonnets, chaque bâtonnet contenant 75 mg de LNG. Il a été
approuvé pour une durée d’utilisation de cinq ans.
- Sino-implant : C’est un implant composé de deux bâtonnets, chaque bâtonnet contenant 75 mg de LNG. Il a été
approuvé pour une durée d’utilisation de quatre ans.

30
 B- Mécanisme d’action

Ils agissent de la même façon que les micropilules par double action centrale et périphérique. Les implants utilisant
l’Etonogestrel entraînent une inhibition quasi-constante de l’ovulation (99% des cas). Chez la majorité des femmes,
l’ovulation est observée dans les semaines qui suivent le retrait de l’implant. Cela en fait l’une des méthodes les plus efficaces
(Indice de Pearl de 0,01) et la plus réversible. Les cas d’échec sont observés en cas d’une mauvaise insertion de l’implant ou
d’interactions médicamenteuses (Inducteurs enzymatiques). A noter que, son efficacité contraceptive peut être diminuée
dans la 3ème année (Implants à l’Etonogestrel) pour les femmes présentant un surpoids (IMC > 25). Il devra donc chez ces
femmes être remplacé plus tôt, 24 à 30 mois après sa pose.

C- Effets secondaires et contre-indications

Les effets secondaires (Troubles du cycle notamment) et contre-indications sont similaires à ceux des micro-
progestatifs, mais des signes d’hyperandrogénie (Alopécie, acnée) et d’hypoestrogénie (Baisse de la libido, céphalées…) sont
parfois notées. En cas d’insertion profonde de l’implant, celui-ci peut être à l’origine de lésions neuro-vasculaires au site
d’insertion, voire migrer au niveau artériel (Notamment dans l’artère pulmonaire).

D- Modalités de prescription et d’administration

L’implant peut être mis le premier jour des règles ou dans les 7 jours suivant le début des règles sans qu’aucune
protection contraceptive supplémentaire ne soit nécessaire. Passé ce délai, on devra s’assurer que la patiente n’est pas
enceinte celle-ci devra s’abstenir de relations sexuelles ou utiliser une protection contraceptive supplémentaire pendant les
7 jours qui suivent.
La méthode d’insertion de l’implant nécessite une formation particulière. La patiente doit s'allonger sur le dos sur la
table d'examen avec son bras non dominant plié au niveau du coude et tourné vers l'extérieur ; ainsi, soit son poignet est au
même niveau que son oreille, soit sa main est placée près de son oreille. Il est inséré en sous-cutané (Juste sous la peau) au
niveau de la face interne du bras non dominant au niveau du sillon entre le biceps et le triceps à environ 6 à 8 cm au-dessus
du pli du coude, sous anesthésie locale. Immédiatement après l'insertion, la présence de l'implant doit être vérifiée par
palpation.
La patiente qui a un implant sera revue 3 mois après sa pose puis une fois par an. On évaluera la tolérance et on
recherchera des indications qui nécessitent le retrait précoce de l’implant :
- Les effets secondaires (Signes fonctionnels, kyste de l’ovaire, GEU en cas d’hémorragies) via l’interrogatoire et
l’examen gynécologique.
- Le poids (Recherche d’un surpoids).
- La tension artérielle (Une HTA non-contrôlée nécessite l’arrêt de ce moyen de contraception).

Au total, l’implant représente une contraception de seconde intention en cas de contre-indication aux œstro-
progestatifs ou de choix d’une contraception efficace prolongée (Femme après césarienne afin d’assurer un espace inter-
génésique > 1 an), en informant les femmes de tous les effets indésirables notamment les saignements fréquents (Mais qui
diminueront le plus souvent après la première année).

5- Contraception progestative injectable

Il s’agit d’une méthode de contraception de longue durée utilisée essentiellement dans les pays en voie de
développement, chez les nomades et dans les services de psychiatrie (Bonne observance). Elle consiste en une injection faite
entre le 1er et le 5ème jour du cycle (Peuvent être faites plus tard mais s’assurer que la femme n’est pas enceinte +
contraception supplémentaire pendant 7 jours) de solutions injectables comprennent :
• L’acétate de médroxyprogestérone retard (AMPR) : 150 mg d’AMPR par voie intramusculaire, administré à 3 mois
d’intervalle.

31
 • L’acétate de médroxyprogestérone retard (AMPR) : 104 mg d’AMPR par voie sous-cutanée, administré à 3 mois
d’intervalle.
• L’énantate de noréthistérone (NET-EN) : 200 mg de NET-EN par voie intramusculaire, administré à 2 mois
d’intervalle.

L’effet contraceptif s’exerce essentiellement par un blocage de l’ovulation d’où leur grande efficacité (IP théorique
0,3). L’absence d’absorption gastro-intestinale et de premier passage hépatique confère à cette méthode certains avantages,
comme l’absence d’interférences médicamenteuses. Néanmoins, ils sont associés à des nombreux effets indésirables :
- Saignements intercurrents et troubles menstruels, avec aménorrhée fréquent (50% des utilisatrices à 1 an
d’utilisation).
- Hypoestrogénie (Baisse de la libido, céphalée, sécheresse vaginale…) qui peut être délétère au long terme sur la
masse osseuse, en particulier chez les jeunes filles.
- Prise de poids chez environs 70% des femmes, jusqu’à 2kg.
- Le retour à un cycle menstruel normal et ovulatoire est différé après l’arrêt du traitement en raison de la
décroissance lente des concentrations plasmatiques du progestatif. Une grossesse est envisageable entre 9 et 12
mois après l’arrêt de la contraception.
- Certaines études ont rapporté une incidence plus élevée (Jusqu’à 2 fois plus) d’infections sexuellement
transmissibles, dont les infections à VIH.

Les contre-indications sont plus larges que pour les autres méthodes progestatives. En effet, aux autres contre-
indications classiques des progestatifs s’ajoutent : Obésité, diabète, HTA, allaitement au sein au cours des 6 premières
semaines… (Voir critères de recevabilité médicale de l’OMS).

VII- Dispositifs intra-utérins (Stérilets)

1- Définition et généralités

L’usage des dispositifs intra-utérins (DIU) DIU), plus communément appelé stérilet, est sans aucun doute la plus
ancienne méthode contraceptive dont font état des textes de la haute antiquité. Les premiers DIU furent probablement
inventés par les Arabes, qui eurent l’idée de placer des petits cailloux ronds dans la cavité utérine des chamelles.
Il s’agit à l’heure actuelle d’un moyen de contraception de plus en plus répandu. En effet, il représente un excellent
moyen de contraception par l’absence de contrainte qui s’y trouve attachée (Pas d’oubli, longue durée d’action, pas de risque
carcinogène ou vasculaire, rapidement réversible) et de son efficacité (Certains DIU étant plus efficaces que la stérilisation
féminine). C’est pour cela qu’il est actuellement recommandé comme une contraception de première intention au même
titre que la contraception œstro-progestative (Alors qu’auparavant, il était destiné à la multipare à la fin de la vie
obstétricale).

Remarque : Il vaut mieux éviter le mot de « stérilet », car ce terme peut être mal interprété par les patientes qui
entendent le mot « stérile » et vont craindre ce type de contraception.

2- Types de DIU et mécanisme d’action

Les DIU sont des dispositifs de petite taille destinés, de forme de

variables (Généralement en T) destinés à être placés à l'intérieur de la cavité
utérine dont ils vont épouser les contours. Un fil de nylon attaché au
support permet d'en contrôler la présence et le retrait. Ils sont constitués
de polyéthylène, matière plastique biologiquement inerte, et sont
repérables facilement en échographie.
Afin d’en augmenter l’efficacité, des métaux ou des progestatifs y
ont été ajoutés. On distingue ainsi :

32
 • Les DIU inertes (Oméga®, Boucle de Lippes®, safe T Coil®) : Ces stérilets furent les premiers disponibles vers les
années 1960 mais ils ne sont plus utilisés actuellement. Le mécanisme d’action se fait par traumatisme direct de l’endomètre.
La muqueuse au contact du dispositif est aplatie atrophiée et réduite à sa zone basale. En histologie normale, on note des
exulcérations avec réaction inflammatoire (Il s’agit d’une réaction à type de corps étranger) qui se traduit par l’afflux de
cellules immunitaires et par une modification de la perméabilité vasculaire. Toutes ces modifications entraîneraient un retard
de la maturation de l’endomètre et un milieu utérin néfaste à toute nidation. Par ailleurs, il semble que les médiateurs
inflammatoires libérés (Notamment les prostaglandines) perturbent la motilité tubaire et donc empêchent la fécondation
par modification du transport des gamètes.
• Les DIU actifs métalliques : Ils contiennent des substances bioactives de deux sortes : le cuivre ou l’argent (Cuivre
uniquement actuellement) ce qui les rend par ailleurs radio-opaque. L’adjonction de ces produits a permis de diminuer la
taille des DIU (Et donc, a permis son insertion sans risque dans les petits utérus des nullipares), d’augmenter leur efficacité
et d’élargir leurs indications. En effet, en plus de l’action inflammatoire sur l’endomètre, les ions ajoutés ont un effet
gamétotoxique direct au niveau utérin et tubaire (Diminution de la durée de vie des spermatozoïdes et de l’ovocyte). Ils sont
à prescrire en première intention, et il en existe actuellement plusieurs disponibles sur le marcher, dont la durée d’action est
de 5 ans : Multiload CU 375, Gyne T 380, Mona Lisa CU 375… (Le chiffre donné correspond à la surface en mm² de cuivre).
• Les DIU aux progestatifs : Il s’agit de DIU à qui on adjoint un réservoir cylindre qui libère un progestatif, le
lévonorgestrel, pendant 3 ou 5 ans. Celui-ci, en plus d’entraîner une réaction inflammatoire sur l’endomètre, agit comme les
micro-progestatifs, c’est-à-dire essentiellement par action périphérique sur la glaire cervicale et atrophie de l’endomètre,
l’ovulation n’étant supprimée que dans 25% des cycles, ce qui lui offre une efficacité supérieure aux DIU métalliques.
Les modèles disponibles sont Mirena (Retiré du marché en France), Jaydess et Kyleena. Le DIU hormonal est
recommandé en seconde intention en cas de mauvaise tolérance au DIU au cuivre du fait des ménorragies (Règles
abondantes), le progestatif entraînant une atrophie avec réduction du flux menstruel, ou dans des situations où les effets
non-contraceptifs des progestatifs sont recherchés (Hyperplasie de l’endomètre, ménorragies fonctionnelles…).

3- Effets secondaires

• Troubles du cycle : Ils peuvent être à type de :

- De ménorragies : Se voient pour les DIU en cuivre pouvant être à l’origine d’anémie ferriprive. C’est la raison
médicale la plus fréquente du retrait du DIU, avec 4 à 15 % des femmes ayant abandonné cette méthode pour
cette raison dans les 12 mois suivant la pose. Ils peuvent se présenter sous forme d’une augmentation de la
quantité des règles ou par un allongement de la durée de celles-ci. Le mécanisme supposé serait que le DIU
perturbe les vaisseaux sanguins et les mécanismes de coagulation de l’endomètre.
- De dysménorrhée : La dysménorrhée est plus fréquente et plus intense par augmentation de la concentration de
synthèse des prostaglandines. Elles se voient essentiellement pour le DIU en cuivre.
- De métrorragies et d’aménorrhée : Se voient pour le DIU hormonal (Atrophie endométriale), même si, comme
pour la contraception progestative, l’aménorrhée pour être désirée. Néanmoins il faudra éliminer toutes les
autres causes de métrorragies (Grossesse, infection, fibrome…) par l’examen clinique, l’échographie et l’hCG.
• Syndrome douloureux pelvien : Il représente une cause fréquente de retrait : Le taux de retrait de DIU après 12 mois
varie de 1,1 à 14,2/100 femmes pour saignements et/ou douleurs. La fréquence de retrait a été identique, quel que soit le
type de stérilet. Elles peuvent être secondaires à la pose, mais réagissent aux antalgiques simples. Si elles persistent, elles
peuvent traduire une inadaptation du stérilet à la cavité utérine. Devant toute douleur il faudra néanmoins penser à éliminer
une GEU, une infection génitale haute, une perforation… (Echographie, bêta-hCG, bilan infectieux…).
• Les dyspareunies : Peuvent être positionnelles ou permanentes. Elles peuvent être dues la taille du DIU ou à un
mauvais positionnement dans la cavité utérine. Le diagnostic se fera par l'échographie.
• Risque de grossesse extra-utérine : Le dispositif intra-utérin n’est pas stricto-sensu un facteur de risque de GEU,
celui-ci diminuant le nombre global de grossesses, et donc les utilisatrices de DIU risquaient deux fois moins d’avoir des
grossesses ectopiques que les femmes n’ayant aucune contraception. Néanmoins, si une grossesse survient chez une femme
munie d’un dispositif intra-utérin, il y a plus de chances que celle-ci soit une GEU (Comme pour les micro-progestatifs au
lévonorgestrel). Cela s’explique par le mécanisme d’action du DIU, celui-ci ne bloquant pas l’ovulation et s’opposant
uniquement à la nidation intra-utérine. Ce risque est accru en cas de DIU hormonal (Car utilise le lévonorgestrel).

33
 • Fil ressenti par le partenaire : Des cas ont été rapportés ou le fil du DIU est ressenti par le partenaire lors des rapports
sexuels.
• Effets secondaires des micro-progestatifs : Pour le DIU hormonal.

Remarque : L’utilisation d’anti-inflammatoire comme traitement symptomatique des douleurs/dysménorrhées ou

des saignements inter-menstruels ne sont pas contre-indiqués et n’ont aucune conséquence sur l’efficacité du DIU.

4- Contre-indications
A- Contre-indications absolues
• Grossesse.
• Hypersensibilité au cuivre.
• Infection en cours ou récente (< 3 mois) du haut appareil génital féminin (Endocol, trompes, utérus, ovaires…), ainsi
que les avortements septiques et les infections puerpérales.
• Malformations utérines incompatibles avec l’insertion du DIU : Comme l’utérus cloisonné ou l’utérus didelphe
rendent impossible l’insertion du DIU.
• Fibrome sous-muqueux ou polypes endo-cavitaires : Ceux-ci déformant la cavité utérine.
• Maladie de Wilson.
• Hémorragie génitale non étiquetée
• Cancer du col utérin : Il peut exister un risque accru d’infection et de saignement lors de l’insertion. Le DIU devra
vraisemblablement être retiré au moment du traitement mais jusque-là, la femme est exposée au risque de grossesse.
• Contre-indications aux micro-progestatifs (Cancer du sein, pathologie hépatique, accident thrombo-embolique en
cours…) : Pour le DIU hormonal.

B- Contre-indications relatives
• Fibrome interstitiel.
• Béance cervico-isthmique : Le DIU se trouvant facilement expulsé.
• Post-partum : Entre 48h et 4 semaines après l’accouchement, le risque d’expulsion étant plus important (Avec 48h,
ce risque ne semble pas important selon l’OMS).
• Utérus multi-cicatriciel.
• Ménorragies importantes et dysménorrhées : Le DIU en cuivre pouvant aggraver ces symptômes.
• Antécédent d’infection génitale > 3 mois.
• Vaginose : Il s’agit d’une contre-indication discutée.
• Antécédent de grossesse extra-utérine.
• Valvulopathie cardiaque compliquée : Pour certains il s’agit d’une contre-indication, pour d’autres (OMS), c’est une
situation à risque mais qui ne contre-indique pas la mise en place d’un DIU, on se contentera d’une antibioprophylaxie afin
de prévenir le risque d’endocardite.
• Risque accru d’IST : Du fait du risque infectieux, notamment si la femme est atteinte du HIV à un stade avancé
(Susceptibilité aux infections). Cela dépendra du comportement individuel de la patiente (Mesures préventives).

Remarque : Chez une patiente asymptomatique, présentant Actinomyces sur un frottis, il est tout à fait possible
d’insérer un dispositif intra-utérin sans aucune précaution supplémentaire. Néanmoins, la femme doit être prévenue et
informer du risque et de la nécessité de consulter en cas d’apparition de signes cliniques d’infection (Leucorrhée,
saignements, douleurs pelviennes…).

6- Modalités de prescription
L’information claire et loyale est indispensable en ce qui concerne les avantages et les inconvénients de cette
méthode, en particulier le risque infectieux et les éventuels saignements/douleurs pelviennes. Un interrogatoire minutieux

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(Signes d’infections notamment), un examen clinique général et gynécologique antérieur a permis d’éliminer les contre-
indications à cette contraception, qui seront idéalement réalisés à mi-cycle permettant une meilleure visualisation de la glaire
cervicale et de dépister ainsi une infection génitale haute.
Dans certains pays, en raison d'une forte prévalence de Chlamydae trachomatis dans la population des moins de 25
ans et de son implication dans les troubles de la fertilité, une PCR à la recherche de Chlamydae trachomatis et Nesseria
Gonorrhea en pré-pose de DIU chez la nullipare de moins de 25 ans est recommandée et plus généralement chez toute
femme à risque (Pratiques sexuelles à risque).
Un frottis cervico-vaginal peut être proposé si la femme n'en a pas eu depuis 3 ans et qu'elle a plus de 25 ans.

7- Insertion d’un DIU

Elle se fait de préférence vers la fin de ses règles pour être certain de l'absence de grossesse et pour bénéficier d'une
meilleure ouverture du col. Cependant, en fonction de l'urgence contraceptive, des disponibilités de la patiente et de
l'accessibilité aux consultations, l'insertion peut être faite à n'importe quel moment du cycle après s'être assuré de l'absence
de grossesse par un test de grossesse. (Mais la femme devra s’abstenir ou utiliser une protection contraceptive
supplémentaire pendant les 7 pour le DIU hormonal). Celui-ci devra être renouvelé 15 jours après la pose s'il existe un doute.
Une prémédication antalgique de niveau 1 ou 2, éventuellement associée à la prise d'un anxiolytique de demi-vie
courte, est conseillée pour limiter l'inconfort lié à la pose, réduire l'anxiété anticipatoire et faciliter le geste technique. Aucune
antibioprophylaxie n’est nécessaire.
La femme étant en position gynécologique, le périnée étant éclairé par une lampe mobile réglable, on réalise les
étapes suivantes :
1. On pratiquera un toucher vaginal afin d'établir la position, la taille, la régularité de l'utérus. La recherche des
contre-indications et le frottis auront été réalisés lors d'une consultation précédente ou dans le même temps.
2. On introduira un spéculum et on désinfectera les parois vaginales et le col avec une solution antiseptique. Laisser
en place la solution antiseptique 1 à 3 minutes. Il n'est pas nécessaire de mettre des gants stériles pour la pose.
3. Mettre en place une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col si l'utérus est antéversé, ou sur la lèvre
postérieure s'il est rétroversé. La pose de la pince doit être délicate sans nécessairement être serrée, pour servir
de tracteur simple et limiter la douleur due au pincement.
4. Exercer une traction douce sur la pince pour supprimer l'anté- ou
rétroversion utérine.
5. Introduire un hystéromètre à usage unique, mesurer la taille de l'utérus.
L'insertion n'est pas recommandée si l'hystérométrie est inférieure à 5
cm (Risque de perforation) ou supérieure à 9 cm (Risque de mauvaise
insertion et d’expulsion).
6. Charger le DIU dans l'inserteur en suivant les indications données dans
la notice du modèle choisi, sans faire de fautes d'asepsie.
7. Introduire doucement, d'une main, le DIU contenu dans son inserteur
dans le canal cervical, tout en maintenant la légère traction avec l'autre
main sur la pince de Pozzi. Il faut aller doucement jusqu'au fond utérin,
et si une résistance se produit, il ne faut pas tenter de passer en force, il
peut s'agir d'un spasme (Qui peut céder spontanément après une courte
attente) ou d'un obstacle anatomique (Synéchie, adénomyose). Il faut
savoir ne pas insister et revoir l'indication.
8. Attendre quelques secondes après avoir atteint le fond utérin avant de
retirer doucement l'inserteur en ayant soin de n'exercer aucune traction
sur le fil.
9. Couper le fil à 2 ou 3 cm de l'orifice cervical après avoir vérifié par une
légère traction, qu'il est complètement déplié.
10. Retirer la pince à col et le spéculum.
11. Réaliser un contrôle échographique et calculer la distance stérilet-fond (doit être < 23 mm).

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 Certains incidents peuvent se voir lors de la pose du DIU :
• Difficultés d’insertion : Notamment chez la femme obèse ou ayant subies une biopsie du col/résection d’une
néoplasie… On peut avoir recours à une insertion écho-guidée.
• Saignements : Dues à des microtraumatismes du col par la pince ou le DIU, persistant en moyenne 2 à 4 jours.
• La perforation (Voir incidents).
• Le choc vagal pouvant entraîner syncope, hypotension, bradycardie.
• Des crampes utérines ou douleurs sont ressenties au moment de l’insertion, puis diminuent d’intensité avant de
persister quelques jours pouvant nécessiter des antalgiques.

8- Incidents
A- Infection utéro-annexielle
C’est la complication la plus sévère de la contraception intra-utérine. En effet, elle peut entraîner un risque de stérilité
tubaire ultérieure. Le risque est deux à trois fois plus élevé que chez les patientes n’ayant pas de contraception, avec environ
2 % des femmes porteuses d’un DIU qui sont susceptibles de développer une infection pelvienne. Le risque est maximal les
premiers mois (3 semaines à 3-6 mois) par introduction iatrogène de germes pendant l’insertion, et se développe rarement
après ce délai. Les tableaux cliniques sont ceux de l’infection génitale habituelle (Algies pelviennes, fébricule, métrorragie,
glaire sale, leucorrhées malodorantes…).
Le principal facteur favorisant est l’exposition aux IST (Neisseria gonorrhae, Chlamydia trachomatis), mais des
bactéries de la flore vaginale peuvent être mises en causes, notamment l’actinomycose (Actinomyces israeli) qui est souvent
retrouvée. Il s’agit d’un bacille à gram positif, anaérobie strict, saprophyte de la cavité buccale, du tube digestif et commensal
éventuel de la cavité vaginale. Elle peut entraîner une infection pelvienne avec collection tubo-ovarienne, voire ressembler
dans les formes majeures à une tumeur maligne gynécologique. Le traitement est prolongé (6 mois).

Remarque : En cas d’infection, le retrait du DIU n’est pas systématique. Elle est formellement indiquée en cas de
non-amélioration après 48-72h ou de sepsis, mais débattue dans les autres cas.

B- Expulsion
Une fois le DIU mis en place, les contractions de l’utérus peuvent le repousser vers le bas et provoquer une expulsion
partielle ou complète. Elle n’est pas grave en soi, sauf qu’elle expose à une grossesse non désirée (20 % des cas) si elle est
méconnue (1/5 des cas). Le taux d’expulsion varie de moins de 1 % à plus de 7 % des femmes durant la première année
d’utilisation, avec la plupart des expulsions qui ont lieu dans les 3 mois suivant la pose, et particulièrement au moment des
règles. Elles sont plus fréquentes dans les situations suivantes :
- Antécédent d’expulsion, qui sous-entend des facteurs anatomiques sous-jacents (Béance cervical, malformation
utérine…). Pour les femmes chez qui ont subis des expulsions répétées (> 2), une évaluation est nécessaire
(Echographie, hysteroscopie etc…).
- En postpartum ou postabortum (Avortements du T2 uniquement).
- Age jeune (< 25 ans) qui sans rapport avec la parité.
- Une anomalie utérine méconnue.
- Une inadaptation entre le DIU et la cavité utérine.

Les signes annonciateurs de l’expulsion sont des crampes, des dyspareunies, un saignement vaginal… Le diagnostic
se fait par la disparition des fils repères ou par la présence d’un fil anormalement long dans le vagin, et la confirmation est
échographique.

C- Perforation
La perforation est une complication grave de la contraception intra-utérine, pouvant être à l’origine de lésions
d’organes adjacents, d’hémorragie ou d’infections. Elle peut être partielle ou complète. Cependant, il s’agit d’une

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complication exceptionnelle : Durant de grands essais cliniques, sa fréquence n’a pas été de plus de 1,3/1 000 poses. Elle se
produit le plus souvent au moment de la pose, mais elle peut passer inaperçue et n’être découverte que secondairement
Parmi les facteurs de risque de cette complication on retrouve :
- L’inexpérience ou la maladresse de l’opérateur qui introduit en force ou par l’absence de traction sur le col.
- Des facteurs liés à l’insertion en particulier qui nécessite une poussée (Synéchie, spasme).
- Des facteurs utérins, avec une petite taille (Utérus hypoplasique), une malposition importante, en particulier une
rétroversion.
- L’allaitement semble aussi être un facteur de risque selon divers études.
- La fragilisation du myomètre par des grossesses multiples ou des césariennes.

La perforation peut être difficile à diagnostiquer au moment de l’insertion, des douleurs et un saignement étant
fréquents lors de l’insertion non-compliquée. Cependant, certains signes doivent faire suspecter cette complication :
- Absence de la résistance fundique habituelle lors de l’insertion.
- Instabilité hémodynamique.
- Douleur sévère ou persistante.
- Saignement actif en provenance du col.
- Fil du DIU non visualisé ou anormalement court.

Dès le diagnostic posé, la prise en charge dépendra de l’état de la patiente et si le DIU a été déployé ou non :
• En cas d’instabilité hémodynamique (Qui restent rare) ou de saignement actif une pris en charge urgente est
nécessaire avec parfois nécessité une exploration chirurgicale (Saignement intra-péritonéal).
• Si la femme est stable sur le plan hémodynamique, que le dispositif vient d’être déployé, et qu’une rupture est
suspectée, il faut le retirer tout de suite avec un monitorage prolongé sans mesures supplémentaires. Si l’DIU a été inséré
mais n’est pas visible, l’échographie ou l’ASP aident à déterminer sa position. Une laparoscopie est réalisée si le DIU ne peut
être retiré ou qu’une position extra-utérine a été confirmée à l’échographie, permettant de faire le bilan des lésions puis de
retirer le DIU par voie vaginale ou abdominale.
• Si la perforation est découverte plus tardivement, une échographie et un bilan radiologique permettent de confirmer
le diagnostic et une cœlioscopie, voire une laparotomie, sont nécessaires pour le retirer.

D- Grossesse sur stérilet

Du fait de la grande efficacité de cette méthode, les grossesses sur stérilets sont exceptionnelles, mais peut être
expliquées par :
- Mauvais placement du DIU.
- Age jeune (Fertilité augmentée).
- Antécédent d’expulsion.

Cette grossesse peut être :

• Ectopique : Comme nous l’avons vu, le risque relatif de GEU est augmentée chez les femmes munies d’un DIU (10-
15% pour le DIU en cuivre, et jusqu’à 53% pour le DIU hormonal), et donc celle-ci doit être constamment suspectée en cas
de grossesse sur stérilet.
• Intra-utérine : C’est une grossesse à risque fœtal et maternel, et le dispositif doit être retirée dès que possible, en
s’aidant si nécessaire de l’échographie ou l’hysteroscopie. Parmi les complications possibles :
- Avortement : Le risque est de 47 à 57% des cas, et persiste malgré le retrait du DIU (20-54% des cas).
- Chorioamniotite : Risque de 7% qui persiste malgré le retrait du DIU (4%, contre 0,7% dans la population
générale).
- Accouchement prématuré, hématome rétro-placentaire…
- Aucun risque tératogène n’a actuellement été prouvé.

37
9- Suivi
La patiente devra être revue 3 mois après la pose. On appréciera par l'interrogatoire la tolérance générale du DIU, le
vécu des modifications des cycles s'il y en a, le vécu de la sexualité, le vécu d'éventuels retentissements des effets hormonaux
pour le DIU au lévonorgestrel. L'examen gynécologique vérifiera la présence des fils, l'état de la glaire cervicale.
Un autre contrôle se fait 6 mois après la pose puis tous les ans. Un frottis de dépistage est fait à l'occasion d'une de
ces visites tous les 3 ans. Si le frottis montre la présence d'Actinomyces israelii, il n'y a pas lieu de retirer le DIU si la femme
est asymptomatique. En cas de problèmes (Saignements, aménorrhées, douleurs pelviennes, fils invisibles), l’examen
gynécologique ainsi qu’une échographie aident à s'assurer de l'absence de grossesse, ou de complication.

La femme peut décider de retirer son DIU à n’importe quel jour du cycle si celle-ci désire une grossesse ou
d’intolérance (Souhait de changer de contraception). Sinon, celui-ci sera retiré à la fin de sa durée d’action et un autre DIU
sera inséré au cours de la même consultation si la femme souhaite poursuivre cette méthode de contraception.
On n’oubliera pas les situations obligeant le retrait du DIU, notamment pour le DIU hormonal (Suspicion de tumeur
hormono-dépendante, accident thrombo-embolique en cours etc…

VIII- Contraception d’urgence

1- Définition et généralités
La contraception d’urgence (CU), aussi dite contraception de rattrapage, contraception du lendemain ou
contraception post-coïtale, est constituée par l’ensemble des méthodes contraceptives spécifiques qui peuvent être utilisées
dans l’urgence pour prévenir la survenue d’une grossesse après un rapport sexuel protégé. Elle est ainsi considérée comme
une méthode de contraception d’appoint dont l’utilisation est plutôt occasionnelle que régulière.
Les indications de la contraception d’urgence sont larges :
- Rapports sexuels non protégés.
- Dysfonctionnement de moyens habituels de contraception (Rupture ou glissement de préservatif, diarrhée ou
vomissements entraînant une inefficacité de la pilule, interactions médicamenteuses…).
- Mauvaise utilisation d’un moyen régulier de contraception (Oubli de pilule par exemple), notamment lors de
l’initiation d’un nouveau mode de contraception.
- Rapports forcés (Viole).

La sécurité des différentes méthodes est excellente et il n’y a aucune situation dans laquelle les risques d’utiliser la
contraception d’urgence sont supérieurs à ses bénéfices. Ces différentes méthodes ont pour but de prévenir la grossesse
(Empêcher l’ovulation, la fécondation ou la nidation) mais n’entraînent pas l’interruption d’une grossesse existence (Ne
causent pas d’avortement).
Néanmoins, celle-ci reste peu utilisée, les principaux problèmes étant que la plupart des femmes ne se reconnaissent
pas comme à risque d’être enceintes, ou ne sont pas biens informés : Méconnaissance de son existence, méconnaissance
des délais, exagération des effets secondaires... en plus de la difficulté de son acquisition dans certains pays. Cela explique
pourquoi l’introduction de la contraception d’urgence n’a pas diminué le taux de grossesses non-désirées ou d’IVG (Dans les
pays où elle est réalisée). Il est donc nécessaire de profiter de chaque occasion pour informer sur la contraception d’urgence.
Mais quelquefois, les professionnels eux-mêmes limitent l’information sur la CU, craignant une utilisation abusive, la
multiplication des comportements à risque et une diminution de l’utilisation des méthodes contraceptives habituelles.
Pourtant des études ont montré que l’éducation à la connaissance de la CU :
- Ne précipite pas les adolescentes vers la pratique de la sexualité.
- Ne diminue pas l’utilisation du préservatif ou de la pilule.
- N’augmente pas le risque de grossesse ou d’IST.

Pour finir, il faut informer la femme que, mis à part pour le DIU en cuivre, la contraception d’urgence est à utiliser
ponctuellement et est moins efficace pour prévenir les grossesses si elle est utilisée comme moyen de contraception au long
cours (C’est-à-dire à chaque rapport), contrairement aux méthodes classiques de contraception.

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2- Méthodes disponibles

L’usage de la contraception d’urgence se fait indépendamment du stade du cycle menstruel rapporté par la femme.
En effet, les études comparant les jours du cycle déclarés avec les concentrations urinaires en prégnandiol ont montré une
mauvaise appréciation des femmes de leur cycle menstruel. Par ailleurs, il persiste un risque de grossesse même tardivement
ou précocement dans le cycle (Voir efficacité).

A- Œstro-progestatifs

Les hormones combinées par voie orale qui ont fait l’objet de plusieurs études cliniques dans le cadre de la
contraception d’urgence sont l’éthinyl-estradiol et le lévonorgestrel. La première description de l’efficacité d’un protocole
utilisant ces hormones est due au canadien Yuzpe. Le protocole consiste en l’administration de 2 doses à 12 heures
d’intervalle, chaque dose contenant 100 µg d’éthinyl-estradiol et 0,50 mg de lévonorgestrel. Ce protocole doit être réalisé
dans les 3 jours (72h) suivant le rapport sexuel. Les effets secondaires à type de nausées et vomissements (20 %), sont les
plus importants (Dose élevée d’œstrogènes). Des accidents thromboemboliques ont été très rarement rapportés et n'ont
pas pu être clairement rattachés à la prise médicamenteuse.
La pilule Tetragynon® est fabriquée spécifiquement pour cette indication (Contient 100 µg d’EE et 0,5mg de
lévonorgestrel), mais elle n’est pas disponible en Algérie. C’est pourquoi on aura recours à n’importe quel pilule œstro-
progestative contenant du lévonorgestrel, de sorte que la dose totale contiennent 100 µg d’éthinyl-estradiol (Par exemple 2
comprimés contenant 50µg chacun, ou 3 comprimés contenant 30 µg chacun…).
Les mécanismes d’action mis en causes sont :
• Inhiber ou retarder l’ovulation si utilisée en première moitié du cycle.
• Altération histologiques/biochimiques de l’endomètre possibles.
• Autres mécanismes évoqués : Interférence avec le corps jaune, épaississement de la glaire cervicale, altération du
transport tubaire, inhibition directe de la fécondation…

B- Progestatifs seuls (6,34 €)

Seul le lévonorgestrel a été étudié dans le cadre de la CU. Le protocole initial consistait en la prise de 2 doses de
0,75mg à 12 heures d’intervalle. Des études plus récentes ont montré qu’une seule dose de 1,5 mg est aussi efficace que 2
doses de 0,75 mg à 12 heures d’intervalle, ce qui est actuellement appliqué via la pilule Norlevo ® (1,5mg de Levonorgestrel),
mais qui n’est pas disponible en Algérie. La meilleure efficacité est obtenue si la prise est faite dans les 24 premières heures
après le rapport sexuel, cependant, la prise peut être faite au-delà et jusqu'à 3 jours même si l'efficacité diminue avec le
temps (On peut aller jusqu’à 5 jours). Le surpoids et l’obésité diminuent de l’efficacité de cette méthode, et certaines études
incitent à doubler les doses chez cette population.
Les mécanismes d’action principal est l’inhibition de l’ovulation dans si utilisé en première moitié du cycle. La
tolérance est bonne même si on peut observer des nausées (23 % des cas) et des vomissements (5,6 %), et plus rarement :
Céphalées, douleurs abdominales, modification des règles…

C- Modulateurs des récepteurs de la progestérone

• Mifépristone (Mifégyne®) : La mifépristone est un modulateur du récepteur à la progestérone de 1 ère génération
utilisé dans le cadre de l’avortement provoqué médicamenteux. Cependant, la mifépristone s’est révélée hautement efficace
dans le cadre de la CU avec peu d’effets secondaires. Il est donné à la dose de 10mg (Anciennement 600mg) dans les 3 jours
(Pour certains 5) suivant le rapport sexuel.
Il est probable que l’utilisation de la mifépristone dans le cadre de l’avortement est un frein « moral » au
développement de son utilisation dans le cadre de la CU.
• L'acétate d'ulipristal (Ellaone®, 18,60 €) : Celui-ci est administré à raison d’un comprimé (30mg) dans les 5 jours
suivant le rapport sexuel, avec une efficacité qui ne diminue pas durant tout ce délai. Parmi les effets secondaires : Nausées,

39
vomissements, douleurs abdominales, vertiges, troubles de l’humeur… S’il est utilisé dans le cadre d’un oubli d’une
contraception hormonale, celui-ci peut entraîner une diminution de son efficacité, lesquels peuvent aussi induire une
diminution de l’efficacité de l’ulipristal. C’est pourquoi, il est recommandé de suspendre la contraception hormonale pendant
5 jours suivant la prise de ce produit, et, à la reprise, avoir recours au préservatif pendant au moins 12 jours.

L’administration de mifépristone ou d’ulipristal en milieu ou en fin de phase folliculaire limite la croissance du follicule
dominant et retarde ou inhibe le pic de luteinizing hormone (LH) et donc le moment de l’ovulation. Ainsi, les spermatozoïdes
doivent « attendre » trop longtemps la libération de l’ovocyte et la fécondation n’a pas lieu. Il est possible que ces
modulateurs du récepteur à la progestérone puissent aussi agir après l’ovulation par un effet antagoniste de la progestérone
au niveau endométrial et/ou tubaire, interagissant potentiellement avec le transport et l’implantation de l’embryon.
Ces produits ne sont pas disponibles en Algérie.

D- Dispositif intra-utérin (30,50 €)

Seul le DIU au cuivre a l'indication pour la contraception d'urgence (Le DIU hormonal n’ayant pas été encore
suffisamment étudié dans cette indication). Il ne peut être délivré que sur ordonnance et posé par un médecin ou une sage-
femme expérimentée. Il peut être inséré jusqu’au moment de l’implantation, soit dans les 5 à 7 jours suivant l’ovulation,
pour prévenir une grossesse. Ainsi, si une femme avait un rapport sexuel 3 jours avant que l’ovulation soit survenue dans son
cycle, le DIU pourrait prévenir une grossesse avec une insertion pouvant aller jusqu’à 10 jours après le rapport sexuel.
Cependant, en raison des difficultés de déterminer le jour de l’ovulation, il est généralement recommandé d’utiliser
le DIU au cuivre en CU jusqu’à 5 jours après le rapport sexuel.
La pose du DIU au cuivre est moins accessible (Consultation médicale obligatoire) que la contraception d'urgence
hormonale, et il n’est pas adapté aux femmes à risque important d’IST. Mais celui-ci est beaucoup plus efficace et peut servir
de contraception ultérieure si la femme le souhaite. Dans le cas contraire, il doit être retiré après les règles suivantes.

3- Efficacité

Calculer l'efficacité ou le taux d'échec n'est pas facile car la majorité des femmes ne seront pas enceintes après un
seul rapport non protégé (Risque de 3,1%). Cette estimation peut être affinée en intégrant le moment du cycle pendant
lequel le rapport sexuel a eu lieu. Ainsi, le risque de conception est négligeable pendant les 3 premiers jours du cycle, monte
à 2% au 7ème jour et atteint le pic de 9% au 13ème jour, puis, la probabilité de conception décline ensuite mais reste autour
de 1% aussi tardivement qu’au 40ème jour du cycle.
Par ailleurs, l’efficacité des différentes méthodes dépend du moment d’administration par rapport à la date du
rapport sexuel (Décline plus le délai s’allonge). Mais globalement, du moins efficace au plus efficace après un rapport sexuel
unique :
• Méthode de Yuzpe (Oestro-progestatifs) : Risque de grossesse 1,8 % (Taux variant de 0,2 % à 7,4 %).
• Lévonorgestrel : Risque de grossesse de 1,5 (Taux variant jusqu’à 2,6% dans certaines études).
• Mifépristone : Efficacité semblable ou supérieure au lévonorgestrel.
• Acétate d'ulipristal : Risque de grossesse de 0,9 à 1,6%.
• DIU en cuivre : Risque de grossesse de 0,09 à 0,1%.

Si dans les 3 semaines (Les différentes méthodes pouvant retarder la survenue des règles notamment la
mifépristone) après l’utilisation de la contraception d’urgence, la femme note une aménorrhée, celle-ci doit réaliser un test
de grossesse. Si une grossesse survient (Car la CU a échoué, ou que la grossesse était déjà initiée, ou que la femme a eu
d’autres rapports après l’utilisation de la CU), il ne semble pas y avoir de risque (Pas d’augmentation du risque malformatifs
ou de GEU)

Remarque : Pour les méthodes hormonales, il faut se méfier du risque d’interaction médicamenteuse (Inducteurs
enzymatiques) et de vomissements dans les 2h suivant la prise du médicament (Le reprendre).

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 IX- Choix de la méthode contraceptive
1- Principes généraux

La première consultation en vue de la prescription d’une contraception doit constituer une consultation spécifique
entièrement consacrée au thème de la contraception, avec information sur la contraception d’urgence et la prévention des
IST. La prescription d'une contraception est un acte médical, obligeant le médecin à une évaluation, à une prescription
raisonnée, au respect des contre-indications, de façon à permettre de garantir la parfaite sécurité de la patiente quel que
soit le contraceptif utilisé. Dans ce domaine particulier où il n'y a pas de maladie, la consultante a besoin de la compétence
du médecin, mais pas de sa décision, car c'est à elle de choisir.
On discutera avec la femme et/ou le couple du problème contraceptif en l'informant de toutes les méthodes
possibles. Le rôle du médecin est de contre-indiquer certaines méthodes, pour des raisons médicales précises qu'il expliquera
et d'éviter d'imposer sa propre vision du problème, voire même ses convictions philosophiques ou religieuses. Le choix de la
contraception doit être le choix de la femme, pas celui de son compagnon, et encore moins celui de son médecin. S’il s’agit
d’une mineure, celle-ci doit être idéalement vue sans ses parents.
Le choix de la patiente est essentiel pour une bonne adhésion, observance, tolérance de la contraception. Elle dépend
de plusieurs facteurs en plus des facteurs médicaux (Contre-indications) notamment le profil de la femme (Qui travail ou
femme au foyer, observance…). La contraception œstro-progestative, les implants, les DIU sont des méthodes de première
intention en l'absence de facteurs de risque en raison de leur efficacité. Une surveillance adaptée au mode de contraception
choisi doit être mis en place par la suite si nécessaire.

Remarque : Les préservatifs masculins ou féminins sont les seuls qui font preuve d'efficacité dans la prévention de la
transmission des infections sexuellement transmissibles, et doivent donc être utilisés à chaque fois qu’il y a risque
d’exposition à une IST quel que soit la méthode contraceptive utilisée.

2- Contraception et situations particulières

A- Addictions

• Tabac : Il faut informer de la femme des risques engendrés par le tabagisme (Notamment en cas de grossesse), sans
la stigmatiser. Si les œstro-progestatifs ne sont pas possibles (Et que la femme ne souhaite pas arrêter de fumer) on aura
recours aux micro-progestatifs ou au DIU hormonal.
• Alcoolisme chronique, drogues : Du fait que la prise quotidienne à heure fixe d’une contraception est difficile chez
ces, on proposera une contraception de longue durée type DIU ou implant sous-cutané.

B- Contraception et pathologies gynécologiques

• Syndrome prémenstruel : On préfèrera une pilule œstro-progestative un peu plus dosée avec un schéma continu.
• Dysménorrhée : Contraception œstro-progestative éventuellement en schéma continu.
• Kystes fonctionnels : On évitera les contraceptions progestatives pures, et on aura recours à une contraception
œstro-progestative (Même si il n’a pas été prouvé qu’elle entraîne une régression des kystes, celle-ci prévient l’apparition de
nouveaux kystes et la récidive).
• Ovaires polykystiques (SPOK), signes d’hyperandrogénie : Pilule œstro-progestative avec un progestatif non ou anti-
androgénique.
• Fibromes : Les œstro-progestatifs et le DIU au lévonorgestrel permettent de diminuer les saignements s’ils sont
présents (Mais comme nous l’avons vu, certains fibromes peuvent contre-indiqués le DIU).
• Hyperplasie de l’endomètre : Une contraception par les macro-progestatifs ou un DIU au lévonorgestrel peut être
proposée.
• Ménorragies fonctionnelles : DIU au lévonorgestrel ou contraception œstro-progestative avec un progestatif
puissant.

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 • Endométriose : Contraception par œstro-progestatifs, notamment en prise continue. Les progestatifs macrodosés
ou injectables ainsi que l’implant peuvent aussi être utilisés en raison de leur effet atrophiant sur l'endomètre.
• Adénomyose : Les progestatifs ou œstro-progestatifs en continu peuvent être utilisés, mais il faut insister sur le DIU
au lévonorgestrel qui est efficace sur les douleurs chroniques, les saignements et la dysménorrhée.

C- Facteurs de risque cardio-vasculaires

• Obésité :
- Les œstro-progestatifs sont à éviter en cas d’obésité notamment si associée à d’autres facteurs de risque. On
préférera donc la contraception progestative (Implant, DIU hormonal) tout en se souvenant que leur efficacité
est diminuée et qu’il faut donc les changer plus tôt.
- Après chirurgie bariatrique, il faut éviter la contraception orale (Risque de diminution de l’efficacité).
• Diabète : Les œstro-progestatifs peuvent être utilisés en l’absence de contre-indication. Sinon, on aura recours
essentiellement au DIU en cuivre +/- aux micro-progestatifs (Voir contre-indications).
• Dyslipidémie : Les contraceptions hormonales sont généralement à éviter (Mais sont possibles), et on aura recours
au DIU en cuivre.
• HTA : Les œstro-progestatifs sont contre-indiqués, il est donc préférable d’employer les micro-progestatifs (Ou
l’implant) ainsi que le DIU.
• Antécédent d’accident thrombo-embolique : Contre-indication des œstro-progestatifs. On aura recours au DIU ou
aux progestatifs (Implant, micro-progestatifs).
• (+) Cardiopathie : Les œstro-progestatifs sont contre-indiqués (Ou à éviter). Il faut proposer des micro-progestatifs
ou un implant. Le DIU est possible en prenant les précautions nécessaires lors de son insertion.

D- Pathologies neuro-psychiatriques

• Migraines :
- Migraine simple : Eviter la contraception œstro-progestative (Voir contre-indications).
- Migraine avec aura : Recours aux micro-progestatifs, à l’implant ou au DIU.
- Migraine cataméniale : Contraception œstro-progestative en continu.
• Epilepsie : Dépend de l’antiépileptique utilisé. En cas d’interaction médicamenteuse, on aura recours au DIU.
• Patiente psychiatrique : On utilisera les DIU, l'implant ou les progestatifs injectables.

E- Pathologies auto-immunes

• Pathologies inflammatoires intestinales : On aura recours à l’implant sous-cutané ou au DIU au lévonorgestrel.

• Lupus érythémateux disséminé : L'utilisation de DIU au cuivre ou au lévonorgestrel (En l’absence d’un SAPL) a été
proposée chez ces femmes

F- Contraception et âge

• Adolescente : Les méthodes de premier choix sont les œstro-progestatifs, même si en l'absence de contre-
indications, tous les modes contraceptifs peuvent être proposés, y compris la pose d'un DIU chez une nullipare si celle-ci le
désire.
• Femme âgée (> 35-40 ans) : Du fait de la baisse de la fertilité, il n’y a pas nécessité de choisir une méthode avec un
indice de Pearl très élevé, et la femme cumule souvent à cet âge les facteurs de risque cardio-vasculaires. Même si la
contraception œstro-progestative est possible, on conseil plutôt le DIU (++) ou les progestatifs. En période de péri-
ménopause, on préférera les macro-progestatifs (Permettant de traiter les signes de la péri-ménopause)

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3- Passage d’une méthode contraceptive à une autre (Indications de l’OMS)

Il faut dans tous les cas être sûr que la femme n’est pas enceinte :

A- Pour la contraception œstro-progestative

• Si la femme était sous contraception progestative (Micropilule, implant) : Commencer la contraception œstro-
progestative le jour d’arrêt des méthodes précédentes.
• Si la femme était sous DIU :
- Dans les 5 jours suivant le début des règles : La contraception peut être débutée et le DIU retiré.
- Plus de 5 jours après le début des règles : Le DIU sera retiré lors des prochaines règles (Il offrira la protection
nécessaire pour ce cycle)
- En cas d’aménorrhée : Suivre la conduite à tenir en cas d’aménorrhée.

B- Pour la contraception micro-progestative

• Si la femme était sous œstro-progestatif : La contraception sera débutée le jour de l’arrêt de la méthode précédente
qui se fait idéalement le 1er jour des règles (Sauf si aménorrhée).
• Si la femme était sous micro-progestatifs : La contraception sera débutée le jour de l’arrêt de la méthode
précédente.
• Si la femme était sous DIU :
- Dans les 5 jours suivant le début des règles : La contraception peut être débutée et le DIU retiré.
- Plus de 5 jours après le début des règles : Le DIU sera retiré lors des prochaines règles (Il offrira la protection
nécessaire pour ce cycle)
- En cas d’aménorrhée : Suivre la conduite à tenir en cas d’aménorrhée.

C- Pour la contraception par implant micro-progestatif

• Si la femme était sous œstro-progestatifs ou micro-progestatif : L’implant sera posé le jour de l’arrêt de la méthode
précédente.
• Si la femme était sous DIU :
- Dans les 5 jours suivant le début des règles : L’implant peut être posé et le DIU retiré.
- Plus de 5 jours après le début des règles : Le DIU sera retiré lors des prochaines règles (Il offrira la protection
nécessaire pour ce cycle)
- En cas d’aménorrhée : Suivre la conduite à tenir en cas d’aménorrhée.

D- Pour la contraception par DIU en cuivre

L’insertion peut se faire immédiatement après l’arrêt de la méthode s’il est certain que la femme n’est pas enceinte,
sans qu’aucune protection supplémentaire ne soit nécessaire.

E- Pour la contraception par DIU hormonal

• Si la femme était sous œstro-progestatifs : Relais immédiat après le dernier comprimé ou le retrait du patch ou de
l'anneau.
• Si la femme était sous micro-progestatifs ou implant :
- Dans les 7 jours suivant le début de règle : Le DIU peut être posé et la contraception précédente arrêtée.
- Plus de 7 jours après le début des règles : Pose avec chevauchement de 7 jours.

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 X- Stérilisation définitive
La stérilisation est un mode de « contraception » choisie par de nombreux couples dans le monde. Elle sera proposée
aux couples désirant une « contraception » permanente et non réversible. Le choix de la stérilisation doit faire l’objet d’une
discussion au cas par cas, en ayant toujours le souci de mettre en balance le bénéfice apporté par rapport aux risques d’échec
et de complications encourues. Les différents critères qui peuvent aider à accepter ou à refuser de réaliser la stérilisation lors
de la première consultation comprennent :
- Age : Même si elle peut être réalisée chez n’importe quel sujet majeur, il semble nécessaire d’attendre au moins
30-35 ans.
- Le nombre d’enfants et leur sexe.
- Discuter les différentes méthodes contraceptives, l’éventuel échec de méthodes contraceptives antérieures,
contre-indications…
- Le psychisme de la femme et de l’homme (Mais un(e) célibataire a aussi le droit à la contraception).
- La méthode choisie, et qui de l’homme ou de la femme sera stérilisé.
- Les facteurs éthiques et religieux.
- Que la réversibilité en cas de regret peut être impossible ou incertaine selon les méthodes.

Un délai de réflexion est nécessaire (Il est 4 mois obligatoire en France) et un document sera signé avant
l’intervention.

Remarque : Il faut distinguer la stérilisation de « confort » (A visée purement contraceptive) d’une indication
médicale, où la grossesse est associée à un risque d’aggravation de l’état de santé voire de risque vitale pour la patiente. Il
peut s’agir d’une cardiopathie sévère, d’une pneumopathie majeure, d’une pathologie de la coagulation sévère, d’un cancer…
Mais il faut garder que les méthodes contraceptives classiques sont tout aussi efficaces que la stérilisation, mais le plus
souvent, c’est pathologies graves sont associées à une contre-indication aux autres méthodes contraceptives.

1- Stérilisation féminine
La stérilisation tubaire reste, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le moyen le plus répandu dans le
monde de contrôler la fécondité. Les différentes méthodes de stérilisation se différencient par la voie d'abord et la méthode
utilisée pour occlure les trompes :
• Ligature simple des trompes : Réalisée par voie laparotomique, c’est un mauvais procédé qui comporte 20% d’échec.
• Résection-ligature : Comme son nom l’indique, il s’agit d’associer une section des trompes à leur ligature.
• Section coagulation : Surtout utilisée en cœlioscopie, il s’agit de réaliser une section des trompes suivie d’une
électrocoagulation au niveau de la portion isthmique tubaire. Elle peut être réversible.
• Techniques utilisant des clips : Placés par cœlioscopie, les techniques utilisant des clips ont été développées pour
améliorer la réversibilité et limiter le risque hémorragique.
• Techniques d’occlusion utilisées par voie trans-cervicale (Sous hysteroscopie) :
- Méthodes thermiques (Electrocoagulation) : Peu efficaces, elles ne sont pas utilisées en pratique courante.
- Méthode chimique : Il s’agit d’injecter un produit dans la trompe afin d’ l’occlure. Les principaux problèmes de
cette méthode sont qu’il faut effectuer plusieurs applications pour obtenir l’occlusion des trompes et que
l’utilisation d’une substance agressive injectée par les trompes et plus ou moins dans la cavité péritonéale reste
hasardeuse.
- Méthode mécanique : Cette technique permet sous anesthésie locale de mettre en place sous hystéroscopie
dans les ostiums tubaires un implant en alliage de nickel et de titane qui provoque en 3 mois une oblitération
complète des trompes. Cette méthode n’est pas réversible.

2- Stérilisation masculine
Pourtant moins risquée et aussi efficace que la stérilisation féminine, elle est beaucoup moins utilisée dans le monde.
La méthode classique est la vasectomie. Elle consiste à isoler le déférent chirurgicalement, à le couper puis à le coaguler

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et/ou à l’occlure. C’est une méthode très efficace et relativement peu onéreuse pour prévenir la grossesse de manière
permanente, mais la réversibilité est hypothétique. En effet, l’occlusion du déférent est associée à la production d’anticorps
anti-spermatozoïdes et à la formation de granulomes spermatiques (Réactions inflammatoires secondaires à la fuite de
spermatozoïdes du tractus génital vers les tissus environnants) qui peuvent diminuer le taux de grossesses après
reperméabilisation
Après vasectomie, il est souvent nécessaire d’attendre 20 éjaculats pour voir disparaître les spermatozoïdes de
l’éjaculation. La réalisation d’un spermogramme de contrôle post-chirurgie (4 mois après généralement) est donc nécessaire
pour s’assurer du succès de la procédure, avec abstention sexuel ou instauration d’une méthode contraceptive durant ce
délai.

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