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Questionnaire Naturopathie Perte de Poids

Questionaire régime alimentaire

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Questionnaire

Votre santé est un investissement, pas une dépense.

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom Âge

............................... ...............................

Email Sex

............................... ...............................

Poids Taille

............................... ...............................

ALLERGIES ET INTOLÉRANCES

Avez-vous des allergies alimentaires ? Observations

OUI NON ..................................................................................................

Avez-vous des intolérances alimentaires ? Observations

OUI NON ..................................................................................................

Avez-vous des conditions médicales ? Observations

OUI NON ..................................................................................................

Prenez-vous actuellement des médicaments ? Observations


..................................................................................................
OUI NON

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Quel est votre objectif principal pendant votre séjour ?

Perte de poids

Prise de masse musculaire

Alimentation normale / Maintien

Autre: .............................................

Y a-t-il des aliments que vous n'aimez pas ou préférez éviter ?

NON OUI ..............................................................................

Suivez-vous des régimes alimentaires spécifiques ?

NON OUI ...........................................................

NIVEAU D'ACTIVITÉ QUOTIDIENNE

Sédentaire (peu ou pas d'exercice)


Légèrement actif (1-3/semaine)
Modérément actif (3-5/semaine)
Très actif (6-7 /semaine)
Super actif (exercice très intense/sport
et métier physique)

CONSULTATION EN LIGNE GRATUITE


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