Psychopathologie clinique des addictions et des maladies somatiques.

Launay
Introduction et définitions :

Pourquoi c'est important ?

Les questions de consommations prennent de l'ampleur, elles sont un enjeu de santé publique
avec plusieurs formes de dépendances qui mobilisent une diversité de prise en charge . La
spécification des thérapies par rapport aux addictions (surtout dans le champ hospitalier) devient
un besoin.

SSR : Soin Suite Rééducation

Il est important de penser la place du psychologue clinicien, puisque les addictions ont des
conséquences somatiques. L'ensemble des maladies secondaires sont des motifs premiers de
consultation. Liés à un comportement de prise de produit, le psychologue clinicien doit donc
intervenir. Ex : problèmes de cancers, problèmes hépatiques, polynévrites etc.

Il y a donc une demande de formation des professionnels qui suite de consultations

somatiques qui sont des conséquences de prise de produit et entraînent des problèmes
d'ordonnances médicales qui sont parfois inadaptées aux dépendances. Nous avons affaire à
plusieurs cas d’accrochages ou de mésusages suite à des prescriptions d'antalgiques par exemple.

Dans le champ du handicap la formation aux dépendances est aussi importante car parfois
à l'origine dudit handicap. Par exemple avec les accidents sur la voie publique ou les accidents du
travail.

Cela soulève donc la question de l’intervention et du travail de prévention qui doit être fait. Il
faut par exemple procéder à une auto-évaluation de la dépendance et quelles sont les personnes
ressources pour les addicts ?

Parfois le problème avec les patients c'est qu'il ne réalisent pas leurs addictions et là c'est
toute une construction sociale qu'il faut revoir. La stigmatisation de ces patients est aussi très
présente car ils sont vus comme responsables de leurs actes et pas sous l'emprise d'une
dépendance. Les dispositifs de prévention aux risques sont mis en place dans les milieux de
consommations intenses. Ex : collège, lycée, milieu sportif, festif

Politiquement cela soulève un problème intéressant pour les dirigeants qui se retrouvent face à un
problème de santé publique difficilement gérable. La question des agirs avec produits est
directement liée ( TS , passage à l'acte...)

Que faire de tout ça ?

Mettre en place des dispositifs

Former
Reconnaître les dépendances comme une maladie chronique.
 Penser l'accompagnement de la personne mais aussi de son entourage.

Addicte ou non addicte ?

Qu'est ce qui relève d'une addiction ? Comment passe t-on du mésusage à une conduite
addictive ?

La consommation excessive est le propre d'un homme dans une culture.

Ex : le mythe de Dionysos.

Les modes de consommation déréglés, socialement admis, temporaires, sous forme de rituel
qui fait rupture avec le quotidien ne font pas forme de dépendance. La recherche d'un sentiment
d'unité dans la débauche puis un retour à la normale est considéré comme non dangereux. Ce
rituel de dépassement des limites est régulé dans la culture. Il participe au renforcement du lien
social. Il est donc différent des conduites addictives en le fait qu'ici le sujet n'a pas de rapport
déréglé à la jouissance.

Le sujet addict n'est pas régulé par un ordre symbolique car il consomme
quotidiennement. Le rituel collectif n'est donc pas partagé et est un rite qui ne produit pas de
résultat. C’est une simple répétition sans efficience. C'est une forme clandestine du rapport à la
jouissance, sans l'autre . Cette désynchronisation du sujet dans son rapport au monde et
son rapport à lui est pathologique.

Freud: De la cocaïne à la psychanalyse

L’exemple de Freud est prototypique de la place de la cocaïne dans la culture à laquelle il
appartenait.

L’épisode de consommation est un épisode qui a fait l’objet de beaucoup de censure,

notamment par ses disciples, mais aussi par lui-même. Freud ne s’est jamais réellement penché
sur la question de la dépendance. La prise de substance en tant que telle est évoquée de manière
allusive. Mais il n’y a pas de texte entièrement consacré à ce type de consommation.
Contrairement à beaucoup de phases de sa vie, celle de la consommation n’est jamais clairement
évoquée.

Les premiers travaux de Freud portent sur l’étude du système nerveux des écrevisses et la
recherche des organes sexuels de l’anguille, qui demeurait un mystère scientifique. Il découvre à
28 ans quelque chose qui va le surprendre dans la littérature : l’usage de la feuille de cocaïne dans
la pharmacologie. Il va y consacrer des travaux de recherche pendant 10 ans.

S’opère ensuite une réorientation de ses travaux autour des théories psychanalytiques.

I. Les premiers pas de Freud ou les miracles de la cocaïne

 La cocaïne est introduite en Europe en 1749. L’intérêt commence à apparaître de manière
progressive, sous formes de publications scientifiques. Les médecins expérimentent par eux même
la prise de cocaïne. Les effets sont ainsi décrits depuis les expériences des médecins.

Elle présente plusieurs avantages : elle coupe le sentiment de faim, rend

vraisemblablement plus heureux, augmente la force et l’énergie.

La cocaïne a un effet de substitution à l’alcool. Elle est prescrite. Quand on donne de la

cocaïne à quelqu’un habitué à consommer de l’alcool, on va favoriser l’arrêt de la consommation
d’alcool et d’opium ainsi que la dépression associés à l’arrêt des produits précédemment cités.

Quand Freud découvre ça, une vraie euphorie naît chez lui. À partir de ses lectures, il se
met lui aussi à l’essayer. Il veut aussi l’essayer pour mettre en place des sevrages à la morphine.

On a donc une consommation sociale, loin d’être marginale mais modérée. → Participe à
la société scientifique.

Il pense que sa carrière peut se construire à partir de la valorisation de la cocaïne. Il écrit

donc à Martha Bernays le 3 juin 1884 : “Lors de ma dernière crise grave de dépression, j’ai repris
de la coca et une faible dose m’a magnifiquement remonté. Je m’occupe de réunir tout ce qui à été
écrit sur cette substance magique, afin d’écrire un poème sur sa gloire”

Il espère bénéficier d’une notoriété en écrivant sur ce sujet. Il publie donc 4 textes sur la
cocaïne de 1884 à 1887.

II. Le premier article de Freud : la notoriété à portée de main

Article décomposé en six chapitres :

1/ Description de la plante

2/ Histoire et l’usage de la coca dans ses pays d’origines

3/ Étude sur les feuilles de coca

4/ Étude sur les animaux

5/ “L’action de la coca sur les êtres humains en bonne santé”

6/ Usage thérapeutique de la cocaïne

- Effets anesthésiants de la cocaïne sur la peau et les muqueuses, contre les troubles digestifs de
l’estomac, effet contre l’asthme

- Dans les cas d’accoutumance à la morphine et à l’alcool où elle n’est pas dangereuse pour
l’organisme

- Un stimulant
- Intérêt pour la psychiatrie

“ Par conséquent, la coca est recommandée contre les états de faiblesse psychique les plus divers
; contre l’hystérie, l’hypocondrie, l’inhibition mélancolique, la stupeur...”

Un aphrodisiaque :

“Parmi les personnes auxquelles j’ai donné de la cocaïne, trois m’ont parlé d’une violente
excitation sexuelle qu’elles attribuent sans hésiter à la coca.”

Cette publication rencontre beaucoup de succès, surtout auprès des laboratoires pharmaceutiques.
Freud est cité comme le chercheur qui a confirmé l’intérêt de l’administration de coca en injection
sous cutané à l’occasion des cures de désintoxication.

Au vu du succès qu’elle rencontre, la publication est traduite en anglais.

III. Les problèmes de Freud avec la cocaïne

Premier problème : Karl Koller, dont la publication évince une partie des recherches de Freud.

Il publie alors un article décevant en 1885 : “ Contribution à la connaissance de l’action de la

cocaïne”.

Deuxième problème : Apparition de cas de cocaïnomanes dont il va être accusé d’en être à
l’origine.

1886 ; Installation de la consommation de cocaïne.

La douleur infligée par ces deux problèmes l’amène à consommer progressivement et

régulièrement de la cocaïne, une fois arrivé à Paris. C’est pour lui le moyen de stimuler ses
capacités intellectuelles, sa créativité… L’utilisation de la coca va aussi lui permettre de pallier
aux problèmes personnels. Il en a besoin pour retrouver confiance en lui.

Il écrit alors un troisième article : “Cocaïnomanie et cocaïnophobie”

Il affirme dans cet article que les effets indésirables de la coca ne proviennent pas de ce qu’il a
préconisé , mais tiennent à une utilisation inappropriée des personnes ayant été touchés par la
portée de ses publications. Il conclut l’article en disant que la dépendance à la cocaïne serait la
conséquence, notamment dans le cas d’un mésusage de la morphine, à un non-respect des
préconisations thérapeutiques qui étaient les siennes.

Le troisième problème : La mort de Fleischl von Markow. Devient dépendant à la morphine suite à
une infection du pouce. Freud se propose de l’aider en lui donnant de la cocaïne. Les prises de cocaïne de son
ami sont démesurées. → état qui dégénère, qui l’amènera éventuellement à la mort.

Freud se rend compte que tout ce qu’il a préconisé est alors un échec manifeste. À partir de
ce décès, Freud entreprend un questionnement aboutissant à un renoncement à la cocaïne, qu’elle
soit à usage personnel ou comme objet d’étude.
VI. Réaction de rejet de Freud Il
décide donc d’arrêter la cocaïne.

Conclusion et perspectives :

Cette perspective d’utilisation peut être reliée en tant que briseur de soucis.

Parler de consommation addictive doit se référer à une culture. Il est important de resituer les
consommations dans la valeur symbolique qu’elles ont à une époque donnée. Ça permet aussi de montrer en
quoi et comment une dépendance peut s’introduire dans la vie d’un sujet quand elles sont associées à des
difficultés personnelles → action sur souffrance psychique…

Il est aussi intéressant de se demander en quoi ces épisodes peuvent avoir une valeur transitoire.
En effet, Freud, après son épisode de la cocaïne et son arrêt, écrira plusieurs théories
psychanalytiques.

CM 3

Dans les travaux de Freud

Les références aux addictions sous 3 perspectives dans l’œuvre de Freud

1- L'automédication

En quoi le recours à une méthode chimique en tant que substance étrangère au corps
favorise la mise en place “d’habitudes m

orbides”.D'abord pour des raisons que nous connaissons tous, qui est simple, pour la suppression
de sensation désagréable et ensuite pour la suppression de l'état d'inhibition.

Ici l’expérience de Freud et des effets produits sur le sujet interroge quels sont les effets en
question et pourquoi prendrait-on des choses pour atteindre un état au-delà de nous.

2- L'intérêt des toxiques en rapport avec la sexualité infantile.

Quel est au niveau de la sexualité infantile l'intérêt de recourir à des toxiques ?

C'est au niveau de la phase orale que toutes les addictions se situent. Tous les troubles du
comportement alimentaire et de prise de produit sont en rapport avec la phase précoce du
développement. Ex : Fenichel, Abraham, reprendrons l'idée après coup et la développeront. Cela
reste une interprétation sommaire chez Freud.

Ces auteurs insistent sur l'auto-érotisme dans les conduites de dépendance. La pulsion
trouve satisfaction sans l'objet et par le corps propre. Ce mode de satisfaction implique que le sujet
et l'autre sont confondus, ce qui renvoie au narcissisme primaire. Il est précisé que le recours
aux toxiques résulterait d'une jouissance sexuelle manquante. Un sujet se détourne de la réalité
organisée autour de la présence de l'autre. C'est un mode de satisfaction uniquement par le
corps propre. L'autre n'a aucune prise sur le sujet (difficile de les analyser du coup …).3-La
prise de toxiques comme penser qu'en référence à la culture.
 La question de la consommation est un mode de protection commun/ collectif contre la
souffrance. Le rapport au toxique est présent pour traiter de la nature dure / du corps mort /
des semblables rivaux.( les difficultés de la vie selon Freud).

Mais alors, quel peut être l'intérêt de penser le rapport aux addictions ?

Ici, il n'y a pas de structure mais des symptômes seuls qui sont secondaires à des
défenses. Des réponses comportementales qui s'opposent à une élaboration secondaire du
sujet qui ne pense pas l'existence et qui ne peut faire avec une crise de vie. / !/ L'addiction n'est
pas un symptôme. Les dépendances sont des conduites précoces sans valeur de métaphorisation
ou de symbolisation.

Qu'est ce qu'on peut dire de ce qui constitue l'entrée dans une dépendance ?

Premièrement au départ, dans les addictions il y a du culturel et de l'individuel. Penser le

produit c'est penser la culture. C'est essayer de comprendre l'image véhiculée par ce produit et
ses représentations sociales (groupe d'appartenance), cela compte dans le choix de prise de
substance.

Dans la phase 1 : il y a un rapport hédonique dans la découverte de cette substance. C'est la

découverte d'un bien être. Le rapport au plaisir est quelque chose qui va accrocher le sujet, qui va
être soit passager (moment de vie , habitude), soit un mode de jouissance privilégié dans le
rapport au corps. A partir de cet accrochage, le sujet ne s'inscrit plus dans un lien social mais
dans un rapport hors limite.

La personne va s'inscrire sur le mode du secret dans cet accrochage à une conduite. Cela
devient un moyen de persévérer dans un paradis artificiel. A travers celui-ci, la recherche de la
mise à distance de l'autre, du monde, des énigmes, de l’existence, des moments difficiles. Il y a
une impossibilité de penser qui est recherché.

Le Breton parle d'un raccourci sur le monde. C'est une simplification de l’existence où
tout exercice d'élaboration du trauma va être mis de côté et être suppléé par des conduites.

L'installation de la dépendance.

L 'addiction n'est pas seulement à penser comme une dépendance physique ou physiologique. En
psychopatho la dépendance est pathogène, elle traduit un rapport à un idéal de jouissance à
l'orée de la vie psychique et favorise le maintien d'un trou dans le savoir, dans le rapport au
sujet et le discours. Elle exclut temporairement toute pensée psychique et favorise le maintien
de ce trou dans le savoir, le rapport au sujet et le discours. La prévalence d'un au-delà du
principe de plaisir, règne. Cette complaisance masochiste à contenir un corps sous tension. Le
tout est donc obturé par une prise de produit.

Cela va tendre à réduire toutes les tensions pulsionnelles, toutes les excitations au
niveau 0. Au-delà du principe de plaisir au détriment de son lien à l'autre, au principe de réalité,
à l'extérieur.
 / !/ Le rapport de confusion sur la dépendance n'est pas somatologique, c'est une
dépendance mortifère. Dans le sens où le sujet se coupe de tout pour rejoindre son paradis
artificiel. Ce que Lacan (?) appelle « La jouissance de la larve ». Sur un mode déréglé, on ne
pense pas, la seule quête devient la perte d'élaboration. La question de la mort, de la
destruction de soi qui ne prend pas sens et de l’appétence sont mises en exergue.

Ces cas sont très difficiles en consultation puisque parler est bien ce qui fait défaut chez
eux. C'est le cœur même de ce qu'ils ne savent pas faire, en général ils ne parlent que de leur
consommation. De plus, la volonté de consulter se trouve souvent du côté de la vie et nécessite
donc un sursaut de vie dans leur complaisance de mort psychique tant recherchée.

Définition de l'addiction :
En psychopathologie dans les années 60/70 c'est une notion qu va faire polémique. Auteurs
: Mc dougall, Pédinielli, Le poulichet.

Étymologiquement addiction vient de Ad dicere cela signifie que lorsque l'on ne s'est pas acquitté
d'une dette envers quelqu'un on fait don de son corps pour rembourser ; on devient esclave.
C'est la contrainte par corps par excellence.

Le Poulichet questionne cette contrainte par corps, → identifications addictives

inconscientes. Le corps du sujet addicte est comme habité par la greffe d'un corps étranger.
Le sujet devient un autre sous l'emprise de l'identification à l'autre sur le sujet.

En clinique de manière énigmatique, des vécus de dépersonnalisation sont souvent

contés. Ces ruminations internes, quasi hallucinatoires, donnent une impression de perte de
contrô[Link] y a un intrus en eux. Ces expériences étranges sont souvent secrètes. Il y a
déstructuration du sujet autour de cette présence usuraire de l'autre.

En quoi le produit altère le rapport à la réalité ?

Ex : de la personne qui a des pb de jeu, comme son père et qui se sent dépossédée quand elle
joue. Sensation de masse qui grandit en elle, représentant le père décédé.

Ex : Dépendance alimentaire. Cette personne a des réactions violentes dans lesquelles il ne se

reconnaît pas et a l'impression que l'on parle à sa place. Incompréhension.

Un autre regard sur la dépendance.

En quoi le sujet est pris dans un lien fusionnel à l'autre ? En quoi l’existence va s'organiser autour
de cette intrusion en lui ?

Il faut envisager la présence de cet autre en plus de la dépendance. Il faut ainsi proposer un
pas de côté dans l'écoute et dans la plainte. L'énigme dans le rapport au produit, à ce qui
l'interroge. Ce n'est pas sur le produit lui-même. La contrainte par corps est cette impossibilité à
se séparer de l'autre pour pouvoir fonctionner.
CM4

Contexte contemporain
Aperçu des différents auteurs, et leurs pensées sur l'émergence des conduites addictives.

En quoi la psychologie peut-elle avoir une place active dans l'émergence de ces conduites ?

Les addictions en tant que phénomène social.

Dans les années soixante en psychiatrie nous assistons à une augmentation de prise de
produits stupéfiants et illicites suite au mouvement hippie. Ces consommations sociales ne
correspondent pas à ce que la psychiatrie pouvait décrire en termes de toxicomanie. Ce
phénomène va conduire à repenser les prises de substances psychoactives et sortir du seul
registre de la psychiatrie.

Premier auteur, Peele,sociologue, qui propose de voir ça comme un malaise dans la culture. Ces
conduites correspondraient davantage à des sujets qui n'arrivent pas à s'identifier aux valeurs
de la culture et face à ce malaise, les conduites vont permettre de se couper du monde.
Proposition du terme d'addiction pour remplacer toxicomanie.

L'inscription dans la culture passe aussi par le terme, ici cela rend compte du devenir des
consommations comme d'un fait de société. L'addiction est donc sociale et répandue. Une
population qui va se reconnaître dans ces prises de produits, pas de marginalité ici. Ça ne relève
plus de personnes souffrants de psychopathologie.

Les conduites addictives permettent de vivre des satisfactions substitutives face à un

sentiment de non reconnaissance dans les normes sociales. L'addiction est ce qui permet de
soutenir un soulagement face à un conflit avec la réalité. Ce dont est dépendant le sujet, ce n'est
pas le produit en lui-même mais le contexte, de la difficulté d'existence.

Peele fait sortir ces conduites du champ psychiatrique mais aussi du champ somatique.

Cela devient un champ associatif avec les maladies somatiques qui vont avec, SIDA,
hépatite … La psychiatrie n'est plus au centre du soin, c'est plutôt vers les associations que l'on se
tourne. Le champ médical est parfois en grande difficulté face aux addictions, même à l'heure
actuelle les patients présentant des problèmes psychiatriques en rapport aux addictions ont un
suivi psy alors que ceux qui sont « adaptés » passent à la trappe du suivi psy puisqu'ils ont juste du
mésusage sans vouloir être pris en charge.

L'organisation du soin doit être repensée, la prévention change aussi et cela les sort de la
seule prise en charge psychiatrique. Jean-Pierre Couteron

Alain Ehrenberg.
 Les effets dévastateurs d'une société concurrentielle, qui est obsédée par la réussite, le
non manque et l’excellence. Cela met à mal le sujet qui devrait tout faire pour tenter de répondre
à ces exigences sociétales.

A partir de là on va interroger ce qu'il se passe dans ce culte de la performance.

Gérard Pommier,

En quoi dans la culture les nouvelles modalités d'organisation du sujet à des valeurs qui sont dites
marchandes, favorise dans la société une marginalisation des échanges ?

Cette marchandisation va changer le rapport du sujet à ce qui pour lui constitue une
satisfaction et organise le rapport à la jouissance. Pommier dit que dans ce qui se joue dans la
culture par l'injonction du bien être, à une survalorisation d'idéaux au détriment de valeurs
spirituelles et de construction à des idéaux non conceptuels. Cette recherche du plus de jouir
emmène à un mode de jouissance qui n'est pas freiné, rien ne vient faire limite à la jouissance.
Il y a donc des sujets en réelle difficulté face à cette socialisation du bien-être injonctif et de la
réussite à tout va qui va produire un ensemble d'insatisfactions. Cela produit tout un ensemble de
symptômes nouveaux en rapport avec l'addiction puisque ce sont des symptômes du sans limite à
la jouissance. Mais aussi dans les agirs avec les dépressions, la souffrance au travail, les TS.

Si il y a un mal être dans la culture, qu'est ce qui réorganise le lien social ?

Si il y a une survalorisation de la surconsommation, du bien être à tout va, tout ce qui

peut mettre à distance le sujet manquant.

Comment à partir des biens sont organisés les individus ? Et créant de nouvelles formes de
symptômes ?

Le sujet, dans les addictions, se conforme à ce « plus de jouir » à tout va. Cela vient des
idéaux symboliques qui ne sont plus positionnés dans la culture. Ils traduisent les ravages de
la valorisation des biens de consommation et qui montrent bien l'inadéquation entre ce qu'attend le
sujet et la forme de gavage avec des objets qui ne parviennent pas tout à fait à combler des
attentes du sujet. Le capitalisme délite le lien social et aboutit à une perte de sens de la parole
puisque tout ce qui est valorisé est quantifié. Le discours ne se construit plus à partir du
manque.

Qu'est ce qui peut participer à ce discours anxiogène ?

Couteron.

Si la société est addictogène c'est parce que la modification des contenants familiaux,
notamment autour des liens parentaux en lien avec la médecine et le monde moderne. Ce
mouvement dans la culture peut devenir anxiogène juste du fait de la modification. Le sujet va
devoir se repérer seul et se créer une place à partir de ces nouveaux liens familiaux. Si les repères
que l'on a ne sont pas symboliques, comment réussir à trouver sa place ?

Le breton.

C'est la peur de manquer qui organise la société.

Qu'est ce qui est anxiogène ? Qu'est ce qui fait le lit aux problématiques addictives ?

Couteron dit que le sujet est pris dans un contexte, sans avoir jamais rien pris, dans lequel il est
en permanence en lien avec les autres, dans un souci de rentabilité. Être inviter à vivre dans un
monde de plaisir immédiat. Ex : La vitesse dans la communication, une appétence pour les
sensations fortes, vitesse etc…

Cela ouvrant la porte aux conduites addictives de par leurs absences de limites et de faire avec le
temps nécessaire pour obtenir quelque chose.

Au niveau individuel, les conséquences du culte de la performance ont des retombés dans
la cellule familiale ou la position du parent à l'enfant, survalorise une réussite, un sentiment
de bien être (parfois pathogène) ; ça aide pas à grandir. L'enfant est héritier des pressions de la
culture qui n'accompagnent pas l'activité de faire avec le manque, qui n'accompagne pas dans
l'activité de se référer à la parole pour border la manque de l'autre.

Pour résoudre ce lien à l'autre on utilise donc un objet extérieur pour pallier ce manque
non expliqué et non vécu.

Les sujets en pannes d'idéaux symboliques et perdus dans la cellule familiale vont générer
de l'anxiété. Les parents ont très peur d'un enfant qui pourrait venir à manquer, ils ont du mal à se
positionner dans le rapport à l'enfant. Ce contexte anxiogène pour l'enfant (il faut qu'il ne manque
de rien, pas possible sauf si on prend un produit, sans prise de consommation, pas de non
manque) va le conduire à avoir recours à des éléments extérieurs pour résoudre son manque,
puisqu'il va advenir.

*Interview de Couteron*

La confrontation au réel

Rien ni personne ne peut éviter ce rapport au manque, qui fait preuve que quelque soit l'époque ou
la culture le sujet doit faire l'épreuve de la castration/ du manque.

Pour Augustin Ménard le danger, dans une société de consommation, est de faire
comme si le réel n'existait pas. Le discours est scientiste = on fait comme si on pouvait penser
un monde sans réel, une volonté d'éradiquer la maladie, de tout prévenir, de procéder à des offres
permanentes pour combler tout manque. Dans cette logique de consommation on vient en curer le
manque, ce qui est promu est une recherche hédonique de bonheur en termes d'impératifs.
Comme si il n'y avait jamais de manque, comme si tout était possible. Éradiquer le rapport au réel
participe à de nouveaux symptômes (addictions) non dans leur nature mais dans leur fréquence.

L'expansion des conduites addictives, pour lui, est dans le rapport au réel. Cette
difficulté dans la culture de ne pas penser le rapport au réel. Dans la culture c'est comme si le
manque n'existait pas. Un discours de vérité sur le monde. Tout compter c'est éradiquer le réel ;
faire comme si il n'y avait rien qui pourrait échapper au discours.

Augustin Ménard met la boulimie, les drogues, les addictions de toutes sortes de ne pas
s'inscrire dans le réel. C'est dans l'idéal d'une jouissance hors castration, c'est un moyen
d'éradiquer tout manque, refus de l’amputation de la jouissance. Pour pouvoir penser la
question du rapport à la jouissance il manque un cap, quelque chose qui nous permettrait de
penser les énigmes du réel et on ne peut pas compenser par des valeurs marchandes.

De nouvelles modalités de rencontre vont donc s'inscrire dans la clinique. Avec des
dispositifs de prévention, d'éducation à la santé. Le psychologue clinicien va se retrouver à
interroger comment dans sa pratique on va pouvoir faire bénéficier des consommateurs qui ne
demandent pas d'aide en première intervention, qui vont être rencontrés à la suite de dommages
induits. Repenser la pratique clinique en absence de toute demande.

*Interview de psychologue addictologue en périnatalité.*

CM5

Éléments nosographiques
Comment identifier la culture qui doit être la nôtre dans l'intervention en addictologie ?

Besoin de connaissances médicales pour pouvoir faire le biz. Dans le champ des addictions
il y a un consensus. Que l'on va retrouver autour de 2 catégories.

Les substances psychoactives.

1- Modificateurs des états de conscience MEC, vont avoir un effet sur le cerveau en
modifiant certaines fonctions et en altérant le comportement. Nature de la dépendance, possibilité
de le modifier.

Les substances psychoactives illicites. Classification de produit que le sujet peut se procurer sans
pb avec la loi.

Ces substances sont nombreuses. Parfois détournées de leur usage initial (kétamine, ghb...). Ces
substances psychoactives tabac, psychotropes, alcool ; majoritairement un type de substances
licites. Le premier niveau de consommation, addictions de produits

Le deuxième type d'addiction : comportementale…

Pathologies d'incorporation (anorexie, boulimie..) ou autres sortes (Argent, jeu vidéo, travail, achat,
sport, sexe...) Compliqué au niveau médical. Trouver des repères objectifs pour décrire ces
addictions est problématique.

Au niveau psychopathologique, il y a des caractériqtiques propres à chaque addictions et

cela varie en fonction du sexe et l'age à ajouter dans l'équation. Cela n'a pas les mêmes
incidences sociales et somatiques selon l'âge. On a besoin d'un corpus de connaissances. Les
dispositifs de sevrage sont parfois radicalement différents.

Exemple de l'alcool : 4/5 jours de sevrage physique pour l'alcool. En plus de ce sevrage
physique, nous avons des sujets qui ont des carences, des troubles du sommeil, recherche de
l'effet hypnotique du produit. Les gens sont donc épuisés et l'hospitalisation doit être plus longue
afin de pallier la fatigue en plus du pb de dépendance. Souvent, déséquilibre alimentaire. Penser à
un sevrage à l'alcool veut dire qu'il... Les personnes ne ressentent pas physiquement le sevrage
dont problématique car le sujet ne sent pas le changement.

Les substances illicites :

Le cannabis

Un sevrage d'au moins trois semaines avec des jeunes. Ce type de produit à un effet de sevrage
retardé, les signes de manque n'apparaissent qu'à 3 semaines du produit. Ce mal être, cette
irritabilité est liée au sevrage physique.

Ces substances pourraient être le plus facile pour le sevrage mais on se rend compte que les
spécificités nombreuses ne facilitent pas l'affaire.

Les pluri-dépendances :

Parfois consultation pour une addiction qui s'est installée pour pallier une autre addiction.
OU alors glissement d'utilisation de produits. Exemple de l'addiction au sexe : prise d'autre chose
pour arriver à tenir.

Le regroupement est séduisant mais concrètement demande des prises en charge

différentes. Au niveau psychopathologique, lorsque l'on arrive à penser la question de la
dépendance sous un effet de coupure et de rapport au monde, à la culture cela nous permet de
trouver des éléments similaires dans les dépendances. Ces similarités dans les transferts de
dépendances et autres nous permettent de trouver du récurrent, surtout dans la culture. Alors que
dans la médecine et dans la loi tout est très différent.

C'est aussi pour nous aider, car la limite de l'addiction est floue. Parfois on consomme
beaucoup mais on n'est pas addict. Cela varie selon le produit et c'est la psychopatho qui nous
permet de faire la différence dans ces consommations. C'est parfois la demande qui marque cette
frontière entre dépendance et consommation abusive simple.

Les problèmes d'alcool :

OFDT (nature des consommations d'alcool). PB : binge drinking chez les adolescents, des
consommations qui s'installent dans la durée qui aboutissent à une dépendance somatique et
physique. Cette dépendance va avoir des conséquences fortes et importantes au niveau de la
mortalité, mortalité prématurée. En france = c'est ++ consommation d'alcool.

L'ivresse pathologique : intox poursuivie qui va altérer le comportement qui va altérer l'humeur
( comportements impulsifs, violents. .). Ces ivresses peuvent aller jusqu'au coma et peuvent être
ponctuelles sans pathologie associée. Donc il y a bien consommations pb sans dépendance
médicale à l'alcool.

Dans la pratique clinique on peut avoir des alcoolisations pulsionnelles, une consommation
massive qui met l'individu en danger et qui a tendance à se répéter. Soit de manière ponctuelle soit
sur des manières précises, périodes précises. Exemple: Mr qui s'alcoolise le jour de l'anniversaire
du décès du père.
Pas de dépendance mais un problème de consommation (ne vit que en attente du week-end pour
boire)

Consommation sur le long terme, il n'y a jamais d'ivresse, des doses consommées qui ne
sont pas forcément élevées mais c'est tout le temps. Un consommation qui débute le matin (pour
éviter les signes de manque), voire même la nuit. Consommation tardive, consultations tardives
parce que les conséquences somatiques sont variables. Quand il y a des complication somatiques,
ce sont des troubles digestifs / hépatiques / cirrhose

Au niveau de la psychopatho, comment la nosographie, la dépendance s'installe ?

Dans l'addiction, au niveau de l'installation, on trouve une phase dite de « lune de miel » cad que
le rapport à un produit bien avant qu'il y ait une dépendance, le rapport au produit est comme une
expérience apaisante qui provoque un sentiment de délation, la découverte d'un moment de
plaisir et la découverte de la résolution de situation de souffrance, de tensions .Donc cette
découverte là, il y a en priorité une procuration de sensations en lien avec l'expression
d'affects. Ce sont des affects agréables ou même de l'affect désagréable. → coupure avec la situation
déplaisante ou qui favorise un plaisir toujours reproductible et dans cette instauration de cette
lune de miel, la question du rapport a la parole va devenir secondaire. Ce qui prime c'est la
question des affects. Avec l'installation de la dépendance dans le sens du rapport répété à la conduite ou
produit → extension dans la vie du sujet où solution unique. L'addiction va devenir tout ce qui capte
l'attention du sujet, la seule chose qui compte pour lui, cad le sujet ne peut se penser autrement
que par la conduite.

Lune de miel : pas mauvais pour le sujet ! Bien être associé, soulagement et au-delà même de tout
ça... et bien supérieur à ce qu'on peut obtenir dans la vie quotidienne. Et les sujets auront du mal à
renoncer à ça : rien ne pourrait apporter ce qui est garanti avec le produit.

Fouquet pour expliquer ce processus : c'est une perte de liberté de consommer normalement.
On est plus sur une conso réglée au nv sujet mais une conso qui obnubile et conso structurée
pour le couper du monde.

A partir de là, on va décrire un assujettissement du sujet à la conduite avec sur le plan psy, un
sujet qui se trouve dans l'impossibilité de faire avec le manque, de faire avec les différentes
tensions et/ou le sujet se trouve dans l'impossibilité de penser le rapport au monde sans le
produit donc recours à l'acte et une absence d'élaboration mentale, cad une incapacité
d'élaboration psychiquement toutes tensions pulsionnelles → court-circuit psychique, d'anti-symbolisation.
On a là, un échec des processus d'introjection, de symbolisation, en faveur au recours à des
objets extérieurs et du coup ; un fonctionnement a minima.

David Le Breton évoque le besoin de disparaître de soi, cad que dans la prise de produit :
individu introduit une discontinuité, une pause.

Perrier : un sujet qui se barre (lacan) : au niveau signifiant, disparaître par le toxique et la
conduite : aucune élaboration quand tensions agréables ou désagréables. Il ne devient que l'affect
qui va venir annuler ou majorer par la consommation.
« Se barre » aussi mettre une barre, une séparation entre lui et le monde : ne plus être un sujet
dans le monde. Cette question de la séparation pose pb : barre qui coupe = qui pourrait permettre
au sujet de se penser dans le monde, dans le long terme et ne pas être dans une position de
disparition.

Barre = barre d’un navire aussi, permet au sujet d'avoir un cap à un moment donnée, lui permet de penser sa
place dans le monde, lui permet de se construire, et peut ê que dans les addictions on peut interroger cette
absence de repérage qui pourrait permettre au sujet d’ê en capacité de se penser dans le monde, dans le long
terme et de se mettre dans position de disparition.

comment elle agit sur le plan psychique (ce qu’elle produit)?

CM 6 19/10

3. Nosographie

La question de la disparition va être traitée selon 2 perspectives principales :

- Autodestruction directe sur du court terme ou du long terme, vont être associés à cette
autodestruction, mort réelle, recherchée, démenée, il y a confrontation violente, parfois,
dans certains types de conduites addictives, le rapport à l’addiction apparaît de manière
limitée dans le temps et brutales (substance illicites, injections, risques vitals, coma).

=> dans ces deux formes on est dans une confrontation violente de la mise en jeu de
son existence. :)

- Disparition beaucoup plus lente à travers des prises de produits ou à travers un

comportement qui conduit à l’apparition d’une dépendance qui va générer tout un
ensemble de difficulté, de perte, de souffrances, avec pour principale caractéristique, la
souffrance associé à ces conduites, on a un sujet qui ne semble pas être affecté par ce
rapport problématique à la disparition, proche d’une conduite masochiste,
(réactivation du polymorphisme pervers avec la question du masochisme
érogène) où il y a une disparition du sujet, un abandon du sujet et dans cette disparition
qui se répète, on a un individu qui fini par ne fonctionner autour de cette souffrance, de
son sacrifice, Cette souffrance : une forme de complaisance comme si c’était le seul
moyen de pouvoir tenir, la souffrance ne l'alerte pas au contraire. :)

L’autre perspective qui peut s’ajouter à la première, la technique de survie.

La question du rapport à la coupure, de la proximité à la disparition réelle comme moyen de faire

face à une zone de turbulence. Zone provisoire de s’extraire du monde, de soi, pour moins
souffrir. Parmi ces perspectives interprétatives, tout un ensemble de travaux, qui interrogeait dans
les conduites addictives qui sont des ordalies mettent en jeu la vie du sujet. Dans ces épreuves-là il
y a des risques mortels et si à l'issue de cette épreuve le sujet réussit à survivre intervient le
principe de l’ordalie. L’ordalie: c’est considérer que cette survie n’est pas le fruit du hasard,
mais le signe d’un destin, d’un dieu qui attesterait que ce sujet face à cette expérience
extrême mériterait de vivre. Une fois le risque choisi, le sujet attend d’aller mieux, du moins
temporairement.

Dans les conduites ordaliques : on a un individu qui va convoquer une instance

anthropologique (la mort). Il attend une réponse au sens de son existence.

Cela traduit pour Le Breton, une fragilité au lien social, comme si le rapport à l’autre n’avait pas
réussi à apporter une réponse à son existence. Du coup, on a un sujet qui se met dans des
situations extrêmes, de prises de risques inconsidérées. En survivant ils ont le sentiment d’être à la
hauteur, de trouver une place dans le monde. Comme s’ils trouvaient dans ce rapport aux risques
une autorisation de vivre, une reconnaissance.

Mais cela ne soulage qu’à court terme il est donc nécessaire d’y recourir à plusieurs reprises.

La conduite ordalique c’est ce qui fait qu’il y a une possibilité de faire une lecture de son existence.
A partir de cette relecture de son existence, s’opère une possibilité de différencier ce qui est
accessoire ou essentiel. C’est un passage qui doit être structuré.

Cependant, dans les conduites addictives, on est dans une mesure de sauvegarde du sujet qui
n’est que temporaire.

Ø Premiers travaux sur la disparition ponctuelle par David Le breton

Il propose une terminologie intéressante → dans ces formes de consommation il voit un exemple possible de
ce qui serait « disparaître de soi » → manière de ne plus avoir à prendre en compte tout un ensemble de
contraintes, de se défaire de ces contraintes.

Pour lui, dans ce mode de consommation à risque, ce qui serait mis en avant c'est le fait pour un
sujet de ne plus être là, de bénéficier d'une possibilité de disparaître rapidement. Cela viendrait à
un moment de difficulté personnelle à savoir vers où le sujet doit s'orienter; d’une difficulté à être
soi.

Volonté d'être ailleurs, de s'évader.

Recherche d'une possibilité de ne plus être sans arrêt en prise dans une situation.

Sollicitation d'une coupure, chercher à rompre avec le quotidien, à introduire une discontinuité.

Perrier considère que le sujet disparaît au profit d’une identité, qui est celle que lui
donne le produit. (Cela peut être l’alcool mais cela peut être n’importe qu’elle autre type de
consommations ou de conduites.) Pour lui cette disparition, se fait au profit de la carte d’identité
faite par les autres. Il intériorise comme si cette identité constituait sa personnalité. C’est toujours
très curieux de constater cette adhésion des sujets addictes à leurs conduites. On va avoir des
sujets qui se parlent, se pensent, se présentent à partir de cette caractéristique.

C’est comme si pour pouvoir élaborer, qui ils sont, ce que d'autres pourraient leur vouloir, eux
trouvent une réponse à leurs énigmes, qu’est-ce que je suis ?

La réponse est simple, un alcoolique, une anorexique. Il y a une réponse toute faite, une
simplification de l’existence à partir de l’identité que le produit peut donner à la personne .
On est là sur une élaboration,(avec une intellectualisation du discours autour de
connaissances factuelles) d’un discours social. Où à partir d’un discours, qui se construit autour
des relations interpersonnelles mais augmenter autour des questions de consommations. C’est
une personnalité en faux self (Winnicott)

Le fait d’adhérer à une conduite au niveau du discours marque la difficulté que peut avoir le
sujet addicte à prendre une place dans une histoire. A parler en leurs nom propre.

Il va interroger l’addiction à un niveau générationnel: pourquoi est-ce que l’addiction fonctionne

comme une auto nomination?

On a l’impression que les sujets addictes se reconnaissent dans cette identité formée autour de
cette conduite. C’est comme s’ils accouchaient d’eux-mêmes. Au niveau générationnel, il propose
d’interroger la question du signifiant. Il parle du signifiant du nom du père comme si la
problématique mettait dans un contexte où la question de l’appel au père en tant qu’instance
permet de se séparer d'eux-mêmes. Cet appel au père semble difficilement efficient. Il interroge
même cette absence de position du sujet dans cette filiation. Comme une forme
d’identification, une identification à l'absence au père absent.

A partir de cette adhésivité à la conduite on peut interroger l’évanouissement du sujet qui ne

bénéficierait pas de repère pour pouvoir exister en son nom propre.

Pour conclure:

Cela veut dire que, quand on est confronté à la psychopatho des conduites addictives, on est
premièrement dans des conduites qui seraient « transnosographique ». Ce qui signifie qu’avec
l’adhésion à la conduite (qui a des effets sur le corps et la psyché) on ne peut pas percevoir la
nature des conflits dans lequel se trouve le sujet. Au même titre on ne peut pas percevoir la
manière dont il se situe dans le rapport au manque et dans le rapport à la loi.

« Cette explosion dans le corps, qui n’est ni une communication névrotique …de qualité
compulsive visant à réduire par le chemin le plus court à la douleur psychique » -McDougall

Cela correspond aux tout premiers travaux psychanalytiques s'intéressant à l'addiction.

Dans l’addiction, dans le comportement addictif, on n’est pas directement en lien à un

symptôme au sens psychanalytique du terme. Ici ce n’est pas mécanismes de défenses ou
conflit intrapsychique etc.… Le symptôme a déjà eu un travail psychique.
Ici on n’est pas au niveau de la parole puisqu’il y a une difficulté à mobiliser le discours sur une
problématique. En effet l’addiction ne fait pas émerger la problématique : pauvreté du discours,
association d'idées, non élaboration psychique… Dans cette perspective, ici c’est l'agir, c’est
des comportements qui n'ont pas pour origine un conflit, et le but sera de garder une identité. Il y
aura plus une fonction de fermeture. C'est-à-dire que les conduites addictives vont s’orienter
autour d’une sauvegarde de l’identité. La problématique centrale qui est de l’ordre du conflit,
n'apparaît pas dans les addictions.

« Toute acte-symptôme tient lieu d’un rêve jamais rêvé …mais dont la lecture est possible »
McDougall.

Cela montre bien en quoi dans le cadre de ces conduites, parler de l'addiction en la référant à une
structure psychique pose question au niveau de la nosographie. Il y a de l’addiction partout. Quand
on est déjà en train de parler névrose ou quoi on est déjà dans un niveau d'élaboration psychique
avancé.

Dans les addictions pour beaucoup de ces conduites, le fait de travailler à partir d'une
demande de thérapie pour une consommation de produit va masquer l'ensemble du véritable
conflit. Le sujet se présente via l'addiction et non via son conflit interne. Le discours fait écran,
les éléments du discours ne permettent pas de se positionner pour savoir quel conflit interne se
passe. D'ailleurs dans les addictions il n'y en a pas sur le moment.