Douleur neuropathique post-traumatique / chirurgicale

Christian Dualé

Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand

Cf revues générales : 1-4

I. Douleur neuropathique : définition

La douleur neuropathique (ou causalgie) répond aux critères suivants :
• Autonomie douloureuse (ongoing pain), c’est à dire douleur sans facteur nociceptif déclenchant ;
celle-ci peut être lancinante (brûlure, pression) ou paroxystique, à type de décharge (« électrique »
ou « en coup de poignard ») 5.
• Allodynie, c’est à dire douleur déclenchée par des stimuli normalement non nociceptifs.
Cliniquement, elle est définie comme statique quand elle est déclenchée par un simple toucher, et
dynamique quand elle est déclenchée par un frottement 6. Une allodynie déclenchée par le froid est
également décrite.
• Hyperalgésie, c’est à dire sensation douloureuse exacerbée à un stimulus nociceptif. Ceci est
possible pour les stimuli mécaniques ou thermiques, de façon variable selon le mécanisme 5.

II. Modèles animaux

Plusieurs modèles de traumatismes (hors les modèles toxique et diabétique) sont utilisés pour reproduire la
douleur neuropathique :
• La section d’un tronc nerveux, sa ligature serrée ou sa cryoneurolyse, mimant théoriquement
l’axonotomie et les lésions post-amputation 7-9. Il existe alors une forte activité ectopique (névrôme)
7
.
• La ligature tronculaire serrée aux 2/3 (partial nerve ligation) 10.
• La lésion constrictive chronique par plusieurs ligatures lâches, mimant la compression chronique
(chronic constriction injury) 11.
• La lésion des nerfs spinaux par ligature serrée ou section, mimant la lésion plexique (spinal nerve
ligation) 12.
• La lésion nerveuse sélective (spared nerve injury) par ligature serrée des nerfs péronier et tibial, en
laissant intègre le nerf sural, laissant des fibres saines intriquées avec des lésions 13.
• L’écrasement itératif (30 secondes par un clamp hémostatique vasculaire) du nerf qui, induit des
signes de neuropathie rapidement régressifs 13;14, et lorsqu’il est fort et répété mime la section 15.
• L’hypersensibilité tactile progressive (progressive tactile hypersensitivity ou PTH), où se succèdent
un écrasement du nerf sciatique, un temps de 10 semaines de régénération, et une sensibilisation par
stimulation tactile répétée pour recruter les fibres afférentes de gros calibre 16.
• L’avulsion du plexus brachial (brachial plexus avulsion) 17;18.

On peut globalement reprocher à ces modèles que la chronicité induite est toute relative, puisque les
animaux sont rarement étudiés au-delà de 3 semaines après la lésion initiale. De même, les déficits
(hypoesthésie) sont inexplorables. Enfin, les lésions induites sont souvent définitives, à la différence des
situations de compression temporaire observées au cours de certaines chirurgies.

III. Mécanismes
La complexité des signes observés chez l’homme doit faire envisager l’intrication de plusieurs mécanismes
différents, impliqués de façon aléatoire selon le processus lésionnel initial. En périphérie, peuvent coexister
des éléments déficitaires (sections axonales, démyélinisation 19) et productifs (névrômes , canaux sodiques
surexprimés 20-22, hyperactivité des fibres A 23). Dans la moelle plus ou moins déafférentée peut s’exercer une
 2

sensibilisation centrale, qui est certainement différente de celle observée dans la douleur aiguë 24;25, avec un
détournement des fonctions sensorielles physiologiques 26-28. Enfin, la part supra-spinale est évidente,
notamment en cas de chronicisation 29;30. Klein et coll. ont proposé des mécanismes expliquant les
symptômes 5:

Signes cliniques Mécanismes possibles

Activation des fibres C
Douleur spontanée

Brûlure permanente
Activation des neurones médullaires WDR
Activation des fibres A et C
Pression / écrasement permament
Activation des neurones médullaires WDR
Décharge électrique, coup de couteau Décharges synchrones atypiques des fibres A
Paresthésie indolore Décharges ectopiques des fibres Aβ tactiles
Allodynie mécanique dynamique Sensibilisation centrale après stimulation Aβ
Hyperalgie mécanique (piqûre) Sensibilisation centrale après stimulation Aδ
Hyperalgie mécanique (pression) Sensibilisation périphérique des fibres C
Hyperalgie thermique (brûlure) Sensibilisation périphérique des fibres C et Aδ
Allodynie au chaud Sensibilisation centrale après stimulation C thermosensible
Douleur provoquée

Sensibilisation périphérique des fibres C sensibles au froid

Hyperalgie au froid
Sensibilisation centrale après stimulation C
Sensibilisation centrale après stimulation Aδ (non-nociceptives sensibles
Allodynie au froid
au froid)
Sensation paradoxale de chaleur Désihibition des nocicepteurs médullaires
Post-décharges périphériques
Rémanence post-stimulation
Sensibilisation centrale
Irradiation Elargissement des champs récepteurs
Douleur référée Convergence / projection
Hypoesthésie tactile Bloc des fibres Aβ
Perte de sensation

Hypoesthésie au froid Bloc des fibres Aδ réceptives au froid

Hypoesthésie au piquer Bloc des fibres Aδ nociceptives
Hypoesthésie au chaud Désensibilisation des fibres C thermosensibles
Hypoesthésie au brûler Désensibilisation des fibres C nociceptives
Anesthésie complète Bloc global, réorganisation centrale

IV. Clinique
Pendant longtemps, la neuropathie a recouvert de multiples cadres nosologiques dont les mécanismes - et de
fait les signes - ne sont pas nécessairement identiques. De plus, la douleur neuropathique étant généralement
chronique, l’intrication avec d’autres processus (excès de nociception, psychique, algodystrophie) ajoute à la
confusion. Les douleurs dites neuropathiques au sens large sont en effet de types très divers : lésions
cérébrales, médullaires, nerveuses périphériques avec ou sans section, d’origine traumatique ou non (herpès),
avec ou sans atteinte globale (diabète, toxiques).

A. Diagnostic positif

1. Interrogatoire
Il a été récemment affiné par les travaux d’une équipe française (D. Bouhassira, Paris), qui s’est basée sur la
corrélation statistique des signes observés avec la réalité d’une origine neuropathique. Un questionnaire a été
établi, qui recueille des données qualitatives et quantitatives concernant des signes subjectifs signalés par le
patient au cours des 24 dernières heures 31. Ainsi, il permet non seulement de coter l’intensité du processus
global, mais également de reconnaître les différentes composantes cliniques subjectives de la neuropathie :
douleur spontanée (brûlure, constriction, ectopies), allodynie dynamique, paresthésies. Un autre
questionnaire (DN4) permet de façon rapide de discriminer le caractère neuropathique d’une douleur
chronique, avec une pertinence démontrée 32.
 3

2. Examen clinique
Des règles précises d’examen ont été éditées 33. Il s’intéresse notamment aux régions cutanées concernées
par le processus causal supposé et / ou celles qui sont le siège de la douleur rapportée 5;34. On va ainsi tenter
d’identifier (et si possible de cartographier) :
• Les déficits : hypoesthésie ou anesthésie complète, c’est à dire baisse de la sensibilité au
toucher simple (objet à pointe mousse)
• L’hyperalgie simple : douleur exacerbée déclenchée par un stimulus normalement
douloureux (pointe acérée)
• L’hyperalgie par sommation temporelle : la stimulation répétée tactile avec un filament
dur (1236 mN = 125,87 grammes) à une fréquence de 2 Hz pendant 60 secondes induit en
cas de neuropathie une douleur signifiante (EVA > 30/100)
• L’allodynie statique : le contact d’un filament fin (n° 13 de Von Frey) induit dans la région
neuropathique une sensation anormalement désagréable
• L’allodynie dynamique : le frottement lêger par un pinceau-brosse (pression 25 – 30
grammes) induit une douleur. Il faut pour sensibiliser ce test au moins 4 stimulations par
zone explorée et ce sur une distance suffisante (au moins 40 mm) 35
• L’allodynie au froid, douleur induite par une goutte d’acétone sur la peau, ou le contact
d’une seringue remplie d’eau à 4°C.

3. Tests fonctionnels
Ils ont pour intérêt d’inhiber ou d’activer sélectivement un type de fibres périphériques, ou de récepteurs
médullaires ou cérébraux impliqués dans la sensibilisation centrale. Il en résulte une évaluation plus précise
de ces différentes composantes dans l’expression clinique neuropathique au travers de l’effet observé suite à
ces tests (diminution quantifiée, disparition, majoration quantifiée ou absence d’effet). Ainsi,
1. l’administration locale de lidocaïne permet d’affirmer l’origine strictement périphérique de la
symptomatologie lorsqu’elle entraîne la disparition des symptômes,
2. l’application locale de capsaïcine (agoniste des récepteurs vanilloïdes) évalue le degré de
dysfonction des fibres C, et l’administration locale de drogues catécholaminergiques sur la
contribution du système nerveux sympathique dans ces symptômes,
3. l’administration de substances analgésiques par voie générale (morphine, kétamine…) permet en
théorie d’explorer la part des phénomènes centraux.

V. Traitements proposés

A. Anticomitiaux
Ils sont utilisés depuis longtemps dans le traitement de douleur de déafférentation, notamment dans le cadre
des algies post-zostériennes ou de la névralgie trigéminale : ainsi, la carbamazépine et le clonazépam sont
souvent prescrits avec plus ou moins de succès, notamment pour soulager les décharges spontanées. L’idée
de les employer était au départ basée sur l’idée que les décharges ectopiques étaient assimilables
cliniquement à de l’épilepsie. En fait, leur mode d’action est majoritairement spinal. Récemment, deux
nouveaux anticomitiaux, la gabapentine et la prégabaline, ont tendance à s’imposer avec de bons résultats,
d’autant qu’elles sont mieux tolérées par les patients (peu de somnolence, de troubles de la mémoire,
d’induction enzymatique). Ces deux molécules agissent notamment sur les canaux calciques voltage-
dépendants médullaires (fixation sur le domaine α2δ) 36;37, connus pour leur rôle dans la restructuration
neuronale aberrante 27. En pratique clinique, la gabapentine (Neurontin®) peut s’administrer per os, avec une
posologie croissante jusqu’à effet voulu 36. Un protocole propose par exemple 300 mg per os 2, puis 3 puis 4
fois par jour, par paliers d’une semaine, avec le maintien de la pleine posologie pendant 12 semaines. Les
effets secondaires (céphalées, nausées, vomissements, fatigue, vertiges), bien que fréquents, restent
temporaires et légers 38. Le traitement par prégabaline (Lyrica® )peut être instauré à la dose de 150 mg / jour.
En fonction de la réponse et de la tolérance du patient, la posologie peut être augmentée à 300 mg / jour
après un intervalle de 3 à 7 jours, et peut si nécessaire être augmentée à la dose maximale de 600 mg par jour
après un intervalle supplémentaire de 7 jours 39.
 4

B. Antidépresseurs
Les antidépresseurs tricycliques (amitryptiline notamment) sont utilisés depuis longtemps pour le
traitement de certaines douleurs neuropathiques, et ici encore sans que leur mécanisme d’action soit
bien connu (tout au moins dans ce type de douleur). Ils sont actifs sur l’hyperalgie thermique et
mécanique chez le rat (modèles : SNL, CCI respectivement) 40;41 et leur efficacité globale (évaluée en
number needed to treat) apparaît meilleure que la gabapentine/prégabaline 42. Toutefois, une revue
systématique rappele toutefois que seulement 30 % des patients traités par tricycliques ont une
réduction de moitié de leurs scores de douleur 43. Leur mode d’action reste à définir : central et/ou
périphérique 40;44. Une action centrale des antidépresseurs laisserait supposer un effet de
l’augmentation des taux synaptiques de monoamines (NA, 5HT). A ce titre, il est intéressant de noter
que la venlafaxine (Effexor®) (antidépresseur non tricyclique inhibiteur de recapture) est efficace sur
la douleur neuropathique post-CCI chez le rat 41;45, post-diabétique 46 et post-mastectomie 47chez
l’homme. Dans ce dernier cadre, les doses utilisées étaient de 75 mg PO le soir pendant 3 semaines.

C. Anti-NMDA
Les récepteurs NMDA au glutamate sont probablement impliqués dans l’allodynie mécanique 48, et leurs
antagonistes peuvent être actifs sur les algies post-zostériennes 49, les douleurs post-amputation 50;51 et les
douleurs neuropathiques post-traumatiques 52;53chez l’homme. Il s’agirait ici d’une sensibilisation centrale
différente de ce qui est observé dans la douleur par excès de nociception. Parmi les les inhibiteurs des
récepteurs NMDA le plus couramment utilisés chez l’homme, la kétamine (1 mg/kg i.v. puis la même dose /
heure en infusion continue) réduit la surface de la zone allodynique ainsi que la douleur spontanée 54. Un
effet préventif de la kétamine intrathécale lors du traumatisme a été décrit chez l’animal 55.

D. Opiacés
L’inefficacité de la morphine aux doses analgésiantes normales est connue 56;57, expliquée par déplétion en
récepteurs aux opiacés 58 ou la disparition des fibres C fonctionnelles 59, mais la morphine peut potentialiser
d’autres produits, comme la gabapentine 60;61. Les opiacés restent une possibilité thérapeutique, mais leur
emploi seul, comme dans la douleur par excès de nociception, est voué à un échec relatif 62;63.

E. Lidocaïne systémique
Elle peut (voie intraveineuse) réduire l’allodynie neuropathique de façon prolongée (2 semaines) chez le rat
alors qu’elle est inactive en topique ou par voie intrathécale à faibles doses64;65. Cet effet prolongé,
incompatible avec la cinétique du produit, suggère un processus préventif. Un effet sur les canaux sodiques
TTX-R est suggéré, d’autant que les décharges ectopiques sont spécifiquement réduites 66;67. Chez l’homme
(concentration plasmatique = 2 µg/ml), elle diminue la douleur spontanée et l’allodynie 67-70, mais l’effet
n’est pas prolongé comme chez l’animal. Elle permet à titre de test d’explorer le rôle des fibres non
déficitaires et des ectopies d’origine canalaire 59.

F. Anesthésiques locaux
L’application d’anesthésique local sur le foyer nerveux lésé ou en aval sur les voies de la nociception, en
dehors du bloc temporaire qu’il génère, n’a pas d’effet durable donc préventif 71;72, sauf si le produit est
d’action prolongée 73. Cet effet préventif commence à être étudié dans le contexte périopératoire, avec des
résultats encourageants 74;75.

G. Capsaïcine
A visée préventive 76 comme curative 77, la capsaïcine (destructeur des fibres C par effet agoniste des
récepteurs VR1) appliquée en pommade sur la région douloureuse, est une thérapeutique efficace, pour peu
qu’il y ait des fibres C hyperactives. Une des limites de l’utilisation de la capsaïcine est la douleur à type de
brûlure qu’elle induit : l’association à un anesthésique local topique est recommandée 77.
 5

VI. Neuropathie post-chirurgicale

En France, la douleur neuropathique post-chirurgicale (DNPC) constituerait 20 à 35 % des motifs de
consultations des centres d’Evaluation et de Traitement de la douleur. Bien qu’aujourd’hui, on ne dispose
d’aucune étude épidémiologique à large échelle, diverses publications traitant du suivi des thoracotomies,
des sternotomies ou des mastectomies soulignent la forte prévalence de ces douleurs. Cette prévalence serait
largement sous-estimée du fait d’une apparition différée de semaines ou de mois 78-80. Cette chronologie
explique une perte de vue des services de chirurgie. Malgré le caractère invalidant de ces douleurs, les
patients eux-mêmes ne les expriment pas toujours, soit parce qu’ils considèrent qu’il est normal d’avoir des
douleurs résiduelles dans la zone de l’intervention, soit parce qu’ils ne font pas le rapprochement avec un
geste chirurgical effectué longtemps avant qu’elles ne surviennent. A côté des imprécisions
épidémiologiques, ces douleurs iatrogènes posent d’autres interrogations aux cliniciens, notamment en ce qui
concerne leurs facteurs individuels de risque.

Certaines interventions ont d’ores et déjà été identifiées comme génératrices de douleur chronique,
avec pour certaines d’entre elles, des éléments cliniques rapportés évoquant un caractère neuropathique. Pour
certaines chirurgies, la neuropathie est suspectée par la certitude d’un traumatisme nerveux associé
(thoracotomie, mastectomie, ostéotomie mandibulaire), et les symptômes de neuropathie sont d’ailleurs le
mieux documentés. Pour d’autres (hernioraphie, saphènectomie), des signes évocateurs de douleur
neuropathique ont été rapportés, mais le mécanisme est obscur (section de rameaux nerveux terminaux ?).
Enfin, pour la césarienne, la cholécystectomie et la sternotomie, le rapport de douleurs chroniques est
probablement le fait de la forte prévalence des gestes eux-mêmes.

Type de chirurgie Prévalence Signes rapportés Références

rapportée (%) de neuropathie
78;81-83
Mastectomie 22 – 49 Oui
84-86
Hernioraphie 30 – 63 Oui
78;87;88
Sternotomie 28 - 40 ?
89;90
Saphènectomie 5-7 Oui
91;92
Cholécystectomie 3 - 20 ?
93
Césarienne 6 ?
80;94;95
Thoracotomie 50 - 75 Oui
96
Arthroscopie de genou ? ?
97
Amputation rectale 12 - 18 ?
50;71
Amputation de membre 60 Oui
98;99
Endodontie 5 - 13 ?
100
Avulsion dentaire ? Oui
19;100
Ostéotomie mandibulaire ? Oui

La DNPC présente donc comme particularités le fait d’être méconnue et sous-évaluée, et d’avoir un facteur
déclenchant prévisible dans le temps, bien que le mécanisme causal mérite d’être mieux connu. Ce début
identifiable la différencie pleinement des autres douleurs neuropathiques (diabète, chimiothérapie
anticancéreuse…) pour lesquelles les mécanismes sont complexes, l’évolutivité fluctuante, et la connotation
psychique prégnante. La neuropathie post-traumatique (hors chirurgie) est aussi particulière, car sa survenue
accidentelle gêne la prévention, et sa connotation subjective est forte (revendications). Dans le cadre de la
DNPC, on peut mieux imaginer l’évaluation et le développement de traitements préventifs (lors de
l’agression) ou à défaut curatifs précoces, permettant de bloquer l’évolutivité de la maladie (sensibilisation
centrale ± connotation psychique).
 6

VII. Références

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