NOTIFICATION SUITE A
DEMANDE DE DELAI
URSSAF NORD PAS DE CALAIS 594 A DIJON, le 20 Mars 2024
293 AV PRESIDENT HOOVER
59032 LILLE CEDEX
Nous contacter
Tél: 3698-tarif local
[Link]
Références MR DECRUCQ CLEMENT
N° Sécurité Sociale 198015924926201 69 AV DU PONT-ROUGE
Rappeler ce numéro de Sécurité sociale pour 59440 AVESNES SUR HELPE
toute correspondance.
N° SIRET C
N° TI 317 1024870659
N° Dossier 0044925443 Objet : Accord de délai de paiement
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IMPORTANT
Cet accord n'exclut pas la prise Monsieur,
de garanties par l'organisme.
Il n'interrompt pas le cours des Vous nous avez adressé une demande d'échéancier pour le paiement de vos cotisations.
Vous trouverez ci-dessous notre proposition d'échéancier qui porte sur la période : 4e trim 23
majorations de retard, leur calcul pour un montant global de 117,00 Euros
définitif étant effectué au
paiement du solde des cotisations Afin de concrétiser cet accord de délai de paiement, il est indispensable de nous retourner dès
de chaque période. réception, le mandat joint à ce courrier, après l'avoir complété et signé. A défaut, le délai de
paiement ne sera pas finalisé.
Retrouvez toutes les Par ailleurs, nous appelons votre attention sur le fait que cet échéancier prend en compte
informations sur vos cotisations l'intégralité des majorations de retard qui vous ont été appliquées.
sur [Link]. La remise des majorations de retard sera examinée après paiement total des cotisations visés
par l'échéancier de paiement.
Si vous respectez cet échéancier, vous bénéficierez d'une remise des majorations de retard
initiales. Les majorations de retard complémentaires seront calculées après paiement total des
cotisations concernées et pourront être remises à titre exceptionnel, si vous justifiez d'un
évènement présentant un caractère irrésistible et extérieur (article R243-20 du code de la
sécurité sociale).
Bien entendu, cet accord de délai de paiement ne pourra être maintenu que si vous respectez
l'ensemble de vos paiements, aussi bien ceux correspondant à cet échéancier, que les paiements
des échéances courantes.
Vous avez peut-être déjà reçu ou recevrez une mise en demeure pour les périodes
correspondant à votre demande de délai de paiement.
Vos conseillers sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
N° Sécurité Sociale 198015924926201
Rappeler ce numéro de Sécurité sociale Bien cordialement,
pour toute correspondance
N° SIRET C
N° TI 317 1024870659
N° Dossier 0044925443
Période 2340
Voir le détail de l'échéancier au verso.
ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT
MR DECRUCQ CLEMENT
48 PL DU GÉNÉRAL LECLERC
59440 AVESNES SUR HELPE
RESERVE A L'ORGANISME
SNV2-QCA1A95-NC21
SUR PO-PRO PR-20/03/2024-310770
Date d'échéance Montant Mode de paiement
08/04/24 18,00 Prélèvement
08/05/24 18,00 Prélèvement
08/06/24 18,00 Prélèvement
08/07/24 18,00 Prélèvement
08/08/24 18,00 Prélèvement
08/09/24 20,00 Prélèvement
08/10/24 7,00 Prélèvement
TOTAL 117,00
DELAI DE PAIEMENT : AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Je soussigné(e) MR DECRUCQ CLEMENT
69 AV DU PONT-ROUGE
59440 AVESNES SUR HELPE
Autorise l'Urssaf à prélever mes cotisations et contributions sociales, dans le cadre d'un accord de délai de paiement.
Et j'autorise le prélèvement de mes cotisations courantes [cochez une des cases ci-dessous] :
Mensuellement le 5 de chaque mois Mensuellement le 20 de chaque mois
Trimestriellement [5 février, 5 mai, 5 août et 5 novembre]
A ..............................................................................., Le ........../........../20........ Signature :
IDENTIFICATION
N° de Sécurité Sociale : 1 9 8 0 1 5 9 2 4 9 2 6 2 0 1 N° de dossier : 0 0 4 4 9 2 5 4 4 3
N° de travailleur Indépendant : 3 1 7 0 0 0 0 0 1 0 2 4 8 7 0 6 5 9
N° de téléphone : N° de télécopie :
Courriel ...............................................................................................................................................................................................................................
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
REFERENCE UNIQUE DU MANDAT : 059077V2120240318214910R002897001
Titulaire du compte bancaire .........................................................................................................................................................................................................
Adresse .............................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
COMPTE A DEBITER
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE
Numéro d'identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number)
Numéro d'identification de votre banque BIC (Business Identifier Code)
Type de paiement : paiement récurrent/répétitif
Cocher la case si le titulaire du compte bancaire n'est pas le cotisant désigné en tête du document
Ces coordonnées pourront également être utilisées pour tout remboursement éventuel.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier à envoyer des instructions
à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre CREANCIER
compte conformément aux instructions du créancier.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites
dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit Urssaf
être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé.
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que
vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Datez, signez et transmettez ce document dans les plus brefs délais à :
URSSAF
NORD PAS DE CALAIS
TSA 90500 N° IDENTIFIANT DU CREANCIER (ICS)
21037 DIJON CEDEX 9 FR21ZZZ143871
Date : ........./........../20......... Signature :
(titulaire du compte
bancaire à débiter)