LES URGENCES EN TRAUMATOLOGIE

MAXILLOFACIALE
DR ORY Alexandre
MA/UAO/CHU BOUAKE
alodemis@[Link]

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INTRODUCTION 1
C’est au cours de la 2ème guerre mondiale que VIRENGUE a lancé le
slogan d’urgence maxillo-faciale.
Cela signifiait pour lui qu’il y avait urgence à confier aux spécialistes
le traitement des blessés de la face.
Les traumatismes maxillo-faciaux regroupent l’ensemble des lésions
de la face intéressant aussi bien les structures osseuses que les
parties molles comprises entre la ligne capillaire en haut, la tangente
passant par le menton en bas et en arrière le plan frontal passant par
les méats acoustiques externes.

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INTRODUCTION 2
Pour CARLIER (LILLE), les urgences traumatologiques stomatologiques
et maxillo-faciales sont des lésions qui peuvent compromettre les
pronostics vital, fonctionnel et esthétique à plus ou moins long terme.
Intérêt
-Leur grande fréquence: en augmentation
-d’étiologie: dominée par les accidents de la circulation routière
-Clinique: survient souvent dans un contexte de poly traumatisme
-Thérapeutique: faisant parfois appel à une équipe pluridisciplinaire.
-Pronostic : engagent parfois les pronostics vital, fonctionnel et
esthétique. 3
OBJECTIF GENERAL
De sensibiliser les étudiants sur les urgences traumatologiques en
stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.

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OBJECTIFS SPECIFIQUES
1-définir une urgence immédiate absolue, une urgence immédiate
relative, une urgence différée.
2-citer 3 urgences immédiates absolues
3-énumerer 4 urgences immédiates relatives et 2 urgences différées

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PLAN
INTRODUCTION
I- RAPPELS
I-1-Anatomie
I-2-Epidemiologie
II-ETUDE CLINIQUE
III-FORMES CLINIQUES ET CAT
CONCLUSION

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I-RAPPELS 1
I-1-ANATOMIE
La face est anatomiquement décrite entre la ligne capillaire en haut
et la tangente à la pointe du menton; en bas et en arrière par le plan
frontal passant par les 2 méats acoustiques externes.
Elle est subdivisée en 3 étages :
-l’étage supérieur limité en haut par la ligne capillaire et en bas par la
ligne glabellaire
L’os frontal en est le seul os.

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I-RAPPELS 2
I-1-ANATOMIE
-l’étage
moyen ou le massif facial compris entre la ligne glabellaire
en haut et la ligne occlusal en bas.
Il est constitué de 13 os dont 6 paires (Os zygomatiques, os
maxillaires, os nasaux, cornets inférieurs, os lacrymaux et les os
palatins) et 1 impair (le vomer).
-l’étage inférieur compris entre la ligne occlusale en haut et la
tangente à la pointe du menton en bas.
Le seul os est la mandibule, qui est le seul os mobile de la face.

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I-RAPPELS 3
I-1-ANATOMIE
Structure pneumatisée, la face présente une architecture à poutres
verticales destinées à encaisser les chocs masticatoires donc
verticaux.
Cette disposition de la trame osseuse explique la fragilité des
structures lors des chocs frontaux.
Cette structure cavitaire est constituée de cavités pleines (cavité
buccale, orbite) et de cavités vides (cellules ethmoïdales ,sinus
frontaux, sinus maxillaires).

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I-RAPPELS 4
I-1-ANATOMIE
L’organe dentaire porté par le maxillaire et la mandibule est composé
de deux parties :
-L’odonte (émail, dentine cément et pulpe).
-Le parodonte (le desmodonte, l’os alvéolaire et le revêtement
gingival).
Le tégument facial est souple et d’épaisseur inégale ; de coloration
variable d’un territoire à l’autre et détermine des zones esthétiques
que doit respecter tout chirurgien.

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I-RAPPELS 5
I-1-ANATOMIE
Ce tégument est mobilisé par les muscles peauciers et présente des
lignes de tensions décrites par LANGER.
Toute cicatrice parallèle à ces lignes est à priori discrète, a contrario
toute cicatrice perpendiculaire risque de s’élargir.
Nous avons, entre autre les muscles masticateurs qui sont soit
élévateurs, soit abaisseurs.
La vascularisation de la face est assurée par les branches collatérales
ou terminales du système carotidien externe.

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I-RAPPELS 6
I-1-ANATOMIE
Les anastomoses sont nombreuses, ce qui explique l’abondance des
saignements en traumatologie faciale, mais aussi l’excellente
vascularisation des téguments.
L’innervation :
-motrice est assurée par le VII pour les muscles peauciers, le V pour
les muscles masticateurs et par le III pour le releveur de la paupière
supérieure.
-sensitive est presqu’entièrement assurée par le V.

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I-RAPPELS 7
I-1-ANATOMIE
Seuls le pavillon de l’oreille et la région angulo-mandibulaire est
assurée par le plexus cervical.
Les structures canalaires sont le canal de STENON, le canal lacrymal,
le canal de WHARTON et le canal de RIVINUS.

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I-RAPPELS 8
I-2-2-EPIDEMIOLOGIE
-Fréquence : 82 % des urgences
-Age : 21-30 ans (30,42%)
0 -10 ans (22,74%)
-Genre : prédominance masculine avec H (70,20%) et F (29 ,80 %)
-Etiologie : AVP (46,66%)
Rixes et morsures (14,25%)
-Types de lésions : parties molles (70,9%) selon BANDAMAN en 2006.

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II-ETUDE CLINIQUE 1
Il convient d’éliminer une urgence vitale :
-libération des voies aériennes supérieures,
-perméabilité de filière respiratoire,
-contrôler et restaurer les fonctions hémodynamiques
-Il faut s’assurer que le traumatisme de la face est isolé et non associé à
un autre traumatisme notamment : du crâne, du rachis cervical, thoraco-
abdominal, des membres ; ce qui reléguerait l’urgence maxillo-faciale au
second plan en dehors de toute urgence traumatologique maxillo-
faciale immédiate absolue.

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II-ETUDE CLINIQUE 2
II-1-Interrogatoire
Du patient si conscient ou de son entourage en cas de coma.
-les modalités du traumatisme
+date et heure de survenue
+circonstance de survenue : ADC, agression, ADT, AD, ADS, rixe.
+point d’impact = latero ou centro-facial
+direction et intensité du choc

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II-ETUDE CLINIQUE 3
-l’existence de signes fonctionnels
+sensation de craquement lors du choc
+douleur spontanée ou provoquée
+gène fonctionnelles :
° Manducatrice (impression de perte de l’articulé dentaire,
limitation de l’ouverture buccale, déplacements dentaires, perte et
mobilité dentaires …)
° Visuelle : modification de l’acuité visuelle, diplopie, motilité
oculaire).
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II-ETUDE CLINIQUE 4
° Respiratoire
° Phonatoire.
-Les antécédents personnels :
° Tares
° Heure du dernier repas
° Photographie récente pour apprécier l’état antérieur.

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II-ETUDE CLINIQUE 5
II-2-Examen physique
L’examen général
L’examen stomatologique
EXOBUCCAL
° Inspection
De face, de profil et en vue plongeante, recherche :
-une lésion du revêtement cutané au point d’impact (plaie,
ecchymose, hématome) ; des corps étrangers (fragments de pare-
brise, débris telluriques, graviers, goudron)
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II-ETUDE CLINIQUE 6
-un œdème localisé ou généralisé à toute la face.
-une hémorragie extériorisée par un orifice (stomatorragie, épistaxis,
otorragie) ;par une plaie en distinguant un saignement artériel d’un
saignement veineux.
-une déformation, un enfoncement du relief et une asymétrie faciale.
° Palpation
Bilatérale et comparative, complète de haut en bas en finissant par la
zone traumatisée, recherche :

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II-ETUDE CLINIQUE 7
-dessignes directs de fracture : déplacement osseux, mobilité
anormale, douleur esquise, perception d’une marche d’escaliers au
niveau d’un rebord osseux.
-parfois un emphysème sous cutané qui signe la fracture d’une paroi
de cavité aérienne (sinus maxillaire, frontal).
-sensibilité de la face (V).
ENDOBUCCAL
Arcades serrées
-Apprécier l’articulé dentaire
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II-ETUDE CLINIQUE 8
Arcades desserrées
-Apprécier le degré d’ouverture buccale
-Rechercher des lésions muqueuses=ecchymose, hématome, plaie.
-Rechercher des lésions osseuses :
°A la mandibule
Déformation, mobilité anormale, déchirure de la fibro-muqueuse.
°Au maxillaire :
Perte de l’arrondi harmonieux du cintre maxillo-zygomatique.
Maxillaire mobile désolidarisé du reste de la face.
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II-ETUDE CLINIQUE 9
-recherche des écoulements déglutis= épistaxis, stomatorragie…
-recherche de corps étrangers.
L’examen des autres appareils
°Examen ophtalmologique
-acuité visuelle,
-état des pupilles,
-recherche de diplopie,
-dystopie canthale médiale ou latérale,
-larmoiement 23
II-ETUDE CLINIQUE 10
Examen neurochirurgical recherche
-une anosmie
-une rhinorrhée cérébrospinale en rapport avec une brèche dure-
mérienne

Examen des voies respiratoires

A pour but d’évaluer une gêne respiratoire par obstruction

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II-ETUDE CLINIQUE 11
II-3-L’examen radiologique
Orientées par la clinique, après avoir éliminé une éventuelle lésion crânienne ou
cervicale, on demandera :
°Pour l’étage moyen :
-Blondeau
-Waters
-Louisette
-Hirtz
-Mordu supérieur renseigne sur le prémaxillaire
-OPN.

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II-ETUDE CLINIQUE 12
°Pour l’étage inférieur
-Une orthopantomographie ou radiographie panoramique des maxillaires
-Un cliché mordu inférieur qui apprécie les lésions de l’arc symphysaire
- Une cliché de face basse +maxillaire défilés droit et gauche

°Pour les dents

L’orthopantomographie, les mordus supérieur et inférieur peuvent être
complétés par des clichés retro alvéolaires.

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II-ETUDE CLINIQUE 13
°L’examen scanographique
L’examen scanographique est demandé :
-En cas de doute diagnostic sur les clichés standards ou pour un
fracas complexe.
-En cas d’atteinte neurochirurgicale

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 1
Selon CARLIER et collaborateurs ,l’on peut retenir 3 types
d’urgences : l’urgence immédiate absolue, l’urgence immédiate
relative et l’urgence différée. Tout praticien doit pouvoir reconnaitre
une urgence, la classer dans la hiérarchie des urgences et surtout
pratiquer un geste salvateur.

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 2
III-1-L’urgence immédiate absolue
Met en jeu le pronostic vital et nécessite une intervention capitale
dans les minutes qui suivent l’accident. Elles comprennent l’asphyxie,
l’hémorragie, le choc traumatique et le danger de l’inhalation de
corps étrangers.
°L’asphyxie
Se caractérise par des crises de suffocation, la congestion de la face
et la turgescence des gros vaisseaux du cou.

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 3
S’observe dans les cas suivants :
-Double fracture de la mandibule surtout para symphysaire bilatérale
avec bascule postérieure de la langue.
-Hématome du plancher buccal
-Association fracture de la mandibule, fracture du massif facial.
Le traitement immédiat dans les minutes qui suivent a pour but
d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures et consistes-en :
+Luxer la mandibule

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 4
+Dégager l’arrière gorge des caillots
+Aspiration à l’aide d’une seringue ou d’un aspirateur
+Fixer la langue pour éviter une chute en arrière
+Favoriser la ventilation pulmonaire (utilisation d’une sonde naso-
pharyngée, la trachéotomie).
En milieu hospitalier conduire le traumatisé en réanimation.

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 5
°L’hémorragie
Soit sous forme d’une hémorragie externe
Soit sous forme d’un hématome du plancher buccal. Elle apparait
dans les grands fracas de la mandibule avec section de l’artère
maxillaire ou de l’artère alvéolo-dentaire inférieure ; plaies
labiales ;plaie du plancher buccal avec section d’une artère linguale
ou d’une de ses branches terminales (sublinguale , ranine ).

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 6
-Le traitement immédiat consiste en :
+ Une compression digitale si le siège de l’hémorragie le permet
+un tamponnement par compresse associé à une fronde occipito-
mentonnière
Ou tamponnement nasal antérieur
-En milieu hospitalier
+ligature du vaisseau qui saigne
+ligature à distance de l’artère faciale, linguale ou même carotide externe.
+réanimation si le blessé a eu spoliation sanguine importante.
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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 7
°Le choc traumatique
Ne se manifeste pas immédiatement après l’accident.
Survient suite à un déséquilibre biologique=insuffisance circulatoire.
Pâleur
Respiration rapide et superficielle
Chute progressive de la TA
Prostration
Adynamie
Anxiété
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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 8
+Le traitement immédiat :
-Si hémorragie =hémostase
-lutte contre la douleur sans dépression des centres cardio-
respiratoires
-lutter contre l’œdème
-veiller au maintien de l’équilibre thermique
-assurer le transfert à l’hôpital (macromolécule ou sang).
-éviter les manipulations intempestives
+En milieu hospitalier =Réanimation
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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 9
°le danger de l’inhalation de corps étrangers
Chez le blessé ayant perdu connaissance, des débris osseux
mandibulaires, des dents fracturées, une prothèse brisée, peuvent se
projeter dans la trachée et les bronches notamment au cours du
transport en décubitus dorsal et entrainer de graves complications :
Soit immédiatement=syndrome asphyxique
Soit tardives = abcès du poumon
Le traitement repose sur un examen soigneux puis ablation du corps
étrangers, ensuite transfert à l’hôpital en décubitus ventral ou
latéral.
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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 10
III-2-L’urgence immédiate relative
Met en jeu le pronostic fonctionnel et esthétique ultérieur et
nécessite un geste approprié dans les heures qui suivent.
Elles comprennent :
-les plaies des parties molles
-les luxations temporo-mandibulaires
-les luxations dentaires

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 11
°Les plaies des parties molles.
Doivent être réparées immédiatement, pour éviter l’infection mais
surtout les cicatrices disgracieuses.
Le traitement repose sur les principes suivants :
-résection économe
-suture précise et fine
-si lésion osseuse en dessous, il ne faut jamais traiter les plaies avant
leur prise en charge : « on dit de ne pas mettre une toiture sur un
toit sans charpente ou aux poutres effondrées ».
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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 12
+Hors du milieu hospitalier
=après nettoyage, faire un pansement peu compressif
=si l’on possède un matériel adéquat on peut traiter sur place.
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
=négliger une plaie de l’artère faciale ou du canal de STENON.
=faire une détersion insuffisante
=suturer avec des agrafes
=faire des points grossiers
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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 13
CE QU’IL FAUT FAIRE
=préparer la peau par un lavage
=explorer correctement la plaie
=réaliser l’hémostase
=exciser en étant économique
=faire une suture fine
Si plaie communiquant avec la cavité buccale faire une suture en 3 plans
Si plaie du canal de STENON, faire une suture termino-terminale ou
implantation muqueuse.
Si canaux lacrymaux= rétablir la continuité. 40
III-FORMES CLINIQUES ET CAT 14
=associer un traitement général comportant une antibiothérapie, un
SAT, des AINS.
°Les luxations temporo-mandibulaires
Doivent être réduites rapidement.
En général, il s’agit d’une luxation antérieure.
Cette luxation doit être traitée par la manœuvre de NELATON.
Tout praticien doit pouvoir pratiquer cette manœuvre.

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 15
°Les luxations dentaires
+Luxation totale
On fait la réimplantation dentaire, dont le succès dépend
essentiellement de l’intégrité anatomique de l’alvéole (pas de
fracture du rebord alvéolaire) ,de la précocité de l’intervention(qui
doit être effectuée dans les 6 heures qui suivent l’accident) et de la
qualité de la contention, sous couverture d’antibiotique.
+Luxation partielle
Faire une contention en panier.

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 16
III-3-Les urgences différées
Mettent aussi en jeu le pronostic fonctionnel et esthétique, et
nécessite un geste approprié dans les jours suivants.
°Les lésions osseuses maxillo-faciales
En dehors de certains cas ou le déplacement provoque un syndrome
asphyxique (fracture mandibulaire para symphysaire bilatérale avec
chute de la langue en arrière, disjonction crânio-faciale avec
important déplacement) ; il n’ y a aucune urgence.

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 17
Tout d’abord un bilan radiologique doit être pratiqué : BLONDEAU,
HIRTZ, Face basse + maxillaires défilés droit et gauche, panoramique
des maxillaires TDM).
Puis le traitement proprement dit avec les moyens orthopédiques et
chirurgicaux ou mixtes : fractures de la mandibule, fractures du
massif, fractures de l’os zygomatique.

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III-FORMES CLINIQUES ET CAT 18
°Les fractures dentaires
Il s’agit de fractures dentaires isolées, sans atteintes alvéolaires
associées.
Elles passent en général inaperçues ou alors elles sont négligées et
les complications apparaissent quelques jours ou quelques semaines
plus tard.
Il importe donc de traiter ces dents fracturées.

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CONCLUSION
Les urgences en traumatologie maxillo-faciales sont de plus en plus
fréquentes, complexes et graves tant sur le plan vital, fonctionnel et
esthétique.
Tout praticien appelé le premier sur le lieu de l'accident
doit être capable de :
-reconnaître les urgences, son type et ses conséquences
-réaliser un schéma thérapeutique précoce et adéquate.

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MERCI DE VOTRE ATTENTION SOUTENUE

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