I- INTRODUCTION IV- PHYSIOPATHOLOGIE cavités excrétoires donnant "la caverne".

La TBK est une maladie endémique, à déclaration obligatoire et qui La tuberculose urogénitale résulte d'une dissémination A cette agression infectieuse caractérisée par la
constitue un problème de santé publique. hématogène du bacille de Koch à partir d'un foyer primitif nécrose caséeuse, l'organisme lutte par la création
La TBK UG est l’infection de l’appareil urinaire et génital par le habituellement pulmonaire : le chancre de primo-infection. d'une sclérose périlésionnelle.
mycobactérium tuberculosis (bacille de Koch ou BK ) Le bacille atteint les reins par voie hématogène, en La sclérose est bénéfique sur le rein et la
Elle est la conséquence d’une dissémination hématogène du BK. provenance des poumons ou de l'appareil digestif se prostate. Par contre, au niveau des voies
Infection est grave car développe au niveau des néphrons de la corticale rénale pour excrétrices, elle est la cause de sténose
le diagnostic est souvent tardif donner le Nodule cortical puis "descend le cours de l'urine et responsable d'une dilatation en amont avec mort
et l'atteinte est le plus souvent bilatérale : insuffisance rénale. remonte le cours du sperme". du rein par surinfection et urétérohydronéphrose.
La mise en œuvre d'antibiotiques a permis d'obtenir de bons résultats. •La TUG est toujours secondaire. Il s'agit alors d'une véritable "maladie
La réapparition de cette maladie est relativement fréquente chez les •La primo-infection est en général un chancre de primo- secondaire".
porteurs du HIV. infection pulmonaire. B - Lésions des voies excrétrices
Le diagnostic repose sur des arguments bactériologiques et histologiques •l'atteinte est en général bilatérale d'emblée.  Evolution des lésions d'abord muqueuses, puis
L’imagerie permet le bilan lésionnel et le suivi postTTT. •Le délai entre l'atteinte primaire et l'atteinte urinaire est musculeuses, puis adventicielles.
Le traitement associe une chimiothérapie antiTBK et parfois une chirurgie très variable. L'évolution se fait vers la sclérose
réparatrice du rein ou de la voie excrétrice. •L’atteinte rénale évolue par étapes : 1) Uretères
L’amélioration du Pc de cette affection grave repose essentiellement sur le étape 1 : atteinte rénale par voie hématogène : oLa tuberculose aboutit à une sténose, à une
Dc précoce et la prévention primaire infraclinique. Le BK arrive dans le cortex rénal par voie périurétérite et à une fibrose murale.
II- EPIDEMIOLOGIE sanguine, et il y détermine un ou plusieurs follicules oLa localisation des lésions est principalement à la
•Au Maroc 250000 nouveau cas de TBK par an : pays d’endémie. épithéliogigantocellulaires. L’évolution spontanée de cette jonction pyélo-urétérale et à la jonction urétéro-
•L’incidence ( nbr cas / 100000 hbts ) est de 87 au maroc, 60 en algérie et 20 lésion se fait soit vers la guérison , soit vers l’étape 2 ; vésicale.
en tunisie. étape 2 : caséification et formation de tuberculomes : oParfois l'uretère entier est atteint (par uretérite).
•TUG représente la 4éme localisation extra-pulmonaire après Gg digestive et creusant le parenchyme rénal en direction de la voie 2) Vessie
ostéo-articulaire. excrétrice. Le tuberculome se vide dans la voie excrétrice On observe une atteinte du DETRUSOR qui va se
•elle touche avec prédilection l’adulte jeune, l’âge moyen et de 40 ans avec passage du BK dans les urines . C’est à partir de cette scléroser et donner une petite vessie tuberculeuse
•Légère prédominance masculine due à la fréquence de l’atteinte génitale étape que l’on explique l’atteinte des calices, bassinet , au niveau de laquelle le trigone sera respecté :
concomitante accessible à l’examen clinique chez l’homme. uretère, vessie, et urètre. petite vessie urétrotrigonale.
III- AGENT PATHOGENE Etape 3 : atteinte génitale . Elle est spécifique du sexe 3) Urètre
•Le bacille de Koch (BK) ou Mycobactérium tuberculosis est responsable de 99 masculin. Le BK remonte le cours du sperme ( voie de KAYLA) oAtteinte rare;
% des cas , infecte la prostate, l’épididyme, le testicule et la voie orétrécissement de l’urètre bulbaire ;
•L’examen direct permet de conclure à l'existence de BAAR. spermatique. oabcès péri-urétraux et fistules
•Lorsque les bacilles sont vus à l'état microscopique en quantité notable (au Ainsi , par l’atteinte hématogène, par contiguïté ou C - Lésions génitales
moins 10 bacilles sur la lame), en association avec une réaction inflammatoire canalaire , le BK va provoquer une véritable MALADIE La TBK génitale se manifeste électivement au
chez un sujet symptomatique, une forte présomption de tuberculose peut D’APPAREIL niveau de l’épididyme avec pour siège initial l’anse
être posée. V- ANTOMIE PATHOLOGIQUE épididymo-déférentiel. Le foyer de nécrose
•Seules les cultures sur milieux spéciaux permettent l'identification exacte de A - Lésions rénales caséeuse peut se faire à tous les niveaux
la mycobactérie et plus spécialement du BK (milieu de Löwenstein-Jensen). Le nodule cortical, souvent bilatéral, peut évoluer: (vésicules séminales, prostate, épididyme).
•Il pousse sur ce milieu, en général en 3 ou 4 semaines, mais parfois en 6 ou 8 soit vers la guérison spontanée ou sous traitement,
semaines. soit vers la propagation médullaire avec ouverture dans les
VI- DIAGNOSTIC B/ examens paracliniques •Clichés mictionnels:
La TUG est caractérisée par 1/ BIOLOGIE: -Caverne prostatique ou sténose urétrale.
•un grand polymorphisme clinique, Recherche du BK à l'examen microscopique dans les urines -Il existe un reflux vésico-urétéral.
•une évolution insidieuse et lente. La collecte des urines doit être précédée d'une restriction des L'UIV est le 2ème examen paraclinique clé mais il faut savoir
A/ Clinique: boissons dans les 12 heures précédentes ; qu'elle peut être normale ce qui ne permet pas de rejeter le
1) Période d'invasion Les urines doivent être examinées au plus tôt après leur émission diagnostic.
Les symptômes sont ceux de l'imprégnation L'examen direct montre habituellement la présence de bacilles l'urographie intraveineuse permet de dresser une véritable
tuberculeuse : acido-alcoolo-résistants associée à une pyurie. cartographie de la tuberculose urogénitale, indispensable pour
- baisse de l'état général Cet examen sera répété au moins 3 fois et des cultures discuter les indications thérapeutiques.
- asthénie, anorexie, amaigrissement demandées sur milieu spécifique. 3/ Autres examens complémentaires
- fébricule Fonction rénale • Echographie:
- sueurs nocturnes 2/ Urographie intraveineuse (UIV) - Elle n'a que peu d’intérêt, distinction possible entre les poches à
2) Période d'état • L’ASP recherche : contenu clair et les cavités remplies de caséum.
a) Signes fonctionnels - un rein mastic (opacité franche) complètement détruit • Tomodensitométrie:
o le passé urologique et tuberculeux du patient.+++ - des calcifications, des lithiases -Elle ne peut qu'affiner les résultats de l'échographie
o Les troubles mictionnels : La CYSTITE - une image osseuse (POTT, coxarthrose) -dans les cas difficiles, en particulier lorsque le rein est muet, elle
• le symptôme révélateur le plus habituel chez la • Cliché de sécrétion :apprécie la valeur fonctionnelle du rein. exclut une tumeur rénale et essaie de préciser le diagnostic et la cause
femme. • Cliché précoce : de la mutité.
• Elle s'accompagne de pollakiurie, brûlures -Au niveau du rein : • Urétrocystographie rétrograde:
mictionnelles d'intensité forte, . image d'addition : caverne - visualiser un rétrécissement isolé ou étagé de l'urètre, des
• Elle est rebelle au traitement habituel et récidivante. . image d'amputation de groupes caliciels lésions prostatiques.
o Douleurs lombaires sourdes continues ou . image de soustraction due à des sténoses (image en - Le temps cystographique permet de bien préciser les contours
intermittentes épine, calice gommé, rétraction pyélique) internes de la vessie et sa capacité et de mettre en évidence un
o Hématurie totale d'origine rénale . encoches : déformation des contours des reins éventuel reflux vésicorénal.
o Colique néphrétique . Rein muet Cystoscopie:
o Douleurs scrotales, Hémospermie… . rarement le rein peut être normal. -Un aspect inflammatoire de toute la muqueuse vésicale
b) Examen clinique : Au niveau de l'uretère (atteinte dans 50 % des cas): -Parfois des ulcérations à bords déchiquetés à fond jaunâtre, des
étape fondamentale du diagnostic. -sténose de la jonction urétérovésicale (8/10) granulations blanc jaunâtre en tête d'épingle.
Il s’agit de faire un examen urologique complet. - stenose de la jonction pyélourétérale (2/10) - L'orifice urétéral du côté de la tuberculose évolutive est souvent
•Examen des fosses lombaires: gros rein, fistule -"trop belle image" secondaire à des lésions oedématié, parfois béant.
lombaire. diffuses ou localisées. -faire des biopsies d’une lésion vésicale
•Examen des organes génitaux externes à la recherche Au niveau de la vessie, les lésions évoluent en UPR: Elle n'est utile que dans 2 circonstances, pour :
de signes d’orchite chronique ( le testicule et plusieurs temps : - préciser une lésion minime de la voie excrétrice, en particulier une
l’épididyme sont augmentés de volumes) •au début il s'agit d'une vessie ronde, crispée par caverne mal injectée par l'urographie intraveineuse, une altération
Noyau isolé de l'anse épididymo-déférentielle séparé la cystite (réversible par le trt médical), calicielle ;
par un sillon du testicule. •puis elle peut devenir irrégulière rétractée et destruction - préciser l'état de la voie excrétrice d'un rein muet à
 Noyau isolé de la tête, plus rare. Prise en masse de irréversible responsable de la petite vessie tuberculeuse, l'urographie intraveineuse.
l'épididyme sous forme d'un cimierde casque. nécessitant un traitement chirurgical.
 Association d'un noyau de la tête et de la queue
 Ponction percutanée du bassinet VIII - EVOLUTION – COMPLICATIONS Les antituberculeux les plus utilisés sont :
Déférentographie: 1) Non traitée 1. Isoniazide (INH® - Rimifon®)
-Elle est rarement nécessaire. Indiqué en cas de - Destruction progressive du parenchyme rénal, de la vessie et -Antibacillaire bactéricide utilisé à la dose de 5 mg/kg/j avec un
stérilité par azoospermie. du rein controlatéral maximum de 300 mg/j.
Valeur fonctionnelle séparée de chaque rein - Mort par insuffisance rénale ou tuberculose généralisée -Effets secondaires majeurs :
L'UIV est habituellement suffisante. - Quelques cas de guérison spontanée, mais récidive possible. Risque de polynévrite (association à la vitamine B6).
En cas de doute, scintigraphie rénale au DMSA. 2) Traitée par ATB Risque hépatique : surveillance du bilan hépatique.
Bilan de la maladie tuberculeuse - Stérilisation de l'urine et amélioration des lésions avec des 2. Rifampicine (Rifadine®)
Certains examens sont systématiques dans le cadre de séquelles (cavernes, sténoses...) -Antibacillaire bactéricide utilisé à la dose de 10 mg/kg/j
maladie tuberculeuse : - Le pronostic des lésions unilatérales est meilleur -Plusieurs effets secondaires (inducteur enzymatique):
IDR à la tuberculine (souvent positive). - Récidive possible. • Risque de foeto-toxicité
Recherche BK dans crachats ou dans le liquide de 3) complication • Hépatique, si association à Rimifon*
tubage gastrique, 3 jours de suite. •Stérilité •HTA •IR • Accidents immuno-allergiques
 VS (en règle accélérée) + NFS. IX- TRAITEMENT • Troubles digestifs.
 Radiographie pulmonaire : souvent normale, parfois A/ Buts : 3. Ethambutol (Dexambutol® - Myambutol®)
tuberculose évolutive. - Traiter la TBK et Traiter les complications sur l’appareil -Antibacillaire bactériostatique utilisé à la dose de 20 mg/kg/j avec
Test de dépistage du VIH. urinaire et préserver la FR un maximum de 2g/j.
DIAGNOSTIC POSITIF - Traiter les lésions génitales et Eviter les récidives -Effets secondaires : risque de névrite optique rétrobulbaire
Il se basera sur : B/ MOYENS 4. Pyrazinamide (Pirilène®)
1. -Les antécédents tuberculeux : vaccination, 1/ traitement médical -Antibacillaire bactéricide utilisé à la dose de 30 mg/kg/j avec un
contage, signes d’imprégnation, primo-infection. •Le traitement médical est le même que celui de la tuberculose maximum de 2 g/j.
2. -La clinique : signes de cystite chronique, fistule, pulmonaire. -Effets secondaires :
nodule épididymaire . •La poly-chimiothérapie permet d'éviter la sélection des • Hépatotoxicité
3. -La biologie : pyurie aseptique, BK dans les urines, germes mutants. • Risque d'hyperuricémie.
culture, sérologie, amplification DNA, étude ana-path -Règles : 5. Streptomycine
d’un prélèvement (cystoscopie +++). •Association d’au moins 3 anti-bacillaires -Antibacillaire bactériostatique utilisé à la dose de 15 mg/kg/j avec
4. -La radiologie : en particulier l’UIV ( maladie •Une dose adéquate •Prises régulières un maximum de 1g/j.
creusante et sténosante) •Durée suffisante : 6 mois ou 9 mois -Utilisé par voie intramusculaire.
VII – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL •Prise unique à jeun de tous les médicaments à la fois. -Effets secondaires :
1. Cystite -Un Bilan pré thérapeutique est obligatoire avant de démarrer • Toxicité otocochléaire.
2. pyélonéphrite chronique tout traitement. • Toxicité rénale.
3. - Epididymite aiguë ou chronique (pas de BK dans Il comporte : Le schéma thérapeutique actuellement utilisé :
les urines) - Fonction rénale : urée, créatinémie, ionogramme sanguin. -Association 4 ATB (INH + rifampicine + pyrazinamide + éthambuthol)
4. - Bilharziose urogénitale. - Fonction hépatique : Transaminases, bilirubines, TP, pendant 2 mois.
phosphatase alcaline, Protidémie -Puis association 2 ATB (INH + rifampicine) pendant 4 mois.
- Vision des couleurs + CV (éthambutol). Administration quotidienne en une seule prise orale le matin à jeun,
- Audiogramme (streptomycine) une ½ h avant le petit déjeuner
2/ Traitement chirurgical Les indications du traitement endo-urologique et / ou Surveillance du traitement :
Le traitement chirurgical répond essentiellement à 2 objectifs : chirurgical -Toxicité des médicaments (hépatique, rénale,
- la suppression des foyers inaccessibles ou résiduels après traitement  REIN : visuelle, nerveuse...).
médical -Rein détruit par pyonéphrose tuberculeuse, rein muet -Leucocyturie et BK dans les urines (afin de
- le rétablissement de la perméabilité de la voie excrétrice et la restauration urographique, petit rein de pyélonéphrite chronique tuberculeuse,
détecter une reprise évolutive tardive).
de la capacité du réservoir vésical ou la réparation des voies génitales. ou de rein mastic : NEPHRO-URETERECTOMIE -UIV / uroscaner à 2 mois pour déceler les lésions
--Abcès, caverne, tuberculome : mise à plat, spéléotomie,
2-1 Chirurgie d’exérèse de sténoses canalaires créées par la guérison des
néphrectomie partielle.
but : enlever un foyer tuberculeux exclu : lésions tuberculeuses :
-Pyélite tuberculeuse rétractile : anastomose urétero-calicielle
- la néphrectomie totale - la néphrectomie partielle, inférieure.
- Si UIV normale, nouvelle UIV au 5ème mois puis
- l'urétérectomie systématique complémentaire  URETERE : à un an.
- l'énucléation d'un tuberculome Sténose courte ( < 1cm à 1,5 cm ) : endo-ureterotomie et / ou - Si lésions de sténose urétérale : Traitement
- l'épididymectomie s'adressait aux lésions fibrocaséeuses, parfois déjà en dilatation + endo-prothèse JJ corticoïde plus sonde urétérale (double J).
voie de fistulisation. Sténose longue : résection anastomose termino-terminale, - Si échec: chirurgie.
- une résection endoscopique peut trouver sa place en cas de foyers réimplantation, ou remplacement urétéral partiel ou total. XI- La prévention
prostatiques mal tolérés et dysectasiants.  VESSIE : Vaccination
En fait, le recours à toutes ces interventions d'exérèse paraît exceptionnel -Petite vessie tuberculeuse : enterocystoplastie Education sanitaire
depuis l'emploi de la rifampicine. d’agrandissement. Amélioration des conditions sociales et
2-2 Restauration des lésions
 AUTRES : économiques de la
La chirurgie réparatrice à tout niveau de la voie excrétrice.
-Prostate : résection endoscopique population
- Le traitement endo-urologique (dilatation, endoprothèse par sonde double
-Urètre : uréthrotomie endoscopique Traitement de toute tuberculose
J) ne semble pas donner de très bons résultats durables, même associé aux
-Testicule : orchidectomie
corticoïdes dans les sténoses urétérales serrées. CONCLUSION
-Vésicules séminales : vésiculectomie.
- Une résection segmentaire de l'uretère La mise en place du TTT antiTBK exige la
-Nodule épididymaire : épididymectomie
- Une anastomose urétéro-calicielle. certitude bactériologique du diagnostic.
-Azoospermie tuberculeuse : anastomose épididymo
-Un remplacement urétéral par de l'intestin. Aucun TTT d’épreuve n’est licite.
déferrentielle .
- Une entérocystoplastie de remplacement ou d'agrandissement . Si un TTT spécifique est instauré, une
X - SURVEILLANCE :
- Les dérivations urinaires : néphrostomie percutanée, si IRA surveillance clinique, urographique et biologique
une surveillance rapprochée tous les trois mois durant la
- les rétrécissements urétraux peuvent être traités par : est indispensable.
première année, puis tous les 6 mois .
-dilatations ou urétrotomies Intérêt de la prévention
Elle se basera sur :
-exérèse du segment rétréci, suivie d'urétrorraphie terminoterminale, voire
-L’état général, la prise de poids et l’examen clinique ;
d'urétroplastie cutanée si la sténose est étendue.
-La biologie : négativation des BK, ionogramme,
C/ Indications
spermogramme , Vitesse de sédimentation et bilan
Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire. inflammatoire.
Le traitement médical est toujours instauré après preuve bactériologique -La surveillance de la toxicité des anti-BK
et/ou anatomopathologique. Il faut compter un minimum de 4 à 6 semaines -La surveillance du geste urologique et de l’état de l’appareil
de traitement pour obtenir une stérilisation des lésions et autoriser un urinaire par l’échographie tous les mois, l’UIV tous les trois
traitement endoscopique et/ ou chirurgicale. Les lésions sténosantes de la mois, et éventuellement par endoscopie
voie excrétrice peuvent s’aggraver sous traitement médical.
Il faut effectuer des antibiogrammes pour déceler des résistances.