Diaconu I.-A.
(CH Tulle / MIT CHU Limoges)
Gimenez L. (Neurologie, CHU Limoges )
• Homme de 34 ans, gendarme, aucun ATCD, aucun
traitement
• Plusieurs missions à l'étranger : Irak et Guyane
• Avril 2019 en Irak : hémiparésie droite et dysarthrie
• Rapatriement à l'Hôpital St Anne à Toulon :
• IRMc : AVC ischémique récent sylvien profond
gauche
• EDVC, ETT, ETO, Holter ECG, artériographie : RAS
• Bilans thrombophilie, auto-immun, toxicologique,
inflammatoire : négatifs
Sortie avec des séquelles cognitives, mis sous
Kardegic 75mg
5 mois plus tard, en août 2019 :
• Faiblesse brutale du membre inférieur droit
• IRMc : AVC ischémique récent sylvien profond gauche
• EDVC, ETT, ETO, Holter ECG, artériographie : RAS
• Fond d'œil, angiographie, TEP-TDM : pas de signe de
vascularite
• Ponction lombaire :
• LCS Clair, 79 éléments (100% lymphocytes),1 hématie
• Absence de cellules indifférenciées, présence d'une
synthèse intrathécale, profil oligoclonal, inflammatoire
• Glucose : 1,5 mmol/L, protéines : 1,16 g/L, culture
bactérienne stérile
IRMc août 2019
AVC ischémique
récent sylvien
profond gauche
Vous diagnostiquez une méningite lymphocytaire
A quelle(s) étiologie(s) pensez-vous maintenant ?
[Link] de la varicelle et du zona
[Link] tuberculosis
[Link]
[Link]ïdose
[Link]
[Link] de la Varicelle et du Zona
• VZV, VIH, HSV, CMV : sérologie et PCR négatifs
• EBV : CV à 269 copies/ml (réactivation)
[Link] tuberculosis
• PCR et cultures BK négatives, IDR négative, recherche Lyme
et syphilis négative
[Link]
• Culture levures et cryptocoques négatives, sérologie
histoplasmose négative
[Link]ïdose
• Absence de lésion cutané/ophtalmo, FAN – N, ACC – neg,
sans atteinte extra neurologique
[Link]
• Clonalité B et T sang / LCS : négative, absence de cellule
anormale, TAP et TEP : RAS
Démarche diagnostique
• Biopsies neuroméningées :
• Siège de remaniements inflammatoires subaigus à
chroniques péri-vasculaires, sans argument pour
une vascularite ou pour une hémopathie maligne
• Diagnostic fin août 2019 :
• Méningite lymphocytaire avec présence d'une
synthèse intrathécale d'Ig
• Traitement par d’Endoxan et Solumédrol pour
vascularite cérébrale primitive
Evolution de la symptomatologie
1 mois plus tard, en septembre 2019 :
• Somnolence associée à un mutisme, lymphopénie à 240/mm3
• IRMc : hydrocéphalie tétraventriculaire et sténoses artérielles
multiples sur le polygone de Willis (compatible avec une
vascularite)
• Ponction lombaire :
• 48 éléments, 88% de lymphocytes, IgG 125,0 mg/L (N < 34.0 )
• Protéinorachie à 1,46 g/L, albumine 912 mg/L,
hypoglycorachie à 0,70 mmol/L (10% glycémie)
5 jours plus tard :
• Aggravation neurologique avec hémiparésie droite sur AVC
ischémique pontique gauche, avec pose de dérivation
ventriculo-péritonéale
Avis infectieux inter-CHU
Vu l’aggravation sous Endoxan, traitement
antituberculeux probabiliste par :
• Rifater 6cp par jour + Dexambutol 3cp par jour
• Dexaméthasone à 0.4mg/kg/j pendant 1 semaine puis
baisse de 0.1mg/kg/j toutes les semaines
Amélioration clinique progressive sous quadrithérapie
antituberculeuse et dexaméthasone
Toutes les cultures BK LCS reviennent négatives
Diagnostic final : méningite à Histoplasma
Histoplasma capsulatum est finalement mis en
évidence mi-novembre dans les cultures du LCS
du 01/10/2019
Quelle est l’image microscopique d’une culture
à Histoplasma capsulatum ?
1. (MGG x 1000) 2. (MGG x 400) 3. (MGG x 400)
2. (MGG x 400)
1. (MGG x 1000) Cryptococcus 3. (MGG x 400)
Histoplasma capsulatum neoformans Aspergillus fumigatus
(encre de chine)
1. Histoplasmose. Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie
(ANOFEL) 2014
[Link]
2. Cryptococcose. Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie,
(ANOFEL) 2014
[Link]
3. Aspergilloses et autres champignons filamenteux opportunistes. Campus de
Parasitologie-Mycologie - Association Française des Enseignants de Parasitologie et
Mycologie (ANOFEL)
[Link]
Quel est le traitement antifongique recommandé
pour les formes disséminées de l’ histoplasmose ?
(choix multiple)
1. Amphotéricine B liposomale
2. Fluconazole
3. Voriconazole
4. Posaconazole
5. Itraconazole
6. Caspofungine
1. Amphotéricine B liposomale : en perf. 3 à 5mg/kg
(4-6 semaines)
1. Fluconazole
Relais alternatif Dose
2. Voriconazole (haute dose) maximale pour
SI intolérance à la méningite
l’Itraconazole
3. Posaconazole
4. Itraconazole : en relais (12 mois-à vie)
5. Caspofungine
Recommandation selon UpToDate ([Link]) et ePOPI 2020 ([Link])
Histoplasma
capsulatum
Mycose d’importation, endémique aux
Antilles et en Guyane française
Contamination pulmonaire par
inhalation de spores (fientes d'oiseaux
notamment dans les grottes)
Symptomatique (10 %) : tableau pulmonaire avec syndrome grippal
survenant 2 à 4 semaines après exposition aux spores : fièvre, toux,
dyspnée, algies diffuses et radiologiquement une miliaire macronodulaire
avec adénopathies médiastinales
Guérison spontanée en 3 à 4 semaines
Des calcifications pulmonaires, hépatiques ou spléniques peuvent persister
1. Histoplasmose, Association Française des Enseignants
de Parasitologie et Mycologie, (ANOFEL) 2014
[Link]
2. Histoplasmose, ePOPI Maladies Infectieuse et Tropicales – Guide de traitement [Link]
Histoplasmose disséminée
Contamination massive chez l’enfant, l’immunodéprimé (VIH avec CD4 <
50/mm3) :
• Dissémination avec l’aggravation des lésions initiales et atteinte polyviscérale
(cutanée, ORL, digestive, endocarde, méninges, surrénales)
• La forme disséminée survient chez environ 1 patient sur 2000 présentant une
infection aiguë (pour rappel 10%) , mais en particulier chez les patients
immunodéprimés
La présentation clinique et biologique est complexe et varie
considérablement :
• Fièvre, fatigue, perte de poids, lymphadénopathie, splénomégalie, lésions
cutanées,
• Lésions du tract digestif, infiltrat pulmonaire diffuse ou recticulo-nodulaire,
• Pancytopénie, cytolyse hépatique et cholestase, LDH et ferritine élevées,
• LCS lymphocytaire avec une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie, lésions
cérébrales
Selon vous, quelles autres analyses auraient pu
être effectuées pour faciliter le diagnostic ?
1. Antigène galactomannane sanguin
2. Antigène galactomannane urinaire
3. Antigène galactomannane LCS
4. Antigène galactomannane LBA
5. 1,3-beta-D-glucan
6. Biopsie cutanée
7. Anticorps anti-histoplasma LCS
8. PCR Histoplasma LCS
1. Antigène galactomannane
sanguin
2. Antigène galactomannane
urinaire
3. Antigène galactomannane
LCS
4. Antigène galactomannane
LBA
5. 1,3-beta-D-glucan
(peut-être utile)
6. Biopsie cutanée
7. Anticorps anti-histoplasma
LCS
8. PCR Histoplasma LCS
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Take Home Messages
• Méningo-encéphalite lymphocytaire
hypoglycorachique + exposition
• Evolution lente (rémissions) – Errance diagnostique
• Faible inoculum : altère la sensibilité des méthodes
• Itraconazole en relais de l’amphotéricine B
liposomale