البطـــــاقة الصـــــحية للمســـــافر
FICHE SANITAIRE DU PASSAGER / PUBLIC HEALTH PASSENGER FORM
أشهر3 ﺳﺘﺒﻘﻰ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻜﻢ ﺳﺮﻳﺔ ﻭﺳﻴﺘﻢ ﺇﺗﻼﻓﻬﺎ ﺑﻌﺪ. ﻭ ﺫﻟﻚ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺭﺻﺪ ﻣﺮﺽ ﻣﻌﺪ ﻟﺪﻯ ﻣﺴﺎﻓﺮ ﻋﻠﻰ ﻧﻔﺲ ﺭﺣﻠﺘﻜﻢ،ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ ﻣﺨﺼﺼﺔ ﻟﻠﺴﻠﻄﺎﺕ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ ﻟﺘﻤﻜﻴﻨﻬﺎ ﻣﻦ ﺍﻟﺘﻮﺍﺻﻞ ﻣﻌﻜﻢ ﺇﺫﺍ ﻟﺰﻡ ﺍﻷﻣﺮ.
Ce document est destiné aux autorités sanitaires afin de vous contacter en cas de détection d’un cas de maladie transmissible chez un passager relevant du même vol/ traversée et vous
assurer la prise en charge adéquate. Vos données resteront confidentielles et seront détruites après 3 mois.
This document is intended for the health authorities in order to contact you in case of detection of a transmissible disease in a passenger on the same flight/crossing and to ensure an
appropriate treatment. Your information will remain confidential and will be destroyed after 3 months.
INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION
Date d’arrivée / Arrival Date:* *:تاريخ الوصول
Numéro De Siège que vous occupiez *:رقم املقعد الذي كنتم تشغلونه
/ Seat Number that you occupied:*
Numéro De Vol / Flight Number :* *:رقم الرحلة
INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION
Nom Prénom / Full Name:* *:اإلسم العائلي و الشخصي
N° de la CNIE ou CI/ ID card N° or *:رقم البطاقة الوطنية أو رقم بطاقة اإلقامة
residence permit N° :*
N° passeport/ Passport number :* *:رقم الجواز
Adresses au Maroc/ Addresses in *:العنوان في املغرب
Morocco:*
N° de téléphone hors Maroc/ Phone *:رقم الهاتف خارج املغرب
N° outside Morocco :*
N° de téléphone au Maroc/ Phone *:رقم الهاتف داخل املغرب
N° in Morocco:*
أصرح بصحة جميع املعلومات املدلى بها.
Je déclare que toutes les informations sont correctes.
I declare that all the informations are true and correct.
Signature : :التوقيع
Date :
شكرا على حسن تفهمكم
Merci pour votre compréhension
We appreciate your kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration/خاص باإلدارة
N° d’admission:
* Champs obligatoires
Renseigner et Imprimer