Blocs intra-ventriculaires (BIV)

Plan du cours

I/ Introduction
II/ Épidémiologie
III/ Anatomie
-Trajet du faisceau de His
-Histologie du faisceau de His
-Vascularisation
IV/ Nomenclature des troubles conductifs intraventriculaires

V/ Blocs de branche droite

-Bloc de branche droite complet
-Bloc de branche droite incomplet

VI/ Blocs de branche gauche

-Bloc de branche gauche complet
-Bloc de branche gauche incomplet
-Blocs fasciculaires
-Bloc centroseptal

VII/ Bloc de branche bilatéral

VIII/ Blocs distaux

-Bloc intraventriculaire
-Bloc focal ou pariétal
-Bloc péri-infarctus

IX/ Autres variétés de blocs

-Bloc déguisé
-Blocs de branche variables
-Blocs de branche intermittent
-Bloc de branche ralentisseur
-Bloc de branche alternant

X/ Pronostic des blocs de branche

-Bloc de branche et risque de bloc auriculoventriculaire
-Bloc de branche et risque de cardiopathie
-Bloc de branche et infarctus du myocarde
-Bloc de branche et reperfusion

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 Blocs intra-ventriculaires (BIV)

I/ Introduction :
-Les troubles de la conduction intraventriculaire sont l’expression d’un ralentissement ou d’une interruption de la
propagation de l’influx électrique au-delà de la bifurcation du tronc commun du faisceau de His.
-L’activation harmonieuse de la masse ventriculaire, permettant d’assurer une fonction contractile normale, n’est
plus assurée.

II/ Épidémiologie :
-La prévalence du BBG et BBD dans la population générale est de 0,3%.
-La prévalence augmente avec l’âge.
-L’âge moyen d’apparition d’un BIV est de 60 ans.
-Le BBD (2 à 3 fois plus fréquent chez l’homme) est un peu plus fréquent que le BBG (femme = hommes).
-Les cardiopathies ischémiques et hypertensives et les myocardiopathies sont le plus souvent associées à un BBG,
alors que les cardiopathies valvulaires, les malformations congénitales et les formes idiopathiques expriment le plus
souvent un BBD.

III/ Anatomie :
-Le tronc du faisceau de His descend à partir du pôle antérieur du NAV, en avant et légèrement vers le bas, le long
du bord postérieur du septum membraneux vers la crête du septum musculaire et donne 2 branches droite et gauche.
A. Trajet du faisceau de His :
1. Trajet de la branche droite :
-La branche droite réalise un mince faisceau compact de fibres qui quitte le tronc après la crête musculaire du SIV.
-Son trajet se fait vers l’avant puis s’incline en bas et très légèrement vers l’arrière.
-La branche droite comprend 03 parties :
*Une portion sous-endocardique ;
*Une seconde portion appelée mimétique (car elle ressemble à un faisceau musculaire, elle pénètre un peu dans le
myocarde septal commun).
*Une troisième portion qui redevient sous-endocardique, pour s’engager dans la bandelette ansiforme et se
terminer au contact du myocarde commun, près du pilier antérieur de la tricuspide.

2. Trajet de la branche gauche :

-La branche gauche réalise un ruban très large et rarement un faisceau compact de fibres.
-Les fibres se dispersent en éventail sous l’endocarde septal gauche puis se divise en 02 branches : antéro-supérieure
et postéro-inférieure.
-Les fibres les plus antérieures rejoignent le pilier antérieur de la mitrale, tandis que les fibres les plus postérieures se
dirigent vers le pilier postérieur.
-À ces fibres s’associent constamment des fibres spécifiques au niveau de la partie moyenne du septum.
-Pas de limite nette entre ces trois groupes de fibres et les connexions latérales entre elles sont nombreuses.

B. Histologie du faisceau de His :

-Le tronc du faisceau de His et ses branches sont essentiellement composés de cellules de Purkinje, associées à des
cellules ayant l’aspect anatomique de cellules myocardiques contractiles.
-Trois caractéristiques anatomiques expliquent leur vitesse élevée de conduction :
*Elles sont larges et courtes ;
*Leur sarcolemme présente peu d’indentations, de festons et de perforations ;
*Elles se joignent à leur extrémité par l’intermédiaire de disques intercalaires bien développés.

C. Vascularisation :
-Le NAV, la partie proximale de la branche droite, la branche gauche et sa division antéro-supérieure dépendent de
l’artère IVA et de l’artère du NAV.

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-Le faisceau postéro-inférieur est vascularisé par l’artère du NAV, certaines branches de l’artère interventriculaire
postérieure et directement par l’artère circonflexe.
IV/ Nomenclature des troubles conductifs intraventriculaires :
A. Bloc :
-Un bloc est une interruption ou retard de propagation de l’influx dans une région du cœur.
-Il peut être antérograde, rétrograde ou bidirectionnel.

B. Blocs de branche :
-Est une interruption ou un retard de conduction dans une branche du faisceau de His.
-Il peut être complet, incomplet, permanent ou intermittent.

1. Bloc de branche complet :

-Il traduit l’absence de conduction dans une branche du faisceau de His ou un retard de conduction d’une importance
telle que l’activation ventriculaire est réalisée de façon prédominante ou exclusive par l’intermédiaire de la branche
controlatérale.

2. Bloc de branche incomplet :

-Il traduit un retard d’activation d’un ventricule lié à un retard de conduction dans la branche homolatérale, ce
ventricule étant alors partiellement activé par la branche controlatérale.

C. Bloc fasciculaire :
-Il traduit des troubles de la conduction intraventriculaire portant sur les subdivisions de la branche gauche et à
l’origine de modifications du ventriculogramme => hémiblocs antérieur et postérieur gauches.

D. Bloc intraventriculaire non spécifique :

-L’aspect électrocardiographique enregistré ne correspond à aucun bloc défini et identifié.

V/ Blocs de branche droite :

A. Bloc de branche droite complet :
1. Substratum anatomique : lésions destructrices importantes, le plus souvent au niveau de la partie moyenne dite
«mimétique».

2. Activation ventriculaire :
-Activation septale : normale
-Activation VG : normale
-Activation VD : lente, de proche en proche dans le myocarde non différencié => vecteur dirigé à droite et vers
l’avant provoquant un aspect rSR’, rsR’ ou rR’ avec une onde R’ tardive et large => QRS large dans sa partie terminale.
-Troubles de la repolarisation : axe de T opposé à celui de QRS (axe de T dirigé vers la gauche) ; décalage inférieur du
point J et du segment ST ; l’onde T est négative et asymétrique ; l’espace QT est allongé.

3. Critères diagnostiques +++++ :

-Rythme supraventriculaire avec un espace PR ≥ 0,12 seconde.
-Élargissement de QRS supérieur ou égal à 0,12 seconde.
-En V3R, V1, V2, aspect rsr’, rsR’ ou rSR’. R’ est habituellement supérieur à R ; rarement, aspect R exclusif, élargi et
crocheté.
-Retard très important de la déflexion intrasécoïde (DI) supérieur à 0,08 seconde en V1, normal en V5 et V6.
-Modifications de ST : onde T inversée et biphasique en V1 et V2, avec dépression de ST ; l’espace QT est allongé,
associé à un sous décalage du point J.
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-Accessoirement : en V5, V6, onde S large, de durée supérieure à R ou supérieure à 40 ms chez l’adulte.

4. Variétés de blocs de branche droite en fonction de l’axe de QRS (aspect BBD au plan frontal) :
a) BBD habituel du typeWilson
-L’axe moyen de QRS est normal ou dévié à droite (-30◦, +90◦) (1 ère moitié de QRS normale; 2ème moitié déviée à droite).
-En D1 et aVL (aspect qRS ou RS) avec une grande onde R, étroite, précédée ou non par une petite onde q et une
onde S large empâtée, mais peu profonde, avec onde T positive.
-En D3, il existe une onde R ou R’ large et souvent une onde T négative.

b) BBD du type rare ou BBD avec déviation axiale droite de QRS :

-Axe QRS moyen dévie à droite (+60° à +120°) (1ère moitié et 2ème moitié déviées à droite).
-En D1, il existe une petite onde r et une grande onde S large et profonde.
-Cet aspect électrocardiographique s’observe en présence d’un cœur vertical, d’un emphysème pulmonaire, d’une
HVD ou de l’association BBD et hémibloc postérieur gauche (aspect qR en D2, D3).

c) BBD avec déviation axiale gauche de QRS ou BBD atypique ou bloc déguisé :
-L’axe moyen de QRS est dévié à gauche entre –60° et –90° (1er vecteur très dévié à gauche et 2ème vecteur à droite).
-En D1-AVL : aspect qRs avec R ample et large, q et s petites, voire absentes.
-En D2, D3, les ondes S sont larges et profondes, simulant un BBG.

5. Étiologie des BBD :

-Sujet sain : rare avant 50 ans et après 50 ans : dégénérescence spécifique
-Cardiopathies à retentissement ventriculaire droit : RM, CPC, CPA, cardiopathies congénitales (CIA, canal
atrioventriculaire, maladie d’Ebstein).
-Cardiopathies à retentissement ventriculaire gauche : RAo, cardiopathies ischémiques, chirurgie cardiaque des
cardiopathies congénitales.

6. Bloc de branche droite et cardiopathies :

a) BBD et HVD :
-R’ > R > 15 mm
-Déplacement vers la gauche de la zone de transition avec aspect rsR’ persistant jusqu’en V5-V6 mais R/S > 1.

b) BBD+HVG :
-L’hypervoltage est réduit par le BBD (HVG modifiée la 1ère partie du QRS non modifiée par le BBD).
-Doit être différencié d’un BBD + HBAG (se distingue de lui par la présence de trouble de la repolarisation en
précordiales gauches).

c) BBD + IDM :
-Le diagnostic est aisé et non masqué (dans le BBD les vecteurs initiaux ne sont pas modifiés).

B. Bloc de branche droite incomplet (BID) :

1. Substratum anatomique :
-La branche droite le plus souvent normale qui va subir des remaniements comme l’HVD.
-Le BID peut être lié à de multiples causes :
*Retard de conduction au niveau de la branche droite.
*Retard au niveau de la paroi libre du VD (par exemple lors d’une hypertrophie de la crête supraventriculaire ou
dans le réseau de Purkinje) ;
*Variation de l’épaisseur et de la distribution de la masse ventriculaire droite.
*HVD.
-Diagnostic différentiel : IDM postérobasal (Q en V7 à V9 => R en V1-V2) ; HBAG (S V5-V6 => R’ V1-V2) ; dos plat ;
pectus excavatum ou tout simplement comme une variante de la normale.

2. Critères diagnostiques +++++ :

-Rythme supraventriculaire avec un PR ≥ 0,12 seconde.
-Élargissement modéré de QRS de 0,08 à 0,11 seconde.

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-Morphologie de QRS en V1 marquée une double positivité réalisant un aspect rSr’ ou rsr’ ou M avec une onde r’
plus grande que l’onde r initiale.
-DI de 0,04 à 0,07 seconde
-Sous-décalage de J et du segment RS-T et une onde T négative et asymétrique.
-Accessoirement : en précordiales gauches et en D1, aVL, une onde S un peu large et empâtée et une onde R tardive
en aVR.

3. Variétés de BID :
-BID mineur : en V1 r ≤ r’ ≤ 5mm
-BID de l’HVD : en V1 r’ > r > 5 mm.

4. Étiologie des BID :

-BID mineur : normal chez le sujet jeune.
-BID de l’HVD : RM, CPC, CPA, certaine cardiopathies congénitales (CIV, CAV), rarement cardiopathies ischémiques.

VI/ Blocs de branche gauche :

A. Bloc de branche gauche complet (BBG) :
1. Substratum anatomique :
-Destruction totale ou quasi-totale de la branche gauche, le plus souvent à son origine.

2. Activation ventriculaire :
-Le premier vecteur lié à la dépolarisation de la partie droite du septum et de la région paraseptale du ventricule
droit, orienté vers l’avant et le bas ;
-Le deuxième vecteur lié à l’activation septale et paraseptale gauche, orienté à gauche et en arrière ;
-La partie terminale de l’activation de la région latérale et supérieure de la paroi libre du ventricule gauche est
orientée à peu près de la même façon.

3. Critères diagnostiques :
-Rythme supraventriculaire avec espace PR ≥ 0,12 seconde.
-Durée de QRS ≥ 0,12 seconde.
-En dérivations D1 et aVL et V5, V6, présence d’une onde R élargie et crochetée ou empâtée, aspect RR’.
-Dans ces mêmes dérivations, à l’exception parfois de aVL, absence d’onde Q initiale.
-DI ≥ 0.08 sec en V5 et V6, avec décalage inférieur du point J.
-Modifications de ST-T habituellement lors de BBG complet, sous forme d’un sous-décalage du segment ST associé à
une inversion de l’onde T en dérivation D1 et aVL ainsi qu’en V5, V6. L’opposition entre l’axe de QRS et l’axe de T
est toutefois absente dans certains BBG non compliqués, dits « homophasiques ».
-Allongement du QT.
-Accessoirement : en V1 et V2, des ondes r fines et de faible amplitude sont le plus souvent présentes, suivies d’une
onde S large et profonde avec aspect rS, qrS ou QS.

4. Variétés de blocs de branche gauche en fonction de l’axe de QRS :

a) BBG habituel :
-Les vecteurs d’activation septale et ventriculaire orientés à gauche et en arrière provoquent une déviation axiale
gauche entre –30° et +30°.
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-En D1 et aVL il existe une onde R positive exclusive.

b) BBG avec forte déviation axiale gauche de QRS :

-Au-delà de –30° (–30° à –90°), il existe une onde S large en D1, aVL, et V5-V6.
-Ces anomalies s’observent en cas de : BBG + HVG ou lésions sur les filets de la branche antérieure gauche.

c) BBG avec déviation axiale droite :

-En D3 et aVF il existe une grande onde R crochetée et une onde S en D1 et aVL.
-Aspect rS ou rSr’ avec un aspect faussement de BBD.
-Cet aspect se rencontre au cours : des cœurs verticaux, BBG + HVD ou à des lésions sur les filets de la branche
postérieure gauche.

5. Étiologie des blocs de branche gauche :

-Commence toujours par un BIG (c’est un bloc évolutif).
-Exceptionnel chez les sujets sains et au cours des cardiopathies congénitales.
-Il est en principe toujours le témoin d’une cardiomyopathie ventriculaire gauche, soit aiguë comme au cours de
l’infarctus du myocarde, soit chronique (RAo, HTA, CMO, cardiopathies ischémiques).

6. Blocs de branche gauche et cardiopathies :

a) BBG + HVG :
-70 à 100% des patients avec BBG ont une HVG.
-Le diagnostic est difficile car les indices d’HVG sont augmentés dans le BBG.
-Le critère le plus fiable paraît être la durée de QRS ≥ 0.16 sec et des critères de surface (durée × amplitude).
-BIG : HVG sévère.

b) BBG et HVD :
-Très rare et de diagnostic difficile.
-Critère de CMD (BBG+ déviation axiale droite).

c) BBG et infarctus du myocarde :

-Masque les ondes Q de nécrose.
-Masque les troubles de la repolarisation.
-Un sus-décalage de ST avec onde T négative en V1-V2 ou en dérivations inférieures et un sus-décalage de ST en
V5-V6 suggèrent une ischémie dans le territoire considéré.

-D’autres signes doivent être recherchés :

*Lors des nécroses antéroseptales : aspect QS en V1 et V2 (signe peu spécifique) et/ou crochetage de la branche
ascendante de l’onde S en V3 ou V4 atteignant 0,05 seconde.
*La présence d’ondes Q à caractère pathologique en dérivations inférieures, associée ou non à des modifications de
ST-T est de valeur controversée ;
*Lors des nécroses septales : ondes Q larges et profondes en dérivations D1, aVL, V5 et V6 surtout s’il existe une
onde S en V5 et V6.

-Critères de Sgarbosta : T négative ; sus décalage de ST > 5mm en V1 ; sus décalage de ST en V5-V6 ; q en V5-V6 et
D1, AVL.

-Critères victocardiographiques :
*Déplacement à droite et rotation horaire autour du point O des vecteurs initiaux de QRS dans le plan horizontal
(nécrose septale) ;
*Orientation postérieure du vecteur initial de 10 ms (nécrose antéroapicale) ;
*Orientation antérieure droite de la branche efférente, en rotation antihoraire dans le plan horizontal (nécrose
latérale) ;
*Déplacement de la branche afférente à droite avec rotation complètement antihoraire de la boucle QRS sur le
plan horizontal (nécrose antérolatérale) ;

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 *Augmentation d’amplitude des forces initiales antérieures avec orientation antérieure du vecteur de 20 ms
(nécrose postérieure).

B. Bloc de branche gauche incomplet :

1. Substratum anatomique :
-Interruption partielle de la conduction dans la branche gauche dans sa partie proximale.
-Il évolue presque toujours vers un BBG complet.
2. Critères diagnostiques :
-Rythme supraventriculaire avec un espace PR ≥ à 0,12 seconde.
-Élargissement de QRS compris entre 0,08 et 0,11 seconde.
-DI entre 0,06 à 0,07 seconde.
-Morphologie de QRS en V5 à V7 et D1 aVL: absence d’onde Q en dérivation D1, aVL, et V5, V6, empâtement ou
crochetage du pied de la branche ascendante de R ; l’aspect rsR’ est plus rare.
-Troubles de la repolarisation : un sous décalage de J et du segment RS-T et une onde T négative et asymétrique.
-Accessoirement : en précordiales droites, le complexe QRS est de type rS, qrS ou QS.
-L’axe de QRS est souvent normal, s’il existe une forte déviation axiale gauche, un HBAG est associé.

C. Blocs fasciculaires :
1. Substratum anatomique :
-Les lésions des blocs fasciculaires ne correspondent pas toujours étroitement à la topographie suggérée par l’aspect
ECG en raison des dispositions anatomiques très variables des divisions de la branche gauche, des filets
anastomotiques unissant les subdivisions, de l’existence +/- nettement individualisée d’un faisceau centroseptal.

2. Activation ventriculaire :
-Le retard ou l’interruption de l’influx dans une des subdivisions de la branche gauche entraîne un asynchronisme
d’activation du ventricule gauche.
-Un blocage du faisceau antéropostérieur dévie l’activation initiale par le faisceau postéro-inférieur.
*Les forces sont orientées comme normalement à droite, mais en bas.
*Du faisceau antérosupérieur dépend la partie haute de la paroi antérieure du VG :
*Son activation donne naissance à des forces orientées vers le haut.
*En cas de bloc fasciculaire antérieur, ces forces seront retardées et feront dévier vers le haut la partie moyenne et
terminale de QRS.
-Le bloc fasciculaire postérieur est plus rare, souvent lié à la présence d’une insuffisance coronaire. Cette rareté est
due : à une vascularisation double par le réseau coronarien droit et gauche, à sa structure plus courte et plus épaisse,
à une division rapide en multiples fibres dès son émergence du tronc de la BG, à sa situation dans la chambre de
remplissage du VG, moins turbulente que celle où se trouve situé le faisceau antérosupérieur.
*Dans le bloc fasciculaire postérieur, le faisceau antérosupérieur entraîne des forces orientées à gauche et en haut.
*Le faisceau postéroinférieur est responsable de l’activation de la paroi postéroinférieure et septale basse. Ceci
provoque normalement des forces orientées en arrière en bas et à droite.
*En cas de bloc fasciculaire postérieur, ces forces retardées feront dévier QRS en arrière, en bas et à droite.

3. Critères électrocardiographiques :
-La traduction ECG des hémiblocs est représentée essentiellement par une déviation axiale de QRS dans les
dérivations frontales.
a) HBAG :
-L’HBAG se caractérise par une rotation antihoraire de la majeure partie de la boucle QRS.
-L’activité supérieure gauche est prédominante, à la fois en surface et en durée avec élévation du vecteur maximal
spatial au-dessus de –10°.
-Ceci se traduit par plusieurs signes électriques :
*déviation de l’axe de QRS dans le plan frontal comprise entre –45 et –90°. Pour certains auteurs, une déviation
axiale de -30° est admise. Ceci est un critère plus sensible, mais moins spécifique ;
*un aspect qR en dérivation D1, la présence de qR en aVl est plus controversée et rS en D2, D3, aVf ;
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 *la durée de QRS est normale ou peu allongée et toujours inférieure à 0,12 seconde ;
*la zone transitionnelle en précordiales est déviée souvent vers la gauche, avec diminution d’amplitude de R et la
persistance d’ondes S en V5-V6.
b) HBPG :
-L’HBPG se caractérise par une boucle largement ouverte, en rotation horaire sur le plan frontal, antihoraire sur le
plan horizontal.
-Pour retenir le diagnostic de bloc fasciculaire postérieur, un ECG antérieur normal est logiquement nécessaire ainsi
que l’élimination de toutes les causes susceptibles de provoquer une déviation axiale droite : HVD, affections
respiratoires chroniques, cœur vertical et infarctus latéral étendu.
-Les critères sont :
*un axe de QRS dans le plan frontal compris entre +90° et +120° ;
*un aspect rS en dérivations D1 et aVl, associé à un aspect qR en D2, D3 et aVf, atteignant 0,04 seconde (Aspect S1 Q3).
*une durée de QRS normale ou un peu allongée, mais inférieure à 0,12 seconde ;
*une zone transitionnelle souvent déplacée vers la gauche, provoquant un aspect RS en dérivations V5 et V6.

4. Blocs fasciculaires et cardiopathies :

a) Blocs fasciculaires et hypertrophie ventriculaire :
-HBAG-HVG :
*Difficile à affirmer sauf s’il existe une déviation axiale gauche au-delà de –30° ;
*Sur le vectocardiogramme, l’aspect de bloc fasciculaire est évident : rotation antihoraire.
*Il faut rechercher une augmentation du vecteur principal de QRS au-delà de 1,8 mV.

-HBAG-HVD : entraîne une augmentation des forces terminales de QRS (plus modérées en cas d’HBAG isolé).

-HBPG-HVG : l’existence d’une déviation axiale droite en présence d’une HVG oriente vers le diagnostic d’HBPG
associé.

-HBPG-HVD : le diagnostic de l’association est impossible (elles entrainent les mêmes modifications électriques).

-Bloc fasciculaire et infarctus :

*L’HBAG ne pose pas de problème diagnostic.
*Difficulté diagnostique en cas d’HBPG-IDM inférieur => intérêt du vectocardiogramme.

D. Bloc centroseptal :
-Anatomiquement, il est admis qu’il existe une 3ème subdivision de la branche gauche destinée à la partie moyenne
du septum.
-Ceci entraîne des forces antérieures issues de la paroi antérieure basse du VG.
-En cas de bloc, ces forces antérieures retardées provoquent une orientation antérieure et gauche en rotation horaire
de QRS dans le plan horizontal.
-Cet aspect est habituellement associé avec un autre trouble conductif, tel qu’un HBAG ou un BBD.
-Sur l’ECG, il existe une onde R très augmentée en V1 et V2, une onde S très diminuée ou absente, ou un aspect RR’
en cas de BBD associé.

VII/ Bloc de branche bilatéral ou « bibloc » :

-Il désigne l’existence de troubles conductifs à la fois sur la branche droite et la branche gauche du faisceau de His.
-Ces troubles conductifs peuvent être incomplets, intermittents ou de degrés différents sur la branche droite et les
subdivisions de la branche gauche.
-Lorsque le bloc est complet et permanent sur les 02 branches, l’évolution se fait vers un BAC complet.
-Les blocs bifasciculaires associent un BBD avec un bloc sur une des subdivisions de la branche gauche.
-Les blocs trifasciculaires offrent huit combinaisons différentes. Pour chaque trouble trifasciculaire, il est légitime de
détailler chaque lésion.
-Les associations les plus fréquentes sont un BBD et un HBAG réalisant un aspect de BBD « atypique » et un BBD et
HBPG réalisant un BBD de « type rare ».

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VIII/ Blocs distaux :
A. Bloc intraventriculaire :
-Un BIV se définit comme un QRS > 0,11 sec sans que les critères de BBD ou BBG puissent être satisfaits.
B. Bloc focal ou pariétal :
-Il s’agit d’un retard d’activation d’une région localisée d’une paroi ventriculaire.
-Sur l’ECG, ce diagnostic est évoqué devant des aspects de ralentissement d’une partie du ventriculogramme.

C. Bloc péri-infarctus :
-Il désigne un ralentissement de la partie terminale de QRS dans les dérivations où est enregistrée une onde Q de
nécrose.
-Opposition entre les vecteurs initiaux et terminaux dépassant habituellement 150°.

IX/ Autres variétés de blocs :

A. Bloc déguisé :
-Il définit l’association d’un BBD complet à un HBAG (pour certains un trouble conductif centroseptal).
-Il évolue en général rapidement vers le BAV complet.

B. Blocs de branche variables :

1. Bloc de branche gauche avec déviation axiale de QRS :
-Un aspect de BBG peut s’accompagner d’un axe de QRS dans le plan frontal, soit normal, soit dévié à gauche, soit de
façon plus rare dévié à droite.
-Les études anatomiques ont montré, en cas de déviation axiale de QRS, des lésions plus sévères (hypertrophiques ou
ischémiques) sont fréquentes que chez les patients porteurs de BBG avec axe normal.

2. Bloc de branche et test d’effort :

-Deux mécanismes peuvent induire un bloc de branche lors d’une épreuve d’effort : la tachycardie (bloc fréquence-
dépendant) ou l’ischémie.
-La présence d’un BBD préexistant rend difficile l’interprétation du test d’effort.

C. Blocs de branche intermittent :

1. Blocs tachycardie-dépendants ou « blocs en phase 3 » :
-Ils sont liés, soit à la prématurité de l’influx qui rencontre une période réfractaire normale, soit à une prolongation
anormale de la période réfractaire.
-Si période réfractaire normale => bloc de branche fonctionnel ou aberration.
-Si période réfractaire augmentée => accumulation extracellulaire de potassium ou de modifications des propriétés
passives de la membrane cellulaire.

2. Bloc bradycardie-dépendant ou « bloc paradoxal » ou « en phase 4 » :

-Le plus souvent de type gauche.
-Les cellules lésées développent une dépolarisation diastolique lente.

3. Bloc par conduction rétrograde cachée :

-Conduction rétrograde cachée dans la branche bloquée => modification de la période réfractaire de la branche =>
blocage intermittent.

D. Bloc de branche ralentisseur :

-Au cours des tachycardies par réentrée jonctionnelle, la survenue d’un bloc de branche est fréquemment observée
de façon transitoire en début d’accès, la morphologie habituelle de QRS se rétablit par la suite.

E. Bloc de branche alternant :

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-La présence d’un bloc de branche alternant implique une atteinte des deux branches et du tronc du faisceau de His
avec un certain degré d’instabilité du système His-Purkinje.
-Cette alternative droite – gauche peut être observée, soit d’un battement à l’autre, soit d’un jour à un autre.
-Sa présence s’associe à un risque élevé de BAV, l’intervalle HV est presque toujours allongé (>100 ms).
X/ Pronostic des blocs de branche :
A. Bloc de branche et risque de BAV : intérêt de l’exploration éléctro-physiologique :
1. Patients asymptomatique :
-HV > 100 ms => risque de BAV à 30 mois de 25%
-HV entre 70-100 ms => risque de BAV à 30 mois de 12%.
-HV < 70 ms => risque de BAV à 30 mois de 3.5%.

2. Patients symptomatiques :
-Risque très élevé de BAV si HV > 70ms => stimulateur.

B. Bloc de branche et risque de cardiopathie :

-Risque de cardiopathie ultérieure : BBG > BBD+HBAG > BBD seul.

C. Bloc de branche et infarctus du myocarde :

-À la phase aiguë d’un infarctus du myocarde, la présence d’un bloc de branche préexistant ou sa survenue
s’accompagne d’une mortalité accrue par insuffisance cardiaque (risque identique du BBD et du BBG) et à 1 an pour
les survivants, surtout lorsqu’il s’agit d’un BBG (en absence d’IC => BBG =BBD).

D. Bloc de branche et reperfusion :

-Sa présence à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde est un témoin péjoratif et compromet le succès primaire
d’une reperfusion par angioplastie ou thrombolyse.

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