OFFICE NATIONAL DE L'EMPLOI

FORMULAIRE C1
DÉCLARATION DE LA SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE(1)
OP et cachet dateur cachet dateur BC

À COMPLÉTER PAR LE CHÔMEUR (Les chiffres entre parenthèses renvoient à l'explication reprise sur la feuille d'informations)

MON IDENTITÉ
NISS (2) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ ...................................................................................................................................................................
Nom Prénom
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ................................................................................
date de naissance nationalité (3)
L'ADRESSE À LAQUELLE JE RÉSIDE DE MANIÈRE EFFECTIVE (4)
.................................................................................................................................................................................................................................................................
rue numéro numéro de boîte
……………………………………………………………. …………………………………………………………..
code postal commune pays
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….
adresse e-mail (facultatif) numéro de téléphone (facultatif)
MOTIFS D’INTRODUCTION DE CE FORMULAIRE C1  Cochez toutes les situations qui vous sont applicables
 je demande des allocations à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __ comme chômeur temporaire suivant une formation en alternance (5)  oui 
non
(si vous cochez « oui », complétez la rubrique « Ma situation familiale »)
 pour la première fois (5)  après une interruption de mes allocations (5)
 je change d'organisme de paiement à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __ (5)

 je déclare une modification concernant

 mon adresse à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __  ma situation personnelle ou celle des membres de mon ménage (7)
 la retenue des cotisations syndicales à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
 mon permis de séjour ou mon permis de travail
 le mode de paiement de mes allocations ou mon numéro de compte(6)
à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
MA SITUATION FAMILIALE (8) (23) (24)  Ne pas compléter si vous demandez des allocations de chômage temporaire, sauf si vous suivez une formation en
alternance
 j’habite seul (9)
 je paie une pension alimentaire en exécution d'une décision judiciaire ou d'un acte notarié (10)  je joins une copie
 je suis séparé(e) de fait et mon conjoint perçoit une partie de mes revenus en exécution d'une décision judiciaire (10)  j'ai déjà introduit une copie
Remarques : .......................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
 je cohabite avec (11) :
activité professionnelle (15) revenus de remplacement (17)
nom, lien de date de allocations type montant type Montant
prénom parenté (12) naissance familiales mensuel brut mensuel brut
(14) (16)

1. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

2. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

3. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

4. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

5. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

Remarques : ............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
(13)
NE REMPLIR QUE SI VOTRE PARTENAIRE OU UNE AUTRE PERSONNE (PAS VOTRE ENFANT) EST FINANCIÈREMENT À VOTRE CHARGE
Identité du partenaire ou de la personne à charge : .............................................................................................................................................................................
(nom et prénom)
 Je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins un FORMULAIRE C1-PARTENAIRE.
 Ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1-PARTENAIRE reste inchangée.

Version 01.01.2024/830.10.000 PP. 1 + 2 DESTINÉES AU BC FORMULAIRE C1 – P. 1

 SUITE C1 NISS __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Nom ...................................................... date DA / modification _ _ /_ _ /_ _ _ _

MES ACTIVITÉS (23) (24)

Je suis des études de plein exercice (18)  non  oui, à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je suis un apprentissage ou une formation en alternance (18)  non  oui, à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je suis une formation avec une convention de stage
organisée par SYNTRA, IFAPME, EFEPME, IAWM (18)  non  oui, à partir du__ __ / __ __ / __ __ __ __

J'exerce un mandat rémunéré de membre d'un organe  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
consultatif du secteur culturel ou de la Commission du travail un FORMULAIRE C46
des arts (19)  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C46 reste inchangée
J'exerce un mandat politique (19)  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
un FORMULAIRE C1A
 ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1A reste inchangée
Je bénéficie (ou souhaite bénéficier) du Chapitre XII sur la  non  oui, Si vous avez coché « oui », vous ne devez pas répondre aux questions
base de l’attestation du travail des arts délivrée par la suivantes et pouvez directement vous rendre à la rubrique « MES REVENUS »
Commission du travail des arts
J'exerce une activité accessoire comme indépendant et je  non  oui,  je sollicite pour la première fois le bénéfice de l'avantage « Tremplin -
bénéficie (ou souhaite bénéficier) de la mesure « Tremplin- indépendants » et je joins un FORMULAIRE C1C
indépendants » (19)  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1C reste inchangée.
J'exerce une activité accessoire ou j'aide un indépendant (19)  non  oui  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
Je suis administrateur de société  non  oui (17)
un FORMULAIRE C1A
Je suis inscrit comme indépendant à titre accessoire ou  non  oui  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1A reste inchangée
principal (19)
MES REVENUS (23) (24)
J'appartiens à une catégorie professionnelle particulière et
j'ai droit à une pension complète (20)  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je
Je perçois une pension de retraite ou de survie (21)  non  oui, joins un FORMULAIRE C1B
Je perçois une indemnité de maladie ou d'invalidité  non  oui,  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1B reste inchangée
je perçois une indemnité pour accident du travail ou maladie  non  oui,
professionnelle
Je perçois un avantage financier dans le cadre ou à la  non  oui
suite d'une formation, d'études, d'un apprentissage, d'un
stage ou d'une activité dans une coopérative d'activités
(22)

MODE DE PAIEMENT DE MES ALLOCATIONS (25)

Je souhaite que mes allocations soient payées par le biais
 d'un virement bancaire. Ce compte est à mon nom  oui  non, au nom de.................................................................................................................................
Compte SEPA -belge Le n° IBAN se trouve sur vos extraits de compte.
B E La partie en blanc correspond à l'ancien format de votre n° de compte ba

Compte IBAN.........................................................................................................................
SEPA étranger* (IBAN + BIC) .................................................................................................................................. BIC .....................................................................................
* Les pays « SEPA » sont les 27 États membres de l'Union Européenne + le Royaume-Uni, la Norvège, l'Islande, le Liechtenstein, la Suisse, Monaco, Andorre, Saint-
Marin et le Vatican.
 d’un chèque circulaire envoyé à l'adresse mentionnée à la rubrique « MON IDENTITÉ ». (voir p. 1)
MA COTISATION SYNDICALE (26)
À compléter uniquement si d’application et que ces données ont été modifiées par rapport à la demande précédente
 J'autorise la retenue de la cotisation syndicale sur mes allocations à partir du mois de chômage de __ __ / __ __ __ __
 Je n'autorise plus la retenue de la cotisation syndicale sur mes allocations à partir du mois de chômage de __ __ / __ __ __ __
JE SUIS UN TRAVAILLEUR AYANT UNE NATIONALITÉ AUTRE QUE CELLE D’UN PAYS DE L’EEE OU DE LA SUISSE (27)
 Ne pas compléter si vous demandez des allocations de chômage temporaire
J’ai le statut de réfugié  oui => allez à la rubrique suivante  non
(j’ajoute une preuve, si je ne l’ai pas fait auparavant)
Je suis apatride reconnu  oui => allez à la rubrique suivante  non
(j’ajoute une preuve, si je ne l’ai pas fait auparavant)
Je dispose d’un document de séjour  oui,  non
Si oui ; (27)  je dispose d’un accès illimité au marché de l’emploi
 je dispose d’un accès limité au marché de l’emploi et j’ajoute une copie de mon document
de séjour si je ne l’ai pas déjà fait
Décrivez ci-après la raison de la limitation ou ajoutez une copie de l’autorisation :
..………………………………………………………………………………………………
 Je ne dispose pas d’un accès au marché de l’emploi
DIVERS (23)
Je me trouve dans une période de congé sans solde  non  oui, du__ __ / __ __ / __ __ __ __ au __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je présente une incapacité de travail permanente d'au moins 33 % (28)  non  oui
MA DÉCLARATION (23) (24) (29)
 J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète.
 J'ai lu la feuille d'informations.
 Je sais que je dois communiquer toute modification à mon organisme de paiement et, si je ne le fais pas, je peux être sanctionné(e).
(Vous devez confirmer les déclarations ci-dessus en cochant les cases, sans quoi votre demande ne pourra pas être traitée.)
Je joins également les documents suivants :
 une attestation de la DG Personnes handicapées du SPF  un FORMULAIRE C1 ANNEXE REGIS
Sécurité sociale  une copie du permis de séjour et/ou du permis de travail
 une copie de l'extrait de la pension  autre : ....................................................................................................
 Date   /   /     signature du chômeur
PP. 1 + 2 DESTINÉES AU BC FORMULAIRE C1 – P. 2

OFFICE NATIONAL DE L'EMPLOI

FORMULAIRE C1
DÉCLARATION DE LA SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE(1)
OP et cachet dateur cachet dateur BC

À COMPLÉTER PAR LE CHÔMEUR (Les chiffres entre parenthèses renvoient à l'explication reprise sur la feuille d'informations)

MON IDENTITÉ
NISS (2) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ ...................................................................................................................................................................
Nom Prénom
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ................................................................................
date de naissance nationalité (3)
L'ADRESSE À LAQUELLE JE RÉSIDE DE MANIÈRE EFFECTIVE (4)
.................................................................................................................................................................................................................................................................
rue numéro numéro de boîte
……………………………………………………………. …………………………………………………………..
code postal commune pays
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….
Adresse e-mail (facultatif) numéro de téléphone (facultatif)
MOTIFS D’INTRODUCTION DE CE FORMULAIRE C1  Cochez toutes les situations qui vous sont applicables
 je demande des allocations à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __ comme chômeur temporaire suivant une formation en alternance (5)  oui 
non
(si vous cochez « oui », complétez la rubrique « Ma situation familiale »)
 pour la première fois (5)  après une interruption de mes allocations (5)
 je change d'organisme de paiement à partir du (5) __ __ / __ __ / __ __ __ __
 je déclare une modification concernant
 mon adresse à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __  ma situation personnelle ou celle des membres de mon ménage (7)
 la retenue des cotisations syndicales à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
 mon permis de séjour ou mon permis de travail
 le mode de paiement de mes allocations ou mon numéro de compte(6)
à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
MA SITUATION FAMILIALE (8) (23) (24)
 Ne pas compléter si vous demandez des allocations de chômage temporaire, sauf si vous suivez une formation en
alternance
 j’habite seul (9)
 je paie une pension alimentaire en exécution d'une décision judiciaire ou d'un acte notarié (10)  je joins une copie
 je suis séparé(e) de fait et mon conjoint perçoit une partie de mes revenus en exécution d'une décision judiciaire (10)  j'ai déjà introduit une copie
Remarques : .......................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
 je cohabite avec (11) :
activité professionnelle (15) revenus de remplacement (17)
nom, lien de date de allocations type montant type Montant
prénom parenté (12) naissance familiales mensuel brut mensuel brut
(14) (16)

1. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

2. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

3. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

4. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

5. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

Remarques : ............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
 (13)
NE REMPLIR QUE SI VOTRE PARTENAIRE OU UNE AUTRE PERSONNE (PAS VOTRE ENFANT) EST FINANCIÈREMENT À VOTRE CHARGE
Identité du partenaire ou de la personne à charge : .............................................................................................................................................................................
(nom et prénom)
 Je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins un FORMULAIRE C1-PARTENAIRE.
 Ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1-PARTENAIRE reste inchangée.

Version 01.01.2024/830.10.000 PP. 1 + 2 DESTINÉES A L’OP FORMULAIRE C1 – P. 1

SUITE C1 NISS __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Nom ...................................................... date DA / modification _ _ /_ _ /_ _ _ _

MES ACTIVITÉS (23) (24)

Je suis des études de plein exercice (18)  non  oui, à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je suis un apprentissage ou une formation en alternance (18)  non  oui, à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je suis une formation avec une convention de stage
organisée par SYNTRA, IFAPME, EFEPME, IAWM (18)  non  oui, à partir du__ __ / __ __ / __ __ __ __

J'exerce un mandat rémunéré de membre d'un organe  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
consultatif du secteur culturel ou Commission du travail des un FORMULAIRE C46
arts (19)  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C46 reste inchangée
J'exerce un mandat politique (19)  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
un FORMULAIRE C1A
 ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1A reste inchangée
Je bénéficie (ou souhaite bénéficier) du Chapitre XII sur la  non  oui, Si vous avez coché « oui », vous ne devez pas répondre aux questions
base de l’attestation du travail des arts délivrée par la suivantes et pouvez directement vous rendre à la rubrique « MES REVENUS »
Commission du travail des arts
J'exerce une activité accessoire comme indépendant et je  non  oui,  je sollicite pour la première fois le bénéfice de l'avantage « Tremplin -
bénéficie (ou souhaite bénéficier) de la mesure « Tremplin- indépendants » et je joins un FORMULAIRE C1C
indépendants » (19)  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1C reste inchangée.
J'exerce une activité accessoire ou j'aide un indépendant (19)  non  oui  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
Je suis administrateur de société  non  oui (17)
un FORMULAIRE C1A
Je suis inscrit comme indépendant à titre accessoire ou  non  oui  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1A reste inchangée
principal (19)
MES REVENUS (23) (24)
J'appartiens à une catégorie professionnelle particulière et
j'ai droit à une pension complète (20)  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je
Je perçois une pension de retraite ou de survie (21)  non  oui, joins un FORMULAIRE C1B
Je perçois une indemnité de maladie ou d'invalidité  non  oui,  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1B reste inchangée
je perçois une indemnité pour accident du travail ou maladie  non  oui,
professionnelle
Je perçois un avantage financier dans le cadre ou à la  non  oui
suite d'une formation, d'études, d'un apprentissage, d'un
stage ou d'une activité dans une coopérative d'activités
(22)

MODE DE PAIEMENT DE MES ALLOCATIONS (25)

Je souhaite que mes allocations soient payées par le biais
 d'un virement bancaire. Ce compte est à mon nom  oui  non, au nom de.................................................................................................................................
Compte SEPA -belge Le n° IBAN se trouve sur vos extraits de compte.
B E La partie en blanc correspond à l'ancien format de votre n° de compte ba

Compte IBAN.........................................................................................................................
SEPA étranger* (IBAN + BIC) .................................................................................................................................. BIC .....................................................................................
* Les pays « SEPA » sont les 27 États membres de l'Union Européenne + le Royaume-Uni, la Norvège, l'Islande, le Liechtenstein, la Suisse, Monaco, Andorre, Saint-
Marin et le Vatican.
 d’un chèque circulaire envoyé à l'adresse mentionnée à la rubrique « MON IDENTITÉ ». (voir p. 1)
MA COTISATION SYNDICALE (26)
À compléter uniquement si d’application et que ces données ont été modifiées par rapport à la demande précédente
 J'autorise la retenue de la cotisation syndicale sur mes allocations à partir du mois de chômage de __ __ / __ __ __ __
 Je n'autorise plus la retenue de la cotisation syndicale sur mes allocations à partir du mois de chômage de __ __ / __ __ __ __
JE SUIS UN TRAVAILLEUR AYANT UNE NATIONALITÉ AUTRE QUE CELLE D’UN PAYS DE L’EEE OU DE LA SUISSE (27)
 Ne pas compléter si vous demandez des allocations de chômage temporaire
J’ai le statut de réfugié  oui => allez à la rubrique suivante  non
(j’ajoute une preuve, si je ne l’ai pas fait auparavant)
Je suis apatride reconnu  oui => allez à la rubrique suivante  non
(j’ajoute une preuve, si je ne l’ai pas fait auparavant)
Je dispose d’un document de séjour  oui,  non
Si oui ; (27)  je dispose d’un accès illimité au marché de l’emploi
 je dispose d’un accès limité au marché de l’emploi et j’ajoute une copie de mon document
de séjour si je ne l’ai pas déjà fait
Décrivez ci-après la raison de la limitation ou ajoutez une copie de l’autorisation :
..………………………………………………………………………………………………
 Je ne dispose pas d’un accès au marché de l’emploi
DIVERS (23)
Je me trouve dans une période de congé sans solde  non  oui, du__ __ / __ __ / __ __ __ __ au __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je présente une incapacité de travail permanente d'au moins 33 % (28)  non  oui
MA DÉCLARATION (23) (24) (29)
 J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète.
 J'ai lu la feuille d'informations.
 Je sais que je dois communiquer toute modification à mon organisme de paiement et, si je ne le fais pas, je peux être sanctionné(e).
(Vous devez confirmer les déclarations ci-dessus en cochant les cases, sans quoi votre demande ne pourra pas être traitée.)
Je joins également les documents suivants :
 une attestation de la DG Personnes handicapées du SPF  un FORMULAIRE C1 ANNEXE REGIS
Sécurité sociale  une copie du permis de séjour et/ou du permis de travail
 une copie de l'extrait de la pension  autre : ....................................................................................................

Date   /   /     signature du chômeur

PP. 1 + 2 DESTINÉES A L’OP FORMULAIRE C1 – P. 2

OFFICE NATIONAL DE L'EMPLOI

FORMULAIRE C1
DÉCLARATION DE LA SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE(1)
OP et cachet dateur cachet dateur BC

À COMPLÉTER PAR LE CHÔMEUR (Les chiffres entre parenthèses renvoient à l'explication reprise sur la feuille d'informations)

MON IDENTITÉ
NISS (2) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ ...................................................................................................................................................................
Nom Prénom
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ................................................................................
date de naissance nationalité (3)
L'ADRESSE À LAQUELLE JE RÉSIDE DE MANIÈRE EFFECTIVE (4)
.................................................................................................................................................................................................................................................................
rue numéro numéro de boîte
……………………………………………………………. …………………………………………………………..
code postal commune pays
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….
Adresse e-mail (facultatif) numéro de téléphone (facultatif)
MOTIFS D’INTRODUCTION DE CE FORMULAIRE C1  Cochez toutes les situations qui vous sont applicables
 je demande des allocations à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __ comme chômeur temporaire suivant une formation en alternance (5)  oui 
non
(si vous cochez « oui », complétez la rubrique « Ma situation familiale »)
 pour la première fois (5)  après une interruption de mes allocations (5)
 je change d'organisme de paiement à partir du (5) __ __ / __ __ / __ __ __ __
 je déclare une modification concernant
 mon adresse à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __  ma situation personnelle ou celle des membres de mon ménage (7)
 la retenue des cotisations syndicales à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
 mon permis de séjour ou mon permis de travail
 le mode de paiement de mes allocations ou mon numéro de compte(6)
à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
MA SITUATION FAMILIALE (8) (23) (24)
 Ne pas compléter si vous demandez des allocations de chômage temporaire, sauf si vous suivez une formation en
alternance
 j’habite seul (9)
 je paie une pension alimentaire en exécution d'une décision judiciaire ou d'un acte notarié (10)  je joins une copie
 je suis séparé(e) de fait et mon conjoint perçoit une partie de mes revenus en exécution d'une décision judiciaire (10)  j'ai déjà introduit une copie
Remarques : .......................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
 je cohabite avec (11) :
activité professionnelle (15) revenus de remplacement (17)
nom, lien de date de allocations type montant type Montant
prénom parenté (12) naissance familiales mensuel brut mensuel brut
(14) (16)

1. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

2. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

3. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................
 4. ............................................... ..................... ...................... .........................
................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

5. ............................................... ..................... ...................... .........................

................................................ ..................... _ _ /_ _ /_ _ _ _  ...................... .................... ......................... ......................

Remarques : ............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
(13)
NE REMPLIR QUE SI VOTRE PARTENAIRE OU UNE AUTRE PERSONNE (PAS VOTRE ENFANT) EST FINANCIÈREMENT À VOTRE CHARGE
Identité du partenaire ou de la personne à charge : .............................................................................................................................................................................
(nom et prénom)
 Je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins un FORMULAIRE C1-PARTENAIRE.
 Ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1-PARTENAIRE reste inchangée.

Version 01.01.2024/830.10.000 PP. 1 + 2 DESTINÉES AU CHOMEUR FORMULAIRE C1 – P. 1

SUITE C1 NISS __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Nom ...................................................... date DA / modification _ _ /_ _ /_ _ _ _

MES ACTIVITÉS (23) (24)

Je suis des études de plein exercice (18)  non  oui, à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je suis un apprentissage ou une formation en alternance (18)  non  oui, à partir du __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je suis une formation avec une convention de stage
organisée par SYNTRA, IFAPME, EFEPME, IAWM (18)  non  oui, à partir du__ __ / __ __ / __ __ __ __

J'exerce un mandat rémunéré de membre d'un organe  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
consultatif du secteur culturel ou Commission du travail des un FORMULAIRE C46
arts (19)  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C46 reste inchangée
J'exerce un mandat politique (19)  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
un FORMULAIRE C1A
 ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1A reste inchangée
Je bénéficie (ou souhaite bénéficier) du Chapitre XII sur la  non  oui, Si vous avez coché « oui », vous ne devez pas répondre aux questions
base de l’attestation du travail des arts délivrée par la suivantes et pouvez directement vous rendre à la rubrique « MES REVENUS »
Commission du travail des arts
J'exerce une activité accessoire comme indépendant et je  non  oui,  je sollicite pour la première fois le bénéfice de l'avantage « Tremplin -
bénéficie (ou souhaite bénéficier) de la mesure « Tremplin- indépendants » et je joins un FORMULAIRE C1C
indépendants » (19)  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1C reste inchangée.
J'exerce une activité accessoire ou j'aide un indépendant (19)  non  oui  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je joins
Je suis administrateur de société  non  oui (17)
un FORMULAIRE C1A
Je suis inscrit comme indépendant à titre accessoire ou  non  oui  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1A reste inchangée
principal (19)
MES REVENUS (23) (24)
J'appartiens à une catégorie professionnelle particulière et
j'ai droit à une pension complète (20)  non  oui,  je le déclare pour la première fois ou je déclare une modification et je
Je perçois une pension de retraite ou de survie (21)  non  oui, joins un FORMULAIRE C1B
Je perçois une indemnité de maladie ou d'invalidité  non  oui,  ma déclaration précédente sur le FORMULAIRE C1B reste inchangée
je perçois une indemnité pour accident du travail ou maladie  non  oui,
professionnelle
Je perçois un avantage financier dans le cadre ou à la  non  oui
suite d'une formation, d'études, d'un apprentissage, d'un
stage ou d'une activité dans une coopérative d'activités
(22)

MODE DE PAIEMENT DE MES ALLOCATIONS (25)

Je souhaite que mes allocations soient payées par le biais
 d'un virement bancaire. Ce compte est à mon nom  oui  non, au nom de.................................................................................................................................
Compte SEPA -belge Le n° IBAN se trouve sur vos extraits de compte.
B E La partie en blanc correspond à l'ancien format de votre n° de compte ba

Compte IBAN.........................................................................................................................
SEPA étranger* (IBAN + BIC) .................................................................................................................................. BIC .....................................................................................
* Les pays « SEPA » sont les 27 États membres de l'Union Européenne + le Royaume-Uni, la Norvège, l'Islande, le Liechtenstein, la Suisse, Monaco, Andorre, Saint-
Marin et le Vatican.
 d’un chèque circulaire envoyé à l'adresse mentionnée à la rubrique « MON IDENTITÉ ». (voir p. 1)
MA COTISATION SYNDICALE (26)
À compléter uniquement si d’application et que ces données ont été modifiées par rapport à la demande précédente
 J'autorise la retenue de la cotisation syndicale sur mes allocations à partir du mois de chômage de __ __ / __ __ __ __
 Je n'autorise plus la retenue de la cotisation syndicale sur mes allocations à partir du mois de chômage de __ __ / __ __ __ __
JE SUIS UN TRAVAILLEUR AYANT UNE NATIONALITÉ AUTRE QUE CELLE D’UN PAYS DE L’EEE OU DE LA SUISSE (27)
 Ne pas compléter si vous demandez des allocations de chômage temporaire
J’ai le statut de réfugié  oui => allez à la rubrique suivante  non
(j’ajoute une preuve, si je ne l’ai pas fait auparavant)
Je suis apatride reconnu  oui => allez à la rubrique suivante  non
(j’ajoute une preuve, si je ne l’ai pas fait auparavant)
Je dispose d’un document de séjour  oui,  non
Si oui ; (27)  je dispose d’un accès illimité au marché de l’emploi
 je dispose d’un accès limité au marché de l’emploi et j’ajoute une copie de mon document
de séjour si je ne l’ai pas déjà fait
Décrivez ci-après la raison de la limitation ou ajoutez une copie de l’autorisation :
..………………………………………………………………………………………………
 Je ne dispose pas d’un accès au marché de l’emploi
DIVERS (23)
Je me trouve dans une période de congé sans solde  non  oui, du__ __ / __ __ / __ __ __ __ au __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je présente une incapacité de travail permanente d'au moins 33 % (28)  non  oui
MA DÉCLARATION (23) (24) (29)
 J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète.
 J'ai lu la feuille d'informations.
 Je sais que je dois communiquer toute modification à mon organisme de paiement et, si je ne le fais pas, je peux être sanctionné(e).
(Vous devez confirmer les déclarations ci-dessus en cochant les cases, sans quoi votre demande ne pourra pas être traitée.)
Je joins également les documents suivants :
 une attestation de la DG Personnes handicapées du SPF  un FORMULAIRE C1 ANNEXE REGIS
Sécurité sociale  une copie du permis de séjour et/ou du permis de travail
 une copie de l'extrait de la pension  autre : ....................................................................................................

Date   /   /     signature du chômeur

PP. 1 + 2 DESTINÉES AU CHOMEUR FORMULAIRE C1 – P. 2