Job Hazard Analysis Worksheet Form
Le formulaire doit être utilisé conformément au standard MS-AS-STD-0064 de Job Hazard Analysis
Détails du projet
Titre du Projet
Client Tite du Contrat:
Contractant: N° du Contractant :
Description de l’activité Zone de travail / Equipment Sequentiel
(Brief Title) JHA No.
Superviseur confirme que l’analyse des risques de YES Procéder avec JHA
l’étendue de travail a été réalisé?
Ne pas procéder avec JHA et ne pas commencer les
NO
travaux
Permis/Isolatio Hygiene et Environneme
Sources d’énergie EPI
ns Sécurité nt
Travail en Pollution d’air
hauteur (Poussiére,
Travail à chaud Electrique fumes, gaz) Lunettes
Piéces mobile Atteinte à la
flore ou à la Lunettes
Espace confiné Mechanique faune chimique
Equipment Bruit
Excavation / Mobile (installations et
Pénétration Vannes manuelles équipements) Ecran facial
Flore ou faune Déversements
Travail en Pneumatiques/Pressi dangereuse dans les égouts Masque anti-
hauteur on / cours d'eau poussiére
Feu Déversements
Désamiantage Chemique au sol Gants
Travail isolé Érosion/qualité
Haute tension Haute tension des sols Harnais
Accès électrique Thermique Eclairage Communauté Respirateur
Equipements en Opérations Combinaison
direct Vibration/Bruit simulatnées jetable
Glissade/chute Harnais de
Déblaiement des e sécurité/antichu
terres Gravitationnel te
Biologique Ergonomique
Radiation Qualité de l’air
Matiéres dangereuses / Substances
(Lister toutes les matières dangereuses qui seront utilisées ou présentes dans la zone de [Link] FDS pour chaque MD)
Effective Date at JESA: 20 January 2021 MS-AS-FRM-0063 Rev 0 01 May 2020
Job Hazard Analysis
ETAPES DANGERS CONTRÔLES
Énumérez les dangers identifiés qui pourraient causer des blessures/dommages lors de l'exécution de Énumérer les mesures de contrôle actuelles et futures nécessaires pour éliminer ou minimiser le risque de blessure/dommage (utiliser la
Énumérez les étapes requises pour effectuer la tâche dans l'ordre dans lequel elles sont effectuées hiérarchie des contrôles)
l'étape.
1) Élimination
2) Substitution
3) Contrôles techniques
4) Contrôles administratifs
5) EPI
Tous les membres de l'équipe doivent participer et signer la feuille de travail JHA : Le superviseur doit participer et signer comme approbation pour procéder aux travaux.
Name: Signature: Name: Signature: Name:
Signature:
Date:
Management Representative (Comme demandé)
Name:
Signature:
Date:
Effective Date at JESA: 20 January 2021 MS-AS-FRM-0063 Rev 0 01 May 2020
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