Progrès en urologie (2015) 25, 933—946

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Imagerie du cancer de la prostate :

IRM et imagerie nucléaire夽
Prostate cancer imaging: MRI and nuclear imaging

R. Renard Penna a,∗, I. Brenot-Rossi b,

L. Salomon c, M. Soulié d

a
Département d’imagerie, université Pierre-et-Marie-Curie, hôpital Pitié Salpétrière,
47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
b
Département de médecine nucléaire, institut Pauli-Calmettes,
232, boulevard Sainte-Marguerite, 13273 Marseilles, France
c
Service d’urologie, CHU Mondor, 51, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,
94010 Créteil cedex, France
d
Département d’urologie-andrologie-transplantation rénale, CHU Rangueil,
1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, France

Reçu le 18 juillet 2015 ; accepté le 30 juillet 2015

MOTS CLÉS Résumé

IRM ; Objectifs. — La place respective de l’IRM et de la médecine nucléaire pour l’exploration du can-
PET IRM ; cer de la prostate (CaP) s’est développée ces dernières années grâce aux avancées techniques
Cancer de la prostate et au développement de l’imagerie fonctionnelle.
Matériels et méthode. — Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline
(National Library of Medicine, outil PubMed) sélectionnée selon la pertinence scientifique et
les mots clés suivants : IRM, PET IRM, cancer de la prostate.
Résultats. — L’IRM prostatique permet la détection, la localisation, l’estimation du volume des
foyers tumoraux et le bilan d’extension. Ces informations couplées aux résultats des biopsies
ciblées permettent d’obtenir une cartographie précise du CaP et d’adapter au mieux la prise en
charge thérapeutique de chaque patient. L’IRM a également un rôle pour la surveillance des trai-
tements focalisés et la détection des récidives locales après traitement curateur. L’apparition
de nouvelles technologies telles que la tomographie à émission de positons (TEP) après injec-
tion de F-choline permet d’améliorer la stadification du CaP (statut ganglionnaire, ganglion
sentinelle et métastases occultes) et d’en modifier la prise en charge, plus particulièrement
lors de la rechute.
夽 Cet article fait partie intégrante du rapport « La chirurgie dans le contrôle local du cancer de la prostate » du 109e congrès de l’Association

française d’urologie rédigé sous la direction de Laurent Salomon et Michel Soulié.

∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [Link]@[Link] (R. Renard Penna).

[Link]
1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
934 R. Renard Penna et al.

Conclusion. — Les premiers résultats obtenus avec l’imagerie moderne sont déjà très promet-
teurs et de nombreuses perspectives sont attendues, soit par amélioration des technologies
(fusion paramétrique entre la TEP et l’IRM), soit avec l’apparition de nouveaux traceurs encore
plus sensibles et spécifiques que la choline. La scintigraphie osseuse conserve toujours une place
importante, d’autant que sa réalisation est actuellement couplée à une étude tomographique
fusionnée à des coupes scanner basse dose, ce qui permet d’améliorer remarquablement ses
performances diagnostiques.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
MRI; Objectives. — Multiparametric magnetic resonance imaging (mp-MRI) and Tomography with
PET MRI; Emission of Positons are increasingly used in prostate cancer.
Prostate cancer Materials and method. — A systematic review of the scientific literature was performed in the
Medline database (PubMed), using different associations of the following keywords: MRI, PET
MRI, prostate cancer.
Results. — Accuracy in the detection of prostate cancer is improved by the combined use of
standard T2-weighted MR imaging and advanced functional MR imaging techniques such as
diffusion-weighted imaging and dynamic contrast-enhanced imaging. Multiparametric MR ima-
ging provides the highest accuracy in detection, localization, and staging of prostate cancer.
This accurate assessment is a prerequisite for optimal clinical management and therapy selec-
tion. Another recent advancement in the field is MR imaging guidance for targeted prostate
biopsy, which is an alternative to the current standard of transrectal ultrasonography-guided
systematic biopsy. Prostate MRI plays also an important role in tumor detection when there is
clinical or biochemical suspicion of residual or recurrent disease after treatment. The emer-
gence of new technologies such as Tomography with Emission of Positons (TEP) after injection
of 18F-choline, allows to improve the staging of prostate cancer (nodes status, sentinel node
and occult metastases) and thus to change the management, especially when relapse.
Conclusion. — The first results with modern imaging are already very promising, and numerous
prospects are expected, either by improving technologies (parametric fusion of PET and MRI)
or the appearance of new tracers more sensitive and more specific than the choline. Bone scan
still retains an important place especially since its realization is now coupled with a tomo-
graphic study merged with a low dose scanner, thereby remarkably improving its diagnostic
performance.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’imagerie IRM du cancer de la prostate Méthodologie

Initialement dédiée au bilan d’extension du cancer de la Une revue de la littérature récente a été réalisée, en utili-
prostate (CaP), l’IRM prostatique permet la détection du sant la base de données PubMed/Medline, pour rechercher
cancer en combinant l’imagerie morphologique et fonction- les publications en texte intégral publiées entre 2009 et
nelle, également l’obtention d’une cartographie tumorale. 2015, relatives à l’imagerie pré- et post-thérapeutique
Les informations fournies, telles que l’estimation du volume du CaP. Les articles obtenus ont été sélectionnés sur
tumoral, la localisation et l’agressivité des foyers suspects, leur méthodologie, la langue de publication (anglaise ou
permettent d’adapter la stratégie des biopsies, la prise en française), la pertinence par rapport au sujet traité et leur
charge thérapeutique, le monitoring des nouvelles théra- date de publication.
pies ciblées et la détection des récidives après traitement
curateur. Résultats
L’objectif de cette revue est de faire le point
sur les performances actuelles de l’imagerie prosta- IRM de la prostate : la technique
tique et d’en discuter l’intérêt dans ses principales L’IRM prostatique fonctionnelle est multiparamétrique, elle
indications. associe les séquences morphologiques T2 aux séquences
Imagerie du cancer de la prostate : IRM et imagerie nucléaire 935

fonctionnelles de perfusion (séquence dynamique obtenue Bilan d’extension

avant et après injection de gadolinium) et de diffusion que
ce soit à 1,5 ou à 3 Tesla. L’examen peut être effectué avec Extension locale
une antenne endo-rectale seule, avec une antenne externe
En cas de tumeur de risque intermédiaire ou élevé, le siège
ou en couplant ces deux antennes. Une préparation rec-
exact de la lésion, ses contacts avec les limites de la prostate
tale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale, une
(capsule, urètre, col vésical, vésicules séminales) sont des
injection d’un antispasmodique est également recomman-
éléments majeurs pour adapter le type de dissection afin
dée.
d’éviter le risque de marges positives.
Concernant l’évaluation de l’extension à la graisse péri-
Cartographie tumorale, performances prostatique, l’objectif de l’imagerie est de rechercher un
L’imagerie fonctionnelle multiparamétrique, associant des franchissement étendu, les extensions focales étant du
séquences morphologiques aux séquences de diffusion et de domaine de l’anatomopathologie. La fiabilité de l’IRM pour
perfusion, permet l’obtention d’une cartographie du CaP. l’évaluation de l’extension à la graisse péri-prostatique et
Les informations fournies concernent la détection tumorale, aux vésicules séminales est variable selon les études entre
la localisation, l’estimation du volume et de l’agressivité 53 et 95 %, variabilité fonction de l’expérience du lecteur
tumorale. et des critères retenus [10]. Les performances sont bonnes
pour les extensions étendues > 1 mm (perpendiculaire à la
Détection capsule) (Fig. 1) [11].
La performance de l’IRM pour la détection du CaP est corré- Avec l’évolution technique et surtout l’utilisation
lée au volume tumoral et au score de Gleason. Les cancers conjointe des séquences morphologiques et fonctionnelles,
de petit volume < 1 cm3 et de score de Gleason ≤ 6 sont plus les études récentes montrent une fiabilité nettement supé-
difficiles à détecter [1—3]. Dans une étude récente, le taux rieure de l’IRM dans cette indication (sensibilité de 89 %,
de détection des cancers de petit volume (0,5—1 cm3 ) avec spécificité de 92 %) et une meilleure reproductibilité inter-
un score de Gleason ≤ 6 était de 82 % alors qu’il était de 85 % observateur [12].
à volume égal pour les scores de Gleason ≥ 7. De même, pour
des volumes > à 1 cm3 , le taux de détection était de 84 % pour Extension ganglionnaire
les scores de Gleason ≤ 6 contre 87,8 % pour les Gleason ≥ 7
[4]. L’IRM prostatique est donc un examen performant pour L’évaluation ganglionnaire se fait dans le même temps que
la détection des lésions dites « significatives ». l’IRM prostatique avec une étude des chaînes iliaques et
ilio-obturatrices, jusqu’à la bifurcation. Les critères sémio-
Agressivité logiques principaux sont la taille (8 mm pour les ganglions
Les séquences de diffusion donnent des informations sur obturateurs, 10 mm en lombo-aortique) et la forme (arron-
l’agressivité tumorale. Il existe une corrélation inversement die plutôt que ovalaire). L’IRM a supplanté le scanner dans
proportionnelle entre le score ADC (coefficient apparent de cette exploration [13].
diffusion) et le score de Gleason : plus l’ADC est bas plus
la lésion est agressive et le score de Gleason élevé [5,6]. Le rapport de l’examen IRM
Ces informations sont particulièrement pertinentes avant la
réalisation des biopsies prostatiques ciblées afin de ne pas Le compte rendu d’une IRM prostatique doit être détaillé
sous-estimer l’agressivité tumorale. avec la description de chacune des zones suspectes (ou
cibles) identifiée et analysée de façon objective et subjec-
Volume tive (score PI-RADS) avec une échelle de suspicion allant
L’estimation du volume conditionne la prise en charge thé- de 1 à 5 (1 normal, 2 probablement normal, 3 équivoque ou
rapeutique en particulier pour la surveillance active et les douteux, 4 probablement suspect) [14].
thérapies focales. Il existe une corrélation satisfaisante du Le bilan d’extension doit également être fourni dans le
volume estimé en IRM et la pièce histologique, en particulier même temps, ce qui peut poser un problème dans le cas où
pour les volumes tumoraux > 0,5 cm3 [7]. C’est l’association l’IRM est effectuée avant une première série de biopsies,
de la séquence T2 et des séquences fonctionnelles qui per- puisque le diagnostic de cancer n’a pas été posé. Le bilan
met d’obtenir la meilleure corrélation avec une tendance doit être complet et décrire l’extension éventuelle aux vési-
à la sous-estimation du volume tumoral dans 32 % des cas cules séminales, au col vésical, au sphincter urétral, à la
[8]. C’est un facteur important à retenir pour l’adaptation paroi rectale, à la graisse péri-prostatique, aux bandelettes
des marges dans le cas d’une prise en charge par thérapie neuro-vasculaires définies avec un score subjectif.
focale.

Localisation Les indications

Il a été montré que l’IRM était un examen performant pour
déterminer la localisation des lésions en particulier pour des Détection du cancer (avant ou après une
lésions > 0,5 cm3 [9]. La connaissance de la localisation par première série de biopsies)
rapport aux organes de voisinage pour la prise en charge thé- La rentabilité des biopsies dites systématiques est faible
rapeutique est fondamentale : adaptation des marges dans aussi bien pour la détection du cancer que pour l’estimation
le cadre d’une prostatectomie totale (PT), choix d’un type du volume et de l’agressivité tumorale. Même en l’absence
de thérapie focale en fonction de la localisation plutôt api- d’élément péjoratif sur les biopsies, le risque de cancer
cale, antérieure. agressif est supérieur à 30 % [15]. La corrélation entre le
936 R. Renard Penna et al.

Figure 1. Bilan d’extension du cancer de prostate avant radiothérapie en IRM. Séquences axiale (a et b) et sagittale T2 (c) : lésion étendue
à l’ensemble du lobe gauche et au secteur interne de la base droite, avec une extension franche à l’espace péri prostatique gauche (a) et
aux vésicules séminales (b et c).

Figure 2. IRM prostatique avant 2e séries de biopsies. Lésion suspecte en franc hyposignal de forme lenticulaire sur la séquence morpho-
logique T2 (a), développée aux dépens de la zone transitionnelle (secteur 3a) étendue au SFMA (14as) fortement restrictive sur la carte
ADC (b) avec une vascularisation intense et précoce sur séquence de perfusion (c)

score de Gleason obtenu sur les biopsies systématiques et Le développement de logiciels de fusion entre
celui obtenu sur des pièces opératoires d’une population l’échographie endo-rectale en temps réel et les images
de patients éligibles à une surveillance active a montré acquises en IRM permettent de faire une biopsie d’une
une sous-estimation de l’agressivité pour près du quart des lésion vue en IRM sur une image échographique, permettant
patients [16]. Plusieurs études ont montré que les don- de conserver les avantages des 2 techniques. Leurs avan-
nées de l’IRM étaient corrélées aux données des biopsies tages principaux sont leur accessibilité, une quasi-absence
ciblées dans une population de patient éligible à une sur- de modification du protocole classique de biopsie, une
veillance active. L’absence de lésion clairement identifiable durée de procédure à peine augmentée, la possibilité
en IRM est en faveur d’une tumeur de faible risque, à de visualiser la répartition des biopsies dans le volume
l’inverse la présence d’une lésion clairement identifiable prostatique 3D et la fusion de 2 séries de biopsies pour
en IRM est corrélée à une augmentation du score de Glea- re-prélever une zone spécifique ou au contraire atteindre
son sur les biopsies de confirmation [6]. L’IRM avant biopsie, les zones non ciblées lors de la première série (Fig. 3). Ces
en orientant les biopsies sur les zones considérées comme fonctionnalités sont particulièrement intéressantes dans le
suspectes, permet d’augmenter la rentabilité des prélè- cadre d’une surveillance active ou d’une thérapie focale.
vements, d’avoir une meilleure estimation de la longueur Les résultats de ces deux techniques en termes de taux
tumorale, du grade de Gleason. de détection du cancer sont tout à fait prometteurs avec
Après une première série, l’IRM permet d’orienter les des taux dépassant les 50 % chez des patients ayant déjà
prélèvements sur les secteurs mal échantillonnés (zone tran- eu au moins 1 à 2 séries de biopsies négatives, alors que le
sitionnelle ++) (Fig. 2) [17].
Avant toute première série de biopsie, il a été montré
que la performance des biopsies ciblées était supérieure
pour la détection de cancer significatif [18]. Les biop-
sies ciblées peuvent être réalisées à l’aide de système de
fusion d’image échographie-IRM, sous IRM ou simplement
avec une reconstruction mentale [19,20]. L’échographie de
contraste et l’élastographie permettent également de sen-
sibiliser les prélèvements et d’en augmenter leur rentabilité
[21]. Les biopsies réalisées sous IRM sont techniquement
plus difficiles, elles nécessitent une IRM interventionnelle Figure 3. Fusion d’image écho-IRM avant biopsies ciblées (sys-
dédiée et ne sauraient pour le moment être proposées tème Koelis). Contourage de la cible sur la séquence axiale T2 (a),
systématiquement en routine pour des raisons de coût et visualisation a posteriori du schéma de biopsies, ciblées en rouge
de disponibilité [22]. positives, verte négatives.
Imagerie du cancer de la prostate : IRM et imagerie nucléaire 937

Figure 4. Bilan avant thérapie focale en IRM, cartographie prostatique. Séquences axiale T2 (a) et de diffusion (cartographie ADC (b) et b
2000 (c). Cible unique localisée de l’apex prostatique gauche, contourage et mesure sur la séquence T2 (a), restriction franche sur la carte
ADC (b), hypersignal franc sur le b 2000.

taux de détection d’une deuxième série de biopsies clas- Imagerie de la récidive locale
siques écho-guidées ne dépasse pas 20 % [17]. La détection Après prostatectomie totale
tumorale avant une première série de biopsie est en cours Il n’y a pas d’indication systématique à une imagerie
d’évaluation [23,24]. L’IRM multiparamétrique est un outil en dehors d’un contexte de récidive biochimique/clinique
performant pour guider les biopsies de la prostate à la fois après PT. L’intérêt de l’imagerie est alors d’identifier les
du fait de sa plus grande sensibilité aux formes agressives patients avec une récidive locale pouvant bénéficier d’un
(volumes élevés, score de Gleason élevé) et de sa bonne traitement de rattrapage par radiothérapie externe ou par
valeur prédictive positive (VPN). des techniques alternatives comme l’HIFU ou la cryothé-
rapie. L’aspect des récidives se distingue de la fibrose
postopératoire grâce aux séquences fonctionnelles. Dans
Planification thérapeutique une étude récente, Panebianco et al. ont retrouvé une sen-
La cartographie tumorale obtenue peut aider à la planifica- sibilité et une spécificité de 98 % et 94 % pour la détection
tion du traitement : d’une récidive locale en associant la séquence morpho-
• avant chirurgie. La lésion index de plus grand volume est logique et la séquence de perfusion pour une valeur de
responsable de la quasi-totalité des marges chirurgicales PSA moyen de 1,3 ng/mL (0,5—1,7 ng/mL) et une dimen-
positives. La connaissance précise de la localisation de sion moyenne de 5 ± 0,6 mm (4 à 8 mm) [31]. Les séquences
cette lésion par l’IRM permet d’adapter les modes de de diffusion sont également informatives, notamment avec
dissection chirurgicale [25] ; l’utilisation de valeurs de « b élevées à 3 Tesla » (supérieures
• avant radiothérapie (en particulier pour la modulation à 1000 s/mm2 et pouvant atteindre 3000 s/mm2 à 3 Tesla)
de dose). L’imagerie permet l’estimation du volume [31].
prostatique d’effectuer son contourage. L’IRM permet
d’identifier la lésion index, de détecter une extension à IRM après radiothérapie
l’espace péri-prostatique, aux vésicules séminales, à la Il n’y pas d’indication à effectuer une imagerie en dehors
paroi vésicale ou rectale et de rechercher une extension d’un contexte de récidive biochimique ou clinique. Le rôle
ganglionnaire [26] ; de l’imagerie est d’identifier les patients ayant une réci-
• avant thérapie focale. L’association IRM et biopsies dive locale pure en guidant les biopsies prostatiques et en
ciblées permet la sélection des patients : estimation préparant une cartographie pour les traitements de rattra-
précise du volume tumoral, de la localisation, du carac- page par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie).
tère uni- ou bilatéral et de l’agressivité des lésions Les séquences fonctionnelles sont particulièrement impor-
(Fig. 4). Dans les recommandations actuelles, il n’y a plus tantes après radiothérapie, les séquences morphologiques
d’indication pour des biopsies de saturation si une IRM étant peu interprétables. La sensibilité et la spécificité de
de bonne qualité est disponible pour guider les biopsies l’association T2 diffusion sont, respectivement de 94 % et
guidées dans la sélection des patients en vue d’une théra- de 75 %, pour la détection des récidives > 0,4 cc dans ce
pie focale [27]. La fusion d’image échographique-IRM se contexte [32].
développe actuellement au bloc opératoire, elle permet
un contourage précis des lésions et améliore la précision IRM après thérapie focale
des traitements focaux (Focal One® ) ; L’IRM a un rôle clef dans l’évaluation postopératoire et la
• surveillance active. Avec une très haute VPN (> 97 %) détection des récidives à distance [27]. L’IRM après théra-
pour exclure une lésion cliniquement significative, l’IRM pie focale peut être effectuée de façon précoce (dans les
permet de mieux identifier les patients à risque de pro- 10 jours, afin d’évaluer la qualité du traitement et détec-
gression. L’association de l’IRM et des biopsies ciblées ter d’éventuelles complications [extension de la nécrose,
permet de détecter davantage de lésions dites clini- paroi rectale]). L’imagerie tardive à 6 mois a pour objec-
quement significatives (score de Gleason ≥ 7 ou Gleason tif de détecter des récidives, de guider les biopsies dont
6 avec plus de 50 % de la carotte envahie) et elle permet la rentabilité est nettement augmentée comparativement
d’améliorer les critères d’inclusion et le suivi des patients aux biopsies systématiques et de préparer une cartographie
en surveillance active [28—30]. pour une nouvelle session de traitement [33]. La séquence
938 R. Renard Penna et al.

de perfusion est la plus sensible (80 %) pour la détection des complications per- et postopératoires. La biopsie du
des récidives après HIFU et la séquence de diffusion la plus ganglion sentinelle (GS) consiste à prélever les premiers
spécifique (74 %) [34]. ganglions qui drainent la prostate [36]. La technique du
GS consiste à injecter des radiocolloïdes (< 100 nm) par
Imagerie de l’extension métastatique voie transrectale, dans le tissu interstitiel de la prostate,
sous contrôle échoguidé. Du fait de leur petite taille et
ganglionnaire et osseuse de leur caractère exogène, ces colloïdes sont reconnus
TDM versus IRM pelvienne par le système immunitaire et s’accumulent dans les 1er
L’examen tomodensitométrique (TDM) est classiquement relais ganglionnaires. Dans le CaP, la technique du GS a
recommandé pour la détection d’une extension ganglion- permis de visualiser la variabilité du drainage lymphatique
naire chez les patients de risque intermédiaire ou élevé de [37—39], de confirmer que plus de 50 % des métastases
D’Amico. Les critères sémiologiques principaux sont la taille sont retrouvées sous la bifurcation iliaque ou à l’origine
(8 mm pour les ganglions obturateurs, 10 mm en lombo- de l’hypogastrique, et d’identifier des GS hors du territoire
aortique) et la forme (arrondie plutôt que ovalaire). Le du curage pelvien, notamment présacrés ou pararectaux
scanner est maintenant supplanté par l’IRM dont les per- ou iliaque commun [40]. L’équipe d’Augsburg a démontré
formances sont identiques pour l’extension ganglionnaire ; que le taux de faux négatifs de cette technique (GS néga-
il reste indiqué en cas de contre-indication à l’IRM (pace- tif en présence de métastases ganglionnaires hors du GS)
maker) [13]. Avec l’IRM, le bilan d’extension ganglionnaire est inférieur à 6 % [37]. De plus, chez 70 % des patients
se fait dans le même temps que l’étude prostatique avec pN1, seuls les GS sont métastatiques avec présence de
une étude des chaînes iliaques jusqu’à la bifurcation. Les micrométastases [41].
critères sémiologiques principaux sont les mêmes qu’en La lymphadénectomie pelvienne est optionnelle pour les
tomodensitométrie avec une sensibilité de 39 % et une spé- patients de faible risque de D’Amico (recommandations
cificité de 82 % [13]. AFU et EAU : [Link] qui ont un risque de
N1 < 7 % [42]. Chez ces patients, le prélèvement isolé du GS
IRM corps entier n’est pas utile car le risque de pN1 est équivalent au risque
L’IRM corps entier permet une évaluation globale du sque- de faux négatifs [37,43]. En revanche, chez les patients
lette et des chaînes ganglionnaires. Plusieurs protocoles de risque intermédiaire et à haut risque, le prélèvement
sont proposés dont l’association de séquences de diffu- du GS associé au curage étendu (ou curage radio-guidé) a
sion dans un plan coronal et de séquences morphologiques pour objectif d’améliorer la stadification ganglionnaire pel-
de la colonne vertébrale et du bassin en pondération vienne en prélevant des GS potentiellement malins hors du
T1 dans un plan sagittal et coronal. Le temps d’acquisition territoire du curage [44].
est d’environ 45 min [35]. Ses performances sont supé- Les nomogrammes donnent une sous-estimation du risque
rieures à la scintigraphie pour la recherche de métastases de N1 par rapport à la technique du GS et ne prédisent pas
osseuses et identiques au scanner pour l’évaluation gan- la topographie du ganglion envahi [41]. Le rapport béné-
glionnaire. L’IRM corps entier est proposée en alternative fice/risque d’un curage radio-guidé étendu est en cours
à l’association « scintigraphie scanner » pour la recherche d’évaluation (PHRC en cours). La technique du GS associée
de lésions osseuses, plus performant moins irradiant, et ne au curage standard est l’alternative à la lymphadénectomie
nécessitant pas de produit de contraste. Enfin, l’IRM corps extensive avec une morbidité plus importante, en assurant
entier offre l’avantage d’évaluer la réponse tumorale après une qualité de curage optimal, enlevant un nombre moindre
traitement. de ganglions, mais qui sont potentiellement métastatiques
Au total, l’IRM prostatique multiparamétrique est un exa- avec un bénéfice sur la survie [41,45,46], particulièrement
men indispensable à toutes les étapes de la prise en charge en cas de micrométastases. En revanche, chez les patients à
du CaP, de la détection à la planification thérapeutique et très haut risque, avec score de Gleason ≥ 9, le taux de faux
à l’évaluation des récidives. En combinant des informations négatifs de la technique GS est supérieur à 14 % (les gan-
morphologiques et fonctionnelles, l’IRM permet également glions massivement envahis ne drainent plus les colloïdes
de donner des informations pronostiques qui permettront marqués) et son indication devient alors discutable [37].
certainement à l’avenir d’adapter les différentes stratégies La technique du GS est applicable à toutes les techniques
thérapeutiques. chirurgicales (ouverte, laparoscopique ou robot-assistée) et
peut s’associer à une technique colorimétrique par fluores-
cence qui semble améliorer la rentabilité de l’exploration
Imagerie nucléaire du cancer de la [47].
prostate
Évaluation pré-chirurgicale initiale par
Le bilan pré-thérapeutique local, régional et à
imagerie nucléaire
distance
Tomoscintigraphie à émission de positons (TEP)
Le ganglion sentinelle dans la prise en charge La TEP-FDG (18F-fluoro-déoxy-glucose) n’a pas d’indication
dans le CaP en raison de son faible métabolisme glu-
initiale pré-thérapeutique du cancer localisé
cose. L’incidentalome prostatique est observé dans 1 % des
de la prostate examens TEP-FDG. La proportion des cancers est peu docu-
La lymphadénectomie étendue est le « gold standard » mentée mais la captation FDG dans la prostate n’est pas
pour évaluer l’atteinte ganglionnaire mais elle expose à corrélée au score de Gleason [48].
Imagerie du cancer de la prostate : IRM et imagerie nucléaire 939

Figure 5. Bilan initial: tumeur cT2b, score 4+3, PSA 20 ng/mL. a : TEP-choline (MIP) ; b : foyers du lobe gauche étendus jusqu’au releveur ;
c : adénopathie ilio-obturatrice droite ;d : métastase osseuse sacro-iliaque gauche.

La TEP au 18F-choline ou au 11C-choline : l’AMM est attri- pour la détection des lésions précoces (Fig. 5) [53—56]. Chez
buée pour la « détection des lésions métastatiques osseuses les patients à haut risque métastatique, pour lesquels une
du CaP chez les patients à haut risque » (Fig. 5). Ces intention de traitement curatif est proposée, la TEP-choline
2 traceurs présentent une exactitude diagnostique équiva- est l’examen non invasif le plus performant qui permet de
lente [49]. Seule la 18F-choline est disponible en France. La visualiser en 1 seul temps l’atteinte ganglionnaire et osseuse
captation choline est élevée dans la tumeur primaire avec et de dépister des métastases additionnelles méconnues
une bonne corrélation entre le foyer de fixation et l’analyse (Fig. 7).
de la pièce de PT. Cependant, il existe un risque de faux La TEP au FNa ou fluorure de sodium est un traceur osseux
négatifs pour des tumeurs < 5 mm et un recouvrement du exclusif de sensibilité et spécificité un peu supérieure à la
niveau de fixation de la choline (SUV) est retrouvé entre les scintigraphie osseuse avec SPECT-CT, de l’ordre de 92—98 %
pathologies bénignes et malignes pour des valeurs basses de [57].
SUV < 3 [50].
L’analyse des ganglions métastatiques pelviens montre Scintigraphie osseuse aux phosphonates marqués
que la sensibilité et la spécificité de la TEP-choline varient au 99mTc
respectivement de 41,5 à 56 % et de 94 à 98,8 % [51]. Il La scintigraphie osseuse ne détecte des métastases de
existe un risque de faux négatifs pour des ganglions < 5 mm, façon significative, qu’à partir d’un seuil de PSA ≥ 10 ng/mL :
donc la TEP-choline ne peut pas se substituer au curage. En elle n’est pas recommandée si le PSA < 10, sauf chez
revanche, il y a un gain majeur en sensibilité pour la détec- les patients symptomatiques. Elle est indiquée chez les
tion de ganglion de taille ≥ 5 mm, notamment ceux situés patients à risque intermédiaire et à haut risque de D’Amico
hors du territoire de curage (iliaque commun, présacrés, ([Link]
pararectaux. . .) (Fig. 6). Le radiotraceur injecté est un disphosphonate qui
La TEP-choline détecte précocement les lésions osseuses s’intègre dans le remodelage osseux et s’accumule dans
infra-radiologiques intramédullaires avec une meilleure spé- les cellules de l’ostéoblastogenèse accrue des métastases.
cificité, notamment pour des valeurs basses de PSA [52]. Elle La scintigraphie ne visualise pas directement la métastase,
est beaucoup plus performante que la scintigraphie osseuse mais la réaction de l’os aux cellules tumorales. La sensibilité
940 R. Renard Penna et al.

Figure 6. Bilan initial d’une tumeur T3b clinique et IRM ; a : scintigraphie osseuse planaire normale TEP-choline ; b : foyers pan-
prostatiques, extension aux vésicules séminales, à la graisse pararectale et au trigone vésical ;c : multiples adénopathies para-rectales
et para-vésicales ;d : métastases osseuses en TEP-choline.

de la scintigraphie planaire varie de 50 à 70 %, mais remplacée par la TEP dans le bilan d’extension pré-
les sensibilité et spécificité atteignent plus de 90—95 % thérapeutique des CaP à haut risque en intention de
depuis l’apparition des caméras hybrides, qui permettent traitement curatif (Fig. 7). Il est recommandé de réaliser
de réaliser une tomoscintigraphie (SPECT ou Single Pho- une scintigraphie osseuse en première intention chez les
ton Emission Computed Tomography) couplée à un scanner patients dont le taux de PSA > 20 ng/mL ou chez lesquels un
osseux CT basse dose [57]. La scintigraphie osseuse peut être traitement curatif n’est pas envisagé [58].

Figure 7. La médecine nucléaire dans le bilan d’extension initial.

Imagerie du cancer de la prostate : IRM et imagerie nucléaire 941

Rechute biologique

Si PSA bas
Si PSA élevé > 20 ng/ml
et
ou
Tt rarapage curaf
Tt palliaf envisagé
envisagé

PSA < 2 ng/ml PSA > 2 ng/ml

Impact de la cinéque du Peu d'impact de la
PSA cinéque du PSA sur la Scingraphie osseuse
sur la posivité de la posivité de la
TEP-choline TEP-choline

Figure 8. La rechute : indication de la scintigraphie osseuse ou de la TEP-choline, selon la valeur du PSA.

La rechute de détection tend vers 90 %, avec une sensibilité et une spé-

cificité de 91,8 % (95 % IC ; 88—94,7 %) et 95,6 % (95 % IC ;
Lorsqu’un traitement de rattrapage curatif est envisagé, la 91—98,2 %), respectivement [59]. La cinétique du PSA influe
TEP-choline peut être proposée. peu la capacité de détection de la TEP-choline [60,61]. En
revanche, la cinétique du PSA est essentielle à considérer
en cas de PSA ≤ 2 ng/mL et après PT (Fig. 9) : dans ces cas,
Rechute biologique après prostatectomie
la cinétique permet de sélectionner les patients à haute
totale probabilité de TEP positive (Fig. 10). Pour une valeur de
La capacité de détection des foyers de rechutes par la TEP- PSA < 1,5 ng/mL, la positivité de la TEP-choline passe de
choline dépend du taux de PSA, avec un seuil optimal de 20—28 % à plus de 50 %, si le temps de doublement du PSA
1 ng/mL (Fig. 8). Pour des valeurs de PSA > 2 ng/mL, le taux est inférieur à 6 mois [62—64], ou si la vélocité du PSA est

[
Figure 9. Antécédent de prostatectomie totale, récidive biologique. TEP-choline : rechute rétro-vésicale paramédiane gauche isolée. a :
coupe axiale ; b : vue frontale.
942 R. Renard Penna et al.

Blocage androgénique
Chez un patient naïf de tout traitement hormonal, il
convient de réaliser la TEP, si elle est indiquée, avant la pres-
cription de l’hormonothérapie qui entraîne une régression
des lésions [74]. En revanche, chez les patients résistants
à la castration, le blocage androgénique n’interfère pas. La
TEP-choline détecte la rechute pour un seuil de PSA plus
bas, probablement parce que les lésions sont plus agres-
sives. Mais si la valeur du PSA est < 2 ng/mL, la cinétique
du PSA doit être prise en compte pour sélectionner les
patients[63,64]. Les lésions métastatiques ostéosclérotiques
sous hormonothérapie ne captent plus la choline, témoin
probable d’une efficacité thérapeutique.

Après traitement initial curatif par

radiothérapie ou ultrasons
Le taux de détection de la rechute par la TEP-
Figure 10. Rechute biologique avec temps doublement du choline est généralement élevé avec une VPP proche de
PSA > 6 mois. a : TEP-choline en vue frontale présence de 100 % [61,70,75].
2 adénopathies hypermétaboliques ; b : adénopathie iliaque interne La méta-analyse de Von Eyben montre qu’après radio-
droite distale ; c : adénopathie para-rectale droite. thérapie, le site de rechute en TEP est dans la prostate
chez 66 % des patients [70]. La détection exacte du site
élevée > 1 ng/mL/an [65]. Une cinétique lente est en faveur de rechute permet d’envisager un traitement local de rat-
d’une rechute locale, mais n’élimine pas une rechute à dis- trapage par HIFU (Fig. 11) ou par cryothérapie [76,77]. La
tance isolée ou en mono-site ; une cinétique rapide peut récidive locale après HIFU est également identifiable par la
s’observer au cours d’une rechute locale isolée dans plus TEP-choline (Fig. 12).
d’un quart des cas [63,66]. La sensibilité et la spécificité par
ganglion histologiquement prouvé sont respectivement de Nouvelle technologie : la TEP-IRM dans le bilan
40 % et 95 % et seuls les ganglions métastatiques > 4 mm sont d’extension locorégional et dans le
détectés [67,68]. La TEP omet les ganglions micrométasta- « restaging » (rechute)
tiques et sous-estime l’étendue de l’atteinte ganglionnaire,
mais elle identifie plus précocement les aires suspectes L’IRM présente un excellent contraste de résolution au
[53,63,67—69]. L’analyse ganglionnaire comparée entre le niveau des tissus mous (séquence T2), en délimitant net-
site de TEP positive et l’histologie révèle de très rares faux tement la prostate et les vésicules séminales de la graisse
positifs [67,68]. La TEP modifie la stratégie thérapeutique et des tissus adjacents. Elle reste insuffisante dans la
chez plus de 40 % des patients [70] en évitant un traitement détection de la tumeur et des adénopathies, c’est pour-
inapproprié [63,71—73]. quoi, l’association à de nouvelles techniques telles que

Figure 11. Cancer de la prostate primotraité par radiothérapie en rechute biologique puis traité en rattrapage par HIFU. a : site de la
rechute à la base du lobe droit ; b : contrôle à 6 mois post-HIFU de rattrapage. La cicatrice post-HIFU est vue sur les coupes TDM ; c : absence
de captation de la choline dans la prostate sur les images de fusion traduisant la réponse à l’HIFU.
Imagerie du cancer de la prostate : IRM et imagerie nucléaire 943

Figure 12. Adénocarcinome de la prostate traité par HIFU en récidive biologique. La TEP-choline montre la récidive locale isolée bien
vue après diurétique. a : vue frontale ; b : coupe coronale.

l’étude du rehaussement doit la compléter après injection lésions ganglionnaires et métastatiques notamment chez les
de contraste (IRM de diffusion ou spectroscopie) [78]. La patients ayant un faible taux de PSA [86,87]. Cependant,
TEP-IRM s’intègre dans ce développement d’imagerie, avec ces études souffrent d’une absence de comparaison avec
fusion paramétrique des images IRM en séquence T2 avec l’histologie.
étude métabolique apportée par la TEP. En pratique, il existe
2 modalités de TEP/IRM : Synthèse et conclusion
• la TEP/IRM combinée, conçue avec des modifications
technologiques majeures, car le champ magnétique inter- La technique du ganglion sentinelle associée au curage stan-
fère sur la qualité des images TEP (diminution du SUV au dard confirme la variabilité du drainage de la prostate et la
niveau de la prostate [79], des ganglions et de l’os [80]). présence de métastases préférentiellement à l’origine de
La TEP/IRM combinée souffre d’un défaut de reproducti- l’artère hypogastrique. La 18F-choline a permis d’envisager
bilité et d’une absence de standardisation des protocoles des traitements de rattrapage chez les patients en rechute
[81]. Son avenir dépendra des évolutions techniques ; après un traitement initial curatif avec de bons résultats et
• la TEP/TDM et IRM avec fusions paramétriques des images ainsi de retarder la mise en route d’un blocage androgé-
pelviennes acquises sur chacun des 2 systèmes, le bilan nique palliatif. Ce traceur va devenir plus disponible du fait
osseux étant réalisé par la TEP/TDM [82]. La TEP-choline de l’ouverture de l’AMM à de nouveaux laboratoires (brevet
améliore les performances diagnostiques de l’IRM de dif- dans le domaine public). De nouvelles indications ciblées
fusion au niveau de la prostate avec une exactitude seront prochainement envisageables. De nouveaux traceurs
de 84 % versus 72 % pour la diffusion au niveau de la sont à l’étude, mais les performances de la TEP-choline
prostate périphérique [83,84]. Elle serait équivalente au sont encore perfectibles en optimisant les protocoles
niveau des ganglions avec une exactitude > 91 % comparée d’examen.
à l’histologie[85].
Déclaration d’intérêts
Perspectives. Les nouveaux traceurs TEP
spécifiques de la prostate : FACBC, PSMA RR et IBR : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec cet article.
De nombreuses molécules sont en cours d’évaluation, telles LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expé-
que la I-amino-3-18F-fluorocyclobutane-1-carboxylic-acid rimentateur non principal, collaborateur à l’étude : AP—HP
(18F-FACBC), analogue de la l-leucine reflet du transport (Propenlap), Ferring (AFU-GETUG 22).
des acides aminés accrus dans le CaP, le Prostate Spe- Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expé-
cific Membrane Antigen (PSMA) marqué, glycoprotéine rimentateur non principal, collaborateur à l’étude : IPSEN
transmembranaire surexprimée au niveau des cellules (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).
cancéreuses prostatiques. Les études en PSMA et en 18F- Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise :
FACBC montreraient un meilleur taux de détection avec INCa (dépistage du cancer de la prostate).
un contraste image élevé au niveau de la prostate, une Interventions ponctuelles pour des activités de conseil :
meilleure sensibilité que la choline pour la détection des Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.
944 R. Renard Penna et al.

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