RELEVE D’OBSERVATION MEDICALE
Nom :…………………………………………… Prénom ……………………….
Date de naissance :…………………………………….
Médecin(s) examinateur(s) : ……………………………………………………
Motif de visite ………………….. Date d’examen : ………………………..
Antécédents et traitements déclarés ayant une influence potentielle sur la capacité de conduire
Profil de consommation d’alcool :
Abstinence O Abstinence après sevrage O depuis ../../…. Dépendance O Physique O Psychique O Déni O
Usage considéré à faible risque O Usage à risque O Usage Nocif O
Consommation: Conviviale/Festive O Quotidienne O Psychotrope O Polyconsommations O
Signes physiques évoquant une consommation excessive et/ou régulière :
Score questionnaire "Face" :
Examen clinique :
• Etat général : Poids taille
• Examen cardio-vasculaire : Pouls TA Auscultation
Divers
• Vision : champ visuel Acuité non corrigée OD OG /corrigée OD OG
Autres éléments ou anomalies :
• Troubles de l’équilibre, vertiges : oui O non O Audition : OD OG
• Insuffisance respiratoire : oui O non O Si oui, conséquences fonctionnelles :
• Médicaments ou toxiques susceptibles d’altérer la capacité de conduire ou le comportement : oui O non O
Si cannabis: Score questionnaire "CAST" :
• Troubles du sommeil : oui O non O Somnolence diurne : oui O non O
• Troubles cognitifs : oui O non O
• Coordination, force et contrôle musculaire : normal O / anomalies O
• Psychose, déficience mentale : oui O non O
• Troubles moteurs : Amputations O Prothèses ou orthèses O Déficit segmentaire O
• Si diabète, hypoglycémies graves et/ou récurrentes : oui O non O
Bonne gestion de la maladie et des traitements : oui O non O
• Divers :
Intervention Brève réalisée: oui O non O
Demande d’examens complémentaires: GGT O VGM O CDT O Cannabis U. O Autres :
Demande Tests Psycho-Techniques: O
Demande avis spécialisé: …
Conclusions
Aptitude O Durée …
Inaptitude O
Aménagement / Appareillage O
Usager O Type: …
Véhicule O Type: … EAD O Durée: …
O : cocher la case correspondante.