ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE (PELVIS EXCLU)

EN PREMIÈRE INTENTION : INDICATIONS

SOMMAIRE

I. Délimitation du sujet..................................................................................................................................................... 3

II. Quels sont les organes explorés par l’échographie abdominale ? ............................................... 5

III. Performances de l’échographie abdominale ............................................................................................... 5

IV. Indications............................................................................................................................................................................. 7

V. Proposition d’actions futures .................................................................................................................................. 12

BIBLIOGRAPHIES ...................................................................................................................................................... 13
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE (PELVIS EXCLU) EN PREMIÈRE INTENTION :

INDICATIONS

Groupe de travail Groupe de travail

Monsieur le Professeur Michel AMOURETTI, Monsieur le Docteur Joël MARCHAL, chirurgie viscérale,
hépato-gastro-entérologue, Président, Pessac Montpellier
Monsieur le Professeur Yves MENU, radiologue, Monsieur le Docteur Christian MEFFRE, généraliste,
chargé de projet, Clichy Carpentras
Madame le Docteur Françoise DESSEIGNE, Monsieur le Docteur Bernard NALET,
hépato-gastro-entérologue, Lyon hépato-gastro-entérologue, Montélimar
Monsieur le Docteur Gilles GENIN, radiologue, Annecy Monsieur le Docteur Claude ROSENZWEIG, généraliste,
Monsieur le Docteur Philippe GEOFFROY, radiologue, Geveze
Saintes Monsieur le Professeur Denis SAUTEREAU,
Monsieur le Docteur Francis KUNSTLINGER, hépato-gastro-entérologue, Limoges
radiologue, Paris Monsieur le Docteur Patrice VALLEUR,
Monsieur le Docteur Jean LAPUELLE, chirurgie digestive, Paris
hépato-gastro-entérologue, Toulouse Représentant ANDEM.
Monsieur le Docteur Jean-Pierre MAIRESSE, généraliste,
Le Havre

Groupe de lecture Groupe de lecture

Madame le Docteur Marie ASSENAT, Monsieur le Docteur Philippe-Emile HOUCKE,
service de radio écho/angio, Avignon hépato-gastro-entérologue, Lille
Monsieur le Docteur Bernard BOBOC, Monsieur le Docteur Jean-Paul JACQUES,
hépato-gastro-entérologue, Paris hépato-gastro-entérologue, Toulouse
Monsieur le Docteur Yves BODIOU, radiologue, Avignon Monsieur le Professeur François LACAINE,
Monsieur le Docteur Laurent CHATAING, chirurgie digestive, Paris
hépato-gastro-entérologue, Cluses Monsieur le Docteur Rémy LEHNISCH, radiologue, Nîmes
Monsieur le Professeur Daniel CHERQUI, Monsieur le Docteur Denis MAETZ,
chirurgie digestive, Créteil hépato-gastro-entérologue, Hazebrouck
Monsieur le Professeur Jacques CLEDES, néphrologue, Madame le Docteur Anne-Marie MAGNIER, généraliste,
Brest Paris
Madame le Docteur Marie-Claude DUBOIS, anesthésiste, Monsieur le Docteur Patrice MAILHOT-THENAISIE,
Paris généraliste, Carpentras
Monsieur le Docteur Bruno DUQUESNE, généraliste, Madame le Professeur Françoise MIGNON, néphrologue,
Lyon Paris
Monsieur le Professeur Pierre-Louis FAGNIEZ, Monsieur le Docteur Pascal MORITZ, généraliste, Kembs
chirurgie digestive, Créteil Monsieur le Docteur Norbert PANKERT, radiologue,
Monsieur le Docteur Hector FALCOFF, généraliste, Paris Montfavet
Monsieur le Docteur Bruno FORTIER, Monsieur le Docteur Alexandre PARIENTE,
hépato-gastro-entérologue, Nice hépato-gastro-entérologue, Pau
Monsieur le Docteur Bernard FUMEAU, généraliste, Monsieur le Docteur Jean-François PLOTTIN,
Angoulême hépato-gastro-entérologue, Grenoble
Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS, Monsieur le Docteur Alain PRIGENT, généraliste, Évian
conseil scientifique ANDEM, Charnay-les-Macon Madame le Docteur Corinne REBELLE, généraliste, Lyon
Monsieur le Docteur Daniel GAUJOUX, Monsieur le Docteur Edgard RICHIEU, radiologue, Saintes
chirurgie générale, Nîmes Monsieur le Docteur Jean-Marc RIGOT, urologue, Lille
Madame le Docteur Marie-Jeanne GILBERT, généraliste, Monsieur le Docteur Jean ROCHE,
Romagnat hépato-gastro-entérologue, Roanne
Monsieur le Docteur Yves HENNEQUIN, généraliste, Monsieur le Docteur Jean-Michel ROUDIER, radiologue,
Le Havre Carquefou
Monsieur le Docteur Luc HENRY, radiologue, Lyon Monsieur le Docteur Bertrand SUC, chirurgie digestive,
Monsieur le Docteur Jean-Michel HERPE, radiologue, Toulouse
Saintes Monsieur le Professeur Pierre-Jean VALETTE, radiologue,
Monsieur le Docteur Hani HOBALLAH, Lyon
hépato-gastro-entérologue, Marseille Madame le Docteur Isabelle VANONI, généraliste, Nice
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Recherche manuelle
STRATÉGIE DE LA RECHERCHE
DOCUMENTAIRE Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de
début septembre 1996 à fin février 1997.
Revues générales : Annals of Internal Medicine ;
Archives of Internal Medicine ; British Medical
Journal ; Canadian Medical Association Journal ;
Recherche automatisée Concours Médical ; JAMA ; Lancet ; New England
La recherche de recommandations pour la pratique Journal of Medicine ; Presse Médicale ; Revue de
clinique, de conférences de consensus, d’articles Médecine Interne ; Revue du Praticien ; Revue
d’analyse de la décision médicale et de revues de la Prescrire.
littérature et méta-analyses s’est faite à partir des des- Revues spécialisées : American Journal of
cripteurs suivants : Ultrasonography ou Echography Roentgenology ; Gastroenterology ; Journal of
associés à : Abdomen ou Abdomen, acute ou Clinical Ultrasound ; Journal of Hepatology ;
Abdominal abscess ou Abdominal injuries ou Radiology.
Abdominal pain ou Digestive system ou Biliary tract
ou Gastrointestinal system ou Intestines ou Liver ou 114 articles ont été sélectionnés et analysés, dont 66
Pancreas. références utilisées pour l’élaboration du texte de
recommandations.
Des compléments bibliographiques ont été réalisés
(depuis 1992 inclus) sur :
• Douleurs et masses abdominales.
Les mots-clés initiaux ont été associés à : Abdominal ARGUMENTAIRE
pain ou, Abdominal mass.
• Tumeurs hépatiques.
Les mots-clés initiaux ont été associés à : Carcinoma, I. Délimitation du sujet
hepatocellular ou Liver neoplasms ou Liver cancer
ou Liver tumor ou Liver carcinoma ou Liver cell car- Compte-tenu de l’étendue du thème étudié, de la com-
cinoma ou, Liver metastasis. position du groupe et des délais impartis, le groupe de
travail a décidé de ne pas se prononcer sur les aspects
• Signes biologiques. de l’échographie concernant :
Les mots-clés initiaux ont été associés à : Gamma- • l’échographie abdominale de l’enfant ;
Glutamyltransferase ou Acyltransferase ou • la prise en charge des patients ayant des pathologies
Aminotransferase(s) ou, Alanine Aminotransferase. • - urinaire, en particulier rénale ;
• - vasculaire ;
• Surveillance des tumeurs bénignes du foie, des • - traumatique de l’abdomen ;
kystes hépatiques ou biliaires et des pancréatites • - de la paroi abdominale.
chroniques.
Le groupe ne s’est pas prononcé sur les résultats de
Les mots-clés initiaux ont été associés à : l’échographie dans certaines situations cliniques,
Liver neoplasms associé à Benign (dans le titre) ou, comme une altération de l’état général ou une fièvre
Adenoma, liver cell ou Liver hyperplasia ou Liver prolongée, qui pourraient faire l’objet de recomman-
focal nodular hyperplasia ou Liver hemangioma ou dations ; l’échographie couplée au doppler, ainsi que
Liver associé à Hemangioma(s) (dans le titre) ou Liver des techniques échographiques particulières comme
cyst(s) (dans le titre ou les mots-clés) ou Hepat? l’écho-endoscopie, l’échographie peropératoire et
cyst(s) (dans le titre) ou Liver associé à l’échographie perlaparoscopique ont été exclues.
Echinococcosis ou Biliary cyst(s) (dans le titre) ou
Biliary tract disease associé à Cyst(s) (dans le titre) I.1. Généralités
ou Bile duct cyst ou Chronic pancreatitis ou
Pancreatitis associé à Chronic disease ou à Chronic L’échographie a des avantages qui expliquent sa diffu-
(dans le titre). sion :
• l’utilité clinique de l’échographie est bien reconnue
et à en pratique clinique et acceptée par les patients car
Follow-up studies ou, Follow up (dans le titre ou les indolore. Il n’y a pas de complications connues ; de
mots-clés). très rares allergies ou infections cutanées ont été
imputées à des gels de couplage ; des exceptionnelles
503 références ont été obtenues lors de ces interroga- possibilités de problèmes électriques liés à l’alimen-
tions (toutes stratégies confondues avec possibilité de tation de l’appareil sont prévenues par le contrôle
redondance) technique lors de la procédure d’homologation ;
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RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES

· Le résultat de l’échographie dépend de la perti- men mais demander un examen morphologique

nence de la demande. Le médecin qui prescrit plus sensible comme la scanographie (recom-
un examen échographique doit informer l’opé- mandation de grade A).
rateur des circonstances de la demande, d’une · L’échographie abdominale est généralement
anamnèse particulière, de données cliniques ou insuffisante pour le bilan d’extension d’un can-
biologiques contributives. Il doit également pré- cer du pancréas, en raison du manque de sensi-
ciser les questions posées. La communication de bilité de la méthode pour évaluer l’extension
ces données pourrait prendre la forme d’une vasculaire et ganglionnaire (recommandation de
lettre circonstanciée rédigée par le médecin grade A).
demandeur.
· En cas de suspicion clinique de masse abdomi-
· L’échographie est un examen opérateur dépen- nale, la pratique d’une échographie abdominale
dant. Une formation structurée et validée à en première intention est justifiée (accord pro-
l’échographie et une évaluation régulière de la fessionnel fort).
qualité des résultats seraient nécessaires.
· La réalisation d’une échographie abdominale en · La découverte sur un bilan systématique d’une
élévation de la gamma GT ne peut s’interpréter
l’absence de justification clinique expose à la qu’en fonction des données de l’interrogatoire
mise en évidence de pathologies asymptoma- (présence ou non d’une consommation excessive
tiques et pour lesquelles aucun traitement n’est d’alcool, prise de médicament), des données de
nécessaire (comme une lithiase vésiculaire, un l’examen clinique et d’un complément d’investi-
kyste biliaire ou un angiome hépatique). gations biologiques, notamment hépatiques
· Une échographie abdominale en première inten- (accord professionnel fort).
tion est formellement indiquée en cas de dou-
leur biliaire (accord professionnel fort).
· Une échographie abdominale en première inten-
tion n’est habituellement pas justifiée en cas
· L’intérêt de l’échographie abdominale en cas de d’une élévation isolée et modérée de la gamma
suspicion clinique de pancréatite aiguë est GT (avis du groupe).
essentiellement d’ordre étiologique à la
recherche d’une lithiase biliaire (accord profes-
· Chez un patient ayant une histoire de troubles
digestifs fonctionnels, la pratique d’une écho-
sionnel fort). graphie abdominale n’est justifiée que lorsqu’on
· L’échographie abdominale est l’examen mor- suspecte une pathologie organique du fait d’ar-
phologique de première intention à réaliser en guments épidémiologiques (comme un âge supé-
cas de cholestase. La constatation sur cet exa- rieur à 50 ans), de certains éléments sémiolo-
men d’une dilatation des voies biliaires est un giques (comme l’apparition récente des
signe fiable en faveur d’une origine extra-hépa- symptômes) ou d’anomalies à l’examen soma-
tique de la cholestase (sauf chez l’opéré des tique (comme un amaigrissement récent). En
voies biliaires), mais l’absence de dilatation ne l’absence de ces données cliniques, la pratique
permet en rien de conclure à l’absence d’obs- d’une échographie abdominale en première
tacle (recommandation de grade A). intention n’est pas justifiée (avis du groupe)
· Lorsqu’un cancer colo-rectal ou gastrique est · Devant une image évocatrice d’angiome hépa-
diagnostiqué, l’échographie abdominale est tique, chez un sujet asymptomatique n’ayant
l’examen de première intention à réaliser dans pas d’antécédent néoplasique connu, le groupe a
le cadre du bilan d’extension (recommandation estimé qu’il n’était pas nécessaire de poursuivre
de grade A). les explorations.
· Lorsque le diagnostic de pathologie pancréa- · Les recommandations concernant l’échographie
tique (pancréatite aiguë, chronique, cancer du abdominale dans la surveillance du cancer du
pancréas) est évoqué sur des arguments cli- côlon après résection seront précisées par la
niques et/ou biologiques, et que le pancréas est conférence de consensus des 29 et 30 janvier
non ou mal vu par l’échographie abdominale en 1998 « Prévention, dépistage et prise en charge
première intention, il ne faut pas répéter l’exa- des cancers du côlon ».
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

• les domaines d’application sont nombreux en pra- III. Performances de l’échographie

tique clinique, et l’échographie est connue des abdominale
patients ; son utilisation lors de la grossesse contri-
bue à en donner une image rassurante ; L’échographie est performante dans de nombreuses
• l’échographie est réalisée par un médecin. situations cliniques. Pour chacune, nous examinerons
les apports de l’échographie dans la détection, la
Le groupe de travail a estimé que certains points pou- caractérisation des différentes maladies.
vant atténuer la performance de l’échographie
devaient être connus :
III.1 Diagnostic de la pathologie biliaire
• le résultat de l’échographie dépend de la perti-
nence de la demande. Le médecin qui prescrit un III.11 Lithiase biliaire
examen échographique doit informer l’opérateur En cas de douleur biliaire typique, l’échographie
des circonstances de la demande, d’une anamnèse abdominale est un examen de première intention, car
particulière, de données cliniques et biologiques c’est la méthode de référence pour le diagnostic de la
contributives. Il doit préciser les questions posées. lithiase vésiculaire. La sensibilité et la spécificité sont
La communication de ces données pourrait de 97 %. Les calculs de très petite taille (microli-
prendre la forme d’une lettre circonstanciée rédi- thiase) peuvent ne pas être visibles (1).
gée par le médecin demandeur ; Pour les calculs de la voie biliaire principale, les per-
• la qualité de l’examen dépend grandement de l’expé- formances sont moins bonnes : la sensibilité varie
rience de l’opérateur. Les documents produits lors de beaucoup. Sur une série de 222 patients (2) ayant une
l’examen résultent d’un choix par l’opérateur lithiase du cholédoque, l’échographie a été positive
d’images qu’il juge pertinentes. Ce choix est indis- dans 177 cas (84 %). Dans d’autres séries (3, 4), la
pensable et il n’y a pas de moyen simple de fournir performance était plus faible : la sensibilité était de 77
un document objectif. Il n’est presque jamais pos- à 90 % quand l’examen était réalisé par un opérateur
sible à un tiers de donner une opinion valable sur le expérimenté et 37 à 47 % quand l’examinateur était
résultat d’un examen échographique en consultant moins habitué. La sensibilité de l’échographie aug-
seulement les documents fournis, et a fortiori de mente quand les voies biliaires sont dilatées ou en cas
détecter une lésion que l’opérateur n’aurait pas vue. de calculs multiples ou volumineux. Inversement, la
L’échographie est un examen opérateur dépendant. petite taille des calculs, l’empierrement cholédocien,
Une formation structurée et validée à l’échographie la difficulté d’explorer la totalité de la voie biliaire
et une évaluation régulière de la qualité des résultats principale sont des facteurs limitants (5).
seraient nécessaires ; En cas de lithiase intrahépatique, l’échographie est
• la qualité de l’examen est aussi fonction de critères une bonne méthode de détection, mais il n’y a pas de
tenant au patient : anatomie particulière, bonne ou série suffisamment large pour évaluer la sensibilité
mauvaise transmission des ultrasons, coopération du (6). En 1997, la place des différents examens dispo-
patient pour l’apnée par exemple. Ces conditions nibles comme l’écho-endoscopie, la scanographie, la
techniques pourraient figurer dans le compte-rendu cholangiographie (quelle que soit la technique) n’a
de l’examen. Ces difficultés sont dans une certaine pas fait l’objet d’un consensus.
mesure imprévisibles, elles ne permettent générale-
ment pas de récuser a priori la réalisation d’une III.12 Cholécystite
échographie. La sensibilité de l’échographie pour le diagnostic de
cholécystite aiguë était de 90 % et la spécificité de
97 % (7-9). La valeur prédictive positive était de
II. Quels sont les organes explorés par 89 %, et négative de 75 % (10-12).
l’échographie abdominale ?
III.13 Obstacle biliaire
L’échographie abdominale s’est intéressée d’abord
aux parenchymes pleins de l’abdomen (le foie, la rate, La capacité de l’échographie à détecter un obstacle est
les reins, les ganglions) et aux organes contenant du directement fonction de l’existence d’une dilatation
liquide (vésicule biliaire, voie biliaire principale, ves- des voies biliaires. Si elle existe, l’échographie montre
sie, vaisseaux sanguins de taille suffisante). Dans un le niveau de l’obstacle dans 90 % des cas, et la cause
second temps, l’examen échographique s’est intéressé de l’obstruction dans 70 % des cas (13).
également à des organes dont la visualisation est plus
difficile à cause des gaz qu’ils contiennent habituelle- III.2 Diagnostic des maladies du pancréas
ment (estomac, grêle, côlon, appendice). Les perfor-
mances de l’échographie sont bien connues dans l’ex- L’échographie peut se heurter à des difficultés tech-
ploration des maladies, mais l’analyse de la littérature niques pour l’examen du pancréas. La présence d’air
a montré que peu de travaux ont été publiés sur ses dans les structures digestives prépancréatiques (esto-
performances devant un symptôme et sa place dans la mac, côlon) peut gêner l’examen correct du pancréas.
décision médicale Weill (14) a estimé ces difficultés à 10 % Les facteurs
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

techniques doivent être pris en considération dans l’in- III.32 Carcinome hépatocellulaire
terprétation du résultat.
Le carcinome hépatocellulaire est détecté par échogra-
phie, qui est supérieure à la scanographie et aux tests
III.21 Tumeurs du pancréas biologiques (accord professionnel fort). Les perfor-
La sensibilité de détection des tumeurs du pancréas mances de l’examen doivent être interprétées en fonc-
varie de 60 % à 80 % selon la taille de la tumeur et tion des critères de référence ce qui explique une
son type histologique. Pour les tumeurs endocrines, la grande variabilité des résultats. Dans les études de
sensibilité est d’environ 60 % (15-17). Certaines Tanaka et coll. (23, 24), la sensibilité pour détecter
lésions de grande taille peuvent ne pas être identifiées une tumeur hépatique était d’environ 95 %, et pour
par l’échographie ; des lésions de petite taille, d’envi- ensuite détecter un carcinome hépatocellulaire, elle
ron 1 cm, peuvent occasionnellement être mieux était d’environ 65 %. Les effectifs de patients de
détectées par l’échographie que par la scanographie si Tanaka et coll. étaient de 5 339 cas en 1980, et de
la visibilité de la région est bonne (18-20). 3 393 cas en 1984. Pour Takayasu et coll. (25) la sen-
sibilité pour détecter un carcinome était proche de
80 %, sur une série rétrospective de 100 patients. Ces
III.22 Pancréatites séries étaient fondées sur une preuve chirurgicale
Le groupe a estimé que l’échographie était utile au (résection ou simple exploration), biologique ou sur
diagnostic de la pancréatite chronique surtout pour une autre méthode d’imagerie (artériographie). Ceci
détecter un faux kyste et surveiller son évolution, un expose à la surestimation des performances par la
retentissement sur la voie biliaire et le système porte. sous-estimation du nombre de lésions. Ceci apparaît
L’échographie est aussi utile pour détecter une dilata- quand les résultats de l’échographie sont confrontés à
tion du canal de Wirsung, et des calculs intracana- l’examen du foie entier après exérèse complète (cas de
laires. Notre analyse de la littérature n’a pas identifié la transplantation hépatique), où la sensibilité était à
de données de qualité pour évaluer les performances. 50 % (26). Même dans ce cas, l’échographie est une
Le rôle de l’échographie est restreint en cas de pan- méthode intéressante car les performances des autres
créatite aiguë. Les épanchements extra-pancréatiques, examens d’imagerie sont également limitées.
dans le rétropéritoine, sont très peu accessibles aux
ultrasons, d’autant qu’un iléus est souvent présent à la III.33 Masses bénignes
phase aiguë. L’échographie chez un patient ayant une Dans la plupart des cas, ces masses ne sont pas une
pancréatite aiguë se limite souvent à rechercher des indication à la réalisation d’une échographie car elles
arguments en faveur d’une origine biliaire de la pan- sont asymptomatiques. La situation clinique la plus
créatite, tandis que la scanographie est meilleure pour fréquente est leur découverte fortuite lors d’un exa-
évaluer l’atteinte inflammatoire, nécrotique ou hémor- men réalisé pour une autre raison.
ragique (21). Pour les masses kystiques, l’échographie est intéres-
sante pour les caractériser, ce qui est très important
III.3 Diagnostic des maladies du foie compte tenu de la très forte prévalence des kystes
biliaires (au moins 1 % de la population) (27).
Les performances comparées de l’échographie, la L’image est reconnue comme suffisamment spécifique
scanographie et de l’IRM sont mal connues. Les pour que des explorations complémentaires ne soient
données de la littérature sont d’interprétation difficile pas nécessaires.
en raison de la très rapide évolution des méthodes Le kyste hydatique a un aspect évocateur en échogra-
d’imagerie et de la variabilité des critères de certi- phie, suffisamment caractéristique pour que le dia-
tude du diagnostic retenus pour les différentes études gnostic soit très probable sur les données de l’examen
(Gold Standard). échographique (28).
Un cas particulier de masse solide est l’angiome hépa-
III.31 Métastases hépatiques tique, dont la prévalence est très élevée (1 à 7 % de la
population) (29). Cette lésion bénigne généralement
Dans un travail sur 526 patients (22) contrôlés par asymptomatique se présente souvent sous une forme
laparotomie ou autopsie, la sensibilité de l’échogra- évocatrice (image hyperéchogène de moins de 3 cm
phie était un peu inférieure à celle de la scanographie de diamètre, finement lobulée, homogène, avec un
(52,3 % contre 57,1 %). La différence était également renforcement postérieur). Devant cette image, chez
valable pour les métastases de grande taille, c’est-à- un sujet asymptomatique, n’ayant pas d’antécé-
dire supérieures à 15 mm (80,5 % contre 92 %). En dent néoplasique connu, le groupe a estimé qu’il
France, l’usage professionnel est de réaliser l’échogra- n’était pas nécessaire de poursuivre les explora-
phie en première intention. tions. Tous les angiomes ne se présentent pas ainsi et
En Amérique du Nord, la scanographie est souvent dans certains cas, d’autres affections peuvent avoir un
réalisée en première intention. Notre analyse de la lit- aspect identique à un angiome, si bien que la décision
térature n’a pas identifié de travail permettant de choi- de faire ou non des explorations dépend d’une
sir la meilleure exploration tenant compte des perfor- confrontation étroite entre les résultats échogra-
mances du coût et des complications de chacune phiques et le contexte clinique et biologique
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

Pour les autres masses bénignes du foie, l’échographie miner une appendicite, ce qui ne peut pas être obtenu
n’est pas capable de les caractériser, si bien que le dans une proportion élevée de cas en échographie.
recours à d’autres explorations est toujours nécessaire. Notre groupe a estimé que la conclusion du rapport de
l’ANDEM était toujours valable : les méthodes d’ima-
III.34 Maladies chroniques du foie gerie ont une place dans le diagnostic des cas diffi-
ciles, le choix entre échographie et scanographie étant
En ce qui concerne les maladies chroniques du paren- dépendant de la disponibilité des appareils (scanogra-
chyme hépatique, le groupe a estimé que des rensei- phie) et de la compétence technique (échographie),
gnements importants sur l’existence d’une cirrhose, sans qu’on puisse faire de recommandation précise
une stéatose, ou de maladies des vaisseaux porte ou pour choisir.
hépatique étaient obtenus avec l’échographie (30). Ces
renseignements complètent utilement le bilan clinique
et biologique en première intention.
IV. Indications
III.4 Diagnostic des maladies de la rate Le groupe de travail a considéré, compte tenu des don-
nées précédentes, qu’il pouvait répondre à 7
Les méthodes d’imagerie détectent et caractérisent questions :
mal les masses spléniques, en dehors des lésions kys-
tiques. Les autres méthodes que l’échographie ne lui
sont pas supérieures pour la détection et la caractérisa- IV.1. Quelle est la place de l'échographie
tion des tumeurs spléniques (31). Pour mesurer la rate, abdominale en cas de symptômes
quand c’est nécessaire, l’échographie est la technique cliniques faisant suspecter une lithiase
de référence (32, 33). vésiculaire ?

III.5 Diagnostic des maladies du péritoine et La lithiase vésiculaire se définit par la présence d’un
ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire. Cette
du tube digestif anomalie est fréquente, probablement présente chez
L’échographie est la technique de référence pour la environ 20 % des personnes âgées de 20 à 60 ans
détection de liquide intra-péritonéal. Ce fait n’est pas selon des études réalisées dans les populations euro-
discuté. L’échographie est capable de mettre en évi- péennes (40). Elle augmente régulièrement avec l'âge :
dence de très petites quantités de liquide (11 ml) (34). environ 60 % des personnes âgées de plus de 80 ans
Le diagnostic de carcinose péritonéale est traditionnel- ont un ou plusieurs calculs de la vésicule (40).
lement difficile. L’examen avec des sondes de haute Dans environ 20 % des cas, la lithiase vésiculaire est
fréquence recherchant des nodules péritonéaux, asso- symptomatique, se révélant le plus souvent par des
ciés ou non à un épanchement pourrait améliorer les douleurs biliaires, plus rarement par des complications
performances diagnostiques, qui ne sont pas connues (41). La douleur biliaire (colique hépatique) siège
avec précision (35). typiquement au niveau de l'épigastre ou de l'hypo-
L’intérêt de l’échographie pour les affections du tube condre droit, pouvant irradier dans le dos. Cette dou-
digestif est plus récent. Il s’agit principalement du dia- leur est intense et continue. La crise dure de
gnostic de l’appendicite et, à un degré moindre, de la 10 minutes à 5 heures. La périodicité des crises est très
sigmoïdite diverticulaire, de l’occlusion intestinale et variable de quelques jours à quelques années.
des maladies inflammatoires ou infectieuses du tube Dans environ 80 % des cas, la lithiase vésiculaire est
digestif (36). asymptomatique, méconnue ou découverte à la suite
Pour la sigmoïdite diverticulaire (diverticulite), d'une échographie abdominale réalisée pour des symp-
l’échographie est capable de détecter un abcès, des tômes non spécifiques. Les études de suivi des
anomalies de la paroi digestive et de localiser une lithiases asymptomatiques ont montré que la probabi-
douleur sur le sigmoïde par la palpation guidée (37). lité sur une période de 10 à 20 ans de survenue d'une
Elle est insuffisante car elle n’examine pas les graisses douleur biliaire était d'environ 20 %. L’incidence
péricoliques avec la même acuité que la scanographie, annuelle de survenue d’une crise de colique hépatique
qui est l’examen de référence de cette pathologie. variait selon les études de 2 à 5 % durant les premières
Pour l’appendicite, une recommandation a été élabo- années de suivi, avec semble-t-il une baisse ultérieure
rée par l’ANDEM (38). Les conclusions étaient que de ce taux. L’incidence annuelle des complications
l’examen échographique pouvait être utile dans les cas (cholécystite aiguë, angiocholite, pancréatite aiguë)
difficiles, en sachant qu’une échographie normale ne est inférieure à 1 % (42). Le calculo-cancer est une
peut pas éliminer le diagnostic. Plus récemment, Rao complication rare et tardive qui ne justifie pas sa
et coll. (39) ont montré que la sensibilité de la scano- détection par surveillance échographique de la lithiase
graphie focalisée de la région appendiculaire était de asymptomatique.
100 % et la spécificité de 95 %, en se fondant sur un
épaississement de l’appendice, des signes d’inflamma- Une échographie abdominale en première intention
tion de la graisse périappendiculaire, et la présence est formellement indiquée en cas de douleur
éventuelle d’un stercolithe La scanographie peut éli biliaire (accord professionnel fort)
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

IV.2 Quelle est la place de l'échographie chez la femme. Ces données permettent d'évaluer à un
abdominale en cas de symptômes peu plus de 13 000 le nombre de cas de pancréatites
cliniques faisant suspecter une pathologie chroniques chez l'homme en France (P Bernades,
pancréatique ? communication personnelle).
Dans les pays occidentaux, 80 à 90 % des pancréatites
Les trois pathologies pancréatiques les plus fréquentes chroniques sont d'origine alcoolique. L'âge moyen de
sont la pancréatite aiguë, la pancréatite chronique et le début est de 40 ans (46).
cancer du pancréas. La pancréatite chronique évolue en plusieurs phases
(47). Les signes cliniques au début sont très différents
• La pancréatite aiguë de ceux observés après 10 ans d'évolution de la mala-
Elle peut survenir sur un pancréas sain ou sur un pan- die. Les crises douloureuses abdominales récidivantes
créas qui est déjà le siège d'une pancréatite chronique. sont le mode de révélation habituelle. Il s'agit de dou-
Les deux principales causes de pancréatite aiguë sont leurs de siège habituellement épigastrique, avec des
la migration d'une lithiase vésiculaire et l'alcoolisme. irradiations postérieures transfixiantes (syndrome
solaire), durant quelques heures à plusieurs jours, s'ac-
La pancréatite aiguë est une affection peu fréquente. compagnant d'un amaigrissement. Ces crises corres-
On ne dispose pas de données précises sur sa préva- pondent soit à une poussée aiguë de pancréatite chro-
lence et son incidence en France. nique, soit à une complication (pseudokyste), soit à un
Les signes cliniques, maximaux dans la forme nécro- autre mécanisme physiopathologique comme la disten-
sante, sont dominés par un syndrome douloureux épi- sion du canal de Wirsung. Les crises sont séparées par
gastrique irradiant en bas et en arrière, d'apparition des intervalles asymptomatiques, de durée très
brutale, d'intensité souvent majeure, volontiers accom- variable, au cours desquels le sujet retrouve son poids
pagné de vomissements et parfois d'un état subocclusif habituel. Les crises ont tendance spontanément à s'es-
(43). Il peut exister dans les formes graves un état de pacer avec le temps pour disparaître, parallèlement à
choc. L'examen abdominal est souvent pauvre, l'aggravation des lésions fibreuses pancréatiques sou-
contrastant avec les signes précédents. vent responsables de l'apparition tardive (après 5 à
Les signes biologiques spécifiques utiles au diagnostic 10 ans) d'un diabète et/ou d'une insuffisance pancréa-
positif sont l'hyperamylasémie accompagnée d'une tique exocrine. Dans environ 20 % des cas, la pancréa-
hyperamylasurie et l'hyperlipasémie (21). tite chronique évolue sans symptôme douloureux.
Contemporains des premiers signes cliniques, ils peu- L’élévation des enzymes pancréatiques, les signes bio-
vent persister plusieurs jours au décours de la crise. logiques d’insuffisance pancréatique exocrine ou endo-
Lorsque le diagnostic de pancréatite aiguë est évoqué, crine sont inconstants et/ou tardifs dans la pancréatite
il est habituel de pratiquer une échographie abdomi- chronique, d’où l’importance des examens morpholo-
nale. Cet examen est le plus souvent insuffisant pour giques pour affirmer le diagnostic. La mise en évidence
effectuer un bilan morphologique satisfaisant de l’at- sur des clichés d’abdomen sans préparation de calcifi-
teinte pancréatique, parce que le pancréas n’est pas ou cations de l’aire pancréatique permet d’affirmer le dia-
mal vu du fait de l’iléus réflexe associé, ou parce que gnostic. La sensibilité de cet examen est cependant
les éventuelles coulées de nécrose et/ou d’inflamma- faible. De ce fait, une échographie abdominale est
tion ne sont pas bien objectivées par les ultrasons. habituellement pratiquée en cas de suspicion clinique
L’insuffisance de l’examen ne devrait pas faire propo- de pancréatite chronique. Cet examen peut confirmer
ser de le renouveler inutilement les jours suivants. En ou objectiver la présence de calcifications au sein du
pratique il vaut mieux réaliser une scanographie, qui parenchyme pancréatique. Il peut aussi montrer une
n’a pas les mêmes limites, que refaire une échographie augmentation de volume ou une atrophie glandulaire,
dont les résultats ne seraient probablement pas un aspect hétérogène du pancréas, une dilatation du
meilleurs que la première fois. L’échographie abdomi- canal de Wirsung ; aucun de ces signes n’est spécifique
nale doit être faite initialement chez un patient atteint de la pancréatite chronique, même si leur association
de pancréatite aiguë dans le but étiologique, afin de est très évocatrice du diagnostic. On peut également
rechercher une éventuelle lithiase biliaire. visualiser un pseudo-kyste, une dilatation des voies
biliaires. Les limites déjà signalées de cet examen et la
• La pancréatite chronique faible spécificité de certains signes font qu’il peut être
Elle est également une maladie rare. L'incidence dans insuffisant, ce qui justifie parfois la réalisation d’autres
une étude menée au Danemark a été estimée à explorations comme une scanographie, une écho-endo-
4 pour 100 000 (44). On dispose en France de données scopie ou une cholangio-pancréatographie rétrograde.
provenant d'un Observatoire de la pancréatite chro-
nique (45). Cet Observatoire, mis en place dans plu-
• Le cancer du pancréas
sieurs départements, est piloté par des gastro-entéro- Avec 2 700 nouveaux cas par an, le cancer du pan-
logues libéraux afin d'éviter les biais de recrutement créas occupe la quatrième place par ordre de fré-
des Centres Hospitaliers Universitaires. L'incidence quence des tumeurs digestives après les cancers du
standardisée de la pancréatite chronique dans notre côlon et du rectum, de l'estomac et de l'œsophage
pays peut être ainsi estimée à 7,7 pour 100 000 habi- (48). Il est plus fréquent chez l'homme (sex ratio 1,8)
tants chez l'homme et à 1 2 pour 100 000 habitants et exceptionnel avant 45 ans
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

Les signes cliniques du cancer du pancréas sont liés L’échographie abdominale est généralement insuf-
au siège anatomique de la tumeur. Les cancers de la fisante pour le bilan d’extension d’un cancer du
tête du pancréas se révèlent souvent par un ictère cho- pancréas, en raison du manque de sensibilité de la
lestatique d'apparition progressive sur quelques méthode pour évaluer l’extension vasculaire et
semaines, sans fièvre ni douleur. L'ictère peut être pré- ganglionnaire (recommandation de grade A).
cédé d'une cholestase anictérique accompagnée d'un
prurit. On peut palper une hépatomégalie due à la cho-
lestase et surtout une grosse vésicule tendue, signe de IV.3 Quelle est la place de l'échographie
valeur lorsqu'il est présent. Les cancers de la partie dans le bilan diagnostique d'un syndrome
gauche du pancréas (corps et queue) se manifestent cholestatique ?
tardivement par des douleurs liées à l'envahissement La cholestase résulte d'une atteinte du flux biliaire à
du plexus solaire. Dans certains cas, les cancers du un site variable entre la membrane baso-latérale de
pancréas se révèlent par une altération de l'état général l'hépatocyte et l'abouchement bilio-duodénal. On dis-
avec un amaigrissement, l'apparition ou l'aggravation tingue habituellement :
d'un diabète ou enfin des métastases. • la cholestase extra-hépatique due à une obstruction
Les signes biologiques sont peu spécifiques. Le dia- des voies biliaires extra-hépatiques dont le traitement
gnostic de cancer du pancréas repose essentiellement est chirurgical ou instrumental ;
sur les examens morphologiques et anatomopatholo- • la cholestase intra-hépatique dont on distingue deux
giques. L'échographie abdominale est habituellement mécanismes :
réalisée en première intention en cas de suspicion cli- • - soit une obstruction des voies biliaires intra-hépa-
nique de cancer du pancréas (49). La non visualisation tiques ;
du pancréas ou la normalité de l’examen ne justifient • - soit une altération des mécanismes de sécrétion
pas le renouvellement de l'échographie abdominale, hépatocytaire.
mais nécessitent, en cas de suspicion clinique de
maladie pancréatique, la réalisation d'un examen de Les circonstances de découverte peuvent être soit une
meilleure sensibilité comme la scanographie, l’écho- cholestase anictérique, soit une cholestase ictérique.
endoscopie ou l'IRM. La cholestase anictérique est en règle générale asymp-
Lorsque le diagnostic de cancer du pancréas a été fait, tomatique ; elle peut cependant se manifester par un
un bilan d'extension est souvent pratiqué en vue de prurit isolé et surtout biologiquement par des anoma-
définir l'extirpabilité de la lésion, seule thérapeutique lies des tests hépatiques, avec élévation des phospha-
permettant d'assurer la guérison de cette tumeur dont tases alcalines, des gammas GT, de la 5' nucléotidase
le pronostic est particulièrement sombre (survie à 5 et des acides biliaires.
ans ne dépassant pas 3 %). En l'absence de diffusion En cas de cholestase ictérique, l'intensité de l'ictère est
métastatique hépatique ou d’envahissement loco- variable. Il est parfois discret, parfois plus marqué
régional évident, l'échographie abdominale est généra- avec une coloration jaune des conjonctives et des
lement insuffisante au bilan d'extension d'une tumeur téguments bien reconnue à la lumière du jour. Les
pancréatique, manquant de sensibilité principalement urines sont foncées, tandis que les selles sont décolo-
sur le plan vasculaire et ganglionnaire (50). Le scan- rées, parfois graisseuses du fait de l'absence de sels
ner abdominal est pratiquement systématique, éven- biliaires dans la lumière intestinale. Le prurit est
tuellement complété par des investigations plus inconstant.
lourdes comme l'écho-endoscopie (51). L'exploration morphologique d'une cholestase doit
Il n'existe aucune étude testant l'intérêt d'un suivi répondre à la question : est-elle liée à une cause méca-
régulier échographique des cancers du pancréas après nique ? Si la réponse est positive, l'exploration mor-
exérèse chirurgicale compte-tenu du très mauvais pro- phologique doit chercher à préciser le niveau de l'obs-
nostic à court terme et de la quasi-absence de possibi- tacle et sa nature (52-54).
lité thérapeutique (48). Le groupe ne peut pas se pro- La mise en évidence d'une dilatation des voies
noncer sur la pertinence d’une surveillance biliaires signifie le plus souvent la présence d'un obs-
échographique dans ce cas. tacle. Le diagnostic positif d'ictère obstructif par écho-
graphie est en effet réalisé dans 83 à 94 % des cas en
L’intérêt de l’échographie abdominale en cas de raison de la présence d'une dilatation des voies
suspicion clinique de pancréatite aiguë est essen- biliaires intra-hépatiques et/ou de la voie biliaire prin-
tiellement d’ordre étiologique à la recherche d’une cipale, en sachant cependant que la dilatation peut être
lithiase biliaire (accord professionnel fort). retardée de 8 à 15 jours par rapport au début de la cho-
Lorsque le diagnostic de pathologie pancréatique lestase. La voie biliaire principale chez le sujet normal
(pancréatite aiguë, chronique, cancer du pancréas) est considérée comme dilatée si son calibre est supé-
est évoqué sur des arguments cliniques et/ou biolo- rieur à 6 mm. Chez le sujet cholécystectomisé ou le
giques, et que le pancréas est non ou mal vu par sujet âgé, la voie biliaire principale peut être large en
l’échographie abdominale en première intention, il l'absence d'obstacle. Inversement, l'absence de dilata-
ne faut pas répéter l’examen mais demander un tion des voies biliaires n’élimine pas formellement un
examen morphologique plus sensible comme la sca- obstacle (lithiase de la voie biliaire principale - sté-
nographie (recommandation de grade A) nose bénigne compression par métastases sténose
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

néoplasique au début - cholangite sclérosante - ou cer- stade suffisamment précoce pour être compatible avec
taines formes infiltrantes de cholangiocarcinome). De un nouveau traitement à visée curative.
même, les foies cirrhotiques ou tumoraux diminuent la Aucune étude randomisée n'est actuellement dispo-
capacité de dilatation des voies biliaires intrahépa- nible, permettant d'établir en termes de bénéfice de
tiques. Selon les séries, la fréquence de l'obstruction survie le rôle d'une telle surveillance (peu d'études et
de la voie biliaire principale sans dilatation varie de 8 faibles effectifs). Les arguments en faveur de cette
à 36 %. surveillance sont :
En ce qui concerne le niveau et la nature de l'obstacle, • à un stade curatif : des taux de survie globale à 5 ans
les performances diagnostiques de l'échotomographie de l'ordre de 25 à 33 % après résection à visée cura-
sont variables selon les auteurs. Les erreurs se voient tive de métastases hépatiques de cancers colorectaux
surtout dans la lithiase de la voie biliaire principale. (59) ;
Dans les tumeurs bilio-pancréatiques, la performance • à un stade palliatif : un allongement significatif en
diagnostique est plus élevée : 66,6 à 100 % des cas. Il terme de survie en cas de prescription d'une chimio-
faut signaler qu'il est parfois difficile de préciser l'ori- thérapie avant l'apparition des symptômes (60).
gine d'une masse : pancréatique, biliaire ou ganglion- Le rythme de réalisation d’une échographie abdomi-
naire. nale dans la surveillance d’un cancer colique opéré à
visée curative ne fait pas l’objet d’un accord profes-
L’échographie abdominale est l’examen morpholo- sionnel. Ceci devrait être précisé dans le cadre d’une
gique de première intention à réaliser en cas de conférence de consensus prévue sur le cancer du côlon
cholestase. La constatation sur cet examen d’une (avis du groupe).
dilatation des voies biliaires est un signe fiable en
En l'absence d'étude randomisée, les Centres de Lutte
faveur d’une origine extra-hépatique de la choles-
contre le Cancer ont émis, par l'intermédiaire des
tase (sauf chez l’opéré des voies biliaires), mais
Standards Options Recommandations (SOR), des
l’absence de dilatation ne permet en rien de
recommandations de surveillance émanant d'un
conclure à l’absence d’obstacle (recommandation
consensus d'experts (55). Ils recommandent une écho-
de grade A).
graphie abdominale tous les 3 à 6 mois jusqu'à 2 ans
et puis tous les 6 à 12 mois jusqu'à 5 ans, après résec-
IV.4 Quelle est la place de l'échographie tion à visée curative d'une tumeur colique stade B2 ou
abdominale dans le bilan d'extension C. Cette surveillance n'a bien entendu d'intérêt que
initial d'un cancer primitif ? chez les patients capables de supporter une réinterven-
tion ou une chimiothérapie. Dans ce cadre, pour les
Le groupe de travail a choisi de se limiter aux tumeurs stades A et B1, seule une surveillance clinique et
digestives à développement intra-abdominal : le pan- endoscopique est recommandée, bien que le risque de
créas (traité précédemment), le côlon et l'estomac. métastases hépatique ne soit pas nul.
Avec 30 000 nouveaux cas annuels, les cancers colo- Une conférence de consensus « Prévention dépistage
rectaux représentent en France 15 % de l'ensemble et prise en charge des cancers du côlon » s’est tenue
des cancers et sont les tumeurs malignes les plus fré- les 29 et 30 janvier 1998, et a traité la question : « Que
quentes, touchant les deux sexes (55). La survie à faire après exérèse à visée curative d’un cancer du
5 ans tous stades confondus a été peu modifiée au côlon ? ».
cours des dernières décennies et reste de l'ordre de Avec 8 000 nouveaux cas par an en France, le cancer
35 %. Les cancers du côlon représentent environ 60 % de l'estomac se situe en deuxième position des can-
des cancers colo-rectaux. Ils sont plus fréquents chez cers digestifs après les cancers colo-rectaux. Son inci-
l'homme que chez la femme (sex ratio 1,3). dence a diminué de moitié en 20 ans, sauf pour les
Le pronostic est étroitement lié à l'extension de la tumeurs du cardia qui sont en augmentation constante.
tumeur au moment du diagnostic. Dans le bilan d'ex- Il s'agit d'un cancer du sujet âgé (70-75 ans) ; les
tension des tumeurs coliques, l'échographie abdomi- patients atteints de tumeur du cardia sont moins âgés.
nale évalue l'extension métastatique (foie, adénopa- Cette tumeur est deux fois plus fréquente chez
thies, surrénales). Elle constitue actuellement l'homme que chez la femme. Le pronostic tous stades
l'examen de première intention du fait de sa bonne confondus est sombre, avec une survie globale de
sensibilité, de 94 %, pour des métastases de plus de 13 % à 5 ans (F. Desseigne, communication person-
2 cm, ce qui lui confère un grand intérêt diagnostique, nelle ; données à paraître dans les Standards, Options
suffisant si seul un geste colique est envisagé. Cette et Recommandations sur le cancer de l’estomac).
sensibilité chute en cas de métastases de plus faible Le pronostic est étroitement corrélé au stade tumoral
diamètre, rendant l'échographie insuffisante si un geste initial (extension pariétale, ganglionnaire et métasta-
de résection hépatique est envisagé (56-58). La scano- tique).
graphie abdominale peut être réalisée en complément En cas de métastases hépatiques, l'échographie abdo-
en cas de limite technique de l’échographie. minale peut être suffisante pour contre-indiquer une
La surveillance après chirurgie potentiellement cura- chirurgie gastrique. Elle apparaît cependant moins
tive d'un cancer du côlon a pour objectif d'augmenter performante comparativement aux constatations opé-
la survie. Le rôle de l'échographie sera de permettre la ratoires que la scanographie, et surtout l'écho-endo-
découverte d'une lésion évoquant une récidive à un scopie dans l'appréciation de l'envahissement pariétal
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

et ganglionnaire (51, 61). L'extension pariétale et gan- excessif d'alcool, avec ou sans alcoolodépendance,
glionnaire modifie cependant rarement l'attitude théra- varie de 34 à 85 %, elle est nettement plus élevée si
peutique chirurgicale. L'intérêt d'un bilan plus précis l'on considère les sujets ayant une atteinte hépatique
serait de sélectionner sans chirurgie préalable les liée à l'alcool (63).
lésions réellement inextirpables, justifiables d'une Il existe de nombreuses causes non alcooliques d'éléva-
approche thérapeutique néoadjuvante. tion de la gamma GT. Une augmentation de la gamma
La surveillance après chirurgie potentiellement cura- GT peut s'observer dans toutes les affections hépato-
tive d'un cancer de l'estomac a pour objectif d'aug- biliaires, sans être spécifique d'aucune étiologie. Les
menter la survie. Une étude randomisée finlandaise valeurs les plus élevées se rencontrent au cours de la
(62) était en faveur d'un allongement de la survie des cholestase ; les chiffres de la gamma GT ne permettent
patients traités par chimiothérapie en cas de tumeur cependant en aucun cas de présumer de la gravité de la
localement avancée ou métastatique de l'estomac, par cholestase et ne donnent aucune indication d'ordre
rapport à un traitement de type Best Supportive Care étiologique. Des médicaments (anti-convulsifs, anti-
ou soins palliatifs optimaux. Il pourrait donc y avoir vitamines K, contraceptifs hormonaux, antidépres-
un bénéfice à pratiquer une échographie pour recher- seurs, hypolipémiants) peuvent causer une atteinte
cher une lésion évoquant une récidive à un stade suffi- hépatique, une élévation de la gamma GT. Diverses
samment précoce. affections, telles que l'obésité, certaines maladies endo-
crines (diabète, hyperthyroïdie), les maladies rénales,
Lorsqu’un cancer colo-rectal ou gastrique est dia- les cardiopathies ischémiques peuvent être aussi à l'ori-
gnostiqué, l’échographie abdominale est l’examen gine d'une élévation de la gamma GT.
de première intention à réaliser dans le cadre du Chez environ 5 % des sujets ayant une élévation de la
bilan d’extension (recommandation de grade A). gamma GT, on ne retrouve pas de cause décelable
Les recommandations concernant l’échographie (63).
abdominale dans la surveillance du cancer du La découverte sur un bilan systématique d'une éléva-
côlon après résection seront précisées par la confé- tion de la gamma GT ne peut s'interpréter qu'en fonc-
rence de consensus des 29 et 30 janvier 1998 tion :
« Prévention, dépistage et prise en charge des can- - des données de l'interrogatoire (présence ou non
cers du côlon » ; une des questions de cette confé- d'une consommation excessive d'alcool, prise de
rence est : « Que faire après exérèse à visée cura- médicaments) ;
tive d’un cancer du côlon ? ». - des données de l'examen clinique (présence d'une
hépatomégalie, surcharge pondérale) ;
- d'un complément d'investigations biologiques (hépa-
IV.5 Quelle est la place de l'échographie tiques toujours, parfois métaboliques, endocri-
abdominale dans le bilan diagnostique niennes).
d’une masse abdominale ? Une échographie abdominale en première intention
Il n’y a pas de données chiffrées dans la littérature n'est habituellement pas justifiée en cas d’une éléva-
concernant ce problème. Tous les auteurs recomman- tion isolée et modérée de la gamma GT. Dans cette
dent l’usage de l’échographie abdominale comme pre- situation, l'arrêt de médicaments éventuellement res-
mier examen complémentaire à demander devant une ponsables (remplacés si cela est nécessaire par
masse abdominale. L’échographie abdominale est d'autres classes thérapeutiques), la diminution de la
l’examen de première intention pour mesurer d’une consommation d’alcool, de la surcharge pondérale,
part le foie et la rate et d’autre part la taille des masses etc., sont les mesures habituellement recommandées,
et aider à préciser l’origine de la masse. avec un suivi clinique et éventuellement biologique.
Dans le cadre de ce suivi peut se justifier secondaire-
En cas de suspicion clinique de masse abdominale, la ment la réalisation d'une échographie abdominale du
pratique d’une échographie abdominale en première fait de l'apparition d'éléments cliniques et/ou biolo-
intention est justifiée (accord professionnel fort). giques nouveaux, tels qu’une majoration significative
du taux.
IV.6 Quelle est la place de l'échographie La découverte sur un bilan systématique d’une élé-
abdominale en cas d'une élévation isolée vation de la gamma GT ne peut s’interpréter qu’en
de la Gamma GT ? fonction des données de l’interrogatoire (présence
Le dosage de la gamma GT fait souvent partie des ou non d’une consommation excessive d’alcool,
bilans biologiques systématiques, notamment en prise de médicament), des données de l’examen cli-
médecine du travail ou dans le cadre des bilans de nique et d’un complément d’investigations biolo-
santé. L'augmentation du taux sanguin de la gamma giques, notamment hépatiques (accord profession-
GT constitue un motif de consultation. nel fort).
La consommation chronique excessive d'alcool est une Une échographie abdominale en première intention
des causes principales d'élévation de la gamma GT, n’est habituellement pas justifiée en cas d’une élé-
retrouvée dans presque un tiers des cas. La sensibilité vation isolée et modérée de la gamma GT (avis du
de la gamma GT pour reconnaître un consommateur groupe)
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

IV.7 Quelles sont les situations cliniques où scopiques, et/ou d'une échographie abdominale est
l'échographie abdominale en première justifiée lorsque l'on suspecte une pathologie orga-
intention n'est habituellement pas nique. Les éléments cliniques qui doivent faire suspec-
conseillée ? ter une telle possibilité sont les suivants :
• des arguments épidémiologiques : un âge supérieur à
Une échographie abdominale est souvent pratiquée 50 ans, un contexte alcoolo-tabagique ;
chez des patients dont l'histoire clinique évoque des • des arguments sémiologiques : apparition récente des
troubles fonctionnels digestifs. Dans une étude menée symptômes, caractères de la douleur (brûlures épi-
durant une période de 7 jours ouvrables consécutifs gastriques calmées par l'alimentation, douleurs noc-
par les Centres du Régime Général de la Sécurité turnes) ;
Sociale, hors mutuelles et en libéral, dans le départe- • des anomalies à l'examen somatique : amaigrisse-
ment de la Gironde en 1987, il a été constaté que dans ment récent, hépatomégalie.
43 % des cas, l'échographie abdominale avait été réali- Lorsqu'une ou plusieurs des données cliniques précé-
sée chez des sujets ayant des troubles fonctionnels dentes sont présentes, la pratique d'examens complé-
digestifs (64). mentaires est scientifiquement fondée. En l'absence de
Les troubles fonctionnels digestifs représentent une ces données cliniques, la probabilité d'une pathologie
pathologie très fréquente, atteignant 20 à 30 % de la fonctionnelle, chez un malade venant consulter pour
population en France (65). Classiquement, on diffé- une histoire de troubles fonctionnels digestifs, est
rencie les troubles fonctionnels intestinaux et les syn- extrêmement forte. Dans ce cas, la pratique éventuelle
dromes dyspeptiques. d'une échographie abdominale ne se situe pas dans le
Les troubles fonctionnels intestinaux (synonymes : cadre d'une indication scientifique, mais s'intègre dans
colopathie fonctionnelle, côlon irritable) représentent le contexte de la relation médecin - malade et de la
la plus fréquente des affections digestives. La préva- prise en charge globale du patient. Dans cette situa-
lence globale dans une population occidentale non tion, l'indication d'une échographie abdominale n'est
consultante serait d’environ de 20 % (66). Soixante à habituellement pas justifiée ; l’échographie expose à la
quatre-vingts pour cent des sujets ayant des symp- mise en évidence d'une pathologie asymptomatique,
tômes de colopathie fonctionnelle ne consultent pas, comme une lithiase vésiculaire, un kyste biliaire ou un
mais se traitent, pour une majorité d'entre eux, par angiome hépatique.
automédication. Les critères habituellement utilisés
pour les définir (critères de Rome) ont semblé peu Chez un patient ayant une histoire de troubles
appropriés au groupe de travail qui a préféré retenir digestifs fonctionnels, la pratique d’une échogra-
pour ce diagnostic des critères cliniques simples : dou- phie abdominale n’est justifiée que lorsqu’on sus-
leurs abdominales et/ou inconfort digestif évoluant de pecte une pathologie organique du fait d’argu-
façon chronique (plus de 3 mois), associées ou non à ments épidémiologiques (comme un âge supérieur
des modifications de fréquence ou de consistance des à 50 ans), de certains éléments sémiologiques
selles. L'examen clinique est normal avec un poids (comme l’apparition récente des symptômes) ou
stable. d’anomalies à l’examen somatique (comme un
Les syndromes dyspeptiques associent des symptômes amaigrissement récent). En l’absence de ces don-
de localisation épigastrique et/ou de l'hypocondre nées cliniques, la pratique d’une échographie
droit (nausées, impression de plénitude gastrique, sen- abdominale en première intention n’est pas justi-
sation de pesanteur ou d'inconfort épigastrique, éruc- fiée (avis du groupe).
tations excessives, douleurs épigastriques parfois sou- La réalisation d’une échographie abdominale en
lagées par les aliments et les antiacides), volontiers l’absence de justification clinique expose à la mise
rapportés par le patient à son alimentation et considé- en évidence de pathologies asymptomatiques et
rés par le médecin comme relevant d'une anomalie du pour lesquelles aucun traitement n’est nécessaire
tube digestif supérieur. Parfois en rapport avec une (comme une lithiase vésiculaire, un kyste biliaire
pathologie lésionnelle oeso-gastro-duodénale ou un ou un angiome hépatique).
reflux gastro-oesophagien, les syndromes dyspep-
tiques chroniques sont le plus souvent, comme le
côlon irritable, d'origine fonctionnelle. V. Proposition d’actions futures
Les troubles fonctionnels intestinaux et les syndromes Réflexion sur le contrôle de qualité technique des
dyspeptiques peuvent être associés ou se succéder appareils d’échographie.
dans le temps chez un même patient. Ceci justifie le Groupe d’étude sur l’échographie de l’appareil uri-
rapprochement, qui est de plus en plus souvent fait, de naire.
ces deux syndromes dans le cadre général des troubles Rôle de l’échographie et de la scanographie dans la
fonctionnels digestifs. prise en charge des traumatismes.
Chez un patient ayant une telle pathologie, la pratique Indications de l’examen Doppler couplé à l’échogra-
d'examens complémentaires biologiques, et/ou endo- phie abdominale.
 Échographie abdominale (Pelvis exclu) en première intention : indications

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