Formulaire de permis de travail-HS05 Parution N° : 1
1112017
N° de permis de travail : Date : 03-05-2024
Avant le début des travaux, nous nous engageons à fournir les permis de travail pour
effectuer les travaux suivants dans vos locaux.
Nom du client Adresse
Catégorie de travail X⃝ A hauteur de plus de 2 m ⃝, Avec des substances dangereuses ⃝
Sur ou près d’électricité X ⃝ Autres……………………..
Permis valable pour : Date :04-05-2024 Expiration du permis : Date 20-05-2024
heure 09h00 heure 18h00
Nombre du personnel 04 Lieu de travail
Plateforme de travail élevée Points d’ancrage de toit Cordes et harnais
(c'est-à-dire des nacelles à et/ou d’échelle
ciseaux)
Escabeau Echelle à coulisse Protection de bord
Echafaudage mobile Chaussures appropriées Filet de sécurité
Autres (veuillez
préciser) :
Description de travail
Dépannage transmission
Contact d’urgence N° : 18 /17 Emplacement de disponibilité de téléphone : Oui
Listes de vérification pré travail HSE Oui Non NA Remarques
Déclaration de méthode préparée X
Les avertisseurs d’incendie sont accessibles. La surveillance X
d’incendie est pratiquée en cas de désactivation des alarmes
Tout l’équipement pour escalader la tour est inspecté X
La météo et la vitesse du vent ont été évaluées et sont X
favorables pour les travaux
Le système d’arrosage est disponible X
L’essayage et le marquage pour le travail à faire près ou X
sur l’électricité.
La séparation des éléments est effectuée par des méthodes X
sécurisées lorsque l’on travaille avec des matières dangereuses
Le résultat du projet dans les eaux usées acquittera-t-il et x
nécessite-t-il un permis ?
Les ouvriers sont au courant de toutes les exigences HSE et x
s’engagent à s’y conformer
J’ai vérifié les mesures HSE et certifié que le travail peut être possible avec une méthode
environnementale sûre, sécurisé et convivial.
L’agent HSE Eaton Towers
Durant le travail : Zone Barricadée, signe EPI adéquats Agent HSE Eaton Towers
postée Oui ⃝Non ⃝ Oui ⃝ Non ⃝ Signature
Secouriste disponible Oui ⃝ Non L’équipe d’urgence conseillée
⃝ Oui ⃝ Non ⃝
Formulaire de permis de travail-HS05 Parution N° : 1
1112017
Exigence de travail du poste : Outils et équipement de Signature de l’entrepreneur
travail retirés du site :
Remarque : valable uniquement pour les travaux décrits sur le permis. Un autre permis est requis pour
exercer au-delà de la date de fin mentionnée. Doit être conservé sur le chantier et retourné à l’agent HSE
lorsque la tâche est terminée ou lorsque le permis expire.
Préparé par : Approuvé par :