UK IMMIGRATION CITIZENSHIP
CITOYENNETÉ IMMIGRATION AU ROYAUME UNI
West End, London WC2H 7LU / N° 012 / S-18/ 197582/2023
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FORMULAIRE
(APPLICATION FORM)
INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL INFORMATIONS
Monsieur/ Sir Madame/ Madam
Nom / Name:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom(s) /First Name(s):……………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance/Date of Birth:…………………………………………………………………………………………………………..
Lieu et Pays de Naissance/Place and Country of Birth:…………………………………………………………………………
Nationalité/ Nationality:……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse du domicile/Home Address :…………………………………………………………………………………………………..
Ville/Town :…………………………………………………………… Pays/Country :……………………………………………………
Téléphone/Phone :……………………………………………………… Fax :………………………………………………………………
N° de Passeport/Passport number:…………………………………………………………………………………………………….
Date de delivrance/Date of Issue Date d’Expiration/Valid Until
………………………………………………………………. / ………………………………………………………………………….
Profession choisie/ Chosen Occupation :………………………………………………………………………………………………
Email:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES/ ADDITIONAL INFORMATION
Nom(s) et Prénom(s) du Père : Nom(s) et Prénom(s) de la Mère
Father’s Name and Family Name Mother’s Name and Family Name
………………………………………………………………….. / ………………………………………………………………………..
Situation familiale / Marital situation : ………………………………………………………………………………..
CONDITIONS
Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont
correctes et complètes. Je suis conscient de ce que toute fausse déclaration
entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du formulaire.
I declare that to the best of my knowledge all the information I have provided is
correct and complete. I am aware that any false declaration will result in the
rejection of my application or the cancellation of the form.
Date : ………………… Signature : ……………………
CADRE RÉSERVÉ AUX SERVICES DU CONSULAT
FOR CONSULATE USE ONLY. PLEASE DO NOT WRITE BELOW.
Date d’introduction de la demande
............... / ............... / ....................
Nombre d’entrées: 1 2 Multiples
Type et catégorie du visa: .................. /....................
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