BULLETIN DE RENSEIGNEMENT
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الصندوق التعاضدي المهني المغربي ACTIF(VE)
Caisse Mutualiste Interprofessionnelle Marocaine
Identifiant Assuré: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| (réservé à la CMIM)
L’entreprise :
N° D’ADHESION* : |___|___|___|___|___|___|___| RAISON SOCIALE: ……………………………………………………………………………………………………………………………
L’assuré (e) :
NOM PATRONYMIQUE* (de naissance) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOM MARITAL (d’épouse) : ………………………………………………………………………………… PRENOM* : …………………………………………………………………………………….
N° CIN* : |___|___|___|___|___|___|___|___| N° CNSS : |___|___|___|___|___|___|___|___|___| DATE DE NAISSANCE* : |___|___|___|___|___|___|___|___| SEXE* : M F
(Pour les expatriés, renseigner votre n° de passeport)
NATIONALITE* : …………………….…………………………………….…………………………………………………………..... SITUATION DE FAMILLE : C M D V
ADRESSE PERSONNELLE ACTUELLE : ………………………………………………………………………………………………………..………………………………..……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………… VILLE : …………………………………………….. CODE POSTAL : |____|____|____|____|____|
ADRESSE PROFESSIONNELLE (AFFECTATION) : ……………....................................................................................... SERVICE : ……………………………………………..
TEL FIXE PRO : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| TEL FIXE PERSONNEL : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| MOBILE : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
EMAIL : ………………………………………………………… CATEGORIE PROFESSIONNELLE : Cadre OUVRIER ETAM (Employé, Technicien, Agent de Maîtrise)
N° COMPTE (RIB) : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| BANQUE : ………………………………………………………………….…………….
SALAIRE BRUT MENSUEL EN DHS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATE D’ENTREE DANS L’ENTREPRISE* : |___|___|___|___|___|___|___|___| DATE D’EFFET DE L’ADHESION* : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Les ayants droit :
(conjoints et enfants)
Lien de N° CIN * N° CNSS / Sexe*
Nom * Prénom * Date de naissance * Nationalité * Activité **
parenté * (pour les majeurs) N° CNOPS (M/F)
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Bénéficiaires du capital décès : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
* Champs obligatoires
** Pour le conjoint, choisir une des activités suivantes : sans profession / salarié / commerçant / profession libérale
Les données collectées par la CMIM sont nécessaires à la Gestion des adhésions et la gestion
Fait à…………………………………….……… le : |___|___|___|___|___|___|___|___| d'indemnisation du Décès, Invalidité et incapacité. Tous les champs sont obligatoires, à défaut
nous ne pourrons traiter votre demande.
Peuvent seuls, dans la limite de leurs attributions respectives, être destinataires de ces
informations : le personnel de la CMIM, le souscripteur, l'affilié, les bénéficiaires du capital
Signature du salarié(e) Signature et cachet de l’employeur décès, les organes de réglementation du secteur et le dispositif de contrôle externe,
Conformément à la loi n°09-08, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, les
rectifier ou vous opposer au traitement de vos données pour motif légitime, par courrier avec
accusé de réception à l'adresse suivante : CMIM, service audit interne, 36 bd d'anfa, 20000-
CASABLANCA.
Ce traitement a reçu récépissé de la commission nationale de contrôle de la protection des
données à caractère personnel, sous les numéros A-162/2013 et A-164/2013 respectivement en
date du 12/06/2013.
1468281: ص.و.ض. ج0522.26.24.51: ـ فاكس0522.20.24.20: الهاتف20000 شارع أنفا ـ الدار البيضاء36 المركز الرئيسي إقامة أناف ـ
Siège Social : RESIDENCE ANAFE – 36 [Link] – CASABLANCA 20 000 – Tél : 0522.24.20 – FAX : 0522. 26.24.51 – CNSS : 1468281
Bénéficiaires et pièces à joindre :
L’assuré Pièces à joindre
1 photocopie CIN
Vous-même 2 photos identité participant petit format
1 Spécimen de chèque
Les ayants droit Pièces à joindre
1 photocopie CIN
1 photocopie acte de mariage
Le conjoint salarié 2 photos identité petit format
NB : si le participant opte pour le régime spécial conjoint, il doit remplir le
bulletin de renseignement RSC
1 photocopie CIN
1 photocopie acte de mariage
2 photos identité petit format
Le conjoint sans activité 1 attestation de non immatriculation à la CNSS
1 attestation de non activité délivrée par les autorités compétentes
NB : Si le conjoint exerçait dans le passé une acticité, il doit délivrer une
attestation d'arrêt de travail
2 photos identité petit format
1 certificat de naissance pour les nouveaux nés
L’enfant
1 extrait de naissance par enfant
1 certificat de scolarité des enfants âgés de plus de 16 ans
2 photos identité petit format
1 extrait de naissance
L’enfant invalide 1 copie de la pension CNSS
1 certificat de la maladie homologué par le ministère de santé publique
1 certificat de célibat pour les enfants âgés de plus de 20 ans
2 photos identité petit format
1 extrait de naissance
L’enfant adoptif
1 copie de l’acte du jugement d’adoption
1 certificat de vie individuel
* Champs obligatoires
1468281: ص.و.ض. ج0522.26.24.51: ـ فاكس0522.20.24.20: الهاتف20000 شارع أنفا ـ الدار البيضاء36 المركز الرئيسي إقامة أناف ـ
Siège Social : RESIDENCE ANAFE – 36 [Link] – CASABLANCA 20 000 – Tél : 0522.24.20 – FAX : 0522. 26.24.51 – CNSS : 1468281