SIMULATION
à La simulation en santé
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La Haute Autorité de Santé définit la simulation comme « l’utilisation d’un matériel (comme
un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient
standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner
des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des
situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de
professionnels. » [1,2] La simulation s’impose année après année dans l’enseignement
supérieur et tout particulièrement dans la formation des professions de la santé, tant pour
l’apprentissage des gestes techniques que pour l’apprentissage de compétences non
techniques comme des annonces diagnostiques. L’exercice de la médecine impose un certain
nombre de compétences cliniques. Ces compétences nécessitent des connaissances à la fois
théoriques et pratiques (savoir, savoir-faire, savoir-être). Les gestes techniques sont encore
enseignés en grand partie au lit du patient comme ça a pu être le cas pendant des décennies
induisant une formation variable en fonction des différents stages hospitaliers de l’étudiants.
[3,4] Certains gestes étant relativement rare ou parfois dangereux, il convient d’avoir eu un
entrainement approprié avant de le réaliser sur un patient. De plus il a été mis en lumière
récemment certains problèmes éthiques posés par l’apprentissage au lit du patient
notamment en ce qui concerne les touchers pelviens.[5,6] La simulation connait donc un
essor important dans le domaine des sciences médicales car elle permet une formation et un
entrainement à des situations diverses et variées tant sur les compétences techniques que
non techniques sans jamais mettre en danger le patient et dans des conditions réalistes. Elle
contribue de ce fait à une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le principe de
base étant : « jamais la première fois sur le patient ». Elle est depuis peu incorporée à la
formation obligatoire des différents DES ainsi que dans la formation initiale des étudiants en
médecine.
(1) HAS. Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé. 2012.
(2) [2] JC GRANRY; MC MOLL. Rapport de mission - Etat de l’art (national et international)
en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. 2012.
(3) [3] Lorne E, Resche-Rigon M. Chapitre 5 : Evaluation de la qualité pédagogique des
stages d’externat (Mémoire DIU Pédagogie médicale). Paris V, 2012.
(4) [4] CHAPPUY H; KHEN DUNLOP N; KOSSOROTOFF M. Evaluation des compétences
pratiques des étudiants de DCEM lors des stages hospitaliers (mémoire du DU de
pédagogie médicale). Université Pierre et Marie CURIE, 2013.
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La simulation en santé : un concept récent :
Avant de nous intéresser brièvement à l’histoire de la simulation, et mettre le point sur le
contexte favorisant son émergence, il nous a paru important de définir en premier cette
méthode pédagogique.
[Link] simulation en santé, une définition choisie
De nombreuses définitions existent, mais nous avons retenu la définition figurant dans le
rapport de mission de la HAS : « Le terme Simulation en santé correspond à l’utilisation d’un
matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un
patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin dans le
but
d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des
concepts médicaux ou des prises de décisions par un professionnel de santé ou une équipe
de professionnels » [20]. La simulation reproduit les caractéristiques essentielles de la réalité.
Cette dernière peut être abstraite et (ou) simplifiée. Elle est décrite comme « une
représentation sélective de la réalité contenant seulement certains éléments de la réalité
que le concepteur considère comme pertinents » [21], notamment dans le cadre d’un
enseignement. Pierre Pastré distingue plusieurs utilisations de la simulation [22]. Dans un
premier temps, la différence se trouve dans le but de l’apprentissage : apprendre à
conceptualiser une situation ou « apprendre à faire » par l’amélioration des pratiques. Une
deuxième distinction peut s’opérer par l’utilisation d’un objet technique ou la mise en scène
d’une situation simulée. Le même auteur identifie une troisième distinction en fonction de
l’objet sur lequel va porter l’apprentissage. Il peut s’agir d’acquérir soit des habiletés, des
procédures, des connaissances ou de développer la coopération entre plusieurs acteurs.
Pierre Pastré établit une autre différenciation. Celle-ci découle de l’importance du degré
d’interactivité entre la situation simulée et l’acteur par l’existence d’un feedback [22]. Nous
apprenons donc qu’en activité de simulation, « il s’agit de confronter les apprenants à des
situations judicieusement choisies, qui comportent un problème, pour lequel les acteurs ne
possèdent pas de procédure leur permettant d’aboutir à coup sûr au résultat. Ils vont être
obligés de faire preuve d’intelligence de la tâche, de mobiliser des niveaux plus ou moins
élevés de conceptualisation : ils vont être en position d’apprentissage »[6]. Faisant suite à
cela, nous définirions la simulation dans la formation médicale comme une situation
permettant à l’étudiant « de développer une activité de travail afin d’acquérir les habiletés
requises » [23] au cours de sa formation et pour son exercice professionnel futur.
L’apprentissage par simulation est une situation de formation qui peut faire appel à un
simulateur techniquement plus ou moins élaboré. Elle peut aussi viser toute action intégrant
une situation réelle, une mise en situation : « du geste technique répété, au jeu de rôle
jusqu’à l’étude de cas » [24]. Elle représente donc un outil d’apprentissage des situations et
de l’environnement de travail. La simulation s’avère être une méthode d’enseignement afin
de réaliser des gestes ou des tâches pour lesquels un enseignement théorique ou direct est
insuffisant ou impossible. La simulation s’apparente à une «succession d’allers et retours
inductifs et déductifs entre la pratique et la théorie » [25]. Aussi, l’utilisation de la simulation
demande un engagement des professionnels, des équipes et des étudiants dans une
nouvelle méthode de conception et d’organisation de séquences pédagogiques. Après avoir
appréhendé la définition de la simulation, nous nous intéressons à présent à un bref retour
sur son histoire.
L’histoire de la simulation en santé
En France, depuis 1731, suite à la création de l’Académie royale de chirurgie par Louis XV, les
élèves chirurgiens pouvaient s’exercer et répéter leurs gestes opératoires sur les cadavres,
premiers simulateurs. En 1759, Angélique-Marguerite Le Boursier Du Coudray (1714-1789)
crée le mannequin d’accouchement « machine à accoucher » (Image 5), reconnu encore
aujourd’hui comme référence historique de la simulation en santé. Ce mannequin,
reproduisant un bassin d’une femme et d’un enfant (fœtus de 7 mois), est composé de tissu,
cuir et rembourré de coton. Mme Du Coudray l’utilise dans le cadre d’un enseignement afin
d’allier la pratique à la théorie et forme plus de 5000 femmes grâce à la simulation. Il s’avère
qu’à l’époque la mortalité infantile a montré une nette diminution. Plus tard, le mannequin
de bois de Mme Chase (1851-1925), surnommé Madame Chase marque le début du 20ème
siècle et sera utilisé de 1910 à 1970 par les élèves infirmières pour la pratique des soins de
nursing de base. Durant les années cinquante, le Pr Peter Safar (Baltimore City Hospital) et
Bjorn Lind, médecin norvégien développent un modèle adapté à la réanimation cardio-
respiratoire. Puis, le fabricant de jouets Asmund Laerdel développe avec ces deux médecins
le fameux mannequin Resuci Anne au début des années 60. A la même époque, Stephen
Abrahamson et Judson Denson mettent au point le premier mannequin contrôlé par
ordinateur, le Sim One qui servira de modèle pour les mannequins de haute-fidélité actuels.
Dès les années soixante aux Etats-Unis, à côté de l’évolution technologique, le Dr Howard
Barrows introduit l’utilisation du patient standardisé. Durant les situations simulées, « des
patients ou des acteurs sont sollicités sur la base d’un scénario préétabli et d’une description
détaillée de leur rôle ».[26] Dès 1971, des modifications furent apportées au premier
simulateur de patient afin d’étendre son utilisation à d’autres professionnels de la santé. Les
spécialités médicales vont concevoir des mannequins répondant à leurs besoins
d’apprentissage : en anesthésie, en cardiologie puis en pédiatrie suivis par de nombreuses
disciplines : la médecine d’urgence, la réanimation, les pathologies traumatiques.
Actuellement différents outils coexistent, des plus simples aux plus complexes : du support
pour des gestes techniques appelés matériels « basse fidélité » au mannequin informatisé «
haute-fidélité ». Ceux-ci sont conçus avec des matériaux complexes « au plus près du « réel »
et avec des interfaces informatiques permettant d’adapter l’état du mannequin et de ses
paramètres vitaux aux décisions et aux actions des équipes qui interagissent avec ce dernier
durant la pratique simulée » [28]. Toutefois, il est important de souligner que dès la mise en
place des formations règlementées, la formation en soins de santé a développé des outils
pédagogiques utilisant les situations simulées, telles des ateliers pratiques pour
l’apprentissage des soins de base, des gestes techniques et des jeux de rôle relationnels. Ces
techniques existaient dans notre pratique soignante, mais n’étaient pas valorisées comme
aujourd’hui. A nos jours, la simulation répond certainement « aux nouvelles attentes de la
société, nouvelles attentes suscitées par une profonde modification de la perception du
risque et des responsabilités. Elle consiste en une virtualisation avant réalisation » [14].
Faisant suite à la définition de la simulation ainsi qu’à son inscription dans l’histoire, nous
nous intéressons à présent aux éléments contextuels permettant son déploiement.
20. GRANRY J.C., MOLL M. C., 2012, Rapport de mission de la Haute Autorité de Santé, Etat
de l’Art national et international en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la
santé. Saint Denis La Plaine : Haute Autorité de Santé, p. 7 n.d.
21. RENAUD L., SAUVE L., 1990, Simulation et jeu de simulation, outils éducatifs appliqués à
la santé, 3 édition. Ottawa : édition d’agence d’Arc INC, p.18. n.d. 22. PASTRE P., 2005, «
22. Apprendre par la résolution de problème : le rôle de la simulation», 1 édition. Toulouse :
Octareséditions, p. 9-10. n.d.
23. Grau J-Y, Doireau P, Poisson R. Conception et utilisation de la simulation pour la
formation: pratiques actuelles dans le domaine militaire/(Design and use of simulation for
training: Lessonsdrawnfrompresentmilitary use). Trav Hum 1998;61:361.
24. CHAUVIGNE C, MAGDELAINE A., Entretien exploratoire avec des personnes ressources, 14
mai 2014 n.d.
(25) POTIER P., 2013, « Théorie de l’apprentissage et simulation, Le point de vue du
professionnel de santéenseignant » in BOET S., GRANRY J. C., SAVOLDELLI G, La simulation en
santé, de la théorie à la pratique. Paris, Berlin, Heidelberg, New York : Springer, p. 19. n.d.
26. GRANRY J.C., MOLL M. C., 2012, Rapport de mission de la Haute Autorité de Santé, Etat
de l’Art national et international en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la
santé. Saint Denis La Plaine: Haute Autorité de Santé, p. 25.
27. ([Link] n.d.
28. AMMIRATI C., GRANRY J.C., SALVOLDELLI G., 2013, « Mannequins simulateurs de
patients » in BOET S., GRANRY J. C., SAVOLDELLI G, L a simulation en santé, de la théorie à la
pratique. Paris, Berlin, Heidelberg, New York : Springer, p. 66 n.d.
(14) Boet S, Granry J-C, Savoldelli G. La simulation en santé: de la théorie à la pratique.
Springer Science & Business Media; 2013.
6. Vidal-Gomel C, Fauquet-Alekhine P, Guibert S. Réflexions et apports théoriques sur la
pratique des formateurs et de la simulation. In: Fauquet-Alekhine P, Pehuet N, ed. Améliorer
la pratique professionnelle par la simulation. Toulouse: Octares; 2011 - n.d.
[Link]
La_simulation_au_service_de_la_formation_en_scienc.pdf
Qu’est-ce que la simulation en santé ?
1.1.1. La simulation, un outil de formation et/ou d’entrainement
Béguin & Wells-Fassina (1997) définissent la simulation comme une méthode
d’enseignements de savoir-faire et d’habiletés utilisés dans des tâches pour lesquelles un
enseignement direct s’avère impossible, pour des raisons déontologiques (sécurité et sureté),
économiques (coût du matériel) ou techniques (très faible probabilité d’occurrence des
incidents ou accidents). L’objectif est de permettre à l’opérateur d’apprendre à reproduire de
la façon la plus réaliste possible les comportements attendus. Cette définition insiste sur le
fait que la simulation en santé se justifie dans un contexte où d’autres méthodes
d’enseignement invasives sont inappropriées du fait de contraintes situationnelles fortes ou
de leur caractère invasif. Pour Gaba, la simulation est « une technique, et non une
technologie, pour remplacer ou développer l’expérience réelle à l’aide d’une expérience
assistée qui évoque ou reproduit les aspects signifiants du monde réel de manière interactive
» (Gaba 2004, p. 12 ; notre traduction). La simulation est ici appréhendée comme une
méthode pédagogique à la disposition des formateurs et concepteurs de dispositif de
formation. Trois éléments sont mis en avant dans cette définition : la notion d’apprentissage
expérientiel, la reproduction d’éléments spécifiques de la situation de référence (i.e., indices
de situation) et la notion d’interactivité entre la situation et les apprenants. Pour d’autres
auteurs, il importe de ne pas confondre la simulation en tant que méthode et le simulateur
en tant qu’outil technique. Cette confusion fréquente peut être source de trois erreurs
notées par Beaudien & Baker (2004) : (1) considérer que la simulation est une fin en soi, (2)
se concentrer sur l’outil technique et non pas sur son utilisation comme méthode
pédagogique, (3) envisager un lien linéaire entre la fidélité du simulateur et l’apprentissage.
La situation de simulation correspond ainsi à ce que Pastré définit comme la simulation
pleine échelle à savoir une situation permettant de « reproduire la situation professionnelle
dans sa globalité, avec toutes ses dimensions, habiletés dans les gestes, répertoires de
procédures, activités de diagnostic, activités de communication et de coopération » (Pastré,
2005, p. 30). En somme, la simulation désigne une situation pédagogique qui utilise la
reproduction d’une situation professionnelle à l’aide d’un simulateur.
1.1.2. La simulation en santé
Pour la Haute Autorité de Santé, la simulation est « l’utilisation d’un matériel (comme un
mannequin ou un simulateur procédural ), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé
pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d’enseigner des
procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts
médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de
professionnels » (Chambre des représentants USA, cité par l’HAS, 2012, p. 5). Cette
définition, volontairement large, nécessite de préciser notre propos. En effet, une vision trop
restrictive se concentrant sur l’outil technique risque de réunir sous la même définition des
méthodes pédagogiques faisant appel à des mécanismes d’apprentissage différents. Une
séquence pédagogique utilisant la simulation pour l’apprentissage d’un geste technique (e.g.,
mise en place d’une voie veineuse périphérique sur un simulateur de tâche partielle de type
bras de perfusion) ne fait pas appel aux mêmes mécanismes d’apprentissage que la gestion
d’une situation complète en équipe réalisée sur un simulateur « corps entier » ou la
participation à un serious-game interactif (Alinier, 2007 ; Chiniara, 2007). Gaba (2004) définit
onze critères importants à prendre en compte dans le cadre d’une formation par simulation :
(1) la finalité, (2) l’unité de participation : individuelle versus équipe, (3) le niveau
d’expérience des apprenants, (4) le contexte, (5) la discipline médicale, (6) le type de
connaissances apprises, (7) l’âge du patient, (8) le type de simulateur, (9) le lieu de réalisation
de la simulation , (10) le degré de participation des apprenants et (11) le type de feedback
apporté par les formateurs. Les différentes combinaisons possibles entre ces éléments
rendent compte des multiples possibilités d’utilisation de la simulation. Peters et Vissers
(2004), à partir de deux questions (Qui apprend de la simulation ? Quels critères de
performances peuvent être définis à l’avance ?), définissent quatre modalités d’utilisation de
la simulation : la formation et l’entrainement, l’évaluation, l’exploration et la recherche
(tableau 1). Tableau 1 : les quatre modalités d’utilisation de la simulation d’après Peters et
Vissers (2004) Critères de performance définis à l’avance Critères de performance non définis
à l’avance Le participant apprend de la simulation Formation / entrainement Exploration Un
tiers apprend de la simulation Evaluation Recherche Dans cette thèse, nous considèrerons la
simulation comme une situation reproduisant une situation de santé authentique et globale
intégrée dans une séquence pédagogique dont la finalité est l’apprentissage. Cette situation
utilise un simulateur dans un environnement de simulation. Le simulateur est un mannequin
de haute technologie doté de fonctionnalités techniques permettant de reproduire les
principales réactions physiologiques humaines (Gaba & De Anda, 1988 ; Good & Gravenstein,
1989 ; Grenvik & Schaefer, 2004). L’environnement de simulation correspond à l’ensemble
des éléments mis en place autour du simulateur qui interviennent dans la situation de
simulation. L’architecture de cet environnement est modulable et peut être adaptée aux
objectifs de formation (e.g., reproduction d’un bloc opératoire, d’une salle d’accueil des
urgences vitales ou du domicile d’un patient). Le matériel utilisé correspond au matériel
médical réel, comme par exemple, le matériel d’intervention d’une équipe d’urgence pré
hospitalière de structure mobile d’urgence et de réanimation - SMUR). Les simulateurs
patients peuvent également être utilisés en milieu ordinaire d’intervention, c’est à dire sur le
lieu d’activité correspondant à la situation de formation. Ce concept de simulation in situ
permet la formation des personnels dans leurs milieux habituels de travail.