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Objet : Attestation de droits
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Courrier simple
POLE GESTION DES BENEFICIAIRES108 BD JEAN MOULIN CS 10001
14031 CAEN CEDEX 9
Mon numéro : 2 85 09 99 351 329 01
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
GARES Ayada
Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple !
Mme GARES Ayada
2 RUE MONTCALM
14000 CAEN
Le 06/05/2024
> MON ATTESTATION DE DROITS À L'ASSURANCE MALADIE
Madame,
Vous êtes affiliée à un régime d'assurance maladie pour la protection de votre santé.
Pour faire valoir vos droits, vous trouverez ci-joint une attestation à présenter aux professionnels de
santé (médecins, pharmaciens, etc.) si vous ne disposez pas de la carte Vitale.
En cas de changement d'activité, de déménagement, de mariage ou de naissance, pensez à informer rapidement
votre organisme d'assurance maladie et à mettre à jour votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualisés.
La mise à jour de ma carte Vitale, c'est maintenant !
Je peux mettre à jour ma carte Vitale dans la plupart des pharmacies.
Avec toute mon attention,
votre correspondant de l'Assurance Maladie
0641v1.120
Votre attestation de droits à l'Assurance Maladie à présenter aux professionnels de santé
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Mon numéro : 2 85 09 99 351 329 01
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
GARES Ayada
Mon attestation de droits à l'Assurance Maladie
Valable du 06/05/2024 au 05/05/2025 sous réserve de changement dans la situation de l'assuré
Organisme de rattachement sécurité Code N° de sécurité sociale de l'assuré Modulation du ticket
sociale gestion (à utiliser pour tous les bénéficiaires modérateur
ci-dessous)
01 141 1251 89 2 85 09 99 351 329 01
Bénéficiaires(s) N° de sécurité sociale du bénéficiaire Né(e) le / rang
nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage (pour information)
2 09 05 99 351 248 56 15/05/2009 1
GARES
Senda
a déclaré un médecin traitant
Toute attestation de droits antérieure est à détruire.
Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou
de son Délégué à la Protection des Données. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation
auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 441-1, et
suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation de tels documents sont
passibles d'une pénalité financière au titre des articles L.114-17-1 du Code de la Sécurité sociale.