Scribd
Importer
7K vues2 pages

Certificat médical initial accident travail

Ce document est un certificat médical initial ou de prolongation pour les accidents du travail et maladies professionnelles. Il contient des informations sur le patient, la date et les détails de l'accident, le diagnostic médical, le pronostic et les prescriptions médicales.

Transféré par

elhachemiazara22
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
7K vues2 pages

Certificat médical initial accident travail

Ce document est un certificat médical initial ou de prolongation pour les accidents du travail et maladies professionnelles. Il contient des informations sur le patient, la date et les détails de l'accident, le diagnostic médical, le pronostic et les prescriptions médicales.

Transféré par

elhachemiazara22
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

- Accidents du Travail et Maladies Professionnelles -

CERTIFICAT MÉDICAL
INITIAL OU DE PROLONGATION
A établir en 02 exemplaires :
Visa de la Structure
- Original destiné à la caisse de sécurité sociale.
- Double à remettre à la victime.
Référence : .............................................

Je soussigné, Docteur : (1)


Grade et spécialité :
Adresse professionnelle :
Après avoir examiné M. :(1)

Date de naissance :
N° Immatriculation
Demeurant à :
Lequel m’a déclaré avoir été victime d’un accident du travail le :
à heures, au service de :
Nom ou raison sociale :

N° Adhérent
Constate et certifie ce qui suit :
a) Siège des lèsions :

b) Nature des lèsions :

C) Pronostic :

En conséquence de quoi je lui prescrits :


Un arrêt de travail de : jours, à compter du :
(2)
Une prolongation de : jours, à compter du :
(2) De continuer le travail avec soin pendant : jours.
Il y a lieu de prévoir une incapacité permanente.
[Link] 01-2020 - AT-MP.03

(2)
Il n’y a pas lieu de prévoir une incapacité permanente.

Fait à , le
Cachet et Signature du Médecin Traitant

(1) Ecrire en lettres d’imprimerie.


(2) Mettre une croix dans la case correspondante.

Vous aimerez peut-être aussi