FIBROMES UTÉRINS

OBJECTIFS I- DEFINITION
- Définir les fibromes utérins - Fibromes utérins= Tumeurs bénignes aux dépens des cellules
- Réunir les éléments cliniques et musculaires lisses de l’utérus.
para-cliniques du diagnostic positif - Terrain d'hyperstrogènie.
- Décrire les différentes formes cliniques - Se stabilisent après ménopause.
et topographiques. Fréquence :
- Enumérer les complications des fibromes - 30% à 50% femmes porteuses de fibromes utérins.
utérins - Fréquence augmente avec:
- Planifier la prise en charge thérapeutique + Age : 20 % à partir de 30 ans ; 40 % vers 50 ans
des fibromes utérins + Race : 70% à 80% sont de race noire.
- Responsables > 50% des hystérectomies.

II- ANATOMOPATHOLOGIE
Macroscopie Microscopie
- Tumeurs solides, bien limitées, Le plus souvent, cellules
- Taille variable : quelques mm > 15 cm. musculaires lisses
- On distingue le fibrome : organisées, fusiformes
+ Interstitiel (intra-mural) : paroi musculaire de l'utérus homogènes, taux de
+ Sous muqueux (endocavitaire) : pédiculés / sessiles mitoses faible.
+ Sous séreux : se développe sur la surface externe de
l'utérus: pédiculés / sessiles
- Localisations: l'isthme utérin (isthmique), le col utérin (cervical), dans le ligament large …

III- DIAGNOSTIC
1- CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE 2- EXAMEN CLINIQUE
- 50 % asymptomatiques à découverte fortuite. Type de description fibrome
à Hémorragies utérines interstitiel à développement
Principal signe révélateur > 75% des cas abdomino-pelvien
Ménorragies Métrorragies à Inspection : surdistension
- Saignement au cours des règles, - En dehors de la période des abdomino-pelvienne
- Règles abondantes : règles. à Palper abdominal : masse
+ en durée à hyperménorrhées - Rarement isolées, souvent pelvienne, hypogastrique.
+ en quantité à polyménorrhées ménométrorragies. à Speculum
- Déviation du col utérin,
à Pesanteur pelvienne : signes de compression : Pollakiurie , constipation
- Ecoulement sanglant
à Pertes blanches
- Apprécie l'état du col,
- Ecoulements glaireux et filants,
à Toucher vaginal
- Hydrorrhée intermittente,
- Utérus augmenté de volume,
- Pertes purulentes à polype sphacélé.
déformé.
à Douleurs pelviennes : révélatrices de complications ou pathologie associée :
- Tumeur ferme, indolore, lisse,
- Pesanteur pelvienne à recrudescence menstruelle,
arrondi, ou bosselé,
- Coliques expulsives.
- Masse mobile, mais solidaire de
à Troubles mictionnels
l'utérus dont elle n'est séparée par
- Pollakiurie diurne,
aucun sillon.
- Rarement, trouble de l'évacuation vésicale.
à Toucher rectal : confirme la
à Augmentation de volume de l'abdomen
mobilité de l'utérus (dur).
à Fibrome révélé par une complication

3- EXAMEN COMPLÉMENTAIRES
Echographie Hystéroscopie diagnostique
- Examen de référence - Montre un fibrome sous
- Voie pelvienne ou endo-vaginale muqueux.
- Précise : taille, nombre, - Apprécier :
localisation... + Type d’insertion (pédiculé
- Donne une cartographie détaillée ou sessile),
à facilite le choix thérapeutique. + Importance composante
IRM pelvienne sous muqueuse,
- Complète le bilan si doute Dc + Taille du fibrome sous
(fibrosarcome utérin) muqueux,
- Cartographie si fibromes + Résecabilité.
multiples. - Classification de la Société
Hystérosalpingographie Européenne d’Hystéroscopie :
- Si contexte d’infertilité associée
 IV- EVOLUTION ET COMPLICATIONS
- L'évolution est très variable.
+ Bien tolérés à ménopause : involution partielle.
+ Se compliquer : exceptionnel après ménopause.
COMPLICATIONS LOCALES COMPLICATIONS GÉNÉRALES
1- Hémorragies - Anémie - Phlébites
- Surtout fibromes sous-muqueux - Polyglobulie
- Aggravation : COMPLICATIONS OBSTETRICALES
+ Répétition, durée à anémie chronique sévère, 1- Infertilité ou hypofertilité
+ Trouble de crase à thromboses veineuses
2- Si grossesse a lieu
2- Complications mécaniques à Fibrome menacé de :
à Compressions - Hypertrophie, par imprégnation
- Aigue : poussée d'œdème (rare). gravidique
- Lente : souvent révélatrice : - Nécrobiose aseptique
+ Vésico-urétrale : pollakiurie, ténesme vésical, parfois rétention d'urine ; - Torsion (dans les suites de couches)
+ Rectale : constipation chronique
+ Urétérale en cas de fibrome du ligament large à Grossesse menacée de :
- Veineuse / nerveuse : exceptionnelles. - Avortement hémorragique,
à Torsions - Placenta prævia, Obstacle praevia,
- Rares : fibromes sous-séreux pédiculés : - Présentation vicieuse,
+ Aigue : Douleur abdominale vive, Vomissements, Météorisme - Rupture prématurée des
+ Lente : Douleur pelvienne intermittente, Masse latéro-utérine sensible, membranes,
Diagnostic par cœlioscopie ou laparotomie - Dystocie dynamique,
- Césarienne,
3- Complications infectieuses si fibromes sous-muqueux +++ - Hémorragies de la délivrance (inertie
utérine),
4- Modifications de la structure du fibrome - Rétention placentaire,
- Nécrobiose aseptique : secondaire à l'ischémie du fibrome - Endométrite du post-partum,
- Dégénérescence bénigne : Calcaire, kystique, œdémateuse - Accidents thromboemboliques.
- Dégénérescence maligne sarcomateuse : exceptionnelle.

V- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Devant une hémorragie utérine Devant une masse pelvienne
- Cancer du col utérin, - Grossesse,
- Cancer du corps utérin, - Kyste de l'ovaire,
- Polype muqueux, - Globe vésical,
- Hyperplasie de l'endomètre, - Hydrosalpinx ou pyosalpinx
- Hémorragies fonctionnelles (période ménopausique).

VI- TRAITEMENT
1- PRINCIPES
- Fibrome asymptomatique, petit pas de traitement
- Fibrome symptomatique traitement
- Choix du traitement dépend :
+ Caractéristiques du fibrome : localisation, taille, nombre, ...
+ Age patiente
+ Désire de grossesse

2- MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
2-1- Traitement médical.
Progestatifs Analogues de la LHRH SPRM : Acétate Ulipristal Antifibrinolytiques
- Provoquent une atrophie - Suppriment la sécrétion d’œstrogènes - Approuvé au Canada (acide
de l’endomètre à Effet sur à ménopause artificielle pour le traitement des tranéxamique)
le saignement. - Permettent : symptômes chez les - Réduit les pertes
- Prescription: + Diminution ou arrêt des saignements femmes en de sang menstruel
+ du 11ème au 25ème jour après 1mois de traitement. âge de procréer qui sont de 40 à 59 %
du cycle, + Réduction de 50% de la taille des admissibles à la chirurgie - Inefficace contre la
+ ou du 5ème au 25ème jour fibromes après 3 mois de traitement. - Réduit les ménorragies et dysménorrhée
(effet contraceptif). - Indication préopératoire (pour faciliter la taille des fibromes
le geste chirurgical).

2-2- Embolisation
- Objectif : nécrose du fibrome utérin.
- Consiste en l'obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules sous contrôle radiologique (cathétérisme
artères fémorales)
 2-3- Traitement chirurgical
Myomectomie Hystérectomie
- Ablation chirurgicale des fibromes - Traitement radical et
- Récidives fréquentes, définitif.
- Voie d’abord dépend : localisation, taille, nombre, âge de la patiente et désir de grossesse : - Par voie vaginale,
+ Résection par hystéroscopie opératoire par voie
+ Myomectomie par voie vaginale coelioscopique ou par
+ Myomectomie par cœlioscopie laparotomie.
+ Myomectomie par laparotomie

3- INDICATIONS
à Fibromes asymptomatiques : Abstention thérapeutique.
à Fibromes symptomatiques
- Hémorragies :
+ Traitement médical : 1ère intention
+ Exérèse chirurgicale si hémorragies persistantes après 3 à 6 mois de traitement.
- Femme jeune
+ Traitement conservateur : myomectomie
+ Utérus polymyomateux ou fibrome > 10 cm à laparotomie.
- Péri-ménopausée : Traitement radical