REVUE DE LITTÉRATURE SUR ACCOUCHEMENT ET TRAUMATISME

Par Hélène Vadeboncoeur, PhD., chercheure en périnatalité

© H. Vadeboncoeur, 2006

I - L’ACCOUCHEMENT, UN ÉVÉNEMENT
À POTENTIEL TRAUMATIQUE1
Introduction : la vulnérabilité des femmes en travail

« The effect of a traumatic birth experience has the potential to disable women’s healthy
transition to motherhood and impair their sense of complete womanhood”
Moyzakitis W. 2004. Exploring women’s descriptons of distress and/or trauma in
childbirth from a feminist perspective. Evidence-Based Midwifery. 2(1), p. 13.

« I could see everything in the mirror : the forceps, the episiotomy, my whole body being
laid open. Somehow I just wasn’t there. I seemed to be floating around in the ceiling. It
just really wasn’t happening to me”.
Reynolds JL. 1997. Post-traumatic stress disorder after childbirth: the phenomenon of
traumatic birth - Canadian Medical Association Journal (CMAJ) , vol 156, no 6, pp 831

L’accouchement constitue un événement important dans la vie d’une femme, un moment-

charnière pouvant avoir un impact très positif, en soi et à plus long terme, comme nous le verrons
ultérieurement dans ce document. Mais cet événement a priori normal comporte aussi en soi un
potentiel de traumatisme, qui sera d’abord examiné ici. En effet, la revue de littérature révèle que
l’accouchement peut constituer un événement traumatisant.i,ii,iii,iv pour certaines femmes, et peut
aussi réveiller d’anciennes blessures comme des épisodes de violencev subie dans l’enfance ou
ultérieurement, et notamment la violence sexuelle2,vi,vii,viii,ix. L’accouchement mal vécu peut aussi
donner lieu à des névroses, d’abord identifiées en 1978 par Bydlowski-Raoul Duvalx,3.

Une étude récente (Soderquist, Wijma et Wijma, 2002)xi précise que la plupart des femmes
identifiées comme ayant un SSPT ont eu un accouchement vaginal considéré comme normal. Une
recension des écrits sur le sujet effectuée par Bailham et Joseph en 2003xii confirme qu’un
accouchement traumatisant peut donner lieu à un SSPT, pouvant être accompagné d’un évitement
des relations sexuelles et de difficultés dans le rôle parental.

1
Cet article a été écrit en 2006. Depuis, la violence obstétricale – qui a lieu durant l’accouchement et est
reliée aux pratiques institutionnelles, aux attitudes d’intervenants, etc. – a commencé à être reconnue
comme une forme de violence envers les femmes. Cette violence peut avoir un effet traumatisant pouvant
aller jusqu’au syndrome de stress post-traumatique. En 2012, l’organisme international White Ribbon
Alliance for Safe Motherhood créait, à l’aide d’un comité multidisciplinaire international, une charte des
droits des femmes reliés à l’accouchement. Et l’Organisation mondiale de la santé a pris position sur la
violence obstétricale en septembre 2014, aux Nations-Unies à New-York.
2
Il sera question de l’impact de la violence sexuelle antérieure sur la grossesse et particulièrement, sur
l’accouchement, dans la section suivante de ce document.
3
Cité par de Valors, 2003 : Bydlowski-Raoul Duval A. Un avatar psychique méconnu dela puerpéralité : la
névrose traumatique post-obstétricale. Perspect Psychiatr 1978. 4 :321-328.

1
L’accouchement peut constituer un événement traumatisant pour plusieurs raisons, qui feront
notamment l’objet de cette section, mais d’abord parce que les femmes enceintes sont dans une
période vulnérable de leur vie, vulnérabilité accentuée par les caractéristiques d’un accouchement
ou par ce qui peut s’y passer, en particulier lorsque l’accouchement est médicalisé ou lorsque les
intervenant-e-s ne sont pas sensibles aux besoins des femmes durant ce moment de leur vie.

L’éducatrice prénatale et doula Penny Simkin souligne (1991)xiii pourquoi une femme est
vulnérable lorsqu’elle est en travail : les parties de son corps les plus intimes sont exposées, elle
souffre physiquement, elle n’a plus la maîtrise de son corps. Elle est en sueur, elle tremble, elle
gémit, il arrive qu’elle crie, et tout ceci avec des personnes étrangères autour d’elle.

Pour Shaw (1974)xiv, l’accouchement implique aussi pour les femmes une incapacité à se protéger
et à contrôler l’accès des autres à leur corps, au cours de cet événement intense et très
douloureux. Les interventions – ou même ce qu’on appelle des « routines4 », soit des pratiques
pas nécessairement fondées sur des données probantes comme la pose d’une intraveineuse, le
branchement à une machine (le moniteur électronique fœtal), etc. – ont un caractère intrusif.
Certaines femmes vivent ces gestes comme des agressions.

Le plus souvent, lorsqu’une femme accouche, c’est la première fois qu’elle est hospitalisée,
l’inconnu peut donc faire peur. Et le fait d’être dans un hôpital l’amène à adopter le rôle d’une
« patiente », même si elle n’est pas malade, contrairement au reste de la clientèle d’un centre
hospitalier. Souvent, le personnel est débordé, parfois il est indifférent, et le médecin qui se
présente vers la fin, pendant la poussée, de même que les infirmières pendant le travail, la femme
en travail ne les connaît pas nécessairement (Vadeboncoeur, 2004xv; Davis-Floyd 1992xvi). De
plus, l’accouchement peut présenter des caractéristiques qu’on associe par ailleurs dans la
littérature sur les traumatismes à des événements traumatisants : il peut s’y produire des
« événements soudains, non contrôlables, dangereux et imprévisibles » (Rachman, 1980, cité par
Lyonsxvii, p. 127); ou encore des événements « soudains, pour lesquels on manque de
préparation, qui peuvent constituer une menace pour la vie et entraîner une perte importante »
(Lindy et al, 1987, cité par Lyons, p. 127).

A.L’incidence du syndrome de stress post-traumatique et du stress post-traumatique après

un accouchement

Jusqu’en 1994 (année ou le DSM-IV fut publié), on ne pouvait associer diagnostic de SSPT et
accouchement, puisque l’un des critères permettant de le diagnostiquer était d’avoir vécu une
« expérience en dehors de l’expérience humaine habituelle »5, ce qui n’est pas le cas pour
l’accouchement. Mais en 1994, les critères changèrent, et peut-être l’étude publiée l’année
d’avant d’une précurseure, Janet Menagexviii, contribua-t-elle à ce changement.

Même si le potentiel traumatisant de l’accouchement fut brièvement mentionné par quelques

auteurs avant les années 90, tels Bydlowski et Raoul-Duval, c’est au cours de cette décennie
que les premières études permirent d’en mesurer l’incidence. Parfois cependant, comme dans
l’étude de Menage, il était impossible de dire si le traumatisme provenant de l’accouchement ou
s’il était présent avant. L’étude de Menage, la première, relia officiellement accouchement et
SSPT (6 % des 500 participantes de cette étude menée au Royaume-Uni). Mais le cinquième des

4
Il s’agit de pratiques hospitalières que l’on fait encore couramment dans plusieurs établissements.
5
Traduit de l’anglais par H.V.

2
femmes de cette étude ont vécu une expérience « très stressante » ou « terrifiante »6, qui les
affectait encore au moment de l’enquête.

Ce que l’on a mesuré peut varier aussi, selon les études : parfois on mesure le stress post-
traumatique, parfois on mesure le syndrome de stress post-traumatique (avoir tous les symptômes
donc être diagnostiquée telle). Soet et coll. soulignaient en 2003xix que les études sur le
traumatisme psychologique relié à l’accouchement étaient rares et que la plupart des études
portaient sur le développement du SSPT, négligeant d’investiguer si l’accouchement a été vécu
comme traumatisant.

Au Canada Reynolds est le premier à avoir attiré l’attention de la communauté médicale sur cette
question, lors d’une revue de littérature publiée en 1997 dans le CMAJxx. Il rapportait quelques
études de cas ayant été publiées, ainsi que son expérience de médecin ayant eu parmi sa clientèle
6 femmes aux prises avec un SSPT relié à l’accouchement.

On estime généralement l’incidence du SSPT après un accouchement entre 1.5 et 6 %,

l’incidence pouvant diminuer au fur et à mesure que le temps s’écoule. Toutefois, la proportion
de femmes traumatisées par leur accouchement serait bien plus élevée. Par exemple, l’étude
récente de Soet et coll. (2003) xxi montre que si 1.9 % des participantes pourraient recevoir un
diagnostic de SSPT, un autre 34 % des participantes avaient vécu l’accouchement comme
traumatisant et 40 % de celles-ci ont développé des symptômes de SSPT : 11.4 % éprouvent des
manifestations d’intrusion, 27.2 % d’hypervigilance (arousal) et 4.9 % ont des comportements
d’évitement (avoidance). Notons que cette étude comprenait 92 % de primipares, et que les taux
d’interventions rapportés étaient élevés7 : 54.4 % de déclenchement artificiel du travail, 32 % de
césariennes, 74.8 % de péridurales. Ces chercheurs. font aussi observer que 19 femmes ont
rapporté des symptômes de SSPT sans percevoir leur accouchement comme traumatisant. Les
auteures expliquent cette dernière observation en mentionnant la pression sociale qui laisse peu
de place à l’expression de sentiments négatifs à l’égard de l’accouchement, le fait d’avoir à
s’occuper d’un bébé et que certaines femmes aient pu avoir des symptômes de SSPT avant leur
accouchement.

B.L’impact d’un accouchement traumatisant, à court et à long terme

« My reality is that I am scared, heart and womb. I need special care. My heart is fragile,
and I am trying to protect it”. Beck 2004, Post-Traumatic Stress Disorder Due to Childbirth –
The Aftermath. Nursing Research. 53(4), p. 222.

Pourquoi, un traumatisme ?
Nous avons vu qu’une femme en travail est dans un état de vulnérabilité. Or on sait qu’un
traumatisme en général peut survenir quand la personne sent sa vie menacée (ou que celle d’un
proche l’est); elle a peur, est terrifiée, et se sent impuissante à faire quoi que ce soit.

Peu d’études ont porté sur le traumatisme lui-même, pendant un accouchement. Toutefois,
quelques études qualitatives, où l’on a interviewé des femmes traumatisées par leur
accouchement, permettent de comprendre un peu plus pourquoi. Je traiterai donc des résultats de
ces études avant d’aborder les « facteurs de risque » révélés par des études de type quantitatif.

6
J’ai parfois traduit, parfois pas traduit, les citations figurant dans ce document.
7
Un facteur qui a été associé au SSPT

3
L’étude d’Allen (1998)xxii , qui a interviewé 20 femmes 10 semaines après la naissance de leur
bébé, souligne que ces femmes traumatisées ont essayé de se faire rassurer ou d’obtenir des
informations des intervenant-e-s ou de leur partenaire. Elles ont eu peur pour leur bébé, elles
avaient de mauvais souvenirs d’un accouchement antérieur, elles ont eu le sentiment de ne pas
être en contrôle et ont trouvé la douleur traumatisante.

L’étude phénoménologique de Beck, (2004)xxiii, qui a interviewé 40 femmes de 4 pays du

Commonwealth entre 5 semaines et 14 ans après leur accouchement, fait émerger quatre thèmes
illustrant ce qui ne s’est pas passé durant leur accouchement et dont elles auraient eu besoin8 :
1. Prendre soin de moi : était-ce trop demander ? Menage 1993xxiv ; Wijma et al, 1997xxv
2. Communiquer avec moi : pourquoi cela a été négligé ? Menage 1993; Creedy
etcoll.2000xxvi ; Soet etcoll.2003xxvii
3. Fournir des soins sécuritaires : vous avez trompé ma confiance et je me suis sentie
impuissante Menage 1993; Czarnocka et Slade 2000xxviii ; Soet etcoll.2003.
4. La fin justifie les moyens : aux dépens de qui toutefois ? et à quel prix ?

En ce qui concerne le thème 4 (la fin justifie les moyens), les participantes soulignent qu’elles ont
dû « tasser » ce qu’elles éprouvaient relativement à leur accouchement pour se centrer sur le
« bébé en santé », élément sur lequel et les intervenant-e-s et l’entourage ont pu insister. Ce
dernier thème est un élément nouveau, non révélé par les études antérieures.

Les effets sur les femmes : études phénoménologiques

1. L’étude de Beck : une vie rendue difficile
Les manifestations du traumatisme peuvent perdurer longtemps après la naissance du bébé.
L’étude dont il vient d’être question était accompagnée d’une autre étude phénoménologique, par
la même auteure (Beck, 2004)xxix . Cette fois, sur les effets du traumatisme. Cinq thèmes ont
émergé de l’analyse des entrevues avec 38 participantes ayant un SSPT :
1. Voir un film : non, je ne veux pas y aller !
Ces femmes avaient des reviviscences, des flashbacks durant le jour, et des cauchemars
terrifiants la nuit; pendant 4 mois, pour l’une d’entre elles
Ces problèmes affectaient leur relation avec leurs enfants et leur conjoint (l’une revivait
la situation traumatisante lorsqu’elle essayait de faire l’amour avec son conjoint)

2. L’ombre de moi-même : trop ‘sonnée’ pour essayer de faire quelque chose

Il était commun de ne rien ressentir, de ne pas réagir, et cela pouvait survenir tout de suite
après l’accouchement et persister longtemps. Une femme se disait « vidée de son âme ».

3. Vouloir des réponses à ses questions et parler, parler, parler

Il s’agit d’un besoin intense, après un accouchement traumatisant. Ces femmes prenaient
de fréquents rendez-vous avec leur intervenant-e, faisaient venir leur dossier obstétrical,
lisaient des livres d’obstétrique, retournaient sur les lieux de l’accouchement et
éprouvaient un intense besoin d’en parler, tout en recevant peu d’écoute; par contre, si
elles se taisaient, elles avaient l’impression que cela nuisait à leur santé mentale.

4. Le trio dangereux de la colère, l’anxiété et la dépression : une spirale descendante

Ce que ces femmes vivaient était exacerbé; la colère devenait de la rage, ou alors on la
retournait contre soi, et on se blâmait; l’anxiété se transformait en panique; et la
dépression pouvait conduire à des idées suicidaires.

8
Je mentionne aussi pour chaque thème d’autres études en ayant fait état

4
5. Isolement du reste du monde, en particulier des autres mères : rêves brisés
Selon les entrevues de Beck le SSPT coupe trois avenues : le lien avec le bébé, parfois à
long terme; le lien avec d’autres mères, qui n’ont pas vécu la même chose et le rêve
d’avoir d’autres enfants

2. L’étude de Moyzakitis : critique des intervenants et effets sur les femmes et leurs relations
interpersonnelles
L’étude de Moyzakitisxxx , une petite étude qualitative avec 6 femmes interviewées 2 à 6 fois
entre 6 et 12 mois après leur accouchement, fournit aussi un éclairage intéressant. Trois thèmes
émergent de l’analyse des entrevues :

1. des intervenant-e-s pas à la hauteur

Ces femmes disent n’avoir pas reçu l’information ou les explications qu’elles auraient
aimé avoir sur les interventions et sur ce qui se passait, et n’ont pas eu la possibilité de
décider. Elles se sont senties impuissantes suite à « un usage inapproprié du pouvoir par
les professionnel-le-s », dont l’utilisation qu’ils faisaient des connaissances qu’ils
possédaient. Elles se sont senties obligées d’obéir. L’auteure souligne que
l’« authoritative knowledge9 » est construit de façon à tasser les connaissances que les
femmes ont de leur propre corps et cette mise de côté provoquait de la détresse chez elles.
Finalement, ces femmes se sont senties peu soutenues et même trahies par les
intervenant-e-s, qui manifestaient peu de « présence10 »et qui ne les défendaient pas.
Kirkham (2001)xxxi explique ce fait parce que la professionnalisation et la médicalisation
des institutions aliènent les intervenant-e-s des femmes qu’elles sont censées aider.

2. une image d’elles-mêmes négative

Ces femmes se sont senties « aliénées d’elles-mêmes » et ce, pendant l’accouchement,
comme l’une le décrit « J’avais l’impression que je parlais aux murs. Personne
n’écoutait ce que je disais… il y avait plein de choses qui se passaient et j’avais
l’impression qu’elles n’avaient rien à voir avec moi » (Moyzakitis, p. 11).
Des femmes parlaient d’agression, et même de viol, relativement à leur accouchement. Et
qu’elles n’avaient pas été les mêmes, depuis. Une autre disait qu’après avoir tenté en vain
de faire arrêter une intervention, d’avoir supplié qu’on lui donne 5 minutes pour se
calmer, l’intervenant-e avait continué les sutures, et « rendu là, je ne me rappelle plus de
rien » (« I blanked out completely »)(Moyzakitis, p. 11). D’autres se sont dit humiliées,
avilies.

3. des difficultés relationnelles

Avec le bébé :
Toutes les femmes interviewées ont parlé des difficultés de relation avec leur bébé
(parfois à long terme) et plusieurs les reliaient à ce qui s’était passé durant
l’accouchement. Ces difficultés avec le bébé sont rapportées par plusieurs auteurs11.

9
On peut traduire « authoritative knowledge », un concept développé à propos de l’accouchement par
Davis-Floyd et Sargent, dans Childbirth and Authoritative Knowledge, 1997, par « les connaissances qui
comptent, qui servent de base aux décisions et actions prises ».
10
La « présence » comme élément de soutien durant l’accouchement sera développée dans la section sur
l’Accompagnement à la naissance.
11
Lyons, dans sa revue de littérature (1998) mentionne que ces difficultés peuvent se manifester ainsi :
sentir que le bébé n’est pas « à nous » (disowning), ne pas vouloir en prendre soin, ne pas l’aimer (le
détester), éviter d’avoir des interactions sur le plan émotif avec le bébé, se sentir indifférente à son bébé.

5
 Avec le conjoint12
Les participantes de l’étude de Beck décrivent des difficultés avec leur compagnon,
incluant des problèmes sexuels, l’une soulignant que même s’il pouvait sur le plan
pratique aider beaucoup, émotivement, pas nécessairement.
Avec leurs pairs
Ces femmes parlaient de leur sentiment d’isolement, de ne pouvoir parler de ce qu’elles
avaient vécu avec personne, malgré un besoin important de le faire.

Autres effets possibles : névrose, dépression et moins d’enfants

Les difficultés de l’accouchement peuvent avoir d’autres effets. Si le baby-blues n’est qu’un
état normal, de courte durée, il en va différemment pour les névroses et la dépression.
1. Les névroses post-traumatiques post accouchementxxxii constituent un état durable : Canon-
Yanotti, (1995), une analyste citée par De Valorsxxxiii , les définit ainsi : « Ce sont des
souvenirs de l’accouchement qui ne se refoulent pas ou ne se remettent pas à distance après
deux ou trois jours de suites de couches… ». De Valors y associe des accouchements violents
(taux élevés de déclenchements, d’extractions instrumentales…) et est d’avis que ces
interventions nuisent au ‘devenir parent’ : « Comment devenir parent quand les soignants
rejouent le rôle parental en décidant, déclenchant, ‘extrayant’ ? Aider au passage n’est pas
interférer… » (De Valors, 2003xxxiv , p. 29). Les névroses seraient reliées à une grande
difficulté d’attachement. La colère contre les intervenants pourrait être retournée contre le
bébé.
Témoignage d’une cliente de De Valors :
« -Et votre petite fille ? à part cette peur, que ressentez-vous ?
-C’est la colère qui vient, à cause de l’accouchement : eux ils disent que ça s’est
bien passé ! moi j’ai l’impression qu’ils me l’ont arrachée !... Moi je ne voulais
pas être déclenchée, mais eux ils disaient que ça m’aiderait ! » (De Valors, 2003,
p. 30)

Pour De Valors (2005)xxxv , ce qui a été traumatisant, c’est que la maternité a reproduit en
déclenchant (« ça va vous aider ») une situation vécue dans l’enfance et ayant entraîné de
la colère chez cette femme, tout en banalisant (« ça s’est bien passé ») ce qui est une non-
reconnaissance… Pour elle, la banalisation de ce qui se passe durant l’accouchement
devient aussi dangereuse que la systématisation de l’hypermédicalisation .

Autre témoignage :
« Je ne comprends pas… La grossesse s’est bien passée… mon gynéco m’a dit
que j’avais un bassin très large, que tout irait bien. Effectivement
l’accouchement se passait bien quand le gynéco de garde a décidé brutalement à
19 heures de césariser, disant que ça ne passerait pas… J’étais à 6 cm, le bébé
allait bien, je ne comprends pas » (De Valors, 2003, p. 30).

L’expérience de De Valors montre que les traumatismes durant l’accouchement sont

reliés au sentiment d’avoir été négligée, ou contrainte.

2. Des manifestations incapacitantes et de la dépression

Les manifestations de traumatisme ne sont pas faciles à vivre, pour ces femmes (flashbacks,
cauchemars, ou images refaisant surface). Certaines études, rapporte Lyons (1998)xxxvi ont aussi

12
D’autres auteurs mentionnés par Lyons évoquent les difficultés sexuelles et relationnelles des femmes
traumatisées par leur accouchement.

6
montré que des femmes traumatisées par leur accouchement pouvaient souffrir de dépression13.
Mais parfois cette dépression a pu être présente antérieurement à l’accouchement. Lyons a trouvé
une corrélation significative élevée entre des symptômes de stress post-traumatique et la
dépression post-natale un mois après l’[Link]

3. Moins d’enfants par la suite

Il se pourrait aussi qu’avoir une expérience négative d’accouchement aie un effet sur le désir
d’enfant ou espace les naissances. En effet, une étude publiée en 2002 par Gottvall et
Waldenstromxxxviii montre que plus de 2 fois plus de femmes dans cette situation n’ont pas eu
d’autre enfant ensuite (en tout cas dans les 8 à 10 ans après, examinés dans cette étude) et qu’en
moyenne, celles qui en ont un autre ont un intervalle de 4.2 ans entre les deux accouchements,
contre 2.4 ans pour les femmes ayant eu une expérience positive d’accouchement. 38 % des
femmes du premier groupe n’ont pas eu d’autre enfant.

Et l’impact sur le bébé ?14

Certains disent que oui le bébé peut être traumatisé lors de sa naissance (Verny, Irving, etc.) et
des thérapeutes avancent que la naissance influence un être humain jusqu’à la fin de sa vie (livre
Songs from the womb, etc.). Il se peut que cela soit vrai. Mais on manque d’études à ce sujet,
même si des psychologues, psychanalystes, pédo-psychiatres, etc., reconnaissent - en particulier
en Europe (Myriam Szejer, Françoise Dolto, Brigitte Dohmen…) qu’on devrait se préoccuper du
bébé à partir du moment ou il est conçu et non seulement à partir de sa naissance.

C. Facteurs de risque ou « prédicteurs »

Si les études phénoménologiques permettent de mieux comprendre ce que vivent les femmes
relativement à leur accouchement ainsi que le traumatisme qui en est résulté, les études
quantitatives permettent d’en savoir plus sur les facteurs de risque d’avoir un traumatisme durant
l’accouchement. Selon Soet et coll (2003)xxxix ., ils peuvent être regroupés en 2 catégories : les
facteurs antérieurs et les caractéristiques reliées à l’événement.

Facteurs antérieurs à l’accouchement

Soet et coll. (2003)xl ont trouvé qu’une histoire de traumatisme sexuel antérieur, un faible soutien
social, un état d’anxiété et plus de difficultés à traverser une épreuve (« lower coping scores »)
peuvent augmenter le risque de vivre un accouchement de manière traumatisante. Le faible
soutien social était un facteur de risque significatif pour le développement de symptômes de
SSPT. Par ailleurs, un traumatisme comme la perte d’un enfant, avoir un bébé prématuré, avoir eu
une fausse couche, avoir eu un accouchement antérieur traumatisant ont aussi été associés à
l’accouchement traumatisant. (Foy, 1992, cité par Lyons, 1998)xli.

Pour Wijma et coll (1997)xlii, une maladie mentale, et être enceinte de son premier enfant étaient
des facteurs prédictifs antérieurs. Et pour Lyonsxliii, une grossesse difficile peut aussi accroître la

13
Il arrive aussi que l’on prenne les symptômes de SSPT pour des symptômes de dépression. (Ayers et
Pickering 2001), ce qui amène à des traitements inappropriés pour les femmes mal diagnostiquées.
14
Comme je l’ai mentionné au début de ce document, je ne traiterai pas de l’impact sur le bébé étant donné
l’étendue du travail effectué sur l’importance de l’accouchement pour la mère. Il demeure que tout ce qui
favorise la santé et le bien-être de la mère ne peut qu’avoir des effets positifs sur celui qu’elle porte ou sur
le bébé après sa naissance.

7
vulnérabilité des femmes. L’étude longitudinale de van Son, Verkerk et coll (2005)xliv montre une
corrélation entre le fait d’avoir fait une dépression et un stress post-traumatique en post-partum.

Dans d’autres domaines que l’accouchement, pour McFarlane (1988 et 1989), cité par Lyons
(1998a), être névrotique tel que mesuré par l’Eysenck Personality Inventory constituait un facteur
de risque significatif pour le développement du PSTD. Et Soet etcoll.(2003)xlv ont trouvé que ces
femmes manifestaient plus d’anxiété (« higher trait and state anxiety »).

Lyons, dans une étude sous pressexlvi, a trouvé plus de PTS chez les femmes défavorisées. La
même auteure (1998) cite aussi Quine, qui précise que ces femmes se sentent moins soutenues
et moins préparées à l’accouchement.

Comme facteur protecteur, toutefois, Lyons rapporte le soutien social (par la famille) xlvii

Facteurs reliés à l’accouchement

Les facteurs reliés à l’accouchement touchent plusieurs aspects, allant de ce qui est fait aux
femmes en travail, aux attitudes et comportements des intervenant-e-s, en passant par leur
expérience de la douleur et à ce qu’elles ont ressenti comme sentiments négatifs durant leur
accouchement.

1. Niveau et type d’interventions obstétricales

Des études font état des interventions obstétricales comme facteur relié à l’accouchement
traumatisant.
● Un niveau élevé d’interventionsxlviii est l’une des 2 variables associées de manière significative
à des symptômes de traumatisme aigu. Il s’agit en particulier d’une césarienne d’urgence (non
prévue), de l’application de forceps – aussi traumatisant que la césarienne – du recours à la
ventouse et d’une analgésie importante en post-partum. Les femmes ayant eu plus d’interventions
ont manifesté plus d’insatisfactions, en particulier relativement aux décisions prises, au fait
qu’elles n’ont pas été consultées ou que leur préférence n’a pas été respectée ou encore que les
interventions se sont avérées douloureusesxlix.
● la césarienne et un taux d’interventions plus élevél
● le déclenchement artificiel du travail et l’épiduraleli
● la perception de soins non sécuritaires (interventions)lii
● une étude montre un lien entre éléments stressants d’un accouchement et stress post-
traumatique en post-partumliii
Notons cependant que des auteursliv,lv soulignent qu’on peut avoir un accouchement « normal »
aux yeux des intervenant-e-s et avoir été traumatisées

2. La qualité des interactions avec les intervenant-e-s et leur attitude

Nous avons vu que les études phénomènologiques révèlent l’importance pour les femmes de ce
qui se passe avec les intervenant-e-s pendant le travail. Les études quantitatives confirment ces
résultats :
● ce qu’avaient vécu les femmes avec les intervenant-e-s constituait un facteur significatif
pouvant prédire le développement de symptômes de traumatismelvi
● un contact négatif avec les intervenant-e-slvii
● la perception de soins insatisfaisants fournis par les intervenant-e-s durant l’accouchementlviii
● une perception négative des compétences professionnelles et techniques du personnellix
● le manque d’information, une attitude hostile de la part des intervenant-e-s et pas de
consentement éclairélx

8
● un manque de soutien de la part des intervenant-e-slxi

3. La douleur de l’accouchement et une expérience pire que prévue

● les femmes traumatisées rapportaient de manière significative plus de douleur que les autres
(lère phase) ou plus de douleur dans la 2e phase du travaillxii, des douleurs importanteslxiii ou des
douleurs extrêmeslxiv
● avoir une expérience pire que celle qu’on croyait avoir avant l’accouchementlxv; dans cette
étude, 45 % des femmes étaient dans cette situation et c’était elles qui avaient le plus de
symptômes de stress post-traumatique un mois après

4. Des émotions difficiles

Avoir peur pour son bébé ou pour soi-même
Plusieurs chercheurs rapportent la peur qu’il arrive quelque chose au bébé ou qu’il meure (étude
de Ryding) lxvi , ou qu’elles-mêmes meurent, pendant l’accouchement, comme facteur de risque :
● 33 % des femmes disent que leur bébé était en détresse, 14 % ont eu peur qu’il meure et 10 %
ont eu peur de mourirlxvii
Perte de contrôle et impuissance
● avoir l’impression d’avoir perdu le contrôle soit de ce qui se passait soit d’elles-mêmes15,lxviii,lxix
● s’être senties impuissanteslxx,lxxi
Humiliation
● avoir subi des expériences avilissantes (degrading)lxxii

[Link] prévention du traumatisme de l’accouchement - recommandations

Des études ont identifié les facteurs de risque (ou facteurs ‘prédictifs’) de traumatisme pendant
l’accouchement. Même si tout n’a pas été dit ni compris, il demeure qu’on en sait suffisamment
pour proposer des pistes pour prévenir le risque de traumatisme ou à tout le moins pour tenter
d’en diminuer les effets. Les auteurs retenus pour cette revue de littérature ont donc souvent
suggéré, dans leurs publications, comment on peut prévenir ce risque.

On peut regrouper ces recommandations de deux manières, soit par les moments où l’on peut
prévenir, soit par le type de prévention (a. primaire, b. secondaire, c. tertiaire). S’il est idéal de a)
prévenir la survenue d’un traumatisme, on peut aussi b) le dépister et c) tenter d’en diminuer les
effets, et aider la réhabilitation, comme le soulignent Ayers et Pickeringlxxiii . Je choisis la première
manière de trier les recommandations, reliée à ce qu’on peut faire et à quel moment, car elle est
plus fréquemment utilisée.

Durant la grossesse
Lyons (1998)lxxiv suggère d’informer les femmes de manière réaliste sur l’accouchement, et de
faire un retour sur les accouchements antérieurs si ceux-ci ont été difficiles. Reynolds (1997)lxxv
suggère de s’enquérir avec soin du passé de la cliente (anamnèse) et de vérifier si les femmes
présentent des symptômes de SSPT. Creedy et coll.(2000)lxxvi suggèrent de mieux préparer les

15
Le sentiment de perte de contrôle est, aussi, souvent mentionné dans les études sur l’insatisfaction des
femmes relativement à leur accouchement, comme dans celle de Green et coll. (Green JM, Coupland VA,
Kitzinger J. 1990. Expectations, experiences and psychological outcomes of childbirth : a prospective study
of 825 women. Birth. 17(1):15-24.) où elle est par ailleurs associée à plus de dépression post-natale.

9
femmes à l’accouchement en les informant aussi des taux d’interventions et des risques et
avantages des interventions.16,lxxvii

Durant l’accouchement :
Alors qu’on a tendance en obstétrique à viser essentiellement la santé physique de la mère et du
bébé, il semble qu’il est important de tenir compte des besoins psychologiques des femmes en
travail.

Les études phénoménologiques rapportées précédemment soulignent les besoins des femmes
durant un accouchement : qu’on soit attentives à elles, qu’on s’occupe d’elles (« caring »), qu’on
les traite comme des individus, uniques, qu’on leur offre soutien et qu’on les rassure, qu’on
communique avec elles, que ce qu’on fait soit sécuritaire et qu’on ne se préoccupe pas seulement
d’avoir au bout du compte un bébé en santé physique. L’importance de ces besoins, en 1999, a été
corroborée au Québec par une étude exploratoire sur les besoins des femmes , étude qui confirme
l’importance des attentes liées aux aspects affectifs, celles-ci occupant la première place dans le
discours des répondantes; dans cette étude, les attentes reliées au soutien physique occupent le
second rang, et celles qui sont reliées à l’information et au contrôle, la troisième place. Le besoin
relationnel, souligne Rocheleau (2001)lxxviii , vient donc avant le besoin de bien-être physique
et avant celui d’autonomie.

Il faut être particulièrement sensible à la perte de contrôle possible ressentie par les femmes
durant leur accouchement. Pour la prévenir, il importe selon Lyons (1998)lxxix d’informer la
femme et le couple pour qu’ils puissent participer aux décisions. Il faut aussi demander la
permission avant de toucher la femme, de la rassurer en soulignant que, par exemple durant les
examens vaginaux, on peut arrêter si elle le souhaite. Rassurer aussi relativement aux peurs
qu’elle exprime. Par ailleurs, la soutenir s’avère très important, comme le souligne (elle le cite)
Allen (1996) dont 18 femmes sur 20 qui avaient qualifié leur accouchement de très angoissant
(‘distressing)’ disent aussi avoir essayé d’avoir du soutien pratique et émotif pendant leur
accouchement, sans succès17.

Pour Becklxxx, à l’admission il serait important que le personnel hospitalier demande aux femmes
si elles éprouvent des peurs particulières relativement à l’accouchement, et si elles ont déjà
accouché. Durant l’accouchement, il faut favoriser le sentiment de contrôle chez elles en leur
offrant des options quand c’est possible18, en discutant avec elles de gestion de l’accouchement,
en reconnaissant si leurs attentes sont bouleversées.

Reynolds (1997)lxxxi met aussi l’accent sur la communication, sur les choix possibles, sur un bon
contrôle de la douleur19. Il suggère d’être attentif à la possibilité que ce qui se passe durant

16
Ma thèse de doctorat et une revue de littérature que j’ai faite sur le choix éclairé en centre hospitalier
montrent que le choix éclairé pourrait bien être une illusion lors de l’accouchement, en particulier en ce qui
concerne la gestion de celui-ci, chasse gardée du personnel médical même dans les milieux progressistes
(Vadeboncoeur, 2004a; Vadeboncoeur, 2004b in Grégoire et St-Amant, 2004).
17
La section de ce document L’accompagnement à la naissance traitera du soutien pendant
l’accouchement.
18
J’ai toujours un peu de difficultés avec la précision d’offrir des choix « quand c’est possible », comme
s’il y avait des choix possibles, et d’autres pas, ce qui laisse beaucoup de latitude aux intervenant-e-s et
moins aux femmes (Vadeboncoeur, 2004a).
19
Certains auteurs insistent sur cet aspect. S’il est vrai que la douleur de l’accouchement peut être très
importante, j’estime qu’elle peut être traumatisante particulièrement en l’absence de soutien continu
physique et émotif pendant le travail, et aussi suite à des pratiques de routine ou autres reconnues pour
accroître l’intensité et la fréquence des contractions (tels une rupture artificielle des membranes, la

10
l’accouchement peut être traumatisant pour certaines. Et Van Son et [Link] précisent
l’importance d’être attentif aux manifestations de dissociation pendant l’accouchement, et
suggèrent de garder le contact avec la femme en travail. Ils croient qu’informer la femme pendant
le travail (une façon de rester en lien) pourrait diminuer la possibilité de dissociation, en
particulier lors d’interventions à caractère invasif.

Après l’accouchement
Selon Lyons (1998a)lxxxiii , il est plus important d’offrir à la nouvelle accouchée un soutien (en
général), de reconnaître qu’elle est en état de choc ou en transition, de répondre à ses questions,
de l’écouter si elle a besoin de parler, que d’insister pour faire un « debriefing » (retour sur
l’accouchement) tôt après la naissance du bébé, car les émotions sont à fleur de peau (« raw »),
intenses et que de vouloir à tout prix revenir sur le sujet (debriefer) pourrait s’avérer bouleversant.
Les femmes auraient aussi besoin, si nécessaire, que les intervenant-e-s s’excusent auprès d’elles
si quelque chose n’a pas fonctionné. Creedy et [Link] mentionnent aussi l’importance du
soutien émotif aux femmes dans la période post-partum.

Becklxxxv recommande quant à elle d’exercer une vigilance relativement à l’émergence possible de
symptômes de traumatisme, en post-partum.20 Et ajoute qu’un groupe de soutien pourrait s’avérer
important. Et Van Son et colllxxxvi . recommande de surveiller les symptômes et de dépression
postnatale et de SSPT.

Plusieurs auteurs sont d’avis que les femmes ont besoin de temps pour ‘digérer’ et intégrer leur
expérience d’accouchement; parfois cela peut prendre jusqu’à la prochaine grossesse avant de
s’apercevoir de l’impact psychologique d’un accouchement (Charles et Curtis 1994, Birth
Afterthoughts, cité par Lyons, 1998a). Il faudrait que les nouvelles accouchées partent de l’hôpital
avec au moins un no de téléphone et un organisme à contacter en cas de besoin, et qu’elles
puissent bénéficier si nécessaire de visites à domicile.

Le médecin canadien Reynolds, quant à lui, suggère de considérer la possibilité d’une

césarienne21 après un accouchement ayant créé un traumatisme.

Et la prévention… chez les intervenant-e-s :

Tout ceci, souligne-t-on, demande que les intervenant-e-s soient mieux formés. Becklxxxvii
recommande que les intervenant-e-s connaissent les facteurs pouvant conduire à un SSPT durant
un accouchement, et les symptômes de SSPT du prénatal au postnatal. D’autres soulignent

stimulation du travail au Syntocinon, et le déclenchement artificiel du travail). Il ne s’agit pas de vouloir

éradiquer la douleur à tout prix, d’autant plus que des études (à retrouver) ont montré que des femmes
peuvent avoir eu une perception négative de leur accouchement même suite à un accouchement sous
péridurale. Le soulagement de la douleur n’est pas tout.
20
Ceci m’apparaît difficile à faire puisque le post-partum à l’hôpital dure deux jours, qu’il n’y a pas de
visite systématique à domicile ensuite, et que la visite au médecin 6 semaines après l’accouchement peut ne
pas comporter de temps pour investiguer cet aspect, sans compter que ce ne sont pas tous les médecins qui
sont sensibilisés à la question de l’accouchement traumatisant ou au SSPT. De plus, un SSPT prendrait
quelque temps à émerger.
21
Il se pourrait que des femmes ayant été traumatisées par leur accouchement veuillent une césarienne
ensuite. Toutefois, est-ce la meilleure façon de les aider à « guérir » leur traumatisme ? Il est possible de
« guérir » d’un accouchement traumatisant en ayant un accouchement où l’on est soutenue, où l’on
participe aux décisions, etc., comme en témoignent bon nombre de femmes ayant vécu un accouchement
vaginal après césarienne (Vadeboncoeur, 1989) ou un accouchement correspondant plus à leurs attentes
(Grégoire et St-Amant, 2004, Au cœur de la naissance – Témoignages et réflexions sur l’accouchement.
Montréal : Les Editions du Remue-Ménage) et qui a un impact positif sur le reste de leur vie.

11
l’importance du soutien psychologique aux intervenant-e-s qui peuvent aussi être traumatisés lors
d’un accouchement.

Si l’accouchement peut constituer un événement traumatisant, il peut aussi donner lieu à une re-
traumatisation chez les femmes victimes d’un traumatisme antérieur. Depuis les années 90,
depuis qu’on a découvert que l’accouchement en soi peut avoir un potentiel traumatisant, on a
aussi fait le lien entre les agressions sexuelles durant l’enfance, l’accouchement et le post-partum
et les symptômes de stress post-traumatique. En effet accoucher et avoir eu des agressions
sexuelles comportent plusieurs similitudes, ayant trait aux régions du corps impliquées, à
l’intensité de la douleur, au sentiment de perdre le contrôle sur ce qui arrive, et aux gestes ayant
un caractère intrusif posés dans les deux cas. Et les deux phénomènes peuvent avoir des effets
similaires, par exemple sur la relation avec le bébé et sur la santé mentale, à court et à plus long
terme.
i
Soet JE, Brack GA, Dilorio C. 2003. Prevalence and predictors of women's experience of psychological
trauma during childbirth - Birth , 30(1), pp 36-46.
ii
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iii
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Soet JE, et coll. 2003. op. cit.
xx
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Canadian Medical Association Journal (CMAJ) , 156 (6): 831-835
xxi
Soet JE, et coll. 2003. op. cit.

12
xxii
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xxiii
Beck CT. 2004a. Birth Trauma – In the Eye of the Beholder. Nursing Research, 53(1) : 28-35.
xxiv
Menage 1993. op. cit.
xxv
Wijma K, et coll. 1997. op. cit.
xxvi
Creedy DK, Shochet IM, Horsfall J. 2000. Childbirth and the Development of Acute Trauma
Symptoms: Incidence and Contributing Factors. Birth. 27(2):104-111.
xxvii
Soet et coll. 2003. op. cit.
xxviii
Czarnocka J et Salde P. 2000. Prevalence and predictors of posttraumatic stress symptoms following
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xxix
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xxx
Moyzakitis W. 2004. Exploring women’s descriptons of distress and/or trauma in childbirth from a
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xxxi
Kirkham M and Stapleton H (eds) 2001. Informed Choice in Maternity Care: An evaluation of
evidence based leaflets. York, NHS Centre for Reviews and Dissemination.
xxxii
De Valors, 2003. op. cit.
xxxiii
De Valors MH. 2005. De la globalité de la naissance – Grossesse psychique et hypermédicalisation.
Les Dossiers de l’Obstétrique. No 342 : 4-12.
xxxiv
De Valors, 2003. op. cit.
xxxv
De Valors, 2005, op. cit.
xxxvi
Lyons, 1998a. op. cit.
xxxvii
Lyons SJ. 1998b. A prospective study of post-traumatic stress symptoms one month following
childbirth in a group of 42 first-time mothers. Journal of Reproductive and Infant Psychology (in press).
Cité dans Lyons, 1998a. op. cit.
xxxviii
Gottvall K, Waldenströn U. 2002. Does a traumatic birth experience have an impact on future
reproduction ? BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 109(3) : 254-260.
xxxix
Soet et coll. 2003, op. cit.
xl
Soet et coll. 2003. op. cit.
xli
Lyons, 1998. op. cit.
xlii
Wijma et coll. 1997. op. cit.
xliii
Lyons 1998a. [Link].
xliv
Van Son M, Verkerk G., Van der Hart, O. et coll. 2005. Prenatal Depression, Mode of Delivery and
Perinatal Dissociation as Predictors of Postpartum Posttraumatic Stress : An Empirical Study. Clinical
Psychology and Psychotherapy. 12 : 297-312.
xlv
Soet etcoll.2003. op. cit.
xlvi
Lyons, 1998b. op. cit.
xlvii
Lyons, 1998a. op. cit.
xlviii
Soet et coll.2003, op. cit.
xlix
Creedy DK, et coll. 2000. op. cit.
l
Creedy et coll.2000, op. cit.
li
Lyons in press, 1998b. op. cit.
lii
Creedy et coll.2000, op. cit.
liii
Van Son et coll. 2005
liv
Kitzinger J. 1992. Counteracting, not reenacting, the violation of women’s bodies: The challenge for
perinatal caregivers. Birth 19(4):219-221.
lv
Smith et Michell 1996
lvi
Soet et coll.2003, op. cit.
lvii
Wijma et coll.1997, op. cit.
lviii
Creedy et coll.2000, op. cit.
lix
Creedy et coll.2000, op. cit.
lx
Menage 1993, op. cit.
lxi
Czarnoky et Slade 2000
lxii
Soet et coll.2003, op. cit.

13
lxiii
Menage 1993, op. cit.
lxiv
Creedy et coll.2000, op. cit.
lxv
Lyons in press, 1998b, op. cit.
lxvi
Ryding EL, Persson A. Onell C. et coll. 2003. An evaluation of midwives’ counseling of pregnant
women in fear of childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 82(1):10-17.
lxvii
Lyons in press, op. cit.
lxviii
Allen, 1998, op. cit.
lxix
Czarnoky et Slade 2000, op. cit.
lxx
Menage 1993, op. cit.
lxxi
Soet et coll.2003, op. cit.
lxxii
Menage 1993, op. cit.
lxxiii
Ayers et Pickering 2001 op. cit.
lxxiv
Lyons 1998a, op. cit.
lxxv
Reynold 1997. op. cit.
lxxvi
Creedy et al. 2000. op. cit.
lxxvii
Vadeboncoeur H. 2004. La femme en travail peut-elle exercer son autonomie en centre hospitalier ?
Dans Grégoire L. et St-Amant S. (sous la dir. de). Au cœur de la naissance – Témoignages et réflexions sur
l’accouchement. Montréal : Éditions du Remue-Ménage.
lxxviii
Rocheleau L. 2001. Étude exploratoire des attentes et des besoins des femmes en périnatalité.
Mémoire de maîtrise. Montréal : Université du Québec à Montréal
lxxix
Lyons, 1998a, op. cit.
lxxx
Beck 2004a. op. cit.
lxxxi
Reynolds 1997. op. cit.
lxxxii
Van Son et coll. 2005. op. cit.
lxxxiii
Lyons 1998a. op. cit.
lxxxiv
Creedy et coll. 2000. op. cit.
lxxxv
Beck 2004a. op. cit.
lxxxvi
Van Son et coll. 2005. op. cit.
lxxxvii
Beck 2004a. op. cit.

14