LES 5 POURQUOI (Résolution de problèmes)
N°6
1) PRINCIPE DU 5 POURQUOI
Vulgarisée par l’ingénieur industriel japonais Taiichi OHNO, la méthode des 5 pourquoi est le plus connu des outils
de résolution de problème. Il est proposé à la fois dans les systèmes de management de la performance et dans les
systèmes qualité. Cette méthode permet de rechercher les causes racines d’un problème, d’un dysfonctionnement
constaté ou observé qui répond à la question « POURQUOI ce fait est-il apparu ? »
La méthode consiste à poser 5 fois la question « POURQUOI » pour identifier de « POURQUOI » en « POURQUOI »
d’abord les causes premières (symptomatiques) dont l’évidence justifient au premier regard le dysfonctionnement
observé, mais ne qui ne permettent pas de résoudre définitivement le problème, pour en arriver par questionnement
successifs aux causes racines (les causes fondamentales) dont les résolutions vont permettre de régler
durablement la situation.
CR
Figure 1 Dans cet exemple la Cause Racine est en 5em position.
2) ARBRE DES CAUSES
L’approche des 5 Pourquoi est très proche de celle de l’arbre des causes (Voir Fiche n°17), utilisé dans l’analyse
des risques professionnels, ou de l’arbre des défaillances. L’étude de la construction de ces arbres peut enrichir la
pratique de la méthode des 5 pourquoi.
On considère, trop souvent à tort, que chaque « Pourquoi » amène une réponse unique. Les exemples sont
abondants dans la littérature qualité. Pourtant dans la réalité les relations de causes à effets sont plus complexes.
En partant de l’exemple cité ci-avant, peut-on être certain qu’il n’existe qu’une seule cause racine ?
• Doit-on attendre un accident avant d’étendre un produit absorbant sur une flaque d’huile ?
• Si l’aléseuse à « toujours » une fuite d’huile, quelle est l’action de prévention qui aurait pu être engagée en
attendant la mise en place du plan de maintenance pour contenir la fuite ? et pourquoi rien n’a été fait ?
• A quand remonte le dernier échange avec le service maintenance sur ce sujet.
• Depuis combien de temps l’entreprise sait -elle que la majorité des accidents du travail concerne les chutes de
plain-pied et pourquoi rien n’a été engagé dès le premier constats ?
• Le sujet du remplacement des flexibles hydrauliques est-il évoqué tous les jours lors de la réunion quotidienne ?
3) CONSTRUIRE UN ARBRE DES CAUSES
La méthode de construction de l’arbre des causes
consiste à reconstituer d’une façon logique et CR
chronologique les évènements qui ont conduit à générer CR
le problème à résoudre et de mettre en évidence la multi-
CR CR CR
causalité des évènements pour envisager la mise en
œuvre de toutes les actions de progrès qui vont permettre CR CR
d’éviter la réapparition du problème et de généraliser CR
Figure 2
cette prévention à toutes les situations similaires dans
l’organisme. Exemple d’arbre complexe qui contient des causes multiples et fait
apparaitre 8 Causes Racines qui sont autant de pistes de progrès
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FICHE
OUTIL 6 LES 5 POURQUOI (Résolution de problèmes)
L’arbre se construit en partant du problème (ou dysfonctionnement) et en se posant pour chaque niveau de
pourquoi, les questions suivantes
1. Pourquoi ce problème est-il apparu ? (La première fois pour le pourquoi de niveau 1, puis pour les niveaux
inférieurs …) Pourquoi la réponse précédente s’est-elle réalisée ? ou Pourquoi est-elle vraie ?
2. Est-ce nécessaire ? Pour valider la solidité du lien cause à effet
3. Est-ce suffisant ? A-t-il fallu autre chose ? Est-ce la seule réponse possible ? Pour rechercher la multi causalité de l’effet...
Si la représentation de l’arbre des causes est normalisée lorsqu’il s’agit d’un accident du travail, dans tous les
autres cas son tracé est libre. On peut donc dessiner l’arbre des causes d’un 5 Pourquoi comme on le souhaite soit
sur un axe horizontal de gauche à droite comme les figures 1 et 2 soit en vertical de haut en bas, soit sous la forme
d’une carte heuristique (Mind Mapping) comme pour la figure 3 ci-dessous
Figure 3
Problème Pourquoi 1 Pourquoi 2 Pourquoi 3 Pourquoi 4 Pourquoi 5
Cet arbre permet de faire apparaitre 7 causes racines qui vont être transformées en plan d’action (Voir fiche n°4).
L’avantage de pratiquer les 5 pourquoi à partir d’un arbre des causes est d’élargir considérablement le champ
d’investigation et de collecter davantage de pistes de progrès.
Enfin si votre questionnement vous conduit à dépasser le 5em Pourquoi vous devez continuer jusqu’à la dernière
cause racine.
4) METTRE EN ŒUVRE LA PRÉVENTION
Examiner systématiquement tous les faits de l’arbre.
Rechercher systématiquement pour chacun d’eux s’il existe un ou plusieurs moyens :
✓ De le supprimer.
✓ D’en empêcher l’apparition.
✓ D’en éviter les conséquences néfastes.
Faire cette recherche en groupe pour élargir la réflexion.
Qui Fait quoi Chacun peut réaliser une recherche de causes avec les 5 pourquoi mais il préférable de le faire en groupe
Durée Variable selon la complexité du problème. S’il est simple en 15 minutes on peut faire l’analyse et le plan d’action
Fréquence A chaque apparition de problème
Que faire après Construire un plan d’action d’amélioration et le mettre en place par la personne ou le groupe de travail ayant fait l’étude
Affichage Intégrer le Plan d’Action aux autres plans d’actions apparentés.
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