البطـــــاقة الصـــــحية للمســـــافر
FICHE SANITAIRE DU PASSAGER / PUBLIC HEALTH PASSENGER FORM
- CORONAVIRUS -
INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION
Date d’arrivée / Arrival *:تاريخ الوصول
05/11/2021
Date:*
Numéro De Siège / :قعد.رقم ا
16A
Seat Number:
Numéro De Vol / Flight *:رقم الرحلة
FR2385
Number :*
INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION
Nom Prénom / Full *:سم العائلي و9ا
Name:* AJZOUL YASMINE
الشخصي
Date de naissance/ *:زدياد9تاريخ ا
02/04/1987
Date of birth:*
N° de la CNIE ou CI/ :رقم البطاقة الوطنية أو رقم
ID card N° or residence L460543 قامة9بطاقة ا
permit N° :
N° passeport/ Passport *:رقم الجواز
TL6326291
number :*
Nationalité/ *:الجنسية
Marocaine
Nationality:*
Adresses au Maroc/ Résidence Casaview imm 8 app71 nassim Islane :غرب.العنوان في ا
Addresses in Morocco: casablanca
N° de téléphone hors :غرب.رقم الهاتف خارج ا
Maroc/ Phone N° 00212666200767
outside Morocco :
N° de téléphone au :غرب.رقم الهاتف داخل ا
Maroc/ Phone N° in 00212666200767
Morocco:
Pays de provenance / *:بلد القدوم
Espagne
Coming from :*
Villes De Transit / :مدن العبور
Séville
Transit Cities :
Quels sont les pays que ما هي الدول التي زرتم
vous avez visité durant اضية ؟. يوما ا10 لWخ
les derniers 10 jours ? /
Which foreign Aucun
countries have you
visited during the last
10 days ?
؟19 هل تلقيتم التلقيح ضد كوفيد- نعمOui
? Non No
- Est ce que vous êtes vaccinés contre la COVID-19 ? Yes
- Have you been vaccinated against COVID-19 ?
ما نوع التليح الذي تلقيتموه؟,19 إذا كنتم تلقيتم التلقيح ضد كوفيد-
- Si vous êtes vaccinés contre la COVID 19, quel type de vaccin vous avez reçu ? Sinopharm
- If you are vaccinated, what type of vaccine did you receive?
ما هي عدد الجرعات التي أخذتموها ؟- 1 2
- Combien de dose vous avez reçu ?
- How many doses do you received ?
؟19 متى تلقيتم آخر جرعة تلقيح ضد كوفيد- التاريخ/ Date
- En quelle date avez-vous reçu la dernière dose de vaccin contre la COVID 19 ?
- When did you receive the last dose of the COVID 19 vaccine ? 9 août 2021
دلى بها.علومات ا.أصرح بصحة جميع ا.
Je déclare que toutes les informations sont correctes.
:
I declare that all the informations are true and correct.
Signature : :التوقيع
شكرا على حسن تفهمكم
Merci pour votre compréhension
We appreciate your kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration/دارة9خاص با
N° d’admission:
* Champs obligatoires
: