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Introduction
LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE Tout système de santé doit se reposer sur les
fondements suivants:
• Tous les citoyens ont accès à des soins de
santé, au moment opportun, selon leurs
besoins et non leur capacité de paiement.
• Les services de santé offerts sont de qualité,
sécurités, efficaces et axés sur le patient.
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Introduction (suite)
La participation et la
L’équité La solidarité responsabilisation
• Le système de • Les réformes du • La santé étant une
santé doit système de santé valeur commune,
s’organiser de telle devront être sa préservation,
sorte à réduire les menées en engage la
inégalités d’accès s’appuyant sur un participation et la
aux soins système plus responsabilisation
notamment entre solidaire pour aussi bien du
les régions, les garantir citoyen, du
milieux (rural et l’accessibilité aux prestataire de
urbain) et entre soins à tous les service que des
groupes sociaux citoyens et pouvoirs publics
particulièrement les
plus démunis
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L’Historique de la couverture médicale de base
: engagement du Maroc
Couverture médicale de base COUVERTURE
MEDICALE DE BASE
Pour remédier aux dysfonctionnements de
financement des soins
Institution de la couverture médicale de base
par la loi N°: 65-00 promulgué par le
dahir n°:1-02-296 (03-10-2002)
Publié au BO 5344 du 18-8-2005
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• Les personnes assurées et les bénéficiaires
doivent être couverts sans discrimination
aucune due à I' âge, au sexe, à la nature de l'
activité, au niveau et à la nature de leur revenu,
à leurs antécédents pathologiques ou à leurs
zones de résidence.
L' assurance maladie obligatoire de base(AMO) est
fondée sur le principe contributif et sur celui de la
mutualisation des risques.
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L' assurance maladie obligatoire
de base (AMO)
Le régime d' assistance médicale pour les
économiquement démunis (RAMED) est fondé
sur le principe de la solidarité nationale au
profit de la population démunie.
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AMO
ATOUTS
Large panier de soins
–Prestations non plafonnées
–Large liste des affections de longues
durées et couteuses (ALD et ALC)
–Bonne prise en charge au niveau des
hôpitaux
–Tiers payant
–Prise en charge des handicapés
inactifs
ORGANISMES GESTIONNAIRES
Deux organismes nommément
désignés:
La caisse nationale des organismes de
prévoyance sociales (CNOPS) : pour les
salariés et titulaires de pension du secteur
public
La caisse nationale de sécurité sociale
(CNSS): pour les salariés immatriculés Ils s’agit de deux paniers de soins distincts
:
auprès de cet organisme. NB: Le « panier des soins » est un périmètre de prestations et de
services de santé qui seront remboursés par votre régime.
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Pour les salariés et titulaires de pensions du secteur public, l’AMO
garantit toutes les prestations de soins et de services préventifs et
curatifs ( Art.
• Soins préventifs et curatifs 7 de la loi admis
• Médicaments 65-00):
au
liés aux programmes remboursement ;
prioritaires entrant dans le • poches de sang humain et dérivés
cadre de la politique sanitaire sanguins ;
de l' état ; • Dispositifs médicaux et implants
• Actes de médecine générale et nécessaires aux différents actes
de spécialités médicales et médicaux et chirurgicaux compte tenu
chirurgicales ; de la nature de la maladie ou de L'
• Soins relatifs au suivi de la accident et du type de dispositifs ou
grossesse, à l' accouchement d'implants ;
et ses suites ; • Appareils de prothèse et o' orthèse
• Soins liés à l' hospitalisation médicales admis au remboursement ;
et aux interventions • Lunetterie médicale ;
chirurgicales y compris les • Soins bucco-dentaires ;
actes de chirurgie réparatrice ; • Orthodontie pour les enfants ;
• Analyses de biologie • Actes de rééducation fonctionnelle et
médicale ; de kinésithérapie ;
• Radiologie et imagerie • Actes paramédicaux. TNR: Tarif National de Référence
médicale ;
• Explorations fonctionnelles ;
+ Le transfert à l’étranger
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Panier de soins (CNSS)
• Pour les salariés et titulaires de pensions relevant de la
CNSS, l’AMO recouvre les rubriques suivants:
1. Hospitalisation
2. ALD et ALC
3. Enfants jusqu’à l’âge de 12 ans
4. Grossesse et accouchements
NB
Sont exclues du champ des prestations garanties par l'
assurance maladie obligatoire de base, les interventions
de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'
acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie,
l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre
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de la médecine dite douce( Article 8 de la loi 65-00)
Pour certaines prestations, il est nécessaire d’une entente préalable
(dispositifs médicaux, soins dentaires d'un certain type) ou un accord
de remboursement (pour les prestations consommées au Maroc ou à
l’étranger sans l’accord préalable de la CNOPS ou de la CNSS
Un accord de prise en charge est opposé aux prestations Tiers payant (biologie
dépassant 250 DH, hospitalisations, certains actes d’ophtalmologie, médicaments coûteux,
etc.).
La CNOPS et la CNSS prennent en charge les prestations en mode
tiers payant ou dans le cadre des soins ambulatoires (remboursement ).
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(Prix Public Maroc)
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COUVERTURE DES INDEPENDANTS ET AIDES
ARTISANS
Qu'en est il du remboursement de l'AMO ?
Convention entre le ministère de la santé: CHU et MCMA:
mutuelle centrale marocaine d’assurance
Le remboursement se fait sur la base de la tarification Population couverte : 200 000 personnes: indépendants,
nationale de référence fixée dans le cadre de conventions
nationales entre la profession de santé concernée et les aides artisans et clients de la Banque populaire pour les
organismes gestionnaires. micro crédits
Les organismes gestionnaires disposent d’un délai de Couverture dénommée : Al Amane Al Assassi
remboursement de :
• Trois (3) mois pour rembourser les frais de soins de MCMA : s’engage à verser 290,00 dhs par assuré et par
santé engagés par les assurés ; an.
• Six (6) mois pour rembourser les producteurs de soins L’assuré règle un ticket modérateur plafonné à 10 Dhs.
ayant prodigué des prestations de soins aux assurés de
l’AMO dans le cadre du tiers payant ; Couverture :
• 48 heures pour la réponse à une demande de prise en hospitalisation médicale
charge.
hospitalisation chirurgicale
hospitalisation pour affections de longues durée
• Dans le cadre de l'AMO, plusieurs catégories de
population ont été couvertes par des assurances privées en
vertu de l'article 4 de la loi 65-00.
• Il s'agit essentiellement des imams et prêcheurs de
mosquées, les auxiliaires de l'autorité, les anciens
combattants et membres de l'Armée de Libération et les
anciennes victimes des violations des Droits de l'Homme
(période comprise entre 1956 et 1989); ces dernières
catégories sont couvertes par la CNOPS en vertu d'une
convention conclue avec l'État et le Conseil National des
Droits de l'Homme.
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AGENCE NATIONALE D’ASSURANCE
MALADIE
(ANAM)
AGENCE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE ADMINISTRATION DE
L’ANAM
• Etablissement public soumis à la tutelle de l’Etat Gérée par un directeur nommé
• Assurer l’encadrement technique de l’AMO Conseil d’administration (Nombre de sièges fixé par voie
réglementaire)
• Veiller à la mise en place des outils de régulation et
Représentants de l’administration
le respect des dispositions législatives
- Représentants des employeurs
• Veiller à l’adéquation entre l’AMO et les objectifs
- Représentants des assurés
de l’Etat
- Représentants des organismes gestionnaires
• Encadrer les négociations relatives à l’établissement - Avec voix consultative les représentants des prestataires
des conventions Parmi les attributions du CA
• Proposer les mesures nécessaires à la régulation de – Programme d’action
l’AMO – Budget de l’ANAM
• Emettre des avis sur les projets de textes – Approbation des comptes
– Autorisation des acquisitions
• Veiller à l’équilibre global entre ressources et
dépenses
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HISTORIQUE
• Dahir de 1913: prise en charge des indigents par le
budget du protectorat ou par la municipalité
concernée
• Circulaire de 1923, 1950, assistance médicale
gratuite (AMG) : prise en charge par les
municipalités et par l’Etat.
• Dahir du 23 juin 1960, (organisation communale)
:la participation des municipalités aux frais de soins
et d’hospitalisation de leurs administrés.
• La charte communale 1976 a supprimé les dépenses
obligatoires des municipalités au titre de l’AMG.
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DYSFONCTIONNEMENTS :
Prise en charge des indigents
• la qualité d'indigent est mal définie (pas critères
objectifs).
• Tous les malades se présentant
• 59% des ménages à revenu élevé ne paient pas
comme indigents, sont soignés les frais d’hospitalisation ;
gratuitement sur présentation • 24% des ménages à revenu faible paient quand
d’un certificat d’indigence même les frais de soins.
délivré par l’autorité locale. • Les 30% les plus riches de la population
bénéficient de presque 56% de l’argent public
qui finance les hôpitaux,
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• Difficulté d ’accès aux services de santé
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Processus d’éligibilité :
• Le postulant au régime dépose le dossier de demande de
bénéfice du régime constitué du formulaire dûment
remplie avec les pièces jointes dont le modèle est définit
par l’article 15 de Arrêté n° 837-08 du 28 ramadan 1429
(29 septembre 2008) [13].
• La demande est examinée par la commission locale
permanente qui va statuer sur l’éligibilité du postulant.
• La composition et les missions et procédures des CPL et
Commission permanente provinciale(CPP) sont fixées
par l’arrêté n° 837-08[13].
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Contribution du bénéficiaire du
RAMED
Aucun ticket modérateur n’est
exigé
Les antidiabétiques, les
psychotropes et les
antihypertenseurs sont délivrés
au niveau des CS de rattachement
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Les limites : En résumé
• Discrimination des adhérents qui résident dans
les zones peu desservies par le système de santé
du fait qu’ils ne peuvent accéder aux soins que
moyennant des prix d’approche souvent
prohibitifs
• Tendance à surconsommer les soins
• Tendance à la surpréscription des soins par les
médecins
• Iniquité dans les taux de cotisation pour les
adhérents
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