Luxation traumatique de l’épaule

Définition • Perte permanente post traumatique du contact entre la tête humérale et la cavité glénoïde
• La plus fréquente des luxations (importance des MVT et faiblesse des moyens de contention)
• C’est une urgence orthopédique, atteint le plus souvent sujet jeun travailleur de force ou sportif
Rappel Les éléments de stabilisation
anatomique ➢ Passifs
• Le bourrelet glénoïdien (rupture=˃ luxation récidivante).
• Capsule articulaire
• Des renforcements ligamentaires : coraco-huméral et gléno-huméral.
➢ Actifs
• Chappe musculo-tendineuse : la coiffe des rotateurs ( la rupture==˃ l’épaule pseudo paralytique).
Anapath Luxation antéro interne Luxation postérieure Luxation inferieure Luxation supérieure
+++ 95 % Fréquente chez Erecta : Rare Exceptionnelle
• Extra coracoïdienne • L’épileptique Aspect en statue de
(Subluxation) • L’éthylique liberté
• Sous coracoïdienne -Attitude du bras en RI
• Inta coracoïdienne
rare irrégulière
• Sous claviculaire
Mécanisme Choc indirect ++ Direct : d’avant en -Ne se produit que s’il
Chute sur la main ou sur arrière existe une FR de la voute
le coude +++ acromio-claviculaire.
Chute sur le moignon de
l’épaule
Indirect : chute sur le
bras en RI forcée +
abduction.
Clinique Examen clinique comparatif++
TDD : ➢ Inspection Attitude des traumatisés des membre SUP (DESSAULT)
luxation Face
antéro • Signe de l’épaulette aplatissement du moignon de l’épaule avec saillie exagéré de l’acromion
interne. • Coup de hache externe : axe du bras forme avec deltoïde un angle ouvert en dehors
• Abduction du bras et RE
• Comblement du sillon delto pectoral
Profil : voussure de la tête humérale en avant entrainant un élargissement du moignon de l’épaule
➢ Palpation
• Vacuité de la glène
• Abduction irréductible : impossibilité de ramener le coude au corps signe de BERGER
• Tête humérale en position sous coracoïdienne bloquée sous l’aisselle
Les lésions associées
• Vasculaire pouls radial si absent =˃ atteinte de l’artère axillaire
• Nerveuse atteinte du nerf circonflexe : anesthésie du moignon de l’épaule et la contraction du deltoid
• Cutanée exceptionnelle
• Osseuse FR de la tête humérale/ FR du trochiter (la + fréquente par arrachement.)
Radiologie Face + profil confirme le diagnostic
Complication Immédiate :
➢ Vasculaire : rare le pouls radial est systématiquement palpé Peut concerner :
• La branche de l’artère axillaire
• La veine axillaire
➢ Nerveuse : la recherche des complications est systématique
• Lésion du nerf circonflexe : anesthésie du moignon de l’épaule
• Lésion Plexique accompagne volontiers les trauma graves
➢ Cutané et osseuse
Traitement : ➢ Réduction
Urgence • En urgence par manœuvre externe sous AG
• Traction dans l’axe du membre avec contre appui dans l’aisselle
• Peut-être instable si FR de la glène
➢ Contention
• Immobilisation du membre en rotation interne
• Coude au corps fléchi a 90° par écharpe de DUJARIER 3 à 4 semaine
➢ Rééducation
• Statique : durant l’immobilisation par contraction isométrique du deltoïde
• Dynamique : a l’ablation de l’immobilisation

NB : Récidive de luxation antéro interne est favorisé par :

• Existence d’une déformation de la tête humérale (encoche)
• Dysplasie ou l’usure de la glène
• Désinsertion périosté scapulo-humérale antérieure
• Désinsertion du bourrelet glénoïdien
 Fracture de l’extrémité sup de l’humérus
Diagnostic positif : clinique + radio.
Définition Toute fracture dont le trait siège entre l’interligne scapulo-humérale en haut et le bord inf de
l’insertion du grand pectoral.
Épidémi- • Fréquente : 2eme après fracture de l’ext inf du radius.
ologie • Terrain : âge adulte 50-60 ans de sexe féminin.
• Favorisée par l’ostéoporose.
Rappel Partie art : tête humérale
anatomique Partie extra art : trochiter : postéro-latéral (insertion des M de la coiffe des rotateurs)
Trochin : antéro-médial (insertion du M sous scapulaire).
Col chirurgical : rejoint le col anatomique au niv de la corticale interne (zone
De faiblesse).
Vascularisation : pédicule ANT : art circonflexe ant
// POST : art // post
// SUP : art de la coiffe des rotateurs.
Mécanisme Traumatique :
Direct : rare, chute directe sur le moignon de l’épaule.
Indirect : le plus SVT, chute sur le coude fléchi ou sur la main.
Atraumatique : fracture pathologique (kyste chez l’enfant/ Méta chez l’adulte).
Etude Examen physique :
clinique Inspection :
- Attitude des traumatisés du membre sup (dessault).
- Epaule +ou- tuméfié sans déformation (masqué par l’œdème post trauma) :
-face : coup de hache externe/abduction de l’épaule/ecchymose thoraco-brachial de
HENNEQUIN (vue tard).
-profil : élargissement antéro-post de l’épaule/ raccourcissement du bras.
- Impotence fonctionnelle
Palpation : vive douleur à la face ext de l’épaule.
Si luxation associée, saillie ant.
Radiologie • Face stricte.
• Profil transthoracique, profil axillaire.
Evolution • Favorable : consolidation 6 semaines.
• Défavorable : complications.
-Immédiates : -Secondaires : -Tardives :
-ouverture cutanée(rare) -Retard de consolidation. -raideur de l’épaul++
-atteinte neurologique(circonflexe++) -Déplacement 2 aire. -pseudarthrose(rar)
(Plexus brachial) -sepsis après trt chirurgical -arthrose.
(perf radial exept) -nécrose de la tête+
-atteinte vasculaire :Vx axillaire. Srtt fr intra
art(6
-Musculo tendineuse :rupt de la coiffe. Mois a 1an aprs
-Ostéo articulaire :luxation glénohumérale. Douleur/raideur)
-cal vicieux frqt
Mais bien tolére.
 Fracture de l’extrémité sup de l’humérus
Diagnostic positif : clinique + radio.
Traitement ➢ But :
• Restaurer l’anatomie normale
• Rétablir la fonction.
• Eviter les complications.
➢ Méthodes :
✓ Orthopédique :
-Immobilisation sans réduction : FR engrainée.
-Réduction par manœuvre ext : traction, abduction, flexion + radio de control.
-Contention : -plâtre thoraco-brachial en abduction ou adduction (coude au corps).
-bandage de DUJARIER.
-GERDY plâtre en léger abduction.
✓ Chirurgical :
1- Ostéosynthèse à foyer fermé :
A-Embrochage centromédullaire :
-HACKTEAAL.
-KAPANJI et COLL.
B- Enclouage centromédullaire :
2-Ostéosynthèse à foyer ouvert :
Broche, agrafes, vis, plaque vissée.
3-Arthroplastie.
➢ INDICATION :
FR extra articulaire : Fr isolée des tubérosités (trt orthopédique++)
-Peu ou pas déplacé : immobilisation par dujarier pd 3 semaines.
-Déplacée : trt chirurgical + immobilisation coude fléchi pd 3 semaines.
FR articulaire :
-Peu déplacée : immobilisation par dujarier pd 6 semaines.
-Déplacée : trt chirurgical.
FR- luxation : Réduction + ostéosynthèse a foyer ouvert.

CLASSIFICATIONS :
NEER : selon le nombre de fragment
Type1 Fracture a 2 fragments (col anatomique/chirurgical/tchoin/trochiter)
Regroupe les fr parcellaires et extra articulaire
Type2 2 traits et 3 fractures
Fr col anatomique/ chirurgical + Fr de l’une des tubérosités.
Type3 Fracture a 4 fragments
Fr col anatomique/ chirurgical+ Fr des 2 tubérosités.
Type4 Type 1,2 ou3 associé a une luxation.

DUPARC ET OLIVIER :
• FR extra articulaire : ++
FR parcellaire isolée des tubérosités : Fr trochiter ++/ Fr trochin.
FR sous tubérositaire : Fr engrainée ++/ Fr non engrainée.
• FR articulaire : Fr du col anato/ céphalotubérositaire/ céphalométaphysaire.
• FR- luxation : toute ces FR peuvent être associées à une luxation.
 Fracture de l’extrémité sup de l’humérus
Diagnostic positif : clinique + radio.
Réduction orthopédique La traction continue Orthopédique Chirurgical
• Progressive sous AG -Avec broche dans -Immobilisation coude au En fonction du type de fr
• Comportant : l’olécrane et étrier. corps évitant une -L’ostéosynthèse directe
-Traction longitudinale -Trt d’attente pour les contention source par vis et/ou plaque,
-Mise en adduction et en polytrauma. d’algoneurodystrophie. -Clou d’introduction sup.
rotation neutre. -Embrochage fasciculé
-Translation ext de la diaphyse -Prothèse humérale.
+ épiphyse en dedans.
-Relâche la traction si frgt en
place
-Puis met en abduction.
 Fracture de la diaphyse humérale
Définition Tous les traits de fracture siégeant entre le bord inf de l’insertion du M grand pectoral en HAUT et 4
doigts de l’interligne articulaire du coude en BAS.
Rappel Vascularisation :
anatomique • Système endo-osté 20% : sys de l’artère nourricière
• Système périosté 80%
Innervation : le nerf radial++ en contact direct avec l’os à 10 cm de l’épicondyle
Mécanisme Indirect : trauma à distance du foyer de FR Direct : trait soit transversal / comminutif.
• Torsion : trait spiroïde / oblique.
• Flexion : trait transversal.
Anapath NR Neurapraxie :80% Axonotmésis : ˂ --20%--> Neurotmésis :
Traduction -Contusion/élongation du NR -Section de qlqs axones+ gaine -section complète
clinique de ces -gaine nerveuses e axones intac intacte. -Récupération seulement
3lésion=paralysie -Récupération spontanée, totale -Récupération spontanée, chirurgicale.
radiale. 3-4 semaines. partielle 6-8 semaines.
NB :10 à 20% des FR siégeant à la jonction 1/3 moy et inf =˃ paralysie radiale.
Clinique Interrogatoire
Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle.
Signes physiques :
Inspection : attitude de dessault/ fracturé de membre sup./ déformation
Palpation : douleur et craquement.
Radiologie -Cliché de face et profil (trait de FR/ siège / déplacement).
confirme le DG -Document médicolégal.
Evolution Favorable : FR simple consolidation 8-10 semaines
FR complexe jusqu’à 12 semaines.
Défavorable :
Complication immédiate Complication secondaire Complication tardive
Cutané : Duparc et Cauchoix -déplacement secondaire -Cal vicieux.
Vasculaire :chaleur/couleur/pouls (Nécessite trt chirurgical) -Pseudarthrose.
Distaux. -paralysie radial secondaire -Raideur.
Neurologique : (Iatrogène).
➔ Plan moteur :
Déficit d’extension de poignet et
doigts + déficit d’abduction de
pouce.
(Main tombante en col de cygne).
➔ Plan sensitif :
Anesthésie/hypoesthésie la face
dorsale de la 1ere commissure.
Traitement Orthopédique FR non déplacée Chirurgical toute les FR déplacées
Réduction ensuite contention par ➢ Ostéosynthèse a foyer fermer :
• Plâtre DUJARIER Embrochage/ enclouage centromédullaire
• BABP dépasse le trait de FR Avantage
• Plâtre pendant de DAKAR s’arrête au • Conserver l’hématome péri-fracturaire.
mm niv que le trait • Eviter l’infection.
Avantage : • Préserver 80% d’irrigation=˃meilleure
• Eviter l’infection consolidation
• Conservé l’hématome périfracturaire
et périoste ➢ Ostéosynthèse a foyer ouvert : plaque
Inconvénients : vissée
• Déplacement secondaire Avantage : exploration du nerf radial
• Raideur
• Gênant (poids...) ➢ Fixateur externe si fracture ouverte.

NB : pour la paralysie radiale existe 2 écoles :

• Soit on doit s’abstenir et traiter orthopédiquement car 80% sont de type neurapraxie.
• Soit on doit opérer et explorer le nerf dès qu’on a une paralysie.
 Fracture de la palette humérale
Définition Tous les traits de FR dont le trait siège au-dessous d’une transversale passant a 04travers de doigts au-
dessus de l’interligne art du coude / au-dessous de l’insertion distale du M brachial ant.
Rappel Condyle externe : condyle interne :
anatomique -Condyle - épitrochlée.
-épicondyle -joue interne de la trochlée.
- joue externe de la trochlée.
NB : EIH se présente sous forme de fourchette fortement déformée en avant de l’axe diaphysaire45°
Anapath Fracture extra articulaire :
SOFCOT • FR supra condylienne
• FR parcellaire :
FR épicondyle : trait vertical séparant l’épicondyle de la métaphyse
FR trochlée : trait oblique en bas et en dehors séparant l’épitrochlée de la métaphyse.
Fracture articulaire :
• FR sus et inter condylienne : associe 2 traits
Sus condylien : horizontal / oblique
Inter condylien : trait en V/ T / Y.
• FR du condyle externe : simple
Oblique en bas et en dehors
• FR du condyle interne : simple
Trait au-dessus de l’épitrochlée, oblique en bas en dedans jusqu’à la joue interne de la trochlée
détachant l’épitrochlée de la zone métaphysaire
• FR purement articulaire : FR di condylienne FR du capitulum
Lésion associée : cutanée, vasculaire(rare), nerveuse, osseuse (FR tête radiale), ligamentaire (LLI, LLE).

Clinique • Gros coude douloureux, rapidement tuméfié par l’œdème

• Palpation : modification des rapport osseux normaux du coude
Ligne de HUNTER en extension. (Les mm éléments = une ligne)
Ligne de NELATON en flexion (épitrochlée+ épicondyle+ olécrane= triangle)
➔ Les repères permettent d’éliminer une luxation du coude
• Ecchymose d’apparition tardive
• Examen de l’état cutané, pouls, examen neurologique++
Radiologie De face et profil après immobilisation par attelle radio transparente.
Complication Local Evolutive
• Ouverture cutanée • Pseudarthrose
• Lésion vasculaire expt • Raideur du coude
• Lésion nerveuse. • Cal vicieux.
Traitement Orthopédique Chirurgical Indication
• BABP à 90° de flexion • Ostéosynthèse : • FR simple non déplacées :
du coude, pronation -Embrochage a foyer -Supra condylienne non déplacée
neutre pdt 6 semaines fermé/ouvert -Extra articulaire
• Reduction ss anesthésie -Vissage simple / en -Uni condylienne
manuelle puis plâtre triangulation -> trt orthopédique :
n’as pas de place. -Plaque vissée immobilisation plâtrée :
-Fixation ext dans les FR Réduction par traction peut être
ouvertes indiqué FR supra condylienne
• Arthroplastie : • FR extra articulaire et
Remplacement prothétique au articulaire :ostéosynthèse
stade de séquelles. • FR ouverte : fixateur ext
 Luxation du coude
Définition • Perte totale et permanente de contact entre la surface articulaire distale de l’humérus et celle de
l’extrémité supérieure des 2 os de l’avant-bras.
• La 2eme après celle de l’épaule
• Sujet jeun++
Rappel Articulation intermédiaire formé de 3 articulations :
anatomique • Huméro radiale
• Huméro ulnaire
• Radio ulnaire proximale
Moyens de stabilité :
• Passif : ligament latéral interne + externe + ligament annulaire + la capsule articulaire.
• Actifs : les muscles.
Dans le plan frontal : élément ligamenteux (LLI LLE)
// sagittal : élément osseux : bec olécranien et l’apophyse coronoïde
Mécanisme Chute sur la paume de la main + coude en extension quasi complète
Anapath Luxation convergente 99% +++ Luxation divergente 1 %
L’articulation radio ulnaire proximale n’est pas Les 3 articulations sont touchées
touchée
• Postérieure +++ (à cause du valgus
physiologique) Soit post pure/postéro
externe/postéro interne
• Antérieure : nécessite FR de l’olécrane
• Externe / interne : rare
Clinique Tdd : luxation postéro externe du coude :
➢ Signe fonctionnel douleur et impotence fonctionnelle
➢ Signe physique
Inspection malade en attitude de DESSAULT
• Raccourcissement de l’avant-bras
• Coude volumineux
• Elargissement antéro-postérieur
• L’olécrane fait saillie en arrière
• Palette humérale est en avant
• Attitude en flexion et pronation
Palpation :
• La palette humérale en avant, l’olécrane en arrière parfois la tête radiale en externe
• La perturbation des repères anatomiques :
En flexion : l’épitrochlée, l’épicondyle, l’olécrane ==˃triangle de NELATON
En extension : ces 3 éléments forment ligne de MALGAIGNE
Rechercher les lésions associées :
• Etat cutané
• CPC vasculaire : pouls radial chaleur et coloration du membre.
• CPC nerveuse : sensibilité et motricité des doigtes dans le territoire des 3 nerfs : radial/ médian/
cubital.
• Lésion osseuse : l’apophyse coronoïde/ l’épicondyle/ l’épitrochlée
Radiologie Dg clinique mais radio de face et profil aide à savoir :
• Type de luxation
• Lésion associée (surtout rupture de LI)
• FR associées
• Document médico-légal.
Traitement ➢ Réduction : traction
• Une bonne réduction se traduit par bruit audible perceptible : le rousseau
• Radio de control (repère anatomique)
➢ Stabilisation : BABP pdt 3 semaines
➢ Rééducation
CPC de la réduction :
• L’irréductibilité : impossibilité de réduire les articulations orthopédiquement
• L’incoercibilité : l’instabilité après réduction
NB ces 2 CPC : indication de TRT chirurgical.
CPC tardive :
• Raideur / ostéome / arthrose.
 Fracture de l’extrémité supérieure des 2 os de l’avant-bras

Ulna Radius
Mécanisme Direct : impact direct sur l’olécrane. Indirect ++ = idem FR de l’olécrane.
Indirect : chute sur la paume de main, coude en
extension ou légère flexion.
Anapath Classification de MERLE D’AUBIGNE : Classification de MASSON :
Type 1 : FR du bec olécranien Type1 : FR non déplacée.
Type 2 : FR partie moy de l’olécrane. Type 2 : FR déplacée.
Type 3 : FR de la base d // Type 3 : FR comminutive.
Type 4 : FR comminutive. Type 4 : FR du col.
Clinique Absence de l’extension
Palpation : écart inter fragmentaire.
Traitement Orthopédique : BABP. Orthopédique (type 1)
Chirurgical : Chirurgical :
Trt conservateur : haubanage appuyé sur 2 Trt conservateur : ostéosynthèse par
broches, vissage ou plaque. vissage/embrochage.
Trt radical : olécranectomie partielle/ totale Trt radical : résection de la tête radiale(type 3)
(Fr comminutive). Prothèse de la tête radiale.
 Les fractures de l’extrémité inferieure du radius
Définition Les traits de FR siégeant dans les 4 à 5 cm au-dessus de l’interligne articulaire du poignet
Intérêt • Occupe la 1ere place dans la traumato d’urgence, FR la plus fréquente
• Terrain : sujet âgé ˃ 50 ans
• DG facile clinique complété par la radio
• PC FR bénigne mais risque de séquelle fonctionnelle et morphologique
Rappel ➢ Ostéologie : EIR quadrangulaire avec :
anatomique • 4 faces extra articulaire : post/ant
Interne/ externe (la styloïde radiale est plus basse que la cubitale).
• 1 face articulaire inf regarde en bas en avant en dedans s’articule avec scaphoïde et lunatum.
• Le ligt triangulaire complète en dedans la surface art radio carpienne
==˃ En cas de rupture diastasis entre le bord int du radius et l’ulna.
➢ Anatomie morphologique :
• Sur la face :
La ligne bi styloïdienne : forme avec l’horizontal angle de 15°
La ligne glénoïdienne de face forme angle de 25° (la glène radiale regarde en bas en dedans a25°).
Index radio ulnaire distal : 2 à 3 mm (radius plus long que cubitus)
• Sur le profil :
La ligne glénoïdienne de profil : 10 à 15° ou la glène radiale regarde en bas et en avant.
➢ NB : la qualité de réduction se base sur ces critères
Mécanisme Direct : exceptionnel • Indirect ++++
Mécanisme banal chez le sujet âgé (ostéoporose). • Compression extension 90% déplacement
post
• Compression flexion 10% déplacement
ant
Anapath Classification de casting
➢ Extension 90% ➢ Flexion 10%
Extra articulaire : POUTEAU COLLS+++ Extra articulaire
• Trait de FR extra art + déplacement post FR de GOYRAND SMITH : trait extra articulaire +
de face+ déplacement externe de profil+ déplacement antérieur.
impaction Articulaire
Articulaire : Marginale antérieure.
3eme fragment T frontal
Cunéenne T sagittal
Marginale postérieure Comminutive
NB : POUTEAU COLLS + FR de la styloïde cubitale = FR GERARD MARCHANT.
Clinique Tdd : POUTEAU COLLS
➢ Interrogatoire
➢ Examen physique
Inspection malade en attitude de DESSAULT
• De profil déformation en dos de fourchette (déplacement post)
• De face déformation en baïonnette, la main déjetée en dehors de l’axe de AB, la tête cubitale
fait saillie aspect de main botte radiale
Palpation :
• Douleur du poignet de siège articulaire
• Mobilité possible mais douloureuse
• Ascension de la styloïde radiale : horizontalisation de la ligne bi styloïdienne signe de LAUGIER
Lésions associées cutanées, vasculaire, neurologique
Radiologie F + P ¾ de l’interligne radio carpienne permet de préciser :
Confirme • Type anatomique de FR
DG • Les déplacements
• Lésion associée
Face :
• Trait transversal sus articulaire a 2 cm de l’interligne
• Translation externe de l’épiphyse
• Bascule frontale de la glène radiale
De profil :
• Bascule post de l’épiphyse
• Glène radiale regarde en arrière
Evolution Favorable : correctement traité + suivi régulier= récupération fonctionnelle totale
Consolidation souvent vicieuse. (30 et 45jr OU 4 a 6 semaines DIAGEST)
Défavorable complication (algodystrophie sévère DIAGEST).
Immédiate Secondaire Tardive
• Cutané rare • Déplacement 2aire • Cal vicieux : DIAGS
• Vasculo-nerveuse : +++++ se déplace (Secondairement SD canal
exect ( nerf médian) facilement après réduct° carpien/ pronosupination limité)
• Ostéoarticulaire : • Sd de WOLKMAN • Arthrose
Styloïde cubitale • Rupture tardive du
Diastasis radio cubital tendon du long
Lésion carpienne rare extenseur du pouce D
Traitement ➢ Orthopédique
A- Réduction : sous AG / AL ou locorégional
• Traction pour l’impaction osseuse
• Flexion pour le déplacement post
• Control de la réduction par RX de F et P
Les critères de réduction :
• De face : -Rétablissement la ligne bi styloïdienne (oblique en bas et en dehors)
-Rétablissement de l’indice radio cubital inferieur
• De profil : -glène radiale regarde en bas et en avant
-Franchissement de la corticale Ant : passage de la corticale Ant du fragment Inf en
en avant de la corticale Ant du fragment Sup
NB : au moins 3 critères sont absolus
B- Contention : plâtré
• Si FR stable : BABP coude a 90° pdt 6 semaine + Surveillance clinique et RX
• Si FR instable : P circulaire en BABP coude a 90° poignet en flexion forcé palmaire et
inclinaison cubital pdt 3 semaines puis remise du poignet en rectitude dans nv plâtre pdt 3
semaines+ surveillance C ET RX.
➢ Chirurgical : après réduction
• Embrochage classique/ embrochage selon DUPARC / Triple embrochage.
• Embrochage intra focal type KAPANJI/ Embrochage iso élastique de PY/ Plaque vissée.
➢ Rééducation :
• Immobilisation des doigts
• Douce et progressive a l’ablation du plâtre
Indications :
• Fr simple type POUTEAU COLLS : TRT orthopédique / SI FR comminutive : broche styloïdienne
• Fr par compression extension : TRT orthopédique en max / brochage percutané
• Fr complexe : fixateur externe
• Fr par compression flexion GOURAND SMITH : immobilisation plâtré/ embrochage/ plaque
vissée (consolide 45-60jr Diagst).
• Fr marginale ant : plaque vissée ou plaque console.
 Fracture du scaphoïde carpien
Définition • Solution de continuité osseuse du scaphoïde situé entre la 1 et 2 rangées des os du carpe
• Assurant le verrou externe de l’articulation médio carpienne
• Les fractures les plus fréquentes des os du carpe.
Rappel Os court intercalé entre la glène radiale et le socle trapézo- trapézoïde, présente 3 portions :
anatomique • Proximal : articulaire en haut avec le radius, en dedans avec semi lunaire
• Moyenne : articulaire en dehors avec la glène radiale, en dedans avec la tête du grand os
• Distale : tubercule du scaphoïde
Vascularisation : terminale aucune vascularisation de suppléance
Riche a sa partie distale (art constante du tubercule)
Pauvre a la partie proximale (risque de nécrose et PSD).
Mécanisme Indirect le plus souvent Direct : exceptionnel
• Compression appuyée : chute sur poignet
en extension
• Traction : combinaison de mouvement
d’extension, D’inclinaison cubitale et de
cisaillement
Anapath Siège du trait : classification de SCHERNBERG
Type 1 : polaire type 4 : trans-tubérositaire
Type 2 : corporéale haute type 5 : pied
Type 3 : corporéale basse type 6 : tubercule distal (a, b, c)
A : petit fragment
B : fragment intermédiaire
C : gros fragment
Clinique • Discrétion des signes cliniques : légère impotence F, œdème, comblement de tabatière
anatomique
• Pas de déformation de poignet
• Douleur a la rétropulsion du pouce et à la pronation du poignet.
• Douleur à la pression de la tabatière anatomique
NB :
• Ces signes peuvent disparaitre au bout de qlq jours mm si la fracture n’est pas prise en charge
• Un poignet douloureux avec symp externe et post dans la tabatière et RX apparemment
normale peut être immobilisé 10à15 jours et revu avec une nouvelle radio
Radiologie RX de face et profil
• Trait net : généralement fracture déplacée
• Trop belle image : déjà aspect de PSD
• Aspect douteux : trait mal visible
• Aspect normal : se méfier d’une FR occulte si douleur et œdème a l’examen clinique.
Dans le cas d’un aspect radio douteux ou normal associé a des signes cliniques évocateur de FR :
Incidence spécifique : de SCHNECK
• Face poing fermé, inclinaison cubitale du poignet a 90° de pronation
• // // // pronation forcée a 100-105°
• // // // supination 20°
• Profil strict du poignet.
Epreuve d’immobilisation : si DG incertain =˃ immobilisation pdt 10a 15 jr puis nouvel examen radio.
Scintigraphie TDM IRM :
Evolution La vascularisation fait la diff de pronostic entre 1/3 distal et proximal
La consolidation dépend de : Siège de la FR (meilleur pc pour FR du tubercule)
Direction du trait de FR et déplacement.
Favorable : consolidation 3à4 mois
Défavorable complication
1- La pseudarthrose 4- Cals vicieux
2- Nécrose du fragment proximal 5- L’arthrose.
3- Instabilité du carpe
Traitement ➢ Orthopédique
• Immobilisation plâtrée par anté brachio- palmaire ABP en prenant la colonne du
pouce jusqu’à l’interligne inter phalangienne et bloquant la prono supination.
• Maintenu jusqu’à 12 semaines (généralement en 6 à 8 semaine)
Critère de consolidation :
• Disparition de la douleur dans la tabatière anatomique
• RX disparition du trait
➢ Chirurgical
Curatif : Palliatif :
-Ostéosynthèse du foyer par brochage -scaphoidectomie totale
Vissage. - // partielle (ablation du fragment proximal)
-Greffe osseuse -Arthrodèse
➢ Indication :
• Traitement orthopédique : FR a trait oblique horizontal non déplacé.
• Traitement chirurgical FR déplacé quel que soit le type et direction du trait
• PSD vraie : indication opératoire absolue
 Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Ça concerne les FR de col et le massif trochantérien
➢ Rappel anatomique :
• Partie articulaire : tête et col
• Partie extra articulaire massif trochantérien
➢ Vascularisation : de la tête fémorale est de type terminale
assuré par :
• ART circonflexe post +++ vascularise les ¾ de la tête
• ART circonflexe ant ½ restant
• Le vaisseau qui irrigue le ligament rond irrigue sa zone
d’insertion

Fracture du col fémoral :

Définition
Tous les traits de FR siégeant entre la jonction cervico céphalique et cervico
trochantérienne.
Anapath

Classification de DELBET : classe les traits de FR selon leur siège

Type 1 Trait de FR sous capital = FCV

Type 2 Trait de FR tarns cervical = FCV
Type 3 Trait de FR basi cervical = FCF

Classification de PAWELS : l’angle formé par l’axe de trait de FR et la perpendiculaire à l’axe de diaphyse fémoral.

Type 1 Angle ˂30° --˃ force de compression ˃ force de cisaillement : consolidation +++ /bon PC
Type 2 ˃30° et ˂50° --˃ force de compression = force de cisaillement==˃PC moyen
Type 3 ˃50° force de cisaillement ˃ force de compression : consolidation minime/ mauvais PC

NB : la classification a un intérêt DG et PC sur le plan mécanique :

Plus l’angle est ouvert plus les chances de consolidation sont minimes
plus le risque de pseudarthrose important

Classification de GARDEN : l’orientation de travées osseuses céphalique par rapport aux travée cervical.

Garden 1 FR engrené déplacée en coxa valga--˃travée céphalique verticalisé par rapport aux cervicale

Garden 2 FR désengrené non déplacé du col --˃travées sont rompus mais dans la même continuité

Garden 3 FR déplacée en coxa vara--˃travées céphalique horizontalisé par rapport aux cervicale

Garden 4 Aucun contact entre les 2 fragments --˃les travée sont parallèle mais décalés.
 NB : intérêt DG, thérapeutique et PC par rapport à la vascularisation Plus le
déplacement de la tête est important plus la lésion de l’artère circonflexe post est
important plus le risque d’ostéonécrose est important.

Classification de LAMARE : Complète le 3 et 4 stades de GARDEN

Etude de l’emplacement de point qui relie les 2/3 sup au 1/3
inferieur de la tête par rapport au point ai niveau de bord inferieur
du trait de FR.
• Si le point au niveau de la tête est inférieur à celui du trait
= FR a grand déplacement
• S’il est supérieur = FR a déplacement minime
• S’ils sont au mm niveau = FR moyennement déplacée

Clinique :
➢ Inspection :
• Impotence fonctionnelle
• Déformation pour les FR déplacées : raccourcissement
Pied en rotation externe et en adduction
➢ Palpation impossibilité de décoller le talon du plan de lit

Radiologie : confirme DG / précise le siège / classifié la FR

Cliché de face en rotation interne de 10 à 15° + cliché de profil.

Evolution :
➢ Complication immédiate : cutanée, vasculaire, nerveuse rare surtout chez sujet âgé
➢ Complication secondaire : thrombophlébite surtout si le sujet présente des FR (âgé)
➢ Complication tardive :
• Pseudarthrose : surtout trait vertical / FR sup a 30°
• Ostéonécrose de la tête fémorale (du a la compression de l’artère circonflexe post par le
saignement intra articulaire) Urgence du trt avant 6 h
Traitement : exclusivement chirurgical (réduction / stabilisation / rééducation)
Traitement conservateur Traitement radical
• Réduction : sous AG : traction, une rotation • Prothèse céphalique remplaçant fémur
interne et une abduction (sauf spiroïde= chir) • Prothèse totale de la hanche remplace fémur
• Stabilisation : vissage++ clou plaque lame et cotyle
plaque vis plaque DHS (dynamic hips screw)

➢ Indication : en fonction du GARDEN et l’âge.

• Si GARDEN 1 ou 2--˃risque d’ONTF minime =˃TRT conservateur quel que soit l’âge
• Si GARDEN 3 ou 4--˃ // // élevé :
Si ˂60 : TRT conservateur (prothèse changée tous les 10 ans)
Si˃75 : TRT radical
Si entre 60 et 75 : TRT dépend de l’âge physiologique du patient
TRT des complications : TRT radical (prothèse totale de la hanche).
 Fracture du massif trochantérien
Définition :
• L’ensemble des traits de FR siégeant entre la jonction cervico trochantérienne et la ligne horizontale
passant par le bord inférieur de petit trochanter
• Risque de mortalité élevé dans FR trochantérienne

Clinique : idem FR du col

Raccourcissement inconstant

Complication : cal vicieux +++ et CPC thromboembolique

Cmp immédiate et principale des FR trochantérienne : cmp de décubitus

Traitement : exclusivement chirurgical

➢ Ostéosynthèse a foyer ouvert : réduction et stabilisation par clou plaque lame plaque vis plaque...
➢ Ostéosynthèse a foyer fermé : enclouage clou gamma

Classification de ENDER : Basé sur le siège et le déplacement

Type 1 Per trochantérienne simple

Type 2 // // en rotation externe
Type 3 en coxa valga
Type 4 // En rotation interne avec pénétration (bec distal pointu)
Type 5 // En rotation interne avec pénétration (bec distal arrondi)
Type 6 Inter trochantérienne
Type 7 Sous trochantérienne
Type 8 Diaphyso-trochantérienne
 Fracture de la diaphyse fémorale

• Traits de FR situés entre le petit trochanter en haut et la région supra condylienne en bas
• FR les plus fréquentes
• Prédominance masculine : adulte jeun mm l’enfant
• Mécanisme : trauma violent a haute énergie chez le jeune de 30 ans /basse énergie chez âgé 70
Définition ans
➢ Lésion osseuse
• Trait de FR : simple : transverse, oblique, court ou long, spiroïde,
Complexe : bifocal en aile de papillon, FR comminutive
• Siège : proximal / moyen / distal
• Déplacement : mono déplacé, angulation, chevauchement, décalage, déplacement en rotation

Anapath ➢ Lésion des partie molles :

• Sous cutané : classification DUPARC et CAUCHOIX
• Musculaire : hématome (état de choc) / dilacération du quadriceps est prsq CTE
• Vasculo-nerveuse : veines perforantes ++/ sciatique mobilité, sensibilité des orteils, nerf fémoral
• Autre appareil : osseuse : rachis, crane, genou, bassin, ESF, lésion viscérale
• Stress post traumatique.

➢ Examen clinique :
✓ Signes fonctionnels :
• Douleur violente au nv de la cuisse avec sensation de craquement
• Impotence fonctionnelle totale
• Signe d’état de choc : Soif, pâleur, tachycardie, hypo TA

✓ Signes physiques :

Clinique Inspection :
• Cuisse raccourcie
• Déformation en crosse à convexité antéro –externe
• Jambe en rotation externe
• Ecchymose étendue apparente dans les heures qui suivent

Palpation : Douce notera

• Douleur exquise au nv du foyer de fracture
• Mobilité passive anormale avec crépitation
• Tout mouvement actif est impossible
• Hydarthrose du genou est fréquent

Radiologie 3 cliché systématique : radio de la cuisse prenant les 2 ART sus et sous-jacente / radio bassin / thorax.

Favorable : consolidation en 3 a 4 mois jusqu’à 6 mois pour FR complexe.

Défavorable : complication :
Immédiate Secondaire Tardive
Evolution
• Etat de choc • Accident thrombo-embolique • Pseudarthrose> 7 mois
• Lésion cutanée (thromb veineuse, EP, graisseuse) • Cal vicieux
• Vasculo-nerveuse : ART et • Ouverture cutanée • Raideur ART : genou et
veine fémorale, nerf sciatique. • Infections hanche
• Lésion des autre appareils • Infection post OP
 ➢ Traitement orthopédique

• Sujet agé : pas de TRT ORTHO, immobilisation des ART sus et s/jacente : platre pelvi pédieux
• Enfant : < 8 ans pelvi pédieux consolidation en 1 mois
• Adulte : traction d’attente trans-condylienne

➢ Traitement chirurgical :

Traitement • Plaque vissée :

• Fixateur externe : FR ouverte et complexe
• Enclouage centro-médullaire : ostéosynthèse a foyer fermer ECM verrouillé statique / dynamique
avec ou sans alésage.

➢ Indication :

• TRT orthopédique : enfant et adulte dont FR échappe au TRT chirurgical

• TRT chirurgical : jeun et âgé pour éviter les CMP en dehors de contre-indication opératoire.
 Facture de la rotule
Généralités :
• Solution de continuité dont le trait siège sur la rotule.
• C’est la 1ère fracture articulaire interrompant ou non l’appareil extenseur du genou.
• Fréquente chez l’adulte jeune lors d’un mécanisme direct +++.
• Peut compromettre le pronostic fonctionnel du genou, son traitement est chirurgical le plus souvent

Rappel anatomique :
• Os sésamoïde, court, triangulaire à base supérieure + sommet inferieur
• C’est l’un des éléments qui permet l’extension du genou : au nombre de 5 (tubérosité tibiale antérieur
TTA, tendon rotulien TR, rotule, tendon du quadriceps TQ et le muscle quadriceps.

• Vascularisation :
Assurée par les branches collatérales de l’artère fémorale, tibiale, poplitée et péronière formant le
cercle péri - rotulien antérieur (2/3 inferieur++)

Anapath
Mécanisme

Direct Le + fréquent par choc direct sur la face ANT du genou (genou fléchi) chute ou SD de
tableau de bord
Indirect Rare lors d’une extension contrariée du genou provoquant des Fr interrompant
l’appareil extenseur

Nb :SD de tableau de bord = FR de la rotule + FR luxation de la hanche homolatérale

Classification ;

➢ FR qui lèsent l’appareil extenseur : Moulay et Richard

Type 1 Trait transversale simple

Type 2 Type 1 + comminution du fragment inferieur +++
Type 3 FR en étoile : proximale + distale

➢ FR ne lèse pas l’appareil extenseur :

• Trait de Fr vertical (sagittal) / frontal
• FR en croix (sagittal + frontal)
• Fr marginale
• Fr ostéochondrale (partie ART)
• Fr transversale non déplacée (ailerons rotuliens intacts)

Clinique : Tdd : FR transversale de la rotule

Examen clinique :
• Impotence fonctionnelle, douleur spontanée, genou tuméfié (hémarthrose), lésion cutanée ++
• Palpation : douleur exquise, dépression avec diastasis (écart interfragmentaire)
• Lésions associées : vasculo – nerveuses, fracture associée, lésion ligamentaire.
 Radiographie :
• Radiographie du genou : face + profil.
• FR du plateau tibial externe :
-Des incidences de ¾
-Des tomographies
-Cliché en valgus forcé prudent

Évolution favorable : après traitement chirurgical => consolidations à 6 semaines

Complication :

Immédiate -Ouverture cutané (risque d’arthrite)

-Complication vasculo-nerveuse rare
-Thrombophlébite
Secondaire -Déplacement II
-EP fibrino cruorique

- Cal vicieux → mauvaise congruence art avec trochlée → gonarthrose

- Raideur du genou.
- Pseudarthrose rare
- Arthrose fémoro patellaire
Tardive - Algodystrophie du membre INF
- Malléole interne menaçant la peau

Diagnostic différentiel :
Patella BIPARTITA ou TRIPARTITA =/= FR marginale : absence de consolidation des noyaux osseux pdt
l’enfance

Traitement
But :
• Réduction / stabilisation / rééducation
• Rétablir la continuité de l’appareil extenseur.

Méthodes :
Traitement conservateur :

1- Orthopédique : FR ne lésant pas app extenseur

• Sauf FR marginal avec gros fragment détaché touche la surface art → vissage
• Stabilisation : plâtre cruro malléolaire (cruro jambier), genou en extension pdt 45 jr
• Rééducation

2- Chirurgicale : FR lèse App extenseur

✓ Ostéosynthèse a foyer ouvert :
• Vissage : statique nécessite plâtre pdt 3 semaines
• Cerclage : statique (FR comminutive III)
• Haubanage appuyé sur 2 broches (dynamique) pour FR type I et II
✓ Fixateur externe : FR ouverte

Traitement radical :
Patellectomie partielle : FR comminutive
 Fracture des 2 os de la jambe
• Solution de continuité de la diaphyse du tibia, du péroné ou les 2 dont le trait de FR est compris entre les
Définition 2 épiphyso-métaphysaire.
• Vascularisation assurée par les BR terminale de l’artère poplité : art tibiale ant + tronc tibio péronier

Direct : FR au niveau de l’impact (choc violent ou écrasement) avec 2 types de lésion cutanés :
• Plaie contuse : par écrasement sans communication de l’ose avec l’extérieur risque de nécrose cutanée.
• Plaie pénétrante : communication avec milieu ext risque septique ++

Mécanisme Indirect : FR à distance de l’impact

• Torsion : du squelette jambier, cheville bloqué (accident de ski) : trait spiroïde rarement ouverte
• Flexion : corps projeté alors que le pied est bloqué sur le sol : trait oblique

NB : dans les FR ouvertes, l’ouverture cutanée : de dedans en dehors c’est le fragment osseux acéré qui
perfore le périoste, le muscle, l’aponévrose et enfin la peau, le risque septique est minime au début.

A. Lésions osseuses
B.
C. :1/ selon le trait de fracture :
Type A : fracture simple (un seul trait, transversal, spiroïde, oblique long ou oblique court).
Type B : fracture « en coin », avec un troisième fragment en aile de papillon ; les deux fragments principaux
sont en contact après réduction.
Type C : fracture complexe, comminutive comprenant plus de trois fragments ou bifocale, les deux
fragments principaux ne sont pas en contact après réduction.

2/ selon le siège de fracture :

• Proximal, moyen, distal.
• La fracture proximale et moyenne consolide dans les délais habituels car ces zones sont bien
vascularisées.
• Au niveau distal, il y a un risque de pseudarthrose, cette zone étant mal vascularisée
Anapath
3/ selon le déplacement :
• Translation, chevauchement, angulation, décalage

D. Lésions des parties molles :

1/Lésion cutanée
• Plaie contuse : ecchymose, phlyctène, excoriation elles ont en commun le risque de nécrose 2aire +
risque septique due à l’ouverture par chute d’escarre
• Plaie pénétrante : DUPARC et CAUCHOIX (après parage chirurgical) intérêt PC er thérapeutique

Type 1 : • Plaie punctiforme ou linéaire qlq soit la longueur ou profondeur facile à

suturer
Type 2 : • Plaie avec un décollement cutané important ou plaie dont les berges sont
contuse dévitalisé (suture sous tension)
Type 3 : • Plaie avec perte de substance cutané mettant l’os a nu impossible à suturer
nécessite de greffe ou lambeau.

NB : Dans les fractures de jambe par écrasement, on peut avoir une destruction complète du muscle
qui, broyé, peut entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle par libération de myoglobine
dans le sang puis organique (rhabdomyolyse)

3/lésion artérielle : compression, rupture artérielle, contusion =˃si méconnu conduit a l’amputation
4/lésion nerveuse : rare SPE et SPI.
 Examen clinique : Rechercher et traiter un état de choc
Inspection :
• Décalage surtout en rotation externe du fragment distal
• Raccourcissement
Clinique • Angulation a sommet antéro externe
• Impotence fonctionnelle + douleur

Palpation : douleur + mobilité anormale

Examen local : état de la peau / lésion vasculo-nerveuse/ état des art genou et cheville

Radio RX de la jambe de face et profil prenant les articulations sus et sous-jacente

Favorable : consolidation en 2 à 4 mois

Défavorable : complication

Evolution Immédiate Secondaire : Tardives : PCORA

• Cutané++ • SD de loge : douleur au mollet • Pseudarthrose
• Vasculaire : rare simple + hypoesthésie de la face • Cal vicieux
compression dorsale du pied • Ostéite
• Nerveuse : rare : étirement, • Cutané ++ • Raideur articulaire
compression, rupture • Infection post OP • Algodystrophie
• Déplacement secondaire
• Phlébite et EP

Traitement : urgence médico chirurgicale

➢ Général :

Sur le lieu du trauma

-Eviter toute mobilisation afin de ne pas aggraver les lésions+ membre sur attelle + pansement sur la plaie si
FR ouverte

En milieu hospitalier :
• Faire le DG clinique + rechercher un état de choc...
• Administration de ATB + SAT + HBPM + pansement stérile dès l’admission

➢ Local :

Vis-à-vis de la lésion cutanée :

• Parage de la plaie+++ : au bloc sous anesthésie
• Exploration (cutané, s/cutané, aponévrotique, musculaire)
• Excision de toute zone vouée à la nécrose + enlever les corps étrangers
• Réparation cutanée : quand suture possible sans ou sous tension
Suture impossible : pansement gras puis greffe de peau libre ou lambeau cutané d’emblé
Vis-à-vis de la lésion osseuse :
Orthopédique :
• Réduction par manœuvre orthopédique externe :
Réduction + immobilisation plâtré réalisé sous AG ou péridurale
• Extension continue : réduction + contention
Attelle de BOPP par broche Trans calcanéenne de 3 kg dure 3 à 4 semaine suivi d’immobilisation plâtré
• Contention :
Immobilisation par plâtre cruropédieux + surveillance clinique + RX j5, j10, j15

Chirurgical :
• Fixateur externe : FR ouverte
• Ostéosynthèse à foyer ouvert : vissage et plaque vissé
• Ostéosynthèse a foyer fermé : enclouage centromédullaire
-D’alignement : assure l’alignement sur le plan sagittal
Ne bloque pas la rotation et l’impaction que dans les FR simples
-Avec alésage : bloque la rotation
-Verrouillé : stabilité.
Indication :
En fonction de : -type de la lésion cutané
-Type de FR
-Délai écoulé entre l’heure du trauma et l’heure de réception du blessé

➢ FR fermée : stable : plâtre cruco pédieux

Instable : traitement chirurgical
➢ FR ouverte :
• Plaie type1 : parage + fermeture cutanée + ATB + SAT+ HBPM le TRT de la FR est le mm que la FR
fermée
• Avant la 6eme heure :
-FR ouverte + Type 2 : parage + suture sans tension (incision de décharge au besoin), ECM
-FR ouverte + type 3 : parage + pst gras + fixateur externe
• Après 6eme heure avec plaie type 2 ou 3 : risque septique +++
➔ Ces FR doivent bénéficier toujours d’un parage + ATB + SAT+stabilisation par fixateur externe
 Fracture bimalléolaire

1/Rappel anatomique :
• 3 malléoles externe(péronier), interne(tibia), postérieure
• Rôle : les 2 malléoles forment la pince malléolaire qui tient l’astragale et forme ART tibio péronio
astragalienne
• Les moyens d’union :
Concernant ART de la cheville :
-LLE : malléole externe, astragale, calcanéus (ligmt péronio astragalien ANT, POST et ligmt péronio
calcanéen)
-LLI : malléole interne, astragale, calcanéus (2 feuillet superficiel et profond)
Concernant ART tibio-péronio distale : élément de la syndesmose
-ligt tibio péronier ANT
- // POST
-Membrane interosseuse

2/Rappel physiologique : mouvement de cheville

• Flexion dorsale (talus)/plantaire (équin)
• Adduction/ abduction
• Rotation interne/externe
• Inversion : adduction flexion plantaire supination
• Éversion : abduction flexion dorsale pronation

3/Anapath : classification DUPARC et ALNOT basé sur le mécanisme et le siège par rapport aux tubercules
distaux

✓ Fr de ME : trait transversal (LLE sous tension)

Adduction ✓ Fr de MI : trait vertical ou oblique (par l’astragale)
Inversion ✓ Fr dont le siège et SOUS tuberculeux (sous ligamentaire)
✓ Les éléments de la syndesmose sont intacts

✓ Fr de MI : trait transversal (LLI sous tension)

✓ Bascule de l’astragale en dehors
Abduction ✓ Fr de ME + rupture totale de la syndesmose -- diastasis entre tibia et péronier)
Eversion ✓ Fr dont le siège est SUS tuberculeux
✓ TRT exclusivement chirurgical

✓ Fr de MI : trait transversal
Rotation ✓ Fr de ME trait spiroïde (par rotation de l’astragale et péronier)
externe ✓ Fr dont le siège est INTER tuberculeux
✓ Rupture partielle de la syndesmose = rupture du ligt tibio péronier Ant

Cas particulier :
• L’équivalent bimalléolaire : FR de ME + rupture du LLI (radio : diastasis tibio astragalien)
• FR de Maisonneuve : FR de MI isolé+ FR de tête de péronier = FR instable (mécanisme de rotation :
rupture de la membrane inter osseuse)
 →Complication nerveuse++ : risque de compression de la sciatique poplité externe

4/Clinique

• Examen clinique : abduction pure

Inspection : face : cheville gonflé œdématié (élargissement)
Saillie de MI + Coup de hache externe = dépression
Profil : raccourcissement de l’avant pied+ équinisme modéré

✓ Si FR sus tuberculaire (abduction) cheville déviée en externe

✓ Si FR sous tuberculaire (adduction) // // interne

Recherche de complication précoces : cutané : phlyctène++

Conditionnement du malade en urgence

• Réduire : cas de FR bimalléolaire + luxation tibio- astragalienne →compression→ stagnation de liquide
→ lésion cutanée++ → URGENCE de réduction
• Mettre une attelle / glaçage (vasoconstriction→ réduction de l’œdème) / RADIO

Complication : cal vicieux++ / arthrose tibio- tarsienne / pseudarthrose de MI / SD algodystrophique

5/Radiologie : cliché de face cheville en RI de 15 à 20 + cliché de profil strict : type +siège+ mécanisme

6/Traitement :

➢ Orthopédique :
Réduction : manœuvre ARRACHE BOTTE
Radio de control : critère de bonne réduction
• Test de skinner : l’axe du tibia doit passer par l’axe de l’astragale
Apprécier le centrage de l’astragale par rapport al
• L’interligne tibio- péronio astragalienne doit etre régulière et parallèle
• Le péronier doit garder son axe et sa longueur (MEest plus basse que l’interne)
• SI ces critères sont absents → réduction chirurgicale
Stabilisation : plâtre cruro pédieux pdt 3 mois (on libère le genou au 45 jr)
Rééducation

➢ Chirurgical
• Réduction et stabilisation de ME par vissage plaque vissé embrochage ou haubanage
• Puis MI par vissage
 Tumeurs osseuses
1-Généralités :
Tumeurs osseuses touchent le sujet jeune sauf le chondrosarcome (40 à 70 ans)
Tumeurs primitives Tumeurs secondaires
-Adulte jeune / adolescent -Cancers ostréophiles : prostate, poumon, sein,
-Triade : douleur inflammatoire nocturne, Rein, testicule, neuroblastome
Tuméfaction des parties molles -Localisation : vertèbre ->fémur->pelvis
Impotence fonctionnelle -Risque de compression médullaire
-Risque d’hypercalcémie
-DG≠ : myélome / spondylodiscite

2-Epidémiologie :
Enfant-Adulte jeune Tumeurs bénignes > 90%
- Tumeurs malignes primitives < 10%
- Rares tumeurs malignes secondaires
Adulte < 40 ans Tumeurs malignes secondaires ++
- Tumeurs bénignes
- Rares tumeurs malignes primitives

3- Diagnostic :
Anamnèse -Terrain
-Signes généraux : AEG récente, fièvre
-Signes fonctionnels : Douleurs, signes inflammatoires locaux
Fracture pathologique
Impotence fonctionnelle
-Parfois asymptomatique, de découverte fortuite

Examen Examen général : poids, taille, IMC, Développement staturo-pondéral chez l’enfant
physique
- Local : Palpation osseuse : recherche d’une masse, douleur
Parties molles : recherche d’une infiltration
Mobilité de la tumeur par rapport aux plans profonds

- Locorégional : Compression vasculo-nerveuse, amyotrophie

Palpation osseuse à la recherche de skip métastases

- A distance : Palpation des aires ganglionnaires

-Examen neurologique complet : métastase cérébrale
-Auscultation pulmonaire

Paraclinique Biologie -NFS, VS, CRP

- Bilan phosphocalcique + albuminémie
- Marqueurs tumoraux : LDH et phosphatases alcalines

Imagerie Lésion maligne : poursuite du bila Lésion bénigne : surveillance simple

-Radio os en
➔ 1ere -Limites floues -Limites nettes, finement cerclées
intention -Réaction périostée, rupture -Corticale continue
Extension dans les parties molles -Pas d’atteinte des parties molles
-Ostéolyse limitée -Ostéolyse géographique
-TDM osseuse -Extension médullaire
-IRM ➔ Corticale et envahissement des parties molles
Histologie -Objectifs : Confirmation diagnostique
Diagnostic différentiel : ostéomyélite
Pronostique : grade histo-pronostique
Pré thérapeutique
- Modalités : Biopsie chirurgicale au trocart sous TDM
- Complications : Liées à l’anesthésie et à l’opération/Dissémination
tumorale/Biopsie blanche ou ininterprétable
Paraclinique : Bilan d’extension : TDM TAP injecté
Scintigraphie osseuse : recherche de skip métastase (localisation)
Myélogramme ou biopsie ostéo-médullaire : sarcome d’Ewing
4-Pronostic
Bon PC PC vital non engagé
Tm bénigne Mauvais -Volume tumoral
pc -Localisation
-Risque de récidive
-Exérèse chirurgicale complète
Bon PC -Radio-chimio-sensibilité
-Maladie localisée
Tm maligne -Grade histologique de faible agressivité

Mauvais -Tumeur inextirpable/généralisée

PC -Type histologique
-Retard au diagnostic et au traitement
A B
Classification 1 Bas degrés de malignité Tumeur intra Tumeur intra et
2 Haut degrés de malignité osseuse extra osseuse
3 Métastatique

Tumeurs primitives bénigne

Fibrome non -Localisation métaphysaire (extrémité inférieure du fémur)

ossifiant -Clinique : Atteinte de l’enfant
35% -Asymptomatique
-Radiologique : lacune polycyclique à limites nettes festonnées cernées par un liseré
de condensation
-Evolution : disparition spontanée à l’adolescence

Ostéochondrome -Isolé ou multiple / atteinte de l’enfant

(Exostose) - Localisation métaphysaire au niveau des cartilages fertiles
25% -Tuméfaction palpable bien limité pédiculé
- Radiologique : saillie osseuse typique métaphysaire
- Evolution : risque de chondrosarcome si multiple
- Exérèse si symptomatique

Kyste essentiel -Localisation métaphysaire humoral supérieur et fémoral supérieur (enfant)

20% - Clinique : fracture pathologique
- Radiologique : Lacune ovoïde à contour net / Amincissement des corticales
- Traitement médical (corticoïdes in situ) +/- greffe

Ostéome -Localisations : tibia, fémur et rachis (os long métaphyse et diaphyse)

ostéoïde - Clinique : Douleurs nocturnes trainantes
12% - Radiologique : Nidus : lacune osseuse de petite taille < 2cm
Entourée d’une Ostéocondensation
Hyperfixation scintigraphique
- Exérèse chirurgicale

Ostéoblastome -Mm tableau clinico-radiologique que l’ostéome ostéoïde avec :

-Localisation : arc postérieur du rachis
-Taille : > 2 cm
 Tumeurs primitives maligne

Ostéosarcome Localisation Métaphyse des os longs (EIF), cartilages fertiles, (ɸ main et pied)
ostéogénique Clinique Enfants et jeunes adultes de 10 à 30 ans
- Altération de l’état général
- Douleurs osseuses
- Tuméfaction palpable
- Fracture pathologique
Radiologie Plages de condensation et d’ostéolyse mal limitées
- Destruction corticale
- Triangle périosté de Codman
- Envahissement des parties molles en feu d’herbe
- Bilan d’extension
Métastases pulmonaires
Evolution - 60% de survie à 5 ans
Et - < 30% si métastase
Traitement - Chimiothérapie néoadjuvante, puis chirurgie, puis chimiothérapie
- Surveillance à vie
Sarcome Localisation Tumeur neuro-ectodermique
d’Ewing - Diaphyse des os longs (genou++), et os plats
(tjr primitive)
Enfant < 10 ans
- Altération de l’état général
Clinique - Douleurs osseuses
- Tuméfaction
- Fracture pathologique
Ostéolyse mal limitée
Radiologie - Destruction corticale
- Réaction périostée en bulbe d’oignon (évolution lente)
- Envahissement des parties molles en feu d’herbes (évolution rapide)
Evolution Métastases pulmonaires, osseuses et médullaires
- 50% de survie à 5 ans
- Surveillance à vie

Chondrosarcome Localisation Os plats ++ : ceinture scapulaire et pelvienne

- Diaphyse des os longs
Clinique Adulte 40-60 ans
- Douleurs osseuses
Radiologie Aspect lobulaire, calcifications mouchetées
Evolution Métastases pulmonaires
- 60-80% de survie à 5 ans
- < 5% si métastase
-Tumeurs ostréophiles :

-Ostéolytiques : Poumon, rein, sein, thyroïde : hypercalcémie

Métastase -Ostéo-condensantes : Prostate (image en tache de bougie) : hypocalcémie

Méta d’un cancer du thyroïde (aspect d’une TM pulsatile)
// // sein
Maladie de Paget
Certaines formes rares de myélome
-Mixte : seins

Nb : Les principaux cancers responsables de métastases osseuses sont (PPRST pépé

est resté) : Prostate, poumon, rein, sein, thyroïde.
Absence de pédicule sur RX vertébrale de face (vertèbre borgne) → méta osseuse
 Ostéomyélite aigue
• L’ostéomyélite aigue est une infection osseuse aigue due à un germe qui atteint l'os par voie
hématogène (conséquence d’une bactériémie ou septicémie)
• Elle siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs.
• Très fréquente en Algérie et au Maghreb, urgence DG et thérapeutique (médicochirurgicale)

Intérêt de la question :
-Fréquence : l’enfant+++ 6 a 12 ans, garçon.( plus fréquente chez les drépanocytaire, diabète,
immunodépression) Nb : NRS : donne une ostéoarthrite

-Pathogénie : infection osseuse bactérienne par voie hématogène (staphylocoque aureus le plus souvent).

-Gravité : liée à court terme à la septicémie ; à long terme c’est le passage à la chronicité.

-Localisation : Près du genou, loin du coude +++++ (Métaphysaire (richement vascularisée) = extra-articulaire)

-Diagnostic : clinique, biologique et radiologique.

-Traitement : c’est une urgence thérapeutique ; guérison est de règle s’il est entrepris tôt dans les 36
premières heures.

Physiopathologie : 03 PHASES
1. Phase congestive : Fixation et multiplication du germe au niveau de la métaphyse→ Inflammation et
œdème
2. Abcès sous-périosté : Inflammation du périoste→Abcès sous-périosté
3. Nécrose : Interruption de la vascularisation centro-médullaire et périostée→Os mort avasculaire
(Séquestre osseux)
NB : séquestre partie bien limité d’un tissu de nécrose au sein de l’abcès, contient des germes enclos qui
peuvent : soit continué à suppurer (ostéomyélite prolongée)
Soit reste quiescent et se réveiller ultérieurement (ostéomyélite chronique)

Diagnostic : -Urgence orthopédique car risque d’atteinte du cartilage de croissance

-Terrain : Garçon (3 garçons pour 1 fille Q) de 6+++ à 12 ans après un traumatisme mineur (40 %).

➢ Examen clinique
-Douleur métaphysaire transfixiante circonférentielle+++ :
Douleur à début brutal pseudo fracturaire + impotence fonctionnelle totale
-SD infectieux sévère : frisson, fièvre > 38° svt 40), sudation, AEG, tachycardie
-Recherche une porte d’entrée satellite apparente ou non : cutané, urinaire, ORL….
NB :
-Devant toute fièvre chez un enfant il faut palper les métaphyses fertiles et mobiliser toutes les
articulations+++

➢ Examen paraclinique :
• FNS : hyperleucocytose à PNN + Hémoculture
• CRP : positive précoce (utile au DG) VS : augmentation tardive, normalisation lente ++++
• Hémocultures : même en l’absence de fièvre, positive surtout en cas de pic (dans 40 à 60 %)
• Ponction métaphysaire : Sous AG et sous contrôle radiologique, isole un germe dans 90 à 100 % des
cas (à discuter sur terrain débilité et systématique si abcès sous périosté).
NB : Lorsque le diagnostic a été fait par l'imagerie : pas de ponction osseuse
En cas de doute sur l'existence d'un abcès sous périoste (examens d'imagerie non concluant ou
indisponible) → la ponction est indiquée

Radiologie -Elle est réalisée une fois le traitement ATB débuté.

➢ Radio de l’articulation : face + profil avec clichés comparatifs controlatéraux

• Précocement : normale au début, épaississement des parties molles sans lésion osseuse (présence
d’un flou des parties molles adjacent à la métaphyse). Si anomalies osseuses, penser :
neuroblastome, sarcome d’Erwing

• A la phase d’état : recherche d’une apposition de fines lamelles osseuses à la corticale (réaction
périostée)

• Tardivement :
Lacunes métaphysaires
Ostéolyse irrégulière (Irrégularités des corticales)
Séquestres
Abcès de Brodie : lacune entourée d’une ostéocondensation fine avec image de séquestre
Hyperdense au centre.

Nb : Certaines tumeurs malignes peuvent simuler une OMA : Erwing en cas d’évolution torpide ou atypique
le diagnostic doit être confirmé par la biopsie chirurgicale

➢ Echographie : abcès sous-périostés

➢ Scintigraphie : hyper fixation précoce que la radio
➢ Scanner : localisations vertébrales
➢ -IRM : Examen de choix s’il existe un point douloureux exquis, suspicion de cellulite ou d’abcès.
Hyposignal en T1 et hypersignal en T2 avec prise de Gadolinium pour les tissus inflammatoires au
contraire de l’abcès.

FORMES CLINIQUES :
1. Ostéomyélite subaiguë : début insidieux, symptomatologie fruste et bilan bio peu perturbé, bénigne
2. Ostéomyélite chronique : fractures pathologiques avec pseudarthrose, Séquestre osseux, Suppuration
Chronique : Fistules cutanées, amyotrophie
3. Abcès de BRODIE : Lacune purement intra-osseuse bordée par une zone de sclérose osseuse de siège
Métaphysaire ou métaphyso-épiphysaire

Diagnostic différentiel :
-A la phase aigüe : il faut éliminer :
• Le traumatisme : absence de fièvre.
• Lymphangite : traînées rougeâtres et adénopathies
• Abcès des parties molles
• Poussée de RAA
• Sarcome d’Ewing : Biopsie chirurgicale
 Traitement :
A. En urgence :
-Hospitalisation, VVP, Une fois les prélèvements bactériologiques faits, le traitement est instauré.

1-Antibiothérapie : Jamais inferieur n’a 03 semaines

• IV, à forte dose, probabiliste sur le staphylocoque au départ et secondairement adaptée, double,
bactéricide, à bonne pénétration osseuse, prolongée
• Après 03 ans : Péni M + aminoside en 1ère intention : Oxacilline (Bristopen®) + nétilmycine
(Netromycine®).
• En IV jusqu’à la réévaluation à J10, si bonne évolution => relais per os par Pyostacine® pendant 4-6
semaines.
• Avant 03 ans ou si terrain débilité : C3G + fosfomycine : Claforan® + fosfocine® (spectre le + large)

2-Immobilisation plâtrée des articulations sus et sous-jacentes et repos au lit strict Q : à Visée antalgique
+++ éviter la pullulation microbienne

B. Secondairement :
-Surveillance de la courbe de température 3 fois/ jour
-Bilans biologiques réguliers (par exemple J2, J7, 15, 45).
-Si l'état clinique ne s'améliore pas en 2 - 3 jours :
*Fièvre persistante, état général non amélioré, biologie toujours très perturbée => évoquer un abcès sous
périosté => retirer le plâtre et refaire un bilan complet local
*S'il y a un abcès il faut opérer l'enfant
*Sinon : remettre en cause l'antibiothérapie, rechercher une autre localisation septique, s’assurer de
l'éradication de la porte d'entrée, évoquer une tumeur.

[Link] bilan à J10 +++ :

-Clinique : température, état local (casser le plâtre)
-Radiologique : radiographie, hors plâtre, de face et de profil
-Biologique : NFS, VS, CRP, fibrinogène, orosomucoïde.

-Résultats du bilan de J10

• Normalisation totale : examen clinique, biologique et radiologique.
-Dans ce cas : ATB per os Q (Pyostacine® ou Augmentin® + fosfocine si non documentée) pour 4-6 semaines
-Le plâtre est retiré pour certains, avec repos strict. Ce repos étant difficile à obtenir chez l'enfant qui va bien,
mieux vaut conserver le plâtre encore 15 jours à 3 semaines.
-Contrôle radio en fin de ttt
• Normalisation incomplète (douleur moins importante, fébricule, biologie non normalisée, irrégularité
de la trame osseuse sur la radiologie) :
-Il faut rechercher un abcès périosté (si (+) => chirurgie),
-Il faut éliminer un diagnostic différentiel, éliminer une antibiothérapie mal adaptée,
-Il faut recherche d’une porte d'entrée non éradiquée.

-Si tout est négatif :

→ Poursuite du traitement antibiotique IV avec surveillance J2, J7 et nouveau bilan à J10.

→ Après 15 j de traitement, les aminosides doivent être arrêtés.
→ Relais per os selon l’évolution : 1 mois après normalisation de VS pour une durée prolongée (nb : il
faut 03 mois pour stériliser un éventuel séquestre osseux « ostéomyélite chronique »)