ELECTROCARDIOGRAMME
ECG
Pr CAMARA.Y
Service de Cardiologie CHU KATI
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Objectifs
1- Décrire les différentes ondes de l’ECG de surface
2- Déterminer l’axe du QRS
3- Calculer la fréquence cardiaque
4- Mesurer l’amplitude des différentes ondes
5- Mesurer la durée des différentes ondes
6- Calculer le QT corrigé selon la formule de Bazett
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Plan
1- GENERALITES
2- TECHNIQUE DE L’ENREGISTREMENT ECG
3- SIGNIFICATION DES DIFFERENTES ONDES
4- Lecture d’ECG
Conclusion
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1- GENERALITES
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1.1. DEFINITION
L'électrocardiogramme est la représentation graphique
des forces électromotrices générées par l'activité
cardiaque, enregistrées par des électrodes placées à la
surface du corps.
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1.2. Intérêts de l’ECG
• Réalisation aisée
• Procédure peu coûteuse
• Innocuité totale
• Marqueur indépendant: reflet des atteintes
o Anatomiques
o électrophysiologiques
o métaboliques
o hémodynamiques
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1.3. RAPPELS ANATOMIQUE/PHYSIOLOGIQUE
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[Link] ANATOMIQUE/ PHYSIOLOGIQUE
cellules cardiaques: excitabilité, conduction
Conditions: période réfracteur
cellule cardiaque dotée: automatisme
Vitesse (FC dépolarisation) A V
Sinus: 60-100 cpm NAV: 40 - 50cpm His: 25cpm
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1.3. RAPPELS ANATOMIQUE/PHYSIOLOGIQUE
Influx électrique normal: nœud sinusal
Propagation: cellule/ cellule oreillettes contraction
nœud AV (éteint pacemaker nœud AV)
tronc faisceau du His
2 branches (simultanément)
fibres de Purkinje contraction V
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1.3. RAPPELS ANATOMIQUE/PHYSIOLOGIQUE
Vitesses de propagation :
1 m/s à travers oreillettes
5 cm/s jonction oreillette - NAV
2 cm/s nœud AV
1,5 m/s faisceau de His
4 m/s fibres de Purkinje
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1.4. Bases électrophysiologiques de l’ECG
Dépolarisation & Répolarisation des cellules cardiaques
• Potentiel d’action d’un myocyte
(ventriculaire)
• ECG
Fig 2: Principes d’électrocardiogramme
[Link]
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1.4. Bases électrophysiologiques
Dépolarisation ,Repolarisation des cellules cardiaques
• Potentiel d’action (tracé supérieur), conductances (tracé moyen) et
mouvements ioniques (tracé inférieur) cellule à réponse rapide (gauche) et
cellule à réponse lente (droite)
• Em= potentiel membranaire; g =conductances; I milieu intra cellulaire; E= milieu extra cellulaire 12
1.4. Bases électrophysiologiques
Dépolarisation
• Somme tous vecteurs = vecteur
résultant instantané.
• Amplitude/orientation:
- localisation
- Masse cellulaire (zones
successivement activées)
Fig 4: Electrical activity of heart
[Link]
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1.4. Bases électrophysiologiques de l’ECG
Dépolarisation
Fig 5: Electrical activity of heart
[Link]
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1.5. Principes d’électrocardiographie
• Recueillir modifications cycliques du champ électrique
induites par les séquences d'activation se propageant au
sein du myocarde
• PAS UNE SCIENCE EXACTE, mais un « art du diagnostic »
• Confrontation multiples aspects ECG observés, données
cliniques, hémodynamiques et autopsiques
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2- AQUISITION DE
L’ELECTROCARDIOGRAMME
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2.1. En pratique
Sujet allongé au repos, détendu, ne tremblant pas
Electrodes collantes ou avec une substance améliorant la
conduction (alcool, gel..)
Filtres en marche
Position « auto » pour 12 dérivations (1 page)
ou « manuel » pour un tracé long (plusieurs
pages)
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2.2. Dérivations électrocardiographiques
Dérivation= ligne de tension entre 2 électrodes entre
lesquelles est enregistrée une différence de potentiel
Série de 12 dérivations :
– 6 périphériques (I,II, III, aVR, aVL, aVF): plan frontal
– 6 précordiales (V1, V2, V3, V4,V5, V6): plan horizontal
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2.2.1. Branchement pour recueil des
dérivations périphériques
ECG
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2.2.2. Dérivations périphériques
recueil des dérivations
périphériques Double triaxe
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2.2.4. Dérivations standards
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2.3. Dérivations précordiales
• - V1 : 4è EIC - bord droit du
sternum;
• - V2 : 4è EIC - bord gauche du
sternum;
• - V3 : A mi-distance entre V2 et
V4;
• -V4,V5,V6: intersection de la
ligne horizontale passant par le
5è EIC gauche avec
• - ligne médio-claviculaire = V4
• - ligne axillaire antérieure = V5
• - ligne axillaire moyenne = V6
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2.3.1.Dérivations précordiales
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2.3.2. Dérivations précordiales
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2.3.3.Dérivations optionnelles
• V3R, V4R : dérivations droites: localisation
symétrique à V3 et V4 sur l'hémi-thorax droit
• V7, V8, V9 (dérivations basales): même niveau
horizontal que V4, V5, V6
- sur la ligne axillaire postérieure = V7
- Croisement verticale et pointe omoplate = V8
- Long du bord gauche du rachis = V9
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3- SIGNIFICATION DES DIFFERENTES
ONDES
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3.1. ONDE P
Dépolarisation de l’oreillette
droite transmise à l’oreillette
Gauche.
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3.2. Intervalle PR ou PQ
Du début de l'onde P au
début du complexe QRS
•Temps de propagation de
l'influx
–oreillettes,
–nœud auriculo-ventriculaire,
–faisceau de His, ses
branches,
–le réseau de Purkinje
Segment PR ou PQ: fin de p
début q ou R
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3.3. Complexe QRS
= Dépolarisation Ventriculaire
Q: la première négativité
R: la première positivité
S: négatif après l’onde R
•Toute déflexion ultérieure
positive ou négative sera
désignée par les lettres R', S',
R", S".
•Minuscules: ondes de faible
amplitude ,
Majuscules: ondes
d'amplitude élevée.
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3.4. Segment ST
partie du tracé comprise entre
la fin du complexe QRS (point J
pour "Jonction ST") et le début
de l'onde T.
• phase 2, en plateau, du
potentiel d'action
transmembranaire.
•Normalement isoélectrique
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3.5. Onde T
Repolarisation
ventriculaire. Compris
entre la fin segment ST
début onde et l’onde U
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3.6. Intervalle QT
• Signal compris entre le début du
complexe QRS et la fin de l'onde T
englobe la dépolarisation et la
repolarisation ventriculaires
• Intervalle QT varie en fonction
de la fréquence cardiaque
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3.7. Onde U
• déflexion positive de
faible amplitude qui
est parfois observée
après l'onde T
• signification exacte
discutée
Durée: 200ms
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4. LA LECTURE DE L’ECG
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4.1. PREALABLES
Vérifier que le tracé est bien identifier: Nom,
Prénom, Date de naissance ou Age, Date et heure de réalisation de
l’ECG et éventuellement les circonstances de sa réalisation
Vérifier l’étalonnage: l’ECG est inscrit sur du papier
millimétré:
• Vitesse de défilement: 25 mm/s
1 mm = 0,04 seconde ou 40 ms
2,5 cm = 1 seconde
• Etalonnage de l’amplitude des signaux :10 mm = 1 mV
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38
4.1. PREALABLES
S’assurer qu’il n’y a pas d’inversion des
électrodes: surtout entre le bras droit et le bras gauche
(jaune/rouge)= ondes P négatives en DI,
Entre V3 et V5 = RV3 > RV5
Absence de parasites importantes
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Ondes P
négatives
40
R
41
parasites
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4.2. ELEMENTS D’INTERPRETATION
• 1/ La fréquence cardiaque
• 2/ Le rythme (sinusal ou non)
• 3/ Les signaux ou ondes de dépolarisation
et répolarisation (P, QRS, T)
• 4/Les intervalles inter-ondes (PR, QT, ST)
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4.2.1. Fréquence cardiaque
Le rythme est régulier si les intervalles RR sont
équidistants entre eux
Calcul de le fréquence cardiaque:
Si 2 R successifs tombent sur les traits pleins des
grands carreaux: fréquence = 300/le nombre de grand
carreaux entre les 2 R
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Rythme régulier
RR = RR = RR = RR
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4.2.2. Fréquence cardiaque
Calcul de le fréquence cardiaque (suite):
Si l’un ou les 2 R successifs ne tombent
pas sur les traits pleins des grands carreaux: la
fréquence = 1500/ le nombre de petit carreaux
entre les 2 R
Si rythme irrégulier ( cas de la fibrillation atriale)
Règle des 6 secondes ou 30 grands carreaux
Nombre de QRS entre 30 grands carreaux X 10
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4.2.3. Détermination du rythme
Le rythme est-il sinusal ?
• C’est à dire : le battement cardiaque est-il initié par
une impulsion venant en tout premier lieu du nœud
sinusal?
• Oui si:
Chaque QRS est précédé d’une onde P et chaque onde
P est suivie d’un QRS
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4.2.4. Etude des ondes
• P = dépolarisation auriculaire
• QRS = dépolarisation ventriculaire
• ST, T = repolarisation ventriculaire
• La repolarisation auriculaire n’est pas visible
• La dépolarisation du NSA, NAV et du His
sont invisibles également
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- Onde P normale
Onde P
Durée Durée < 0,12 seconde
Amplitude Amplitude < 0,25 mV (2,5 mm)
Composante négative en V1 ou
composante positive et surface
Morphologie de la composante négative >
0,004 ms
Positive en D1
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- Intervalle PR ou PQ
Intervalle PR ou PQ
Durée Entre 0,12 et 0,20s.
Se raccourcit à l’effort
Par rapport avec la ISOELECTRIQUE
ligne de base
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- Complexe QRS
Complexe QRS
Durée entre 0,06 et 0,08 s (1,5
à 2mm ou petits carreaux)
Amplitude L’onde Q < 1/3 du QRS
et < 40 ms
L’onde R Augmente de
V1 à V6
Axe Normal entre 0 et +90° (-
30 à +120°)
Morphologie Double onde R (RsR’, RR’,
rSR’, rSr’)
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- Complexe QRS: morphologie
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- Calcul de l’axe du QRS
L’axe se calcule dans un plan frontal (dérivations
périphériques):
Si le QRS est surtout positif en D1 et VF, inutile
de le calculer, l’axe est normal (entre 0 et +90°)
Si non, l’axe est situé du côté de la dérivation où
le QRS est le plus grand positif
Et l’axe est de plus perpendiculaire à la dérivation
isodiphasique.
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- Calcul des indices
– Sokolov: SV1 + RV5 ou V6 = 35 mm âge >35ans
< 45mm âge ≤ 35 ans
- Cornel: RVL + SV3:
< 20mm chez la femme
< 28mm chez l’homme
- Lewis: (RI-SI)+(SIII-RIII) < 17mm
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- Segment ST
Normalement isoélectrique:
–sus-décalage = lésion sous epicardique)
–sous-décalage = lésion sous endocardique)
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- Onde T
onde T
Durée ≤ 400ms (QTc meilleur)
Amplitude ≤ 5mm dans les
dérivations périphériques
≤ 10mm dans les
dérivations précordiales
Morphologie Positives (aVR,V1),
asymétriques, sommet un
peu arrondi
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- QT corrigé (QTc)
– (diminue quand la fréquence augmente) +++++
Bazett : QTc = QTm / RR½ FC < 90bpm.
Fridericia : QTc = QTm /RR⅓ FC ≥ 90bpm
Framingham QTc= QTm + 0,154(1-RR)
En cas de QRS > 120ms (bloc de branche ou QRS électro-
entrainé) QTc= QTc – durée QRS + 90ms
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QT corrigé (QTc)
QTc normal
– < 0,45 seconde chez l'homme
– < 0,47 seconde chez la femme
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CONCLUSION
• Rigoureux
• Systématique
• Eviter les conclusions hâtives
• ECG n’a de valeur que dans un contexte!
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