Le calcium à travers l’alimentation conseils à l’officine

Cécile Navarra

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Cécile Navarra. Le calcium à travers l’alimentation conseils à l’officine. Sciences pharmaceutiques.
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 UNIVERSITE DE BORDEAUX
U.F.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

Année 2017 Thèse n°25

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement

Le 17 Février 2017

Par
Cécile NAVARRA
Née le 27 Octobre 1991 à Talence

LE CALCIUM A TRAVERS L’ALIMENTATION

CONSEILS A L’OFFICINE

Directeur de thèse
Dr. Catherine CHÈZE

Jury

Dr. Catherine CHÈZE Maître de Conférences Président

Dr. Bénédicte BERKÉ Maître de Conférences Assesseur
Dr. Eric REUMAUX Docteur en Pharmacie Assesseur
 REMERCIEMENTS

À la présidente de mon jury et directrice de thèse,

Madame Catherine Chèze,

Docteur en Pharmacie, Maitre de conférences du laboratoire de pharmacognosie de la
faculté de Pharmacie de l’Université de Bordeaux,

Pour l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de diriger ce travail,

Pour l’attention que vous y avez porté, vos précieux conseils et votre disponibilité.
Pour la bienveillance et la sympathie que vous accordez aux étudiants durant ces longues
années d’études et dont j’ai pu bénéficier,
Veuillez trouver ici, l’expression de mes remerciements les plus sincères, et la marque de
toute mon estime.

Aux membres du jury,

Madame Bénédicte Berké

Docteur en Pharmacie, Maitre de conférences du laboratoire de pharmacognosie de la
faculté de Pharmacie de l’Université de Bordeaux,

Pour l’intérêt que vous portez à mon travail,

Pour avoir accepté de prendre part à ce jury,
Notre rencontre à venir est une promesse de nouveaux apprentissages pour moi, ainsi
veuillez trouver ici tous mes remerciements et l’expression de mes sentiments distingués.

Monsieur Éric Reumaux,

Docteur en Pharmacie, Pharmacien d’officine titulaire de la Pharmacie de la Poste à
Gradignan,

Pour avoir accompagné ma formation pratique et m’avoir transmis les compétences

nécessaires à l’exercice de notre belle profession,
Pour m’avoir fait confiance et donné des responsabilités dans mes débuts de pharmacien
et ce, toujours avec attention, gentillesse et simplicité.
Pour l’honneur que vous me faites en acceptant de prendre part à ce jury,
Veuillez trouver ici, l’expression de ma plus grande gratitude.

2
À Guillaume,

Pour ton aide, ton soutien inconditionnel et ton amour qui m’ont portée jusque-là,
Pour avoir suivi mon travail de si près malgré la distance,
Pour ces six ans de route ensemble et l’aboutissement d’une belle entreprise menée à
deux, celle de notre réussite.
Une nouvelle page s’ouvre à nous et j’attends impatiemment qu’on commence à l’écrire
à deux.

À Élise,
Pour ta précieuse aide et ton regard de littéraire avertie sur cette thèse,
Pour avoir accepté de découvrir des mots qui font gagner beaucoup de points au
scrabble,
Le sprint final peut être ponctué de bons moments entre cousines et les dernières
semaines de travail me l’auront bien prouvé.

À Aurore, Cécilia, Christophe, Jean et Julien

Pour votre amitié, votre présence, et pour avoir égayé, tous à votre façon, ces derniers
mois passés avec vous en Métropole.

À Lucie,
Pour tes conseils, tes encouragements et ton expérience qui n’ont eu de cesse de me
motiver.
Tu étais là avant même le début de mes études alors quoi de plus normal que tu sois là
pour la concrétisation de toutes ces années ?
Sois assurée de mon amitié.

À mes parents, à Vincent et à Claire,

Pour votre soutien et votre amour au cours de toutes ces années,
Maman, pour tes nombreux conseils et ta disponibilité,
Ce travail m’aura offert un moment familial privilégié auquel il me sera difficile de
mettre fin sans beaucoup d’émotions.

À mon regretté grand-père,

La soif de réussite, la rigueur et la persévérance m’habitent, sûrement un peu grâce à toi,

qui t’es battu toute une vie pour l’accomplissement social et professionnel de ta famille.
Je te dédis cette thèse.

3
 TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS .......................................................................................................................... 7
LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................................. 9
LISTE DES FIGURES ................................................................................................................................... 10
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 11
I. BASES CHIMIQUES, BIOCHIMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES DU CALCIUM ............................. 13
1. BASES CHIMIQUES ET BIOCHIMIQUES DU CALCIUM ....................................................................... 13
1.1. Découverte de l’élément ......................................................................................................... 13
1.2. Présentation physicochimique et place dans la classification périodique .............................. 13
1.3. La calcémie ............................................................................................................................. 14
2. L’HOMEOSTASIE CALCIQUE ............................................................................................................. 16
2.1. Absorption intestinale du calcium .......................................................................................... 16
2.2. Reins et régulation de la calcémie .......................................................................................... 18
3. CONTROLE ENDOCRINE DE LA CALCEMIE ........................................................................................ 21
3.1. La parathormone (PTH) .......................................................................................................... 21
3.1.1. Régulation de la sécrétion de PTH par la calcémie ............................................................................ 21
3.1.2. Régulation de la sécrétion de PTH par le calcitriol ............................................................................ 22
3.1.3. Effets biologiques de la PTH .............................................................................................................. 23
[Link]. Au niveau osseux .......................................................................................................................... 23
[Link]. Au niveau rénal ............................................................................................................................ 23
[Link]. Synthèse sur l’effet biologique ..................................................................................................... 24
3.2. La vitamine D et ses métabolites ............................................................................................ 25
3.2.1. Synthèse et métabolisme .................................................................................................................. 25
3.2.2. Mode d’action.................................................................................................................................... 26
[Link]. Effet au niveau intestinal .............................................................................................................. 26
[Link]. Effet au niveau osseux.................................................................................................................. 27
3.3. La calcitonine .......................................................................................................................... 28
3.4. Régulation endocrine secondaire ........................................................................................... 28
3.5. Synthèse sur la régulation endocrine de la calcémie .............................................................. 28
4. LOCALISATIONS ET FONCTIONS DU CALCIUM DANS L’ORGANISME ................................................ 30
4.1. Rôle de second messager dans la communication cellulaire .................................................. 30
4.2. Calcium et conduction nerveuse ............................................................................................. 30
4.3. Calcium et contraction musculaire ......................................................................................... 31
4.4. Au niveau sanguin : calcium et hémostase ............................................................................. 32
4.5. Au niveau systémique : l’os, réserve de calcium de l’organisme ............................................ 33
4.6. Au niveau dentaire : calcium et émail .................................................................................... 34
5. PHYSIOPATHOLOGIE DU CALCIUM .................................................................................................. 35
5.1. L’hypercalcémie ...................................................................................................................... 35
5.1.1. Définition ........................................................................................................................................... 35
5.1.2. Causes d’hypercalcémies ................................................................................................................... 35
5.1.3. Traitement des hypercalcémies ......................................................................................................... 36
5.2. L’hypocalcémie ....................................................................................................................... 37
5.2.1. Définition ........................................................................................................................................... 37
5.2.2. Causes d’hypocalcémie ...................................................................................................................... 38
5.3. Principales pathologies osseuses liées au calcium.................................................................. 38
5.3.1. Ostéomalacie et rachitisme ............................................................................................................... 38
5.3.2. Focus sur l’ostéoporose : pathologie pilier du statut calcique .......................................................... 39
[Link]. Définition densitométrique et physiopathologie de l’ostéoporose ............................................. 39
[Link]. Epidémiologie ............................................................................................................................... 41
[Link]. Les facteurs de risques de fracture ostéoporotique..................................................................... 41
[Link]. Prise en charge de l’ostéoporose ................................................................................................. 41

II. APPROCHE NUTRITIONNELLE : LE CALCIUM DANS L’ALIMENTATION ............................................. 44

1. METHODES ET CONCEPTS : PREREQUIS A LA DETERMINATION DES APPORTS NUTRITIONNELS
CONSEILLES (ANC) ............................................................................................................................................. 44

4
 1.1. Définitions : besoins nutritionnels, ANC, Coefficient d’Absorption Réelle .............................. 44
1.1.1. Les besoins ......................................................................................................................................... 44
1.1.2. L’Apport Nutritionnel Conseillé (ANC) ............................................................................................... 46
1.1.3. Besoins et ANC selon l’âge et le statut physiologique ....................................................................... 47
1.1.4. Quelle(s) différence(s) entre Apports Journaliers Recommandés (AJR) et Valeurs Nutritionnelles de
Référence (VNR) ? ...................................................................................................................................................... 48
1.1.5. Apports au-delà des ANC et limites de sécurité................................................................................. 49
1.1.6. Coefficient d’Absorption Réelle du calcium (CAR) ............................................................................. 49
1.2. Méthodes et marqueurs pour l’établissement des besoins en calcium .................................. 50
1.2.1. Méthode factorielle ........................................................................................................................... 50
1.2.2. Méthode du bilan .............................................................................................................................. 50
1.2.3. Quid des recommandations à l’étranger ? ........................................................................................ 51
2. NOTIONS D’ABSORBABILITE ET DE BIODISPONIBILITE DU CALCIUM ............................................... 55
2.1. Différences entre absorption, absorbabilité et biodisponibilité (BD) ...................................... 55
2.2. Les méthodes de mesure ........................................................................................................ 55
2.3. Principaux facteurs alimentaires influençant l’absorption du calcium ................................... 56
2.3.1. Les oxalates et les phytates ............................................................................................................... 57
[Link]. L’acide oxalique ............................................................................................................................ 57
[Link]. L’acide phytique ........................................................................................................................... 59
2.3.2. Les pectines et fibres ......................................................................................................................... 61
[Link]. Les pectines : ................................................................................................................................ 61
[Link]. Les fibres : .................................................................................................................................... 61
2.3.3. Le calcitriol ......................................................................................................................................... 62
2.3.4. Les glucides et le lactose .................................................................................................................... 62
2.3.5. Les acides gras ................................................................................................................................... 62
2.3.6. L’alcool, le thé, le café ....................................................................................................................... 63
2.3.7. Le phosphate ..................................................................................................................................... 63
2.4. Les principaux facteurs influençant la calciurie ...................................................................... 64
2.4.1. Le phosphore ..................................................................................................................................... 64
2.4.2. Les bicarbonates, le potassium et l’augmentation du pH .................................................................. 64
2.4.3. L’acidose, les anions sulfates et chlorures ......................................................................................... 64
2.4.4. L’excès de protéines .......................................................................................................................... 64
2.4.5. Le sodium........................................................................................................................................... 65
3. TABLES NUTRITIONNELLES : LES SOURCES ALIMENTAIRES DE CALCIUM ......................................... 66
3.1. Table de composition minérale : les 100 denrées les plus riches en calcium .......................... 66
3.2. Exploitation des données ........................................................................................................ 67
3.3. Sources alimentaires de calcium : classification pratique ...................................................... 68
3.4. Le lait et les produits laitiers : sources majeures de calcium .................................................. 69
3.4.1. Définition et composition nutritionnelle du lait ................................................................................ 69
[Link]. Définition...................................................................................................................................... 69
[Link]. Composition nutritionnelle .......................................................................................................... 70
3.4.2. Particularité du calcium du lait pour l’absorption ............................................................................. 73
[Link]. Influence du lactose ..................................................................................................................... 73
[Link]. Influence favorable des protéines et des phosphopeptides ........................................................ 75
[Link]. Influence des lipides du lait : un effet controversé ...................................................................... 75
[Link]. Influence du phosphore ............................................................................................................... 76
3.4.3. Teneur en calcium des crèmes, laits fermentés et yaourts ............................................................... 76
3.4.4. Teneur en calcium des fromages ....................................................................................................... 79
3.4.5. Contribution des produits laitiers à l’apport calcique des Français ................................................... 84
3.4.6. Conclusion partielle : les produits laitiers, meilleure source alimentaire de calcium ? ..................... 84
3.5. Assurer les ANC sans produit laitier ? ..................................................................................... 86
3.5.1. Alternatives aux produits laitiers : les autres sources de calcium ..................................................... 86
[Link]. Les algues alimentaires ................................................................................................................ 86
[Link]. Les denrées fermentées ............................................................................................................... 90
[Link]. Les poissons avec leurs arêtes ...................................................................................................... 91
[Link]. Les graines germées ..................................................................................................................... 92
[Link]. Les eaux minérales naturelles (EMN) ........................................................................................... 93
[Link]. Les autres aliments riches en calcium .......................................................................................... 97
3.5.2. Régime d’éviction des produits laitiers : quelles contraintes en pratique ? ...................................... 98
[Link]. La quantité utilisée pour un repas équilibré ................................................................................ 98
[Link]. Réalité sur la biodisponibilité du calcium des végétaux ............................................................... 99
3.5.3. Eléments de conclusion ................................................................................................................... 100

5
 3.5.4. Qu’en est-il des produits enrichis en calcium ? ............................................................................... 102

III. APPLICATIONS CLINIQUES ET CONSEILS NUTRITIONNELS A L’OFFICINE ....................................... 106

1. FOCUS SUR LA SUPPLEMENTATION CALCIQUE .............................................................................. 106
1.1. Conditions de prescription d’une calcithérapie..................................................................... 107
1.1.1. Traitement des carences calciques .................................................................................................. 107
[Link]. En période de croissance ............................................................................................................ 107
[Link]. Au cours de la grossesse ou l'allaitement................................................................................... 107
1.1.2. Correction des carences calciques associées à l’ostéoporose ......................................................... 108
[Link]. L’ostéoporose post ménopausique ............................................................................................ 108
[Link]. L’ostéoporose de l’homme âgé .................................................................................................. 109
[Link]. L’ostéoporose cortisonique ........................................................................................................ 109
1.1.3. Calcithérapie dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique ....................................................... 110
1.2. Modalités de mise en place de la calcithérapie .................................................................... 110
1.2.1. Posologies ........................................................................................................................................ 110
1.2.2. Contre-indications ........................................................................................................................... 111
1.2.3. Mises en garde et précautions d’emploi ......................................................................................... 111
1.2.4. Interactions médicamenteuses........................................................................................................ 111
1.3. Décryptage des spécialités disponibles en ville..................................................................... 114
1.3.1. Les sels de calcium utilisés ............................................................................................................... 115
1.3.2. La galénique et les dosages ............................................................................................................. 115
1.4. Quels sont les risques de la supplémentation calcique ? ...................................................... 116
1.4.1. Effets indésirables gastro-intestinaux .............................................................................................. 116
1.4.2. Formation de calculs rénaux ............................................................................................................ 117
1.4.3. Accidents cardio-vasculaires ............................................................................................................ 117
2. AIDE AU CONSEIL EN NUTRITION A L’OFFICINE ............................................................................. 120
2.1. Situations fréquentes et conseils associés ............................................................................ 120
2.1.1. L’intolérance au lactose ................................................................................................................... 120
2.1.2. Les régimes d’éviction : végétarien et végétalien ............................................................................ 123
2.1.3. Le calcium chez l’adolescent ............................................................................................................ 124
2.1.4. Le calcium chez la femme enceinte et allaitante ............................................................................. 126
2.1.5. Le calcium chez la femme ménopausée .......................................................................................... 127
2.1.6. Le calcium chez la personne âgée .................................................................................................... 129
2.2. Outils pratiques à disposition du pharmacien d’officine ...................................................... 130
2.2.1. Outils d’évaluation des apports ....................................................................................................... 130
[Link]. Auto-questionnaire de Fardellone ............................................................................................. 130
[Link]. Questionnaire d’évaluation du CERIN / UNAFORMEC ............................................................... 131
2.2.2. Les « cas-patients nutrition » par Nestlé NutriPro®......................................................................... 132
2.2.3. Gérer ses apports quotidiens de calcium: les applications smartphone ......................................... 133
[Link]. CalciCoach® par Mayoly-Spindler ............................................................................................... 133
[Link]. OSCare® par Laboratoires-Teva .................................................................................................. 136
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 139
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : ........................................................................................................ 141
LISTE DES ANNEXES ............................................................................................................................... 154
ANNEXE 1 : LES 100 DENREES LES PLUS RICHES EN CALCIUM REPERTORIEES PAR LE CIQUAL ..................................... 154
ANNEXE 2 : ARBRE DECISIONNEL DE PRISE EN CHARGE DE L’OSTEOPOROSE ............................................................. 154
ANNEXE 3 : AUTO QUESTIONNAIRE DE FARDELLONE.......................................................................................... 154
ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE D’EVALUATION DU CERIN / UNAFORMEC ........................................................... 154
ANNEXE 5 : FICHES « CAS-PATIENT » NESTLE NUTRIPRO, L’INTOLERANCE AU LACTOSE ............................................ 154
ANNEXE 6 : FICHES « CAS-PATIENT » NESTLE NUTRIPRO, LE CALCIUM A L’ADOLESCENCE .......................................... 154
ANNEXE 7 : FICHES « CAS-PATIENT » NESTLE NUTRIPRO, LA NUTRITION PENDANT LA GROSSESSE ............................... 154
ANNEXE 8 : FICHES « CAS-PATIENT » NESTLE NUTRIPRO, LA NUTRITION CHEZ LA PERSONNE AGEE.............................. 154
ANNEXE 9 : FICHES « CAS-PATIENT » NESTLE NUTRIPRO, L’OSTEOPOROSE ............................................................ 154
SERMENT DE GALIEN ............................................................................................................................. 176

6
 LISTE DES ABREVIATIONS
ADN : acide désoxyribonucléique
AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments
AJR : Apports Journaliers Recommandés
ALB : Albumine
AMPc : Adénosine Monophosphate cyclique
ANC : Apports Nutritionnels Conseillés
ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation de l’Environnement et du
travail
APLV : Allergie aux Protéines du Lait de Vache
ARNm : Acide Ribonucléique messager
BD : Biodisponibilité
BNM : Besoins Nutritionnels Moyens
Ca : Calcium
CAR : Coefficient d’Absorption Réelle
CaBP : Calcium Binding Protein
CaSR : Calcium Sensing Receptor
CERIN : Centre de Recherche et d’Information Nutritionnelles
CIQUAL : Centre d’Information sur la Qualité des Aliments
Cl : Chlore
CNIEL : Centre National Interprofessionnel de l’Economie Laitière
DMO : Densité Minérale Osseuse
ECaC : Epithelial Calcium Channel
ECG : Electrocardiogramme
EMN : Eau Minérale Naturelle
FAO : Food and Agriculture Organization
Fe : Fer
GRIO : Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses
HAS : Haute Autorité de Santé
I : Iode
IGF : Insulin-like Growth Factor
IL : Interleukine
IMC : Indice de Masse Corporelle

7
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
JNM : Jonction Neuro Musculaire
K : Potassium
M-CSF : Macrophage – Colony Stimulating Factor
Mg : Magnésium
MG : Matière Grasse
Na : Sodium
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PA : Potentiel d’Action
PKA / PKC : Protéine Kinase A / Protéine Kinase C
PNNS : Plan National Nutrition Santé
PTH : Parathormone
RANK : Recepteur Activateur du NKκB
RXR : Récepteur X aux Rétinoïdes
TGFβ : Transforming Growth Factor
TRPV5 : Transient Receptor Potential Channel 5
UHT : Ultra Haute Température
UNAFORMEC : Union Nationale des Associations de Formation Médicale et d’Evaluation
Continues
UVB : Ultraviolet B
VDCC : Canal Calcique Voltage Dépendant
VDR : Récepteur à la Vitamine D
VNR : Valeur Notionnelle de Référence
WHO : World Health Organization
Zn : Zinc
1,25(OH)2D3 : 1,25 dihydroxy-vitamine D3

8
 LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Repères concernant la calcémie ................................................................................... 14
Tableau 2 : Variation des fractions plasmatiques du calcium en fonction de l’équilibre acido-
basique (7) ............................................................................................................................................. 15
Tableau 3: Facteurs impliqués dans la relation calcémie/calciurie (8), (9), (10) ............................ 19
Tableau 4: Résumé de la régulation de la calcémie ........................................................................ 29
Tableau 5 : Causes mineures d’hypercalcémie ............................................................................... 36
Tableau 6 : Définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose, selon l’OMS (23), (24) ................ 41
Tableau 7 : Les traitements spécifiques de l’ostéoporose (23), (24), (25) ...................................... 42
Tableau 8 : Les différents besoins nets en calcium (26), (27), (28) ................................................ 45
Tableau 9 : Besoins et apports conseillés en calcium (mg/j) (28)................................................... 48
Tableau 10 : Apports calciques recommandés (mg/j) dans 32 pays sélectionnés (40), (41) .......... 51
Tableau 11 : ANC en calcium (mg/j) selon les pays, publié par le GRIO (2008) (41) ................... 53
Tableau 12 : Proportion d’acide oxalique contenu dans divers végétaux couramment consommés
(49), (53), (54) ....................................................................................................................................... 58
Tableau 13 : Sources alimentaires classées selon leur teneur en calcium (mg/100 g) .................... 68
Tableau 14 : teneur générale en minéraux du lait pasteurisé et stérilisé UHT (58) ........................ 71
Tableau 15 : teneur en calcium des différents laits (58) ................................................................. 72
Tableau 16 : Teneur en calcium (mg/100g) des crèmes, laits fermentés et yaourts (58) ................ 77
Tableau 17 : teneur en calcium (mg/100 g) des fromages (58)....................................................... 80
Tableau 18 : Composition minérale moyenne des fromages (en mg pour 100 g de produit) selon
leur classes (68) ..................................................................................................................................... 83
Tableau 19 : teneur nutritionnelle moyenne de quelques algues alimentaires (mg/100 g de matière
sèche (MS)) (85), (62), (83) .................................................................................................................. 88
Tableau 20 : teneur en calcium (mg/100 g) de plusieurs farines avant et après mise en germination
des graines ou légumineuses (90) .......................................................................................................... 93
Tableau 21 : composition chimique des eaux minérales naturelles plates (92) .............................. 94
Tableau 22: composition chimique des eaux minérales naturelles gazeuses (92) .......................... 94
Tableau 23 : études menées sur l’absorption du calcium de l’eau (92) .......................................... 96
Tableau 24 : biodisponibilité relative du calcium de divers produits végétaux (44) .................... 100
Tableau 25 : Pourcentage de calcium dans les sels calciques communs (45) ............................... 104
Tableau 26: Posologies d’administration de la supplémentation calcique (ou vitamino D-calcique)
selon l’indication (113), (114), (117), (120)........................................................................................ 110
Tableau 27: calcithérapie et interactions médicamenteuses (113), (38), (56)............................... 112
Tableau 28 : Suppléments calciques per os (associés ou non à la vitamine D3) disponibles en ville
(113) .................................................................................................................................................... 114
Tableau 29 : Exemples de solutions diététiques permettant de maintenir l’ANC en calcium chez
l’intolérant en lactose (155), (156) ...................................................................................................... 122
Tableau 30 : Composition des repas permettant d’atteindre les ANC de calcium chez l’adolescent
(155), (58), (162), (161) ...................................................................................................................... 125
Tableau 31 : Aide à la composition des repas sans lait permettant d’atteindre les ANC de calcium
chez l’adolescent (155), (58), (161), (162) .......................................................................................... 125
Tableau 32 : champs d’action pour le maintien des ANC en calcium et la prévention de
l’ostéoporose (63), (56), (163)............................................................................................................. 128
Tableau 33 : conseils pour maintenir des apports calciques chez la personne âgée (155), (161) . 130

9
 LISTE DES FIGURES
Figure 1: Répartition du calcium plasmatique dans l’organisme (7) .............................................. 15
Figure 2 : Voie de transport paracellulaire du calcium dans l’intestin (9) ...................................... 17
Figure 3 : Voie de transport transcellulaire du calcium dans l’intestin (8) ..................................... 17
Figure 4 : Réabsorption rénale du calcium (9) ................................................................................ 18
Figure 5 : Réabsorption rénale du calcium dans la branche ascendante de Henlé (8) .................... 19
Figure 6: Réponse sécrétoire de la PTH à la calcémie (8), (11) ..................................................... 21
Figure 7 : Mécanisme cellulaire de la relation PTH-Calcémie (8) ................................................. 22
Figure 8 : Régulation de la transformation de l’ostéoblaste-ostéoclaste (8) ................................... 23
Figure 9 : Résumé de l’action de la parathormone sur la calcémie ................................................ 24
Figure 10 : Régulation intégrée de la calcémie par la PTH (10) ..................................................... 26
Figure 11 : Action cellulaire du calcitriol (8) ................................................................................. 27
Figure 12 : Principales actions du calcitriol dans la régulation de la calcémie ............................... 27
Figure 13 : Schéma de la régulation endocrine de la calcémie ....................................................... 29
Figure 14 : Genèse du potentiel d’action dans la jonction neuromusculaire (15) ........................... 31
Figure 15 : Évolution de la densité de masse osseuse en fonction de l’âge .................................... 40
Figure 16 : Représentation mathématique des ANC (26), (31) ...................................................... 47
Figure 17 : Formation d’un complexe d’oxalate de calcium à partir d’acide oxalique et de calcium
ionisé (52) .............................................................................................................................................. 58
Figure 18 : Capacité des phytates à complexer le calcium ............................................................. 60
Figure 19 : Pourcentage de calcium absorbé pour une même portion : différence entre les sources
d’aliments contenant ou non de l’acide phytique (51) .......................................................................... 60
Figure 20 : Ponts calciques entre deux pectines ............................................................................. 61
Figure 21 : Répartition des 100 denrées alimentaires les plus riches en calcium (58) ................... 67
Figure 22 : Contribution des diverses catégories d’aliments aux apports de calcium (66) ............. 85
Figure 23 : Diminution de la teneur en phytine de la pâte à pain au levain au cours de la
fermentation (62) ................................................................................................................................... 91
Figure 24 : Teneur en Na+ (mg/L) des EMN plates et gazeuses commercialisées en France (92) 97
Figure 25 : Quelques équivalences en termes d’apports calciques (101), (58) ............................. 101
Figure 26 : Questionnaire d’évaluation des apports calciques du CERIN / UNAFORMEC (164)
............................................................................................................................................................. 132
Figure 27 : Présentation de l’interface de l’application CalciCoach® (167) ............................... 134
Figure 28 : Fonctionnalités de l’application Calcicoach® (163) .................................................. 135
Figure 29 : Présentation de l’interface de l’application OSCare® (168), (169) ........................... 136
Figure 30 : Fonctionnalités de l’application OSCare® (168), (169)............................................. 137

10
 INTRODUCTION

L’évolution récente de la politique de santé, dans laquelle le pharmacien s’est vu

confier de nouvelles missions a mis en lumière l’importance du contenu des actes qu’il
accomplit. Ces derniers requièrent une compétence ainsi qu’une maîtrise scientifiques et
techniques sur la pharmacologie, mais aussi dans d’autres domaines dont fait partie la
nutrition.
L’acte de dispensation, parce qu’il est emblématique de l’exercice officinal, justifie toute
l’attention que la profession doit y porter. C’est un acte intellectuel d’analyse et de décision,
qui englobe le conseil associé à la délivrance des médicaments ou des autres produits de
santé. (1)
Bien souvent, le pharmacien est sollicité pour des questions diététiques et nutritionnelles.
Ainsi, l’examen d’une telle demande s’inscrit pour lui dans un contexte thérapeutique et
physiopathologique qu’il doit analyser avec la même vigilance que celle avec laquelle il
dispense un produit de santé.

L’engouement de la population pour la nutrition est un phénomène, facilement observable

au quotidien, et qui dépasse nos frontières. Toutefois, à l’heure de la démocratisation de
l’information via le web, il est plus aisé de mal se documenter que de trouver des informations
pertinentes sur le sujet. En effet, les données nutritionnelles scientifiques sont souvent noyées
par une masse de publications prônant chacune ses propres vérités.

Le calcium est un élément qui a fait l’objet de nombreuses recherches. Cet intérêt
s’explique du fait de son caractère pléiotrope. C’est aussi un des minéraux connu pour être
essentiel à la santé de l’homme, et pour lequel des apports journaliers recommandés ont été
établis et semblent reconnus par la communauté scientifique au niveau national. Cependant, il
ne semble pas y avoir de consensus clair quant à la bonne gestion des apports calciques à
travers l’alimentation.
En effet, cette problématique fait l’objet d’un certain scepticisme perçu dans de
nombreuses publications faisant état de craintes et de soupçons vis-à-vis des
recommandations en vigueur. Les détracteurs du lait et des produits laitiers multiplient les
papiers cherchant à démontrer le caractère optionnel, non naturel, voir nocif de leur
consommation quotidienne, tandis que les lobbys laitiers et les pouvoirs publics s’appliquent à
promouvoir leur utilisation. Ainsi, la nécessité d’une consommation journalière de produits
laitiers pour satisfaire les besoins en calcium suscite réellement débats et controverses.

C’est dans ce contexte que nous nous sommes intéressés à la place du calcium dans
l’alimentation, avec pour mire la compréhension de son influence sur la santé humaine. Notre
travail a été mené en appliquant des méthodes de recherche et d’analyse simples et
rigoureuses, permettant une synthèse bibliographique de la littérature scientifique.
L’objectif de cette thèse d’exercice est de mettre en évidence les diverses sources
alimentaires de calcium, mais aussi de comprendre les raisons pour lesquelles la

11
consommation de lait et de produits laitiers est encouragée pour la satisfaction des besoins
calciques quotidiens. Est-elle indispensable à la couverture des apports nutritionnels
conseillés en calcium pour la population française ? Pour mieux appréhender cette question
principale de recherche nous essayerons :
- d’examiner quels sont les aliments riches en calcium, d’origine laitière ou non ;
- de rechercher dans la littérature scientifique les éléments permettant de caractériser la
place des produits laitiers et leur intérêt ;
Et par conséquent, comprendre et identifier les options nutritionnelles permettant de
couvrir les apports calciques recommandés.

La première partie de ce travail sera centrée sur le calcium en tant qu’élément chimique.
Elle décrira l’homéostasie calcique, les mécanismes moléculaires de l’absorption du calcium,
et ses multiples fonctions biologiques au sein des différentes structures de notre organisme.
De plus, elle expliquera la relation étroite entre le calcium et de nombreuses pathologies chez
l’homme.
La deuxième partie développera des notions nutritionnelles de bases telles que les
méthodes d’établissement des apports recommandés. Elle exposera les sources alimentaires de
calcium, les besoins quotidiens de chacun, et l’importance ou non des produits laitiers dans la
satisfaction de ces derniers. Elle fera également le point sur les alternatives au calcium laitier.
Enfin, la troisième partie sera consacrée à l’application de cette recherche en termes de
prise en charge à l’officine. Elle développera la supplémentation calcique, véritable traitement
médicamenteux, et proposera des éléments de réponse ainsi que quelques outils pratiques pour
le conseil diététique et nutritionnel en lien avec le statut calcique.

12
 I. BASES CHIMIQUES, BIOCHIMIQUES ET
PHYSIOPATHOLOGIQUES DU CALCIUM
Avant d’aborder pleinement le calcium dans l’alimentation, cette première partie fait le
point sur les notions essentielles à la définition de cet élément à trois échelles : chimique,
biochimique et physiopathologique. De son rôle dans la communication cellulaire et dans la
coagulation, en passant par son implication dans l’ostéoporose, on pose le cadre de ses
multiples fonctions et de sa régulation.

1. BASES CHIMIQUES ET BIOCHIMIQUES DU CALCIUM

1.1. Découverte de l’élément

L’utilisation du calcium en tant qu’élément minéral est très ancienne puisque les Romains
et les Egyptiens l’utilisaient déjà comme liant hydraulique (mortier). Cela fait écho à
l’étymologie du nom « calcium » qui provient du latin « calcis » signifiant « la chaux »,
obtenue par calcination du calcaire (décarbonatation par thermolyse poussée) (2).
Il faut attendre le 19ème siècle pour que le calcium fasse véritablement l’objet d’études
chimiques. C’est en 1808 que Jöns Jacob Berzelius puis Sir Humphry Davy découvrent le
métal calcium. En électrolysant un mélange de chaux et de mercure, ils obtiennent un
amalgame de calcium (Hg-Ca) et isolent ce premier échantillon. Le métal massif est
réellement isolé en 1892, par Henry Moisson, pharmacien-chimiste français, déjà connu alors
pour avoir été le premier à isoler le fluor. Il procède quant à lui à la réduction de l’iodure de
calcium par le sodium (2), (3) :
CaI2 + 2Na+ Ca2+ + 2 INa.

1.2. Présentation physicochimique et place dans la classification périodique

De symbole « Ca2+ », le calcium est un cation divalent de numéro atomique 20 dans la

classification périodique, et de masse atomique 40,078 Dalton. (2), (3), (4) Il se range dans la
colonne des alcalino-terreux (4), groupe de métaux auquel il appartient au même titre que le
béryllium, le magnésium, le strontium, le baryum et le radium.
Sa configuration électronique dans son état fondamental est :
(1s)2(2s)2(2p)6(3s)2(3p)6(4s)2. (4)

A l’image des éléments de cette série chimique, il est caractérisé par un cortège
électronique de deux électrons sur sa couche de valence. Ces derniers forment un doublet qui
gravite sur l’orbitale de type s. Son état d’ionisation normal est obtenu en arrachant ses deux
électrons de valence pour obtenir un cation doublement chargé : c’est sa configuration la plus

13
stable. La plupart des composés calciques sont à liaison ionique du fait de l’existence de ce
cation bivalent Ca2+ .

Par ailleurs, le calcium est un métal très réducteur dont une des propriétés importantes est
la capacité à former des complexes. (2), (3), (4)

1.3. La calcémie

Pour pouvoir appréhender la biochimie du calcium, il est nécessaire de définir une valeur
de base : la calcémie. Dans le sang, le calcium est essentiellement plasmatique, les globules
rouges n’en contenant que très peu. (5) On définit la calcémie comme la concentration de
calcium plasmatique totale, exprimée en milligrammes par litre (mg/L) ou en millimoles par
litre (mmol/L).
La calcémie moyenne normale est de 100 ± 5 mg/L. Une mole de calcium équivalant à 40
grammes, on obtient une calcémie moyenne en mmol/L comprise dans l’intervalle [2,20 –
2,60] mmol/L. (5), (6), (7)
Les bornes des valeurs normales de la calcémie permettent de définir les seuils d’hypo et
d’hypercalcémie : on parle d’hypocalcémie pour des valeurs en-dessous de 2,20 mmol/L et
d’hypercalcémie pour des valeurs supérieures à 2,60 mmol/L. (5), (7)

Tableau 1 : Repères concernant la calcémie

Hypocalcémie Calcémie normale Hypercalcémie
< 2,20mmol/L [2,20 – 2,60] mmol/L > 2,60 mmol/L

Au niveau plasmatique le calcium se retrouve globalement sous deux formes :

- Une forme non ultra-filtrable

Elle représente 40% du calcium total qui est fixé aux protéines plasmatiques. Les trois-
quarts sont liés à l’albumine et le reste aux globulines. (5), (7) Cette fraction ne filtre pas sous
forme libre à travers les capillaires. La fixation du calcium aux protéines du plasma s’explique
chimiquement par le fait qu’il existe une compétition entre le cation et les protons vis-à-vis
des groupements carboxylés des protéines et principalement de l’albumine.

- Une forme ultra-filtrable

Elle représente 60% du calcium plasmatique. On estime qu’un cinquième est complexé à
différents anions : citrates, phosphates, lactates, bicarbonates, oxalates, acétates, acides gras…
et que le reste existe sous la forme ionisée ou forme libre.
Le calcium libre est important d’un point de vu physiologique car c’est la seule forme
biologiquement active. (5), (7) Il est essentiel au maintien de nombreuses fonctions cellulaires
que nous détaillerons plus tard.

14
 Figure 1: Répartition du calcium plasmatique dans l’organisme (7)

La fraction ionisée du calcium dépend de plusieurs paramètres :

- De la teneur en protéines et plus particulièrement en albumine : on comprend
facilement qu’une hyperprotidémie provoque une augmentation de la fraction de
calcium lié aux protéines et donc une diminution de la part ultrafiltrable, ionisée.
- Du pH sanguin (tableau 2) :
o L’acidose aiguë diminue les liaisons du calcium aux protéines et augmente sa
part ionisée ;
o L’alcalose aiguë entraîne à l’inverse une augmentation de la part liée aux
protéines et donc une diminution du calcium libre. (5)

En pratique, ces deux paramètres ne peuvent pas être pris en compte séparément et leur
variation sont à l’origine de tentatives de compensations variables que nous ne décrivons pas
ici.

Tableau 2 : Variation des fractions plasmatiques du calcium en fonction de

l’équilibre acido-basique (7)
Calcium lié Calcium Calcium total
aux protéines ionisé
Acidose aiguë diminué augmenté normal

Acidose chronique diminué normal diminué

Alcalose aiguë augmenté diminué normal

Alcalose chronique augmenté normal augmenté

15
2. L’HOMEOSTASIE CALCIQUE

Le maintien de l’homéostasie calcique dépend principalement des flux de calcium entre

l’intestin, l’os et le rein. En effet, elle repose :
- sur l’adaptation de l’absorption intestinale du calcium aux besoins de l’organisme ;
- sur l’équilibre entre l’accrétion et la résorption osseuse ;
- sur l’excrétion et la réabsorption rénale du calcium.

La calcémie est aussi maintenue par une régulation hormonale très fine, qui commande au
besoin la mobilisation du calcium, en grande partie aux dépens des réserves osseuses
échangeables. Cette régulation fait intervenir notamment l’hormone parathyroïdienne ou
parathormone (PTH), la calcitonine et le calcitriol ou dérivé actif hydroxylé en 1,25 de la
vitamine D3. C’est cette triade d’effecteurs qui permet la constance remarquable de la
calcémie ([2,20 – 2,60] mmol/L).
Dans un premier temps, nous développerons le rôle de l’intestin et du rein dans
l’homéostasie calcique, celui du tissu osseux faisant l’objet d’une partie distincte. Puis, dans
un second temps, nous nous intéresserons à la régulation endocrine de la calcémie.

2.1. Absorption intestinale du calcium

Une absorption nette journalière de calcium de 150 à 200 mg/j est nécessaire à la
compensation des pertes de l’organisme et à la stabilité du stock de calcium osseux. (8) A
jeun, la calcémie est maintenue constante par un flux de calcium sortant de l’os, qui compense
les sorties rénales dites obligatoires. Lorsque les apports alimentaires ou l’absorption
intestinale de calcium sont défectueux, il se produit alors une libération du calcium des os et
donc une perte minérale osseuse. Chez un sujet normal ayant une alimentation équilibrée, on
admet qu’à l’état d’équilibre la calciurie des 24 heures reflète l’absorption nette digestive. (9)

Le passage du calcium à travers la paroi intestinale se fait selon un transport à double

sens : absorption et sécrétion. Il en résulte ainsi un flux net de calcium en fonction des
besoins. Deux mécanismes sont impliqués dans l’absorption intestinale du calcium : un
mécanisme passif et un mécanisme actif, saturable. (8), (9)

- Le flux passif, dit paracellulaire

Cette absorption intestinale du calcium se fait tout au long du tube digestif où il passe
entre deux entérocytes. Le transfert se fait par diffusion en suivant le mouvement de l’eau et
des principaux solutés osmotiquement actifs tels que le sodium ou le glucose (Figure 2). La
diffusion passive du calcium dans le sens de l’absorption est facilitée par l’existence d’un
gradient électrochimique favorable.

16
 Figure 2 : Voie de transport paracellulaire du calcium dans l’intestin (9)

- Le flux actif, dit transcellulaire

Il a lieu principalement dans le duodénum. Il s’effectue entre la membrane apicale et la

membrane basolatérale de la cellule, au contact des capillaires sanguins.
Le calcium entre dans l’entérocyte à travers la membrane via un mode de transport
saturable, donc non diffusif. Ce mécanisme fait intervenir plusieurs protéines membranaires
ayant une haute affinité pour le calcium : un canal calcique ECaC (pour epithelial calcium
channel), une protéine de transport CaBP (calcium-binding protein), une pompe calcium
ATPase ainsi qu’un échangeur Ca/ Na au pôle basolatéral. (8)

Figure 3 : Voie de transport transcellulaire du calcium dans l’intestin (8)

17
 2.2. Reins et régulation de la calcémie

Le rein joue un rôle majeur dans le maintien à court terme de la calcémie ionisée, alors
que l'intestin et le tissu osseux assurent l'homéostasie à moyen et long termes.

Le calcium libre, non lié aux protéines, est filtré dans le glomérule. Il est ensuite
massivement réabsorbé tout au long des tubules. On estime que 99% du calcium filtré est
réabsorbé dans les différentes parties du néphron. (10)

La majeure partie de ce calcium filtré (50 - 60%) est réabsorbée au niveau du tube
contourné proximal. La réabsorption est couplée à celle du sodium et elle se fait au niveau des
jonctions intercellulaires. Aussi, toute modulation de la réabsorption de sodium dans le tube
proximal entraine des modifications de même sens de la réabsorption calcique. (12), (10)

Le calcium ayant échappé à la réabsorption proximale est ensuite réabsorbé dans l’anse
ascendante de Henlé (20 - 25%) grâce au co-transport Na/K/2Cl. L’activité de cette pompe
génère un faible gradient électrique, nécessaire à la réabsorption calcique. De plus, le flux
calcique de la branche de Henlé est modulé par le récepteur sensible au calcium (CaSR). (9),
(10) Toute augmentation de la liaison du calcium au CaSR entraine une diminution de sa
réabsorption, et inversement. A ce niveau, on note également la participation d’une protéine
spécifique, la paracelline, permettant l’absorption du calcium par voie paracellulaire.

La partie distale du néphron permet un ajustement fin de la réabsorption (10 - 15%).

C’est à ce niveau qu’un certain nombre d’agents viennent exercer leurs effets notamment le
calcitriol, la parathormone (PTH), la calcitonine ou encore les diurétiques thiazidiques. (10),
(12) Le mode de transport est essentiellement actif, grâce à des canaux dédiés ECa (epithelial
Ca channel). Enfin dans le collecteur distal, environ 5% du calcium filtré est réabsorbé. (8),
(9)

Figure 4 : Réabsorption rénale du calcium (9)

18
 Figure 5 : Réabsorption rénale du calcium dans la branche ascendante de Henlé (8)

Le rein est donc un organe essentiel à la régulation de la calcémie sur laquelle il se base
pour adapter l’excrétion du calcium. Une hypercalcémie entraine une hypercalciurie, et
inversement. De nombreux facteurs viennent aussi mettre en jeu cette relation
calcémie/calciurie dont voici quelques exemples :

Tableau 3: Facteurs impliqués dans la relation calcémie/calciurie (8), (9), (10)

Facteurs Nature de l’effet (« → » = « induit »)
-Inhibition des réabsorptions proximales d’eau et donc
indirectement de calcium lors d’une hyperhydratation
Volume extra cellulaire extracellulaire : ↑calciurie
-Stimulation de la réabsorption de calcium lors d’une
déshydratation extracellulaire : ↓calciurie
Stimule la réabsorption du calcium au niveau du tubule
Parathormone (PTH)
distal : ↓ calciurie
-Sécrétion accrue ou apport excessif de calcitriol →
augmentation de l’absorption intestinale du calcium
Calcitriol (dérivé actif de la  hypercalcémie et hypercalciurie compensatrice
vitamine D) -Diminution de la sécrétion de calcitriol (insuffisance rénale
chronique)
 hypocalcémie avec hypocalciurie compensatrice
Calcitonine Favorise l’hypercalciurie

19
 Action liée à l’augmentation de la résorption osseuse et à
Hormones gluco- et
l’activité tubulaire1
minéralocorticoïdes
 Hormones hypercalciuriantes
Action rénale directe sur l’excrétion de calcium, au niveau de
la branche ascendante de l’anse de Henlé.
Autres hormones :
-Glucagon : ↓ calciurie (stimule la réabsorption tubulaire)
glucagon, insuline, et
-Insuline : ↑calciurie (inhibe la réabsorption tubulaire)
hormones thyroïdiennes
-Hormones thyroïdiennes :↑calciurie (augmentation du
catabolisme osseux)
pH L’acidose métabolique :↑calciurie
Inhibe la réabsorption du calcium de manière directe et
Hypermagnésémie
indirecte par la freination de la PTH :↑calciurie
Apport alimentaire excessif en sodium et
Sodium et protéines
protéines :↑calciurie
Immobilisation prolongée :↑calciurie (par non stimulation et
Activité physique
dégradation de l’os)
-Furosémide et bumétamine (inhibiteurs du co-transport
Na/K/2Cl) :↑calciurie (inhibent la réabsorption dans la
branche ascendante de Henlé) (figure 4)
Diurétiques -Diurétiques thiazidiques (inhibiteurs du co-transport Na/Cl
au pôle apical de la cellule) :↓ calciurie (diminuent le volume
extracellulaire : stimulation de la réabsorption proximale du
sodium et du calcium) (figure 4)
1
: Action directe des minéralo- et glucocorticoïdes sur les tubules au niveau distal et également sur l’expansion
des liquides extracellulaires qui entraine une diminution de la réabsorption de sodium et de calcium.

20
3. CONTROLE ENDOCRINE DE LA CALCEMIE

Trois principales hormones sont impliquées dans la régulation du métabolisme calcique :

la parathormone (PTH), le calcitriol et la calcitonine qui est antagoniste aux deux autres.

3.1. La parathormone (PTH)

Il s’agit d’une hormone peptidique hypercalcémiante, synthétisée par les cellules

principales des glandes parathyroïdes. (12) Sa sécrétion est finement régulée par la calcémie
et le calcitriol notamment.

3.1.1. Régulation de la sécrétion de PTH par la calcémie

Globalement, une baisse de la calcémie entraine une augmentation de la PTH circulante,

et inversement. Une régulation rapide s’opère du fait de l’existence d’une relation sigmoïde
inverse entre la concentration de calcium plasmatique et celle de PTH (Figure 6). Ceci permet
de maintenir dans des bornes étroites la concentration de calcium ionisé.

Figure 6: Réponse sécrétoire de la PTH à la calcémie (8), (11)

La réponse sécrétoire de la PTH dépend de la calcémie ionisée. 50% de la réponse maximale se fait pour une
calcémie de l’ordre de 1,20mmol/L (set point des Anglo-saxons).

Le mécanisme de cette régulation est maintenant bien établi : la calcémie ionisée régule
la sécrétion de PTH par l’intermédiaire du calcium sensing receptor (CaSR). C’est une
protéine (appartenant à la famille des récepteurs à sept domaines transmembranaires couplés
aux protéines G) qui reconnait comme ligand naturel les cations divalents, et principalement
le calcium.
Dans la parathyroïde, l’augmentation de la concentration calcique active le récepteur ce
qui induit l’activation en cascade d’effecteurs secondaires et à terme, une diminution de la
libération intracellulaire d’AMPc. C’est ce dernier signal cellulaire qui freine la sécrétion de
PTH.

21
 Inversement, une diminution de la concentration du calcium ionisé inactive le récepteur et
entraine une augmentation de la sécrétion de PTH. (Figure 7)

Figure 7 : Mécanisme cellulaire de la relation PTH-Calcémie (8)

Dans la glande parathyroïde, une augmentation de la calcémie ionisée entraine une activation du CaSR
membranaire (grisé) et une cascade de réactions menant à une diminution de la libération de PTH.

Le CaSR se retrouve non seulement dans les cellules parathyroïdiennes mais aussi dans
d’autres organes impliqués dans la régulation du calcium comme l’intestin, le rein ou les
cellules C de la thyroïde. (8), (12)

Si on s’intéresse à la régulation en réponse à une hypocalcémie soutenue, on constate à

court et moyen terme (de quelques minutes à plusieurs heures) une augmentation de la
sécrétion de PTH qui fait appel à la mobilisation des stocks intracellulaires d'hormone déjà
synthétisée. Toutefois, ces réserves permettent d'assurer une sécrétion pendant seulement 60 à
90 min, car la dégradation cellulaire de la PTH stockée varie en fonction de la calcémie.
Lorsque l’hypocalcémie se prolonge au-delà de quelques heures, la mobilisation des
stocks hormonaux devient insuffisante et il se produit alors une modification de la capacité
sécrétoire, permise par l’augmentation du nombre de cellules principales de la parathyroïde.
Ce mécanisme est amplifié par la transcription de gènes codants pour la prépro-PTH.
C’est lorsque le trouble se prolonge de plusieurs jours à plusieurs semaines qu’on observe
cliniquement une hyperplasie des glandes parathyroïdes. (9), (10)

3.1.2. Régulation de la sécrétion de PTH par le calcitriol

Le calcitriol agit via la liaison à son récepteur nucléaire (VDR) exprimé par les cellules
de la parathyroïde. Il diminue la synthèse de PTH et inhibe la prolifération des cellules
parathyroïdiennes. De plus, il pourrait augmenter l’expression du CaSR, ce qui freinerait
indirectement la sécrétion de PTH. (8)
Ainsi, lors d’un déficit en vitamine D (la cause la plus fréquente étant l’insuffisance
rénale chronique), la PTH et les cellules principales ne sont plus freinées et cela peut entrainer
à terme une hyperparathyroïdie secondaire (à calcémie normale mais PTH haute) voire

22
tertiaire (calcémie haute et PTH haute, par autonomisation de la parathyroïde), à l’origine de
troubles de l’homéostasie calcique. (9), (10), (11), (12)

3.1.3. Effets biologiques de la PTH

C’est via son action au niveau de l'os, du rein et indirectement, au niveau du duodénum
que la PTH joue un rôle-clé dans la régulation du métabolisme phosphocalcique.

[Link]. Au niveau osseux

La PTH active le remodelage osseux par l’intermédiaire des ostéoclastes activés que l’on
retrouve dans l’os, puis dans un second temps par le recrutement de nouveaux ostéoblastes
pour assurer un équilibre résorption/accrétion. (8), (9)
Son action résulterait d’un mécanisme indirect, par la stimulation de la sécrétion
ostéoblastique de cytokine activatrice de la résorption, telles que IGF 1 et 2, TGFβ, MCSF et
IL6, entre autres. En présence de facteurs permissifs, au premier rang desquels on retrouve la
PTH, l’ostéoblaste exprime le RANK-ligand qui se fixe au facteur RANK du précurseur
ostéoclastique, ce qui favorise sa différenciation en ostéoclaste mature et actif. (9), (12)
La PTH participe donc au remodelage osseux indispensable à l’équilibre de la structure
osseuse et au maintien de la calcémie. La dégradation du tissu osseux par les ostéoclastes
induit une libération de calcium laissant dans l’os des lacunes dites de "Howship".

Figure 8 : Régulation de la transformation de l’ostéoblaste-ostéoclaste (8)

[Link]. Au niveau rénal

L’action de la PTH s’exprime au niveau de deux sites : le tube contourné proximal et le

tube contourné distal.

23
 Dans le tube contourné proximal, elle inhibe la réabsorption de phosphate par l’activation
des protéines (types PKA et PKC) qui facilitent l’endocytose du transporteur Na/P. Ceci est
en faveur d’un flux entrant de calcium.
Au niveau du tube contourné distal, elle active le récepteur à la PTH, permettant ainsi
l’augmentation de l’activité du canal TRPV5 (canal de diffusion passive du calcium) et de la
pompe Calcium-ATPase. Ceci aboutit à la réabsorption calcique.

D’autre part, la PTH stimule la 1α-hydroxylase, enzyme impliquée dans la transformation

de la vitamine D en son dérivé actif (cf. I) 3.2.1.). Ceci permet l’augmentation indirecte de
l'absorption intestinale de calcium. (11), (12)

[Link]. Synthèse sur l’effet biologique

La réponse des parathyroïdes aux variations rapides de la calcémie correspond donc à

l’augmentation ou la diminution de la libération de la PTH préformée par les cellules
principales.
Globalement, la PTH permet :
- La libération du calcium osseux par ostéolyse ;
- La réabsorption du calcium filtré ;
- L’augmentation de la concentration en 1,25-(OH)2D3 ou vitamine D active (figure 9)

Figure 9 : Résumé de l’action de la parathormone sur la calcémie

24
 3.2. La vitamine D et ses métabolites

3.2.1. Synthèse et métabolisme

La vitamine D a une double origine :

- exogène, correspondant à l’apport alimentaire. Elle est présente dans notre
alimentation sous deux formes : la vitamine D2 ou ergocalciférol, produite
essentiellement par les végétaux et les champignons, et la vitamine D3 ou
cholécalciférol, d’origine animale.
- endogène, résultant d’une néosynthèse au niveau de l’épiderme. (11)

En termes de structure, la vitamine D est un sécostéroïde. Hormis sa part exogène, elle est
produite par les couches profondes de l’épiderme sous l’action du rayonnement ultraviolet
UVB. Lors d’une exposition solaire de la peau, le 7-déhydrocholestérol (ou pro-vitamine D3)
est transformé en cholécalciférol (vitamine D3) (figure 10) qui nécessite une double
hydroxylation pour devenir active :
- en position 25 au niveau hépatique, par la 25-hydroxylase. Ceci donne la 25-OH
vitamine D3 ou calcidiol ;
- en position 1 au niveau rénal, par la 1α-hydroxylase. Ceci donne la forme active : le
1,25(OH2D3 ou calcitriol. (8), (9), (11)

Le rein est à l’origine de l’essentiel du calcitriol circulant. Ce dernier a comme principales

actions l’homéostasie phosphocalcique et la régulation du métabolisme osseux En effet, il
permet le recrutement des cellules souches osseuses précurseurs des ostéoclastes.

A titre informatif, la mélanine entre en compétition avec le 7-déhydrocholestérol pour les

rayons UVB. C’est pourquoi les sujets à peau foncée nécessitent plus de temps pour
synthétiser la vitamine D que les sujets à peau claire. D’autre part, la quantité de 7-
déhydrocholestérol stockée dans la peau diminue avec l’âge, ce qui induit une nette
diminution de la synthèse cutanée de vitamine D au cours du vieillissement.

25
 Figure 10 : Régulation intégrée de la calcémie par la PTH (10)

3.2.2. Mode d’action

Au niveau de ses tissus cibles, la forme active de la vitamine D se fixe à son récepteur
intracellulaire (VDR). Ce dernier a une affinité 1000 fois supérieure pour le calcitriol que
pour le calcidiol. Cette fixation entraine un changement conformationnel du récepteur qui
s’hétérodimérise avec le récepteur RXR aux rétinoïdes. (Figure 11) Ce complexe subit une
translocation vers le noyau de la cellule, où il se lie à un élément de réponse (VDRE) présent
sur les séquences promotrices de l’ADN de gènes cibles. Cette interaction conduit à
l’augmentation ou la répression de la transcription de gènes codant pour la synthèse d’ARNm
de protéines qui influencent le métabolisme calcique au niveau intestinal et osseux. (8), (11)

[Link]. Effet au niveau intestinal

Le calcitriol active donc la synthèse de plusieurs protéines qui stimulent l’absorption du

calcium, essentiellement dans le duodénum :
- la CaBP apicale ;
- la phosphatase alcaline ;
- la Ca-ATPase basolatérale ;
- des protéines de la bordure en brosse intestinale. (11)

26
 [Link]. Effet au niveau osseux

L’action osseuse du calcitriol est principalement de favoriser le turn-over osseux et la

minéralisation osseuse. Il induit la différenciation dans la moelle osseuse des cellules souches
en pro-monocytes puis en ostéoclastes. La calcitriolémie est d’ailleurs plus élevée en phase de
croissance rapide.
Son déficit peut être à l’origine de pathologies telles que le rachitisme chez l’enfant et
l’ostéomalacie chez l’adulte, que nous décrirons ultérieurement.
Du reste, comme souvent en endocrinologie, la sécrétion de calcitriol favorisée par la
PTH induit un feed-back négatif sur la sécrétion de cette dernière. (11)

Figure 11 : Action cellulaire du calcitriol (8)

Le calcitriol pénètre dans la cellule, se fixe à son récepteur, VDR, pénètre dans le noyau où elle forme des
complexes avec l’élément RXR et induit ensuite la synthèse de protéines nécessaires au transport du calcium, à
son catabolisme, à la formation osseuse et à la prolifération cellulaire.

Figure 12 : Principales actions du calcitriol dans la régulation de la calcémie

27
 3.3. La calcitonine

La calcitonine est une hormone synthétisée et sécrétée par les cellules C de la thyroïde.
Elle joue un rôle dans le métabolisme phosphocalcique par action directe sur l’os et sur le
rein. Son activité cellulaire passe par l’augmentation de la concentration d’AMPc dans les
cellules cibles osseuses et rénales :
- elle freine l’activité sécrétoire, la mobilité, le nombre et le renouvellement des
ostéoclastes. Ceci amène à la réduction du catabolisme osseux.
- elle diminue la réabsorption tubulaire du calcium et donc augmente la calciurie.

A l’inverse des deux hormones précédentes, la calcitonine est donc hypocalcémiante et

cette action est d’ailleurs utilisée en thérapeutique dans la maladie de Paget (remodelage
osseux excessif) ou dans l’hypercalcémie aiguë.

3.4. Régulation endocrine secondaire

Outres ces trois principaux acteurs de la régulation endocrine, d’autres hormones sont
susceptibles d’influencer le métabolisme phosphocalcique :
- Les œstrogènes : ils protègent de la résorption osseuse. La carence œstrogénique est à
ce titre la première cause de perte de densité minérale osseuse chez les femmes
récemment ménopausées.
- La prolactine : elle stimule la synthèse de calcitriol au niveau rénal et augmente
l’absorption intestinale de calcium, indépendamment de la vitamine D. Elle favorise
également la libération de PTH et, dans le cas d’une grossesse, rééquilibre la
distribution du calcium en augmentant son transport vers le fœtus.

3.5. Synthèse sur la régulation endocrine de la calcémie

La figure 13 et le tableau 4 schématisent et résument respectivement le contrôle

endocrine de la calcémie et les « mécanismes de défense » mis en jeu par l'organisme pour
limiter ses variations.

28
 Figure 13 : Schéma de la régulation endocrine de la calcémie

Tableau 4: Résumé de la régulation de la calcémie

Situation Régulation mise en œuvre pour maintenir la calcémie

Augmentation de la sécrétion de PTH :

 Stimule la réabsorption tubulaire du calcium
 Stimule la résorption osseuse et donc la libération de calcium
Hypocalcémie  Stimule la synthèse rénale de calcitriol
(calcitriol = le plus puissant des stimulants de l’absorption
intestinale du calcium).
 Rétrocontrôle négatif du calcitriol sur la sécrétion de PTH
Diminution de la sécrétion de PTH :
 Diminue la réabsorption tubulaire du calcium
 Diminue la résorption osseuse
Hypercalcémie  Diminue la synthèse de calcitriol et donc l’absorption intestinale du
calcium
Action hypocalcémiante de la calcitonine
 Inhibition de la résorption osseuse
 Inhibition de la réabsorption rénale

29
4. LOCALISATIONS ET FONCTIONS DU CALCIUM DANS
L’ORGANISME

Le calcium est un élément essentiel à l’organisme, impliqué dans la communication

cellulaire et les réactions métaboliques qui en découlent. Coagulation sanguine, conduction
nerveuse, contraction musculaire, ou encore formation du tissu osseux ; autant de fonctions
dans lesquelles il prend part et que nous aborderons dans cette partie.

4.1. Rôle de second messager dans la communication cellulaire

Quelle que soit sa nature, la cellule capte, enregistre et traite en permanence une masse
importante d’informations : c’est la communication cellulaire. Via de nombreux récepteurs
situés au niveau de sa membrane, elle détecte les signaux extracellulaires. S’en suit un
recodage de l’information par différents seconds messagers intracellulaires dont fait partie le
calcium. Ceci permet au final une modification du métabolisme de la cellule, en réponse au
signal reçu. La modulation dans le temps et dans l’espace de la concentration calcique est à la
base de cette communication cellulaire. (13)

Ce sont avant tout ses propriétés atomiques et ioniques qui confèrent au calcium une telle
fonction. En effet, sa petite taille lui permet de passer les pores de la membrane cellulaire et
son affinité pour les protéines font de lui un ion de choix pour la signalisation cellulaire. (14)
Du reste, ses deux charges positives rendent flexibles les interactions avec les protéines et
les peptides, et ne restreignent pas leur changement de conformation, souvent indispensable
au signal de transduction des messages intracellulaires. (14)

En pratique, ce sont les variations fortes et rapides du calcium cytosolique qui font de lui
un second messager indispensable à tous les échanges cellulaires. (13) Pour le fonctionnement
de cette signalisation, il existe des mécanismes complexes qui maintiennent le calcium dans
d’étroites concentrations au sein de la cellule mais leur étude sort du cadre de notre travail,
c’est pourquoi nous ne les décrirons pas ici.

4.2. Calcium et conduction nerveuse

Pour décrire le rôle du calcium dans la conduction nerveuse, on prend l’exemple de la

jonction neuromusculaire (JNM) et on se place au sein d’une cellule excitable, sensible aux
potentiels d’action (PA).
En condition physiologique, l’excitation provient du système nerveux central et plus
précisément du cortex moteur. L’influx arrive au niveau pré synaptique de la JNM via des
motoneurones qui induisent une entrée massive de calcium dans la terminaison nerveuse par
ouverture des canaux calciques voltage-dépendants VDCC. Ceci aboutit en cascade à la

30
libération d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice. Si la concentration en calcium dans
la terminaison nerveuse est multipliée par 100, on estime que la vitesse de fusion des
vésicules d’acétylcholine avec la membrane synaptique est multipliée par 10 000, ce qui
accroit considérablement la vitesse de conduction. (15)
La libération d’acétylcholine dans la fente synaptique génère un potentiel de plaque
motrice, grâce à l’ouverture des canaux sodiques et calciques, et c’est la sommation de tous
les potentiels qui aboutit à la contraction si elle atteint le seuil de déclenchement.

Figure 14 : Genèse du potentiel d’action dans la jonction neuromusculaire (15)

4.3. Calcium et contraction musculaire

C’est une fois de plus l’augmentation de la concentration intracellulaire en calcium qui

est l’évènement à la base du déclenchement de la contraction musculaire. Au repos, cette
concentration est d'environ 0,1 μmol/L dans les myocytes et lors d'une stimulation, elle peut
grimper jusqu'à 0,1 mmol/L soit une augmentation d'un facteur 1000. Dans les muscles
squelettiques, cette augmentation est majoritairement due à la libération massive dans le
sarcoplasme du calcium stocké dans le réticulum sarcoplasmique. (15)
En pratique, la contraction musculaire s’opère selon 2 étapes.

31
 - 1ère étape : couplage électro-calcique

Cette première étape rejoint sensiblement ce que nous venons d’expliquer plus haut pour
la création d’un potentiel d’action (PA) par somation des potentiels de plaques motrices, via
l’afflux calcique et la libération d’acétylcholine.
La propagation du PA est due à l'ouverture de canaux sodiques et calciques voltages
dépendants. Les canaux calciques impliqués sont les canaux de type L (pour Late, car leur
inactivation est lente).

- 2ème étape : calcium-contraction

La contraction résulte de l’interaction entre l’actine et la myosine. Celle-ci est permise ou

bloquée par les troponines et la tropomyosine (protéines du sarcomère, unité de base des
myofibrilles des muscles striés) en fonction de leur conformation spatiale.
En l’absence de calcium, le site d'interaction est occupé par ces protéines et la contraction
n’est donc pas permise. Après un signal d’excitation en revanche, une entrée massive de
calcium permet la fixation de 4 ions calcium aux troponines et cette liaison entraîne un
déplacement de la tropomyosine qui démasque ainsi le site d’interaction actine-myosine.
C’est ce changement conformationnel qui permet la contraction. (15)

4.4. Au niveau sanguin : calcium et hémostase

L’hémostase permet la protection vasculaire lorsqu’une brèche apparaît. La coagulation

pour laquelle le calcium joue un rôle essentiel correspond à la fabrication puis la dégradation
contrôlée d’un caillot permettant d’obturer la brèche pour réparer le vaisseau. (16)

Dès le début de la cascade de la coagulation, le calcium permet la liaison entre le facteur

tissulaire et le facteur VIIa. C’est aussi un cofacteur indispensable des facteurs VIIIa et du
facteur IXa de la voie intrinsèque dite d’amplification et de consolidation du caillot. (16)
Le calcium est également un cofacteur du complexe « prothrombinase » permettant la
génération massive de thrombine.
Enfin, sa présence est nécessaire pour l’activation du facteur XIII qui va stabiliser les
polymères de fibrine. (16)
Le calcium a donc un rôle clé dans la coagulation puisque sa présence est indispensable à
toutes les étapes pour l’activation enzymatique de nombreux facteurs.

Par ailleurs, la structure-même des plaquettes reflète l’importance du calcium car leur
cytoplasme renferme de nombreux granules riches en calcium. (17) Lors de la formation du
clou plaquettaire (ou hémostase primaire), lorsque l'endothélium est endommagé, les
plaquettes activées relarguent le contenu de leurs granules dans le sang, ce qui permet le
recrutement d’autres plaquettes (amplification).

32
 4.5. Au niveau systémique : l’os, réserve de calcium de l’organisme

Le calcium fait partie de la substance fondamentale solide minéralisée du tissu osseux. Ce

dernier renferme 25 à 30 moles de calcium, soit 1,0 à 1,2 kg si on rappelle qu’une mole de
calcium équivaut à 40 grammes. (18) Ainsi, en plus de son rôle structural évident, le squelette
est une importante réserve de calcium pour l’organisme.

On distingue deux compartiments dans le tissu osseux : l’os profond et l’os « de surface »
au sein duquel le calcium est rapidement mobilisable et échangeable. (8), (9), (13) Ce dernier
joue un rôle primordial dans la régulation de la calcémie, par le biais d’échanges avec le
liquide extracellulaire. En effet, l’os est un tissu en perpétuel remaniement et on estime qu’il
est renouvelé tous les 10 à 12 ans en moyenne.

Le tissu se dissocie en deux types osseux :

- l’os cortical ou haversien : formé d’os lamellaire concentrique (système de Havers) et
contenant plus de 80% du capital minéral total. Il remplit surtout un rôle mécanique.
- l’os spongieux ou trabéculaire : formé de lamelles osseuses minces et irrégulières
(trabécules) qui s’anastomosent pour former de multiples cavités inter-communicantes
contenant le tissu hématopoïétique. Il assure les fonctions métaboliques du remodelage
osseux.

Le cristal osseux est un phosphocarbonate de calcium très proche d'un phosphate de

calcium naturel appelé hydroxyapatite. Sa composition exacte varie avec l'âge et avec
l'équilibre acidobasique du milieu. (18)
Au sein même de l’os on distingue 2 parties :
- le centre : un noyau qui ne prend pas part aux phénomènes métaboliques journaliers ;
- la périphérie : zone dite labile car elle participe aux échanges de minéraux par
l'intermédiaire du liquide extracellulaire qui l’entoure et des cellules osseuses qui
interviennent dans son édification et sa dissolution.
Le cristal osseux est enfermé dans une matrice conjonctive faite de collagène fibrillaire.

La matrice de l’os est synthétisée par les ostéoblastes qui assurent aussi un rôle de
contrôle de la minéralisation. Ils forment une couche cellulaire à la surface de la matrice
osseuse. Inversement, les ostéoclastes sont responsables de la résorption osseuse. Ils
proviennent de la fusion de pré-ostéoclastes de la lignée hématopoïétique monocytaire et ils se
retrouvent contre la surface de l’os dans les lacunes de Howship. (9) D’une part, ils sécrètent
des acides faibles (acides lactiques, citriques et carboniques) qui solubilisent les minéraux de
l’os. D’autre part, ils sécrètent des enzymes impliquées dans la destruction du collagène
(collagénase, phosphatase acide), qui digèrent la matrice osseuse. Les ostéoclastes libèrent le
calcium dans le milieu extracellulaire en laissant des cavités qui seront par la suite remplies
par de l’os nouvellement synthétisé par les ostéoblastes.

L’os fait donc office de réservoir de calcium échangeable et disponible. Pendant la

croissance, l’accrétion osseuse est plus importante que la résorption ; le bilan calcique est
33
donc positif dans le but de constituer l’ossature. Chez les sujets âgés en revanche, la
résorption osseuse prédomine et le bilan devient négatif, entrainant de fait une perte de la
densité minérale osseuse. (9) De plus, on peut observer une plus forte résorption lorsque les
besoins ne sont plus couverts (période de jeun) ou lorsque la consommation augmente sans
être compensée suffisamment (lactation, vieillissement pathologique).

4.6. Au niveau dentaire : calcium et émail

L'émail est la partie externe de la couronne des dents. C’est un matériau acellulaire qui
recouvre la dentine. Il est très fortement minéralisé, à 96%, le reste de sa composition étant
faite d’eau et de matière organique. Sa partie minérale est principalement composée d'un
réseau de cristaux d'hydroxyapatite de calcium : Ca10(PO4)6(OH)2. Le fort pourcentage de
minéraux dans l'émail est responsable non seulement de sa force et de sa dureté mais aussi de
sa friabilité.

Le calcium est donc impliqué dans de multiples fonctions physiologiques. La triade

composée du système digestif, rénal et osseux assure le maintien de la calcémie dans
d’étroites limites, le moindre trouble de l’homéostasie calcique ayant des répercussions
systémiques.
La communication cellulaire est en grande partie médiée par le calcium qui, in fine,
permet aux cellules de se contracter, de sécréter des substances ou encore de transcrire
certains gènes.
Au niveau sanguin, le calcium est un élément indispensable, cofacteur des étapes clés de
la coagulation et de l’hémostase.
Enfin, le tissu osseux représente une véritable réserve du calcium mobilisable pour ajuster
la calcémie. On y retrouve le calcium sous la forme de cristaux, tout comme dans l’émail des
dents pour lequel il assure la force et la dureté.

34
5. PHYSIOPATHOLOGIE DU CALCIUM

Les pathologies impliquant le calcium sont fréquentes et rencontrées à tout âge. Elles
peuvent poser de véritables problèmes de santé publique, comme c’est le cas pour
l’ostéoporose. On s’intéresse donc ici aux principaux syndromes affectant le métabolisme et
la régulation calcique.

5.1. L’hypercalcémie

5.1.1. Définition

L’hypercalcémie survient lorsque l’entrée de calcium dans la circulation dépasse les

sorties. C’est un problème clinique fréquent pour lequel il faut avant tout distinguer
l’hypercalcémie vraie (avec élévation du calcium ionisé), de l’hypercalcémie par
augmentation de la fraction liée aux protéines. L’hypercalcémie totale est définie par une
concentration plasmatique supérieure à 2,55 mmol/L, et l’hypercalcémie ionisée par une
concentration supérieure à 1,3 mmol/L. (20)
Comme nous l’avons expliqué, 40% du calcium sérique est lié aux protéines,
principalement à l’albumine. Ainsi, une hyperalbuminémie (par déshydratation sévère par
exemple), conduit à une augmentation de la calcémie totale, mais sans élévation du calcium
ionisé, et sans conséquence pathologique. Dans ce cas on peut calculer la calcémie corrigée :

Ca corrigé = (40-Alb) x 0,025 + Ca total (Ca en mmol/L, Alb en g/L)

L’expression clinique d’une hypercalcémie est variable car elle dépend du niveau
d’atteinte et de sa vitesse d’installation. Toutefois, la majorité des hypercalcémies modérées
sont peu ou totalement asymptomatiques. (20) En revanche, lorsqu’elles sont sévères ou
d’installation rapide, les hypercalcémies s’accompagnent de troubles digestifs et de
manifestations neuropsychiques.

5.1.2. Causes d’hypercalcémies

Devant une hypercalcémie vraie, on évoque d’emblée deux étiologies principales :

- l’hyperparathyroïdie primaire ;
- les maladies cancéreuses (tumeurs solides ou hémopathies malignes). Effectivement,
on estime qu’environ 10 à 20% des patients cancéreux manifestent une
d’hypercalcémie au cours de l’évolution de leur maladie, surtout en phase terminale.
D’autres causes plus rares sont possibles et sont regroupées dans le tableau 5.

35
 Tableau 5 : Causes mineures d’hypercalcémie
L’hypervitaminose D exogène :
Hypercalcémie par augmentation de l’absorption
administration de calcitriol ou de
intestinale
calcidiol
La prise excessive de
Surtout en cas d’insuffisance rénale : dépassement des
calcium per os ou « syndrome
capacités d’excrétion du calcium en excès
du buveur de lait »
Augmentation de la résorption osseuse par le rétinol pour
L’hypervitaminose A
des doses > à 50 000 UI par jour
Diminution de la calciurie par stimulation de la
Les diurétiques thiazidiques réabsorption du calcium par le tube contourné proximal,
en réponse à l’hypovolémie
Les granulomatoses :
sarcoïdose, tuberculose, maladie Hypercalcémie par stimulation de la production extra-
de Hodgkin et certains rénale de calcitriol
lymphomes non hodgkiniens
-S’accompagne d’hypercalcémie modérée dans 15 à
20 % des cas par augmentation de la résorption osseuse.
L’hyperthyroïdie
-Les hormones thyroïdiennes stimulent la synthèse de
calcitriol
Action stimulante de l’hormone de croissance sur la
L’acromégalie
synthèse de calcitriol
-Hypercalcémie par déséquilibre entre résorption osseuse
élevée et formation effondrée
L’alitement
-Liée à l’absence de contrainte mécanique et souvent à
un état nutritionnel altéré

5.1.3. Traitement des hypercalcémies

Le principe est d’abaisser la calcémie et de débuter si possible un traitement étiologique

(parathyroïdectomie, chimiothérapie…). Dans tous les cas, les traitements inducteurs
d’hypercalcémie ou à risque de l’être doivent être arrêtés : calcium, vitamine D, diurétiques
(thiazidiques surtout)…
L’hypercalcémie sévère symptomatique (>3 mmol/L) est une urgence thérapeutique. Son
traitement commence toujours par une réhydratation.
Voici quelques exemples de thérapeutiques potentiellement applicables en cas
d’hypercalcémie :

36
 - Diminution de l’absorption intestinale du calcium : Elle peut être induite par
l’administration de glucocorticoïdes (10 à 20 mg de prednisone par jour), surtout s’il
y a une augmentation de la production de calcitriol sur laquelle ils interfèrent.
L’administration de phosphore per os (cependant mal toléré), est un autre moyen de
réduire l’absorption intestinale du calcium avec lequel il forme des complexes dans le
tube digestif.

- Augmentation de l’élimination urinaire du calcium : la perfusion de chlorure de

sodium permet une expansion volumique qui diminue la réabsorption proximale de
sodium et donc parallèlement, de calcium.

- Inhibition de la résorption osseuse : les biphosphonates sont très efficaces pour

diminuer la résorption osseuse, surtout dans un contexte néoplasique.

5.2. L’hypocalcémie

5.2.1. Définition

Contrairement à l’hypercalcémie, l’hypocalcémie est une anomalie métabolique peu

fréquente. Elle survient lorsque la perte nette de calcium depuis le compartiment
extracellulaire excède l’apport en provenance de l’intestin ou de l’os. Toutefois, comme la
constance de la calcémie est assurée aux dépens des importantes réserves calciques osseuses,
il n’existe pas de signe clinique évident pour une carence calcique modérée à court terme.

De la même façon que l’hypercalcémie, on distingue l’hypocalcémie vraie (avec

diminution du calcium ionisée), des hypocalcémies « fausses » par diminution de la fraction
liée aux protéines. Une hypoalbuminémie (par exemple au cours d’un syndrome néphrotique,
d’une dénutrition ou d’une insuffisance hépatocellulaire) conduit à une diminution du calcium
plasmatique total, mais sans diminution du calcium ionisé.
L’hypocalcémie totale est définie par une concentration plasmatique inférieure à 2,20
mmol/L, et une hypocalcémie ionisée par une concentration inférieure à 1,15 mmol/L. En cas
d’hypoalbuminémie, on peut utiliser la formule de la calcémie corrigée (cf. 5.1.1.). (20)

L’expression clinique des hypocalcémies est elle aussi variable, corrélée à la profondeur
du déséquilibre et à la rapidité de son installation.
Les manifestations neuromusculaires sont fréquentes, à type de paresthésies distales, de
crampes musculaires, de spasmes laryngées, de tétanies voire de convulsions dans les cas
extrêmes. Les manifestations cardiaques sont elles aussi classiques, en lien avec le rôle du
calcium dans la conduction du potentiel d’action. Par ailleurs, une hypocalcémie peut
provoquer un allongement de l’intervalle QT pouvant se compliquer de torsades de pointes et
de fibrillation ventriculaire.

37
 5.2.2. Causes d’hypocalcémie

L’hypocalcémie résulte :
- soit d’une augmentation des pertes de calcium : dépôts dans les tissus, transfert
osseux, pertes urinaires, chélation intra vasculaire ;
- soit d’une diminution des entrées de calcium dans la circulation : malabsorption
intestinale ou déficit d’apport.

En raison de la très grande quantité de calcium stocké dans l’os, et qui peut être mobilisé
pour maintenir la calcémie normale (au prix d’une perte minérale osseuse), une hypocalcémie
chronique ne peut survenir que s’il existe une anomalie de la production ou de l’action de la
PTH et/ou de la vitamine D. Ainsi on compte parmi les étiologies possibles :
- l’hypoparathyroïdie ;
- la pseudo-hypoparathyroïdie (résistance périphérique à l’action de la PTH) ;
- la carence en vitamine D ;
- l’insuffisance rénale chronique. (20)

5.3. Principales pathologies osseuses liées au calcium

Les manifestations principales à moyen et long terme de la carence calcique (et

vitaminique D) sont les troubles osseux. Ils sont dus à une mauvaise minéralisation du tissu
ostéoïde (rachitisme chez l’enfant ou ostéomalacie chez l’adulte) ou à une perte excessive de
substance osseuse (ostéoporose).

5.3.1. Ostéomalacie et rachitisme

Ces deux pathologies sont souvent décrites conjointement. Le rachitisme concerne la

population pédiatrique dont les os sont en pleine croissance, alors que l'ostéomalacie affecte
les adultes. Toutes deux sont liées à un déficit en vitamine D, plus qu’à une carence en
calcium ; nous les abordons donc brièvement.

Le rachitisme est une ostéopathie secondaire à une carence en vitamine D, qui se

manifeste au niveau des zones osseuses à croissance rapide. Le calcium et le phosphore ne
peuvent plus se fixer sur le tissu ostéoïde et celui-ci s’accumule sans pouvoir assurer une aussi
bonne fonction mécanique qu’un tissu osseux normal (minéralisé).
Les principaux éléments diagnostics sont les déformations osseuses, avec comme premier
signe évocateur, le gonflement des épiphyses des os longs, d'abord au poignet (atteinte de l'os
radial), puis à la jonction des côtes avec les cartilages costaux. On parle de bourrelets
métaphysaire des poignets et de chapelets costaux.
Quand l'enfant commence à se tenir debout, à marcher et à être plus actif, de nouvelles
déformations apparaissent à cause du manque de rigidité des os. La déformation en genu
varum est la plus classique.

38
 L'ostéomalacie est aussi une ostéopathie généralisée, souvent définie comme l’équivalent
chez l’adulte du rachitisme de l’enfant. Il s’agit d’une décalcification osseuse induite par un
défaut de minéralisation, encore une fois, essentiellement lié à une carence en vitamine D. Il y
a une accumulation anormale de tissu ostéoïde non minéralisé, entraînant une fragilité
osseuse. Elle se traduit au niveau clinique par une fatigue musculaire et des douleurs osseuses,
souvent violentes au niveau du bassin, des lombaires et des jambes. Aussi, elle diffère
radicalement de l’ostéoporose, pathologie pour laquelle la trame osseuse est raréfiée, mais le
mécanisme de minéralisation est normal.
Le traitement du rachitisme et de l’ostéomalacie consiste en un apport de vitamine D et
de calcium si nécessaire.

5.3.2. Focus sur l’ostéoporose : pathologie pilier du statut calcique

L’ostéoporose est l’accentuation pathologique du vieillissement physiologique de l’os.

L’OMS la définit comme « une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité
osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité
osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture ».
La densité minérale osseuse (DMO) est le déterminant essentiel de la fragilité de l’os et
les fractures sont les complications qui constituent toute la gravité de cette pathologie.
Si on s’attarde plus longuement sur l’ostéoporose, c’est parce qu’elle représente la
pathologie pilier concernant le calcium. Sa prévalence et ses complications entrainent des
dépenses importantes, ce qui en fait une véritable problématique de santé publique.
Le statut vitamino-D-calcique a toute son importance dans la prévention, l’évolution et le
traitement de l’ostéoporose. Aussi, la compréhension de la physiopathologie est un prérequis
à la prise en charge des patients à l’officine et à l’adaptation des conseils nutritionnels
associés à cette affection et que nous aborderons par la suite.

[Link]. Définition densitométrique et physiopathologie de l’ostéoporose

La mesure de la DMO est la technique de référence pour apprécier le capital osseux d’une
personne et pour diagnostiquer une éventuelle ostéoporose. En pratique, elle doit être réalisée
en deux sites distincts : habituellement au niveau du rachis lombaire et à l’extrémité
supérieure du fémur (sites de fractures ostéoporotiques les plus fréquents).
Avant la ménopause, on utilise la DMO lombaire pour le diagnostic tandis que pour les
personnes âgées de plus de 65 ans, on préfère la valeur de la DMO mesurée au niveau du col
du fémur ; la valeur obtenue au niveau du rachis étant souvent faussée par l’arthrose qui s’y
installe.
L’évolution de cette DMO au cours de la vie est présentée par la figure 15.

39
 Figure 15 : Évolution de la densité de masse osseuse en fonction de l’âge

Aussi bien pour l’homme que pour la femme, la valeur maximale de la DMO est atteinte
en fin de croissance et elle correspond au pic de masse osseuse, qui décroit ensuite tout au
long de la vie.

Chez l’homme, la perte osseuse est liée au vieillissement et se fait de façon linéaire
(progressive et non brutale). Chez la femme en revanche, elle s’accélère nettement avec la
carence œstrogénique induite par la ménopause et la perte osseuse initiale est de l’ordre de 2%
par an. Cette rapide chute de la DMO persiste en moyenne de 3 à 5 ans, puis tend à s’atténuer.

La masse osseuse dépend majoritairement de facteurs génétiques, toutefois, les apports

nutritionnels calciques, l’activité physique ou encore le statut hormonal sont des déterminants
fondamentaux dans l’acquisition du pic de masse osseuse et dont nous reparlerons par la suite.

Ainsi, on détermine chez un individu deux mécanismes essentiels qui s’associent pour
expliquer la survenue d’une ostéoporose :
- l’acquisition d’un pic de masse osseuse faible au cours de la croissance, en lien avec
des apports calciques insuffisants ;
- une déminéralisation accrue avec l’âge.

Lorsqu’on mesure la densité minérale osseuse, on l’exprime en fonction de deux valeurs :

- Le Z-score : nombre d’écart types entre la DMO du sujet et la DMO moyenne des
adultes de même sexe et même âge (on compare Mme A âgée de 78 ans à la moyenne
des femmes de 78 ans).
- Le T-score : nombre d’écarts types entre la DMO du sujet et la DMO moyenne des
adultes jeunes de même sexe (on compare Mme A aux personnes plus jeunes).
Pour les personnes ménopausées, on se sert du T-score pour le diagnostic. L’ostéoporose
peut donc être définie à partir du résultat ostéodensitométrique (tableau 6).

40
 Tableau 6 : Définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose, selon l’OMS (23), (24)
Normalité T-score ≥ -1
Ostéopénie -1 > T-score > -2,5
Ostéoporose T-score ≤ -2,5
T-score ≤ -2,5 et présence d’une ou plusieurs
Ostéoporose sévère ou confirmée
fractures

[Link]. Epidémiologie

Chez la femme, la prévalence de l’ostéoporose augmente avec l’âge à partir de 50 ans. On

l’estime à 39% à 65 ans et autour de 70% après 80 ans. Elle concerne environ 40% des
femmes ménopausées mais aussi 15% des hommes après 50 ans. (24)

L’incidence des fractures augmente également partir de 50 ans. On estime que chaque
année surviennent environ 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur, 35 000
fractures du poignet et entre 50 000 et 75 000 fractures vertébrales. (24) La morbidité /
mortalité et le coût de ces fractures est considérable et fait de l’ostéoporose un réel problème
de santé publique.

[Link]. Les facteurs de risques de fracture ostéoporotique

En pratique courante, outre le cas d’une fracture chez un sujet âgé qui peut amener à
évoquer le diagnostic d’ostéoporose, il est important de déterminer quels sont les patients et
patientes les plus à risque. Ceci permet de mettre en place des thérapeutiques préventives.
Parmi les principaux facteurs de risque de fractures ostéoporotiques, on peut citer :
- l’âge ;
- les antécédents personnels de fractures ostéoporotiques ou les antécédents de fractures
de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré ;
- une corticothérapie ancienne ou actuelle, de plus de 3 mois, >7,5 mg/jour d’équivalent
prednisone ;
- la maigreur avec un IMC < 19 ;
- le tabagisme ;
- l’hyperthyroïdie ;
- la polyarthrite rhumatoïde ;
- le cancer du sein. (23), (24)

[Link]. Prise en charge de l’ostéoporose

Des mesures générales s’appliquent de façon systématique, quels que soient l’âge du
patient et l’objectif poursuivi : les mesures hygiéno-diététiques. Il faut impérativement assurer
des apports calciques alimentaires suffisants, de l’ordre de 1000 mg/jour, et un taux sérique en

41
vitamine D normal. Si nécessaire, la prescription d’une supplémentation médicamenteuse en
calcium et en vitamine D peut être préconisée après avoir évalué les apports alimentaires.
Ceci sera détaillé dans la troisième partie de cette thèse.
Le sevrage tabagique, la lutte contre la sédentarité, la limitation de la consommation
d’alcool et l’aménagement du lieu de vie pour limiter les chutes sont d’autres mesures
essentielles.

Une thérapeutique médicamenteuse peut-est initiée si nécessaire par un rhumatologue.

Elle freine la résorption et/ou stimule la formation osseuse ce qui diminue le risque de
fractures vertébrales d’environ 40 à 70%, et le risque de fracture périphériques de 30 à 40%.
(23), (24) L’âge du patient, les facteurs de risque associés et l’ostéodensitométrie sont les trois
paramètres qui permettent de juger l’intérêt de l’instauration du traitement.
Le tableau 7 regroupe l’arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge de
l’ostéoporose :

Tableau 7 : Les traitements spécifiques de l’ostéoporose (23), (24), (25)

Classe médicamenteuse Caractéristiques
-Traitement de 1ère intention
-Freinent le remodelage osseux
Biphosphonates -Augmentent la DMO
-Alendronate (FOSAMAX®) -Réduisent l’incidence des fractures vertébrales et fémorales
-Risédronate (ACTONEL®) -Prescription au long cours validée après consultation
-Acide zoledronique dentaire pour éviter le risque d’ostéonécrose de la mâchoire
(ACLASTA®) -Prise assis ou debout, avec un grand verre d’eau (risque
d’œsophagite)
-Injections trimestrielles possibles
Modulateurs sélectifs du -Même mécanisme d’action que les biphosphonates
récepteur aux œstrogènes ou -Activité plus ciblée sur les fractures vertébrales
SERM -Peu actifs sur les fractures périphériques
-Raloxifène (EVISTA®) -Contre-indiqués en cas d’antécédents thromboemboliques
Anticorps anti RANK-L -Traitement de 2nd intention
-Dénosumab (PROLIA®) -Freine l’activation des ostéoclastes
-Réservé aux formes sévères
-Stimule le remodelage et la formation osseuse
Fragment recombinant de la -Efficace sur tous les types de fractures
PTH -Administration quotidienne en sous cutanée
-Tériparatide (FORSTEO®) -Contre-indiqué en cas d’hypercalcémie, néoplasie et toutes
pathologies métaboliques osseuses autres que post-
ménopausiques
-Traitement de 2nd intention (risque cardiovasculaire)
Ralénate de strontium -Réservé aux formes sévères
(PROTELOS®) -A la fois ostéoformateur et inhibiteur des ostéoclastes
-Contre-indiqué chez les plus de 80 ans

42
 On précise que les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ne sont pas à
proprement parlé des traitements de l’ostéoporose. Toutefois, ils sont efficaces sur la
limitation de la perte de la minéralisation. Ils ne sont prescrits qu’en cas de troubles du
climatère chez la femme ménopausée ou après échec de plusieurs thérapeutiques anti-
ostéoporotiques, pour une durée maximale de 5 ans, à renouveler chaque année.

43
II. APPROCHE NUTRITIONNELLE : LE
CALCIUM DANS L’ALIMENTATION

1. METHODES ET CONCEPTS : PREREQUIS A LA

DETERMINATION DES APPORTS NUTRITIONNELS
CONSEILLES (ANC)

1.1. Définitions : besoins nutritionnels, ANC, Coefficient d’Absorption Réelle

Pour aborder pleinement le versant nutritionnel du calcium, il convient au préalable de

définir et d’expliquer certaines grandes notions à la base des recommandations, à savoir
les besoins, les apports nutritionnels conseillés, les apports journaliers recommandés, etc.
Il est important de savoir jongler avec ces termes sans faire de confusion.

Tout d’abord, il faut faire la distinction entre le concept de besoin nutritionnel et celui
d’apports conseillés, tous deux définis par l’ANSES (Agence Nationale de Sécurité
Sanitaire de l’Alimentation de l’Environnement et du Travail) à laquelle nous nous
réfèrerons maintes fois dans cette partie.
D’une part, le besoin nutritionnel concerne principalement un individu. Il relève du
domaine de la mesure expérimentale, avec un objectif médical.
D’autre part, la notion d’apports conseillés s’adresse à une population, c’est-à-dire, à
un ensemble important d’individus (considérés comme en bonne santé). Elle s’inscrit dans
une démarche de santé publique.
C’est l’articulation entre l’individu et la population qui est la difficulté majeure lors
de l’interprétation des valeurs nutritionnelles. (26)

1.1.1. Les besoins

Les besoins en un nutriment donné, se définissent comme la « quantité nécessaire pour

assurer l’entretien, le fonctionnement métabolique et physiologique d’un individu en bonne
santé, comprenant les besoins liées à l’activité physique et la thermorégulation, et les besoins
supplémentaires pendant certaines périodes de la vie telles que la croissance, la gestation et la
lactation ». (26) Sous cette définition générale, on distingue plusieurs besoins :

- Les besoins nutritionnels

Il s’agit d’une notion globale. Les besoins nutritionnels expriment la quantité de calcium
par exemple devant être ingérée pour couvrir les besoins nets. Ils tiennent compte de la
quantité réellement absorbée. Cette absorption est variable, selon la nature du régime

44
alimentaire, la source de calcium, ou encore, selon les variations inter-individuelles. (cf. II)
2.3.)

- Les besoins nets

Ils représentent la quantité de calcium utilisée au niveau des tissus, après absorption
intestinale ainsi que la constitution et le maintien des réserves. Ces dernières permettent de
faire face à l’irrégularité d’apport dans des situations physiologiques ou pathologiques. Les
besoins nets se décomposent eux aussi en sous-catégories (tableau 8).

Tableau 8 : Les différents besoins nets en calcium (26), (27), (28)

BESOIN
NET DE
Pertes de calcium minimales inévitables, par les voies urinaires,
endogènes fécales (intestinales), et sudorales.

- Pertes susceptibles d’augmenter avec l’apport alimentaire de calcium. Pour

la mesure, prendre en compte les valeurs minimales observées lorsque l’apport
est faible
-Estimation de la perte de Ca chez l’homme adulte (E) : 260 mg/j

-Perte fécale endogène :

 correspond au calcium non réabsorbé des sécrétions intestinales (« coût
Entretien
calcique de la digestion »)
(E)
 varie de façon inverse au coefficient d’absorption réelle (cf. II)1.1.6.)

-Perte urinaire inévitable imposée par la constance de la calcémie, et la

présence de facteurs alimentaires qui augmentent la calciurie

- Diminution de (E) quand demande de l’os augmente : 170 mg/j pour

l’adolescent de 10 à 14 ans en période de croissance osseuse maximale, et 200
mg/j pour les femmes allaitantes. Dû principalement à une diminution de
l’excrétion urinaire et d’une meilleure absorption intestinale du calcium
endogène
-Rétention moyenne de calcium par le tissu osseux
- de 1 à 9 ans : 90 à 140 mg/j
Croissance - de 10 à 14 ans : 250 mg/j
(C) - de 15 à 19 ans : 100 mg/j
-Minéralisation osseuse maximale génétiquement possible est acquise avant 18
ans, même si une consolidation, notamment de l’os cortical, peut se poursuivre
jusqu’à 30 ans

45
 -Rétention moyenne de calcium par le fœtus et ses enveloppes, par le
Gestation placenta, l’utérus et la masse sanguine de la mère
(G) -Rétention de 20 g de Ca par le fœtus pendant le dernier trimestre de la
grossesse, (moyenne 220 mg/j)

Lactation -Quantité de calcium exportée dans le lait maternel : 250 mg/j pour une
(L) teneur de 320 mg de Ca/L de lait et un volume journalier de 800 ml

- Les besoins nutritionnels moyens (BNM)

Ils correspondent à la moyenne des besoins individuels, résultant des valeurs acquises sur
un groupe expérimental, constitué d’un nombre limité d’individus. Les BNM doivent
permettre d’assurer la minéralisation maximale de l’os avant l’âge adulte, et ensuite, de
maintenir le capital osseux.

- Les besoins nutritionnels minimaux

Ils correspondent à la quantité de calcium permettant de maintenir les fonctions

prioritaires, éventuellement aux dépens des autres, ou aux dépens des réserves (calcium
échangeable de l’os) puisque la calcémie est maintenue constante. Lorsque les besoins
nutritionnels minimaux ne sont pas couverts, la probabilité d’apparition de signes cliniques de
carence devient importante, à court ou moyen terme.

Tous ces besoins nutritionnels présentés ont été évalués et définis à l’aide de la méthode
factorielle, considérée comme la plus adaptée, et que nous présenterons un peu plus tard. (26),
(28)

1.1.2. L’Apport Nutritionnel Conseillé (ANC)

L’ANC est un apport de sécurité, qui vise à couvrir les besoins de la quasi-totalité de la
population. Il est calculé en ajoutant deux écarts types (représentant chacun le plus souvent
15% de la moyenne) au besoin nutritionnel moyen (BNM), pour prendre en compte la
variabilité interindividuelle. Ainsi, par convention la valeur de l’ANC est obtenue en
augmentant le BNM de 30%. (26), (31), (32)
Il s’agit donc d’un concept fondé sur des notions de probabilité, et sur le principe suivant
lequel, puisque le besoin de chaque individu n’est pas connu, l’apport qui doit être conseillé à
chacun doit présenter une marge de sécurité statistique, pour couvrir 97,5% de la population.
Ainsi, l’ANC a été déterminé sur la base de 130% du besoin moyen. (28)

L’ANC étant bien un apport de « sécurité », il est évident que des apports légèrement
inférieurs peuvent encore assurer une couverture suffisante chez un individu. Cependant,

46
lorsqu’ils sont inférieurs aux deux tiers des ANC, ils sont considérés comme « à haut risque
de déficience ». (29)
La figure 16 illustre la relation mathématique (courbe de Gauss) entre l’ANC et les besoins
nutritionnels.

Figure 16 : Représentation mathématique des ANC (26), (31)

La courbe de Gauss et la 1ère ligne en dessous permettent de situer les ANC par rapport à la valeur des besoins
moyens. La 2ème ligne donne à partir de la valeur d’un apport déterminée, la fraction de la population
correspondante ayant des apports supérieurs ou inférieurs aux besoins, par différence avec la valeur 100. (26)

1.1.3. Besoins et ANC selon l’âge et le statut physiologique

Les ANC français (CNERNA-AFSSA 2001) (27) varient de 500 à 1200 mg de calcium
par jour, selon l’âge et l’état physiologique de chacun. Ils sont présentés ci-après :

47
 Tableau 9 : Besoins et apports conseillés en calcium (mg/j) (28)
Besoins
Rétention1 (C),
d’entretien CAR2 (%) BNM ANC
(G) ou (L)
(E)
Enfant 1-3 ans 50 90 40 350 500
Enfant 4-9 ans 100 140 40 600 800
Adolescent 10-14
170 250 45 930 1200
ans
Adolescent 15 – 18
260 100 40 920 1200
ans
Adulte > 18 ans 260 - 38 690 900
Femme > 55 ans 280 - 30 930 1200
Homme > 65 ans 280 - 30 930 1200
Femme enceinte
200 220 55 760 1000
(dernier trimestre)
Femme allaitante 200 250 45 800 1000
Femme après
200 200 50 800 1000
allaitement3
1
Quantités optimales retenues pour la croissance, le fœtus ou le lait maternel
2
Coefficient d’absorption réelle
3
Restauration des réserves osseuses en fin ou après allaitement (pendant le même nombre de mois que la durée
de l’allaitement)

1.1.4. Quelle(s) différence(s) entre Apports Journaliers Recommandés (AJR) et

Valeurs Nutritionnelles de Référence (VNR) ?

Les AJR sont des valeurs réglementaires européennes, adoptées pour leur facilité d’usage.
Ils sont utilisés pour les vitamines et minéraux, dans le cadre d’une harmonisation de
l’étiquetage nutritionnel. Une valeur unique est adoptée pour chaque vitamine ou minéral.
(28)
Ils ne prennent pas en compte les différences liées à l’âge ou au sexe et ils peuvent donc
différer des ANC qui ne sont eux, pas utilisables sur les emballages.
Les AJR permettent ainsi de donner une certaine visibilité sur les informations
nutritionnelles, dans un contexte de consommation. Comme il s'agit d'une approximation, les
ANC sont préférés pour leur plus grande précision puisqu'ils se rapportent aux apports
conseillés pour des sous-populations aux besoins plus homogènes (adolescents, femmes
allaitantes…) (34), (35), (36).

Dans certains articles, on retrouve également les termes de « Valeur Nutritionnelle de

Référence » (VNR) et d’ »Apports quotidiens de référence ». Ils recouvrent la même notion
que les [Link] ont été introduits par le Règlement 1169/20111 pour remplacer ce dernier. (33)

48
 1.1.5. Apports au-delà des ANC et limites de sécurité

Prenons l’exemple américain, les « adequat intake » (« apports adéquats ») vont au-delà
des ANC tels qu’ils sont ici définis. Ainsi, la question se pose quant à l’intérêt d’augmenter
ces ANC, et de recommander une consommation de calcium proches de celles que
préconisent nos voisins Outre-Atlantique. La rétention du minéral serait-elle alors plus
grande ?

De nombreuses publications s’accordent sur le fait que le calcium est un « minéral seuil »
pour lequel l’efficacité biologique atteint un plateau à partir d’une certaine quantité d’apports
proche des ANC. (37) Compte tenu de l’existence de ce seuil d’action, l’ingestion de doses
qui conduisent à des apports totaux proches des ANC, amènent certainement à la même
rétention que celles préconisées par les Etats Unis. (27)
Les travaux et rapports du CNERNA (Centre national d'études et de recommandations sur
la nutrition et l'alimentation) expliquent que des apports en calcium supérieurs aux ANC
peuvent toutefois être légitimement prescrits, de façon individuelle, ceci relevant alors de la
thérapeutique et non de l’alimentation courante. (26)
Par ailleurs, contrairement aux Etats-Unis où l’accès aux aliments enrichis et aux
suppléments calciques est très facile, il en est autrement en France où des apports supérieurs
aux ANC ne peuvent être assurés par des régimes alimentaires usuels. Il n’apparait donc pas
judicieux de conseiller des apports excédant les ANC, à des groupes de population dont
seulement une faible tranche (puisqu’il s’agit d’ANC) pourrait en tirer un éventuel bénéfice.
Des suppléments calciques peuvent être prescrits aux sujets à haut risque de carence
(notamment aux femmes ménopausées) que nous développerons dans la troisième partie.

En outre, si des apports de calcium ponctuellement très élevés (jusqu’à 2 g/j) ne semblent
pas exercer d’effet défavorable chez le sujet sain (28), ils peuvent, s’ils sont prolongés,
entrainer chez certains sujets sensibles un sur risque de formation de calculs lithiasiques dans
les voies urinaires, avec à terme un risque de néphrocalcinose.
De plus, un excès d’apport au-delà de 2500 mg/j influence négativement l’absorption des
autres minéraux tels que le zinc, le magnésium ou le phosphore. (38).
Il semble donc prudent de respecter la limite de sécurité fixée à 2 g de calcium par jour, et
de ne pas conseiller un apport allant jusqu’à 2.5 g par jour comme le font les
recommandations américaines. (28)

1.1.6. Coefficient d’Absorption Réelle du calcium (CAR)

Il s’agit du coefficient d’absorption moyen, déterminé dans des conditions d’alimentation

courante. Physiologiquement le CAR du calcium augmente lorsque la quantité ingérée
diminue. (26), (27), (28) C’est pourquoi, il ne reflète pas l’absorption du calcium dans des
conditions d’alimentation extrême.
De façon logique, le CAR moyen adopté correspond à des apports « raisonnablement
faibles » (26), obtenus lorsque l’apport alimentaire est légèrement supérieur aux besoins nets.

49
Dans ces conditions (sauf en cas d’absorbabilité modifiée par des facteurs inhibiteurs), il est
de l’ordre de 35 à 40% chez l’adulte.

Il varie également en fonction du statut physiologique :

- Augmentation à la puberté (45%), pendant la grossesse (55%) ou la lactation
(45%) ;
- Diminution après la ménopause (30%), et chez les sujets âgés, par baisse de la
production de calcitriol.

1.2. Méthodes et marqueurs pour l’établissement des besoins en calcium

L’établissement des besoins est le résultat de différentes méthodes de calcul. Globalement,

lorsqu’il s’agit du calcium, les méthodes les plus courantes sont la méthode factorielle et de la
méthode des bilans. L’importance et la crédibilité accordées à chacune d’entre elles sont
variables, souvent propre à chaque pays et c’est ce qui les amène à adopter des valeurs de
référence différentes. Cela complique donc l’interprétation des publications de la littérature
scientifique internationale.

1.2.1. Méthode factorielle

Elle s’applique essentiellement à certains minéraux dont fait partie le calcium. Elle évalue
séparément les divers besoins de l’organisme, et elle prend en compte l’absorbabilité
potentielle moyenne du calcium, c’est-à-dire, son CAR (cf. II)1.1.6.)
Le calcul du besoin nutritionnel moyen se fait en divisant la somme des différents besoins
nets par la valeur fractionnaire (de 0 à 1) du CAR. Les déterminants du calcul sont les
suivants : (E), (C), (G), (L), (CAR) (tableau 7). Dans chaque cas, le BNM comprenant toutes
les situations physiologiques est donné par la formule suivante :

1.2.2. Méthode du bilan

La méthode du bilan permet d’étudier l’équilibre « entrées/sorties » de calcium dans

l’organisme. Le postulat de départ est le suivant : le bilan est équilibré dès lors que les besoins
sont satisfaits. (26) Un problème se pose cependant lorsqu’un bilan est équilibré pour
différents niveaux d’apports. L’utilisation de cette méthode peut donc rapidement conduire à
des erreurs importantes : apports surestimés ou pertes sous-estimées. Les bilans qui en
découlent donnent de fait une rétention nette à la hausse ou des besoins en calcium à la baisse.
(32)
Un autre souci rencontré avec cette méthode est le point d’équilibre du bilan. En effet, il
est influencé par la valeur de l’apport calcique antérieur. Plus concrètement, si les réserves
50
corporelles sont importantes par rapport aux besoins journaliers, la mobilisation de celles-ci
retardera l’adaptation nécessaire à l’équilibre du bilan. Les données collectées dans ces
conditions ne donneront pas de valeurs exploitables. (28)
Dans le cas du calcium, les réserves échangeables sont importantes. Ainsi, un laps de
temps très long peut s’écouler avant d’atteindre l’équilibre (parfois jusqu’à plusieurs mois), et
provoquer des réponses adaptatives détectables.

En dépit de ses limites, nombres d’études utilisent cette méthode du bilan. Elle permet au
moins de vérifier l’adéquation des apports habituels et, à des niveaux d’apports faibles ou
nuls, de mesurer les pertes minimales inévitables. Combinée à l’usage d’un traceur, elle
permet aussi de caractériser l’absorption ou les vitesses d’échanges du calcium entre
différents compartiments. (26), (28)

1.2.3. Quid des recommandations à l’étranger ?

Nous donnons ici un aperçu des recommandations de différents pays en termes d’apports
calciques. En effet, il est intéressant d’analyser ce que préconisent les sociétés savantes à
l’étranger. Nous présentons les résultats de LOOKER (tableau 10), qui a collecté sur une
période de 15 ans (de 1988 à 2003), les publications sur les recommandations de 32 pays. De
plus, le tableau 11 proposé par le GRIO (Groupe de Recherche et d'Information sur les
Ostéoporoses) regroupe des données intéressantes à comparer, et mises à jour en janvier 2008.
(41)
Nous sommes prudents quant à la période d’étude, les connaissances scientifiques
évoluant rapidement. L’idée est simplement de pointer du doigt les disparités qui existent
entre les nations, bien que la tendance actuelle soit à l’harmonisation des apports
recommandés. (40)

Tableau 10 : Apports calciques recommandés (mg/j) dans 32 pays sélectionnés (40),

(41)
Jeunes Personnes Femmes Femmes
Pays / Organisation Nourrisson Adolescents Adultes
enfants âgées enceintes allaitantes
ALLEMAGNE(2000)
Homme & Femme 220-400 700 1100-1200 1000 1000 1000 1000
AUSTRALIE (1991)
Homme 300-350 800 1000-1200 800 800 - -
Femme 300-350 800 800-1000 800 1000 + 300 + 400
AUTRICHE (2000)
Homme & Femme 220-400 700 1100-1200 1000 1000 1000 1000
BELGIQUE (2000)
Homme & Femme 400-600 800 1000-1200 900 1200 1200 1200
CANADA (1997)
Homme 250-500 600 900-1100 800 800 - -
Femme 250-500 600 700-1100 800 800 + 500 + 500
CHINE (2001)
Homme & Femme 300-400 800 1000 800 1000 800-1200 1200

51
COLOMBIE (1992)
Homme & Femme 400-550 450 550-650 500 500 + 300 + 400
DANEMARK (1996)
Homme & Femme 360-540 600 900 800 800 900 1200
ESPAGNE (1994)
Homme & Femme 500 650 800-850 600 700 1200 1300

ETATS-UNIS (1997)
1000-
Homme & Femme 210-270 800 1300 1200 1200 1000-1300
1300
FAO / WHO (2002)
Homme & Femme 300-400 600 1300 1000 1300 1200 1000
FINLANDE (1998)
Homme & Femme 360-540 600 900 800 800 900 900
FRANCE (2000) 700-
-
Homme & Femme 900 1200 900 1200 1000 1000
G. BRETAGNE
(1991)
Homme 525 450 1000 700 700 - -
Femme 525 450 800 700 700 - + 550
ISLANDE (1996)
Homme & Femme 360-540 600 900 800 800 900 1200
INDONESIE (1994)
Homme & Femme 400-600 500 600-700 500 500 + 400 + 400
IRLANDE (1999)
Homme & Femme 800 800 800 800 1200 1200 -
ITALIE (1996)
Homme 600 800 1200 800 1000 - -
Femme 600 800 1200 1300 1300 1200 1200
JAPON (2002)
Homme 200-500 500 800-900 600 600 - -
Femme 200-500 500 700 600 600 + 300 + 500
MEXIQUE (1994)
Homme & Femme 450-600 800 1200 800 800 1200 1200
NORVEGE
Homme & Femme 360-540 600 900 800 800 900 1200

PAYS-BAS (2000) 1000-

Homme 210-450 700 1200 1100 1200
Femme 210-450 700 1100 1000- 1200 1000 1000
1100
PHILLIPINES
(2002)
200-400 550 1000 750 800 - -
Homme
200-400 550 1000 800 800 800 750
Femme
POLOGNE (1998)
-
Homme & Femme 900 1100-1200 1000 1000 1500 2000
SINGAPOUR (2002)
Homme & Femme 300-400 600 1000 800 1000 1000 1000
SRI LANKA (1998)
Homme & Femme 500 400 500-600 400 400 1000 1000

52
SUEDE (1996)
Homme & Femme 360-540 600 900 800 800 900 1200
SUISSE (2000)
Homme & Femme 220-400 700 1100-1200 1000 1000 1000 1000

TAIWAIN (2002)
800-
Homme & Femme 200-400 1000 1000 1000 +0 +0
1000
THAILANDE (1989)
Homme & Femme 360-480 800 1200 800 - 1200 1200
VENEZUELA (2000)
Homme 210-270 500 1300 1000 1200 - -
Femme 210-270 500 1300 1000 1300 1300 1300
VIETNAM (1996)
Homme & Femme 300-500 500 700 500 500 1000 1000

Tableau 11 : ANC en calcium (mg/j) selon les pays, publié par le GRIO (2008) (41)
Pays Adulte Adolescent Sénior
Etats-Unis 1000 1300 1200
Allemagne, Autriche, Suisse 1000 1150 1000
Pays-Bas 1000 1150 1150
France 900 1200 1200
Belgique 900 1100 1200
Italie 900 1200 1350
Pays Scandinaves 800 900 800
Chine 800 1000 1000
Irlande 800 1200 800
Australie 800 1150 1000
Canada 750 1000 800
Royaume-Uni 700 900 700
Japon 600 900 600

Dans la population adolescente, adulte et même âgée, quelques différences sont

observées : pour l’adolescent, alors qu’une majorité de pays s’accordent sur des
recommandations de 900 à 1200 mg de calcium par jour en moyenne, le Sri Lanka
recommande un apport nettement moindre de 550 mg/j. De même, une partie des pays d’Asie
du Sud-Est, le Vietnam et l’Indonésie ont des préconisations moindres de 500 mg/j. A
l’inverse, les Etats-Unis, le Venezuela, la FAO (Food and Agriculture Organization) ou
encore la WHO (World Health Organization) recommandent chez l’adolescent un apport de
1300 mg/j.
Etonnement, le Japon, pays économiquement puissant, conseille pour sa population adulte
et âgée des apports assez faibles (600 mg/j) en comparaison des standards occidentaux.

L’évolution de ces recommandations sur l’apport calcique est propre à chaque Etat.
Néanmoins durant ces dernières années, on remarque une tendance à l’augmentation des
valeurs de référence, notamment en Europe, aux Etats-Unis, mais aussi en Asie. En effet, sur

53
le continent asiatique, les problèmes d’ostéoporose et de rachitisme chez l’enfant inquiètent
les autorités de santé publique, notamment à cause du vieillissement de la population. A ce
titre, de grandes campagnes de promotion des produits laitiers, et l’ouverture du marché à
l’import de lait en provenance d’Europe ont récemment changé les mœurs asiatiques. Il est à
noter que la Chine recommandait déjà en 2008 un apport de 1000 mg/j de calcium pour les
adolescents et les séniors.

Ces recommandations reflètent donc les différences culturelles, génétiques mais aussi
économiques qui existent entre les pays. De plus, comme nous l’avons abordé, ces différences
peuvent s’expliquer par le choix de la méthode adoptée pour le calcul des apports (cf. II)
1.2.1. et II) 1.2.2.).
Par ailleurs, les apports recommandés restent un concept de santé publique et dans ce
domaine, les différences reflètent les objectifs de chacune des populations. Les pays
industrialisés étant plus touchés par les problèmes osseux liés à l’âge, leurs recommandations
sont d’autant plus élevées, à l’inverse des pays émergents qui commencent tout juste à les
rencontrer.
A ce titre, il faut rester critique devant les nombreuses publications qui, pour remettre en
cause le niveau des ANC en calcium en France, expliquent que la population asiatique est une
des moins touchée par l’ostéoporose et ne consomme pas autant de lait que les occidentaux.
Le manque de moyens diagnostic, ainsi que l’espérance de vie encore relativement faible sont
deux paramètres importants à prendre en considération. (32)

Les valeurs américaines n’ont pas été obtenues par la méthode factorielle préconisée en
France. Ainsi les 1300 mg/j conseillés pour l’adolescent sont des « apports adéquats » (cf. II)
1.1.5.) basés sur l’obtention escomptée de la rétention calcique maximale.

54
2. NOTIONS D’ABSORBABILITE ET DE BIODISPONIBILITE DU
CALCIUM

2.1. Différences entre absorption, absorbabilité et biodisponibilité (BD)

Pour que le calcium soit absorbé au niveau de la paroi intestinale, il doit être extrait de
l’aliment dont il provient - lequel doit donc avoir une bonne digestibilité - puis, il doit être mis
en solution au niveau gastrique.

L’absorbabilité est la capacité du calcium à être absorbé au niveau intestinal en

conditions physiologiques. C’est une caractéristique de l’aliment. Elle est souvent utilisée à
tort et de façon réductrice comme synonyme de biodisponibilité (BD). En réalité, elle n’en
constitue que la première étape. (26), (28), (45)

L’absorbabilité est différente de l’absorption, qui est dépendante de la capacité de

l’intestin, elle-même influencée par des facteurs physiologiques tels que l’état des besoins et
des réserves en calcium, la régulation hormonale, ou les niveaux antérieur et actuel des
apports calciques.

La biodisponibilité du calcium est sa capacité à être retenu par l’os et les organes. (44)
Celle-ci est la résultante de l’absorbabilité intestinale du calcium et de son utilisation
ultérieure par les différents tissus de l’organisme.
Certains facteurs alimentaires ont des actions agonistes ou antagonistes sur la
biodisponibilité, et sur l’homéostasie calcique. Pour la biodisponibilité du calcium, le lait et
les produits laitiers servent de référence.

2.2. Les méthodes de mesure

A l’ambiguïté des concepts précédents s’ajoute la complexité des méthodes utilisables

pour l’évaluation de l’absorbabilité, l’absorption et la biodisponibilité du calcium.

L’absorbabilité du calcium est en général évaluée par la mesure de l’absorption, en

réalisant pendant plusieurs jours un bilan « entrée – sortie », soit « apports contrôlés -
excrétion intestinale". Cette méthode de mesure dite « des bilans » ou « méthode de la
balance » est la plus courante. Toutefois, le calcul ne tient pas compte du coût calcique
(calcium non absorbé), et donc, il ne fournit que l’absorption apparente. (44), (47) De plus,
pour comparer l’utilisation de deux sources de calcium par cette méthode, il importe que les
aliments étudiés fournissent la quasi-totalité du calcium ingéré. (46)
Pour obtenir l’absorption réelle, il faut recourir à une méthode isotopique. Les isotopes
radioactifs ou stables sont utilisés :
- par injection pour évaluer la perte endogène ;

55
 - ou par administration orale d’un aliment marqué : marquage intrinsèque ou
extrinsèque. Il importe alors que le marquage soit homogène et réel, sinon le
résultat concerne le traceur et non le calcium, ce qui surestime souvent
l’absorption. (44), (47) Le marquage extrinsèque est simple et possible dans le cas
des produits laitiers. En revanche, les végétaux exigent un marquage intrinsèque
(après introduction du traceur dans le milieu de culture). (46)

Les limitations d’emploi des radio-isotopes dans les études cliniques contraignent à
l’utilisation d’isotopes stables, dont le coût est très important, surtout pour les marquages
intrinsèques. Ces difficultés expliquent le fait que les données sur la biodisponibilité du
calcium des végétaux soient peu nombreuses par rapport à celles des produits laitiers.

Enfin, pour mesurer la biodisponibilité osseuse, il faut mesurer la rétention nette, c’est-à-
dire, tenir compte de la perte urinaire. (44)

Quelle que soit la méthodologie, le but est d’évaluer la capacité potentielle du calcium à
être absorbé et retenu par l’os. Nous l’avons dit, cette caractéristique ne correspond pas à la
seule capacité de l’organisme à absorber et retenir le minéral : elle dépend en partie de
l’aliment.
Lors de la mesure, il faut donc réunir les conditions expérimentales qui favorisent cette
biodisponibilité, et c’est ce que nous aborderons juste après. La méconnaissance de ces
conditions est d’ailleurs souvent la source de biais dans les résultats avancés par certaines
études.

2.3. Principaux facteurs alimentaires influençant l’absorption du calcium

Comme nous l’avons évoqué, quel que soit le mode de passage du calcium à travers les
entérocytes (transport actif ou diffusion passive), il doit se trouver sous une forme absorbable
au niveau de l’intestin. Cette première étape de la biodisponibilité dépend de la forme
d’apport du calcium, mais aussi et surtout, de l’environnement physicochimique créé par les
constituants des aliments et des sécrétions digestives. On l’englobe sous le terme de
« matrice » alimentaire.

Certains facteurs physiologiques influencent l’absorption du calcium. Comme nous les

avons abordés dans la première partie de ce travail, nous ne les détaillerons pas ici. Il sera
rappelé simplement que l’absorption du calcium est augmentée lors d’un repas, par rapport à
une prise à jeun. Le ralentissement de la vidange gastrique permet en effet un contact plus
long des minéraux avec les villosités intestinales. (13), (26)
L’absorption est aussi augmentée lorsque l’apport diminue, et inversement (13), (26),
(44), (45) Ceci est un mécanisme de sécurité pour l’organisme, mais qui ne suffit pas à
protéger le tissu osseux de la déminéralisation lorsque l’insuffisance d’apport devient
chronique.

56
 La croissance et la grossesse sont des situations qui induisent une augmentation
physiologique des capacités d’absorption du calcium. A l’inverse, la sénescence est à l’origine
d’une perte d’efficacité de l’organisme pour l’absorption. (13)

Certains aliments agissent sur la solubilité du calcium quand d’autres jouent sur la
perméabilité des entérocytes.

2.3.1. Les oxalates et les phytates

Bien que la source laitière soit la plus connue, certains végétaux contiennent une quantité
non négligeable de calcium. Néanmoins, ils présentent presque tous un inconvénient
commun : le calcium qu’ils renferment se trouve en grande partie insolubilisé par deux
acides :
- l’acide oxalique ou oxalate (du latin oxalis = oseille), présent dans de très
nombreux végétaux notamment les épinards, l’oseille, la betterave, ou encore la
rhubarbe ;
- l’acide phytique ou phytate, présent en grande quantité dans l’enveloppe des
légumineuses et des céréales comme le son, le soja, les lentilles, les haricots
rouges, etc.

Le calcium végétal est alors moins absorbé, et donc moins biodisponible que celui des
produits laitiers et des sels organiques ou minéraux.

[Link]. L’acide oxalique

L'acide oxalique, de structure chimique (C2H2O4), est présent à l'état naturel dans les
racines et rhizomes de toutes les plantes de la famille des oxalis, essentiellement sous la forme
d'oxalate de calcium ou de potassium. (49) C’est donc un élément très fréquemment
ingéré (tableau 12): épinards, céleris, blettes, carottes, certaines salades comme la roquette,
haricots verts, haricots secs, cacao, noix, noisettes, baies, fraises, agrumes, ou encore thé, café
et vin.

57
 Tableau 12 : Proportion d’acide oxalique contenu dans divers végétaux couramment
consommés (49), (53), (54)
Teneur en acide oxalique
Végétaux consommés
(mg/100 g, masse sèche)
Betterave (feuille) > 12000
Thé 3700
Cacao 4500
Epinard 460 à 3200
Rhubarbe 500 à 2400
Blette 690
Amandes 400
Oseille 300 à 500
Persil 190

Une fois dans l’organisme, l’acide oxalique se trouve sous deux formes : soluble et
insoluble, chacune ayant un effet négatif sur l’organisme. (57)
La forme insoluble nous intéresse particulièrement car elle se présente sous l’état de
cristaux d’oxalate de calcium. Cette structure agit comme un « anti-nutriment », en empêchant
l’absorption intestinale du calcium ingéré. En effet, l’acide oxalique présente des propriétés
réductrices et chélatrices. Il a la capacité de déplacer et complexer les ions métalliques
alcalino-terreux, au premier rang desquels se trouve le calcium. La figure 17 illustre cette
propriété.
La consommation d'aliments riches en acide oxalique est donc associée à la complexation
du calcium, ce qui en diminue l’absorption. A ce titre, il possède l’effet inhibiteur le plus fort.
(50), (54), (45)

Figure 17 : Formation d’un complexe d’oxalate de calcium à partir d’acide oxalique

et de calcium ionisé (52)

Les épinards cuits sont souvent vantés pour leur teneur en calcium. Effectivement, ils
renferment 141 mg de calcium pour 100 g (58), mais ils sont pourtant une source de calcium
peu intéressante en terme de biodisponibilité, car la quantité très importante d’acide oxalique
qu’ils contiennent est théoriquement suffisante pour complexer la totalité du calcium présent.
(51) En réalité, une faible quantité de calcium des épinards reste échangeable et peut être
absorbée. Ceci a été mis en évidence à l’aide d’isotopes radiomarqués utilisés comme traceurs
(marquage intrinsèque). (50)

58
 On comprend ainsi que les nombreuses interactions se faisant entre la matrice alimentaire
et le calcium rendent la résultante plus complexe que l’effet sur l’absorption de chacun des
constituants pris séparément.

L’acide oxalique est également présent dans les haricots verts cuits, en quantité suffisante
pour complexer tout le calcium (56 mg/100 g). Toutefois, l’absorbabilité potentielle du
calcium des haricots (de l’ordre de 15%) est bien supérieure à celle des épinards qui ne
dépasse pas 5%. (44), (55), (56), (45), (57)

Ainsi, l’acide oxalique est bien un inhibiteur de l’absorption, connu depuis longtemps
puisqu’en 1935 on retrouvait déjà une publication expliquant la différence entre le « bon »
calcium du chou (dépourvu d’acide oxalique) et le « mauvais » calcium des épinards. (59)
Toutefois, l’importance de cette inhibition est particulièrement dépendante de la composition
globale de l’aliment considéré.

Les oxalates contenus dans les végétaux sont comestibles, cependant l’acide oxalique peut
s’avérer toxique au-delà d'une certaine dose. Il peut être à l’origine de troubles gastro-
intestinaux graves, de violentes douleurs spasmodiques ou de la formation de lithiase rénale.
C’est la forme soluble qui est impliquée dans la formation de ces lithiases. Elle est excrétée
par le rein et précipite sous forme d'oxalate de calcium, ayant parfois un aspect épineux, et
pouvant alors obstruer les canaux. (51), (57) Ceci rend l’acide oxalique d’autant plus
dommageable en nutrition.

Certains essais en cours travaillent d’ailleurs sur la modification génétique des végétaux
consommés, afin de réduire leur teneur en acide oxalique et d’anéantir ainsi son effet néfaste
sur l’absorption du calcium. (57)

[Link]. L’acide phytique

L'acide phytique de formule brute C6H18O24P6 est le constituant phosphoré le plus

abondant des végétaux chez lesquels il constitue une substance de réserve de phosphates,
d'éléments métalliques et d'inositol. Il est naturellement présent dans l’enveloppe des graines
de nombreuses céréales et légumineuses. Du fait du grand nombre de radicaux phosphorés
dans sa molécule, les charges négatives du phosphore viennent facilement se lier avec les
cations. Ainsi, comme l’acide oxalique, il complexe le calcium (figure 18), ce qui en fait un
autre inhibiteur de son absorption intestinale. (48)

L’acide phytique se lie au calcium de façon moins forte qu’avec les autres cations
divalents comme le zinc ou le magnésium. De fait, son potentiel inhibiteur de l’absorption est
moins important que celui de l’acide oxalique, (51), (45) mais son abondance dans les
végétaux reste un inconvénient majeur.

59
 Certaines études montrent néanmoins que des aliments comme le pain au levain, ou
certaines céréales comme le son de blé, riche en phytates, permettent quand même au calcium
d’être absorbé. C’est une enzyme, la phytase, présente dans le blé ou produite par
fermentation qui rend inopérante l’action complexante des phytates par hydrolyse. (55), (45)

Cependant l'inactivation des phytases végétales au cours de la cuisson et l'absence de ces

enzymes dans notre tube digestif empêchent en pratique le métabolisme de l'acide
phytique. Une fois le végétal ingéré, les phytates libérés forment avec le calcium des
complexes insolubles qui ne sont pas absorbés par l'intestin, et qui sont par la suite éliminés
dans les fèces. (48)

Figure 18 : Capacité des phytates à complexer le calcium

Ainsi, bien que les végétaux soient source de calcium, ils renferment dans leur
composition deux puissants inhibiteurs de l’absorption qui font relativiser l’intérêt
nutritionnel du calcium végétal comme le montre la figure 19.
.

Figure 19 : Pourcentage de calcium absorbé pour une même portion : différence

entre les sources d’aliments contenant ou non de l’acide phytique (51)
Le pourcentage retenu pour le jus de soja enrichi (« fortified soy milk ») n’est réel que si le jus est bien remis en
suspension avant la consommation (cf. II)[Link].).

60
 2.3.2. Les pectines et fibres

[Link]. Les pectines :

Ce sont des polyosides d’origine végétale, présents dans les parois de nombreux fruits et
légumes. Ce sont des fibres solubles, composées d’un squelette d’acide α-D-galacturonique et
de faibles quantités de α-L-rhamnose plus ou moins ramifiés. (14)
C’est la fonction carboxylique présente sur les acides α-D-galacturoniques qui confère
aux pectines la capacité d’échanger des ions, et c’est le calcium qui est mis en jeu la plupart
du temps. Une pectine peut être sous forme acide, estérifiée par du méthanol, ou ionisée par
différents cations dont le calcium. Des ponts calciques peuvent se former entre deux
groupements carboxyles de deux molécules de pectine. (Figure 20) La cellule contrôle la
proportion de fonction carboxyle et de cela dépendra la quantité de calcium piégée par les
pectines.

Figure 20 : Ponts calciques entre deux pectines

[Link]. Les fibres :

Ce sont aussi des glucides présents dans la paroi des végétaux, mais à la différence des
pectines, les fibres ne sont pas digérées et elles ne se lient pas aux minéraux. (45)

Contrairement aux idées reçues, les fibres proprement dites ou insolubles (cellulose,
lignine, carraghénane…) ne diminuent pas directement l’absorption intestinale du calcium.
Néanmoins, la présence de fibres insolubles dans le bol alimentaire accélère le transit, ce
qui diminue le temps de contact du calcium avec la surface d’absorption de la muqueuse
intestinale. Ceci peut donc réduire indirectement son absorption. (27)

61
 Il y a souvent une confusion entre l’effet de l’acide phytique et celui des fibres, les
aliments riches en l’un étant souvent riches en l’autre. En effet, lors d’un régime riche en
fibres, le défaut d’absorption en calcium est plus dû aux phytates qu’aux fibres elles-mêmes.
(51) D’ailleurs, une expérimentation menée par HEANEY et Coll. montre que
l’administration concomitante de calcium et de fibres de psyllium (utilisées comme laxatif) ne
provoque pas de retentissement significatif sur l’absorption. (60), (45)

2.3.3. Le calcitriol

D’autres facteurs alimentaires jouent un rôle important dans l’absorption du calcium. Tel
est le cas du dérivé actif de la vitamine D, le calcitriol, déterminant majeur de la régulation du
transport actif du calcium.
Son action ayant déjà été décrite, nous rappelons simplement que son effet s’exerce au
niveau du duodénum, où il stimule de façon prolongée le transport transcellulaire du calcium,
en augmentant le passage à travers la bordure en brosse. (61)
Outre sa synthèse endogène suite aux rayonnements UV, la consommation de poissons
gras type maquereau, saumon, pilchart ou hareng permet un apport de calcitriol et potentialise
l’absorption du calcium ingéré.

2.3.4. Les glucides et le lactose

Beaucoup de sucres stimulent l’absorption intestinale du calcium. En dehors du lactose, le

mannose, le raffinose, le xylose et le sorbitol stimulent le transfert iléal du calcium. Cet effet
des disaccharides est plus marqué dans les parties distales de l’intestin grêle que dans les
segments proximaux. (61) Le glucose semble de son côté moins efficace.
Le mécanisme de cette stimulation par les glucides n’est pas encore connu. Il pourrait
s’expliquer par le fait que leur présence entraine une diminution de la concentration
endoluminale en sodium, lui-même hypercalciuriant. (62) En effet, le contenu iléal a la
propriété d’être iso-osmotique au plasma. Par conséquent, de fortes concentrations de sucres
s’accompagnent de faibles concentrations de sodium dans la lumière intestinale.
L’effet du lactose est plus complexe et sera détaillé dans la partie dédiée au lait et aux
produits laitiers.

2.3.5. Les acides gras

Les graisses alimentaires peuvent interférer avec le calcium après leur ingestion. De façon
physiologique les acides gras saturés non absorbés chélatent le calcium avec lequel ils
forment des savons insolubles. (61), (27), (28) Ceci sert d’argument aux publications qui
tentent de démontrer la nocivité des produits laitiers sur la minéralisation osseuse, ces derniers
étant riches en acides gras qui limiteraient la biodisponibilité minérale.

62
 Toutefois, la formation de ces savons se fait dans l’intestin grêle distal, à partir du calcium
normalement non absorbé. (27), (28)
Ainsi, hormis lors de stéatorrhées majeures (insuffisance pancréatique exocrine par
exemple), les acides gras du lait n’ont pas d’action inhibitrice de l’absorption du calcium. (61)
En effet, la malabsorption des graisses et leur accumulation dans le tube digestif entraine dans
ce cas une saponification au site de l’absorption, diminuant alors la quantité de calcium captée
par les entérocytes. (61)

2.3.6. L’alcool, le thé, le café

La consommation chronique d’alcool diminue l’absorption du calcium :

- par action directe : il diminue le transport intestinal ;
- par action indirecte : il entraine une malabsorption des vitamines liposolubles dont
fait partie la vitamine D.
Par ailleurs, les tanins du vin, de la même manière que les oxalates contenus dans le thé et
le café, peuvent une fois encore complexer le calcium et tous les cations divalents, réduisant
la part absorbable. (61)

2.3.7. Le phosphate

L’absorption intestinale du calcium est dépendante du rapport calcium/phosphate du

régime alimentaire. La plupart des publications estiment qu’un régime relativement pauvre en
phosphates contribue à une meilleure absorption intestinale du calcium. (27), (28), (51), (61)
Il y a au moins deux raisons à cela :
- D’une part, le calcium est complexé par les phosphates dans la lumière digestive,
ce qui limite sa solubilité, et donc, son transport à travers la paroi intestinale. Par
conséquent, une teneur en phosphates relativement basse dans l’intestin permettrait
une meilleure absorption du calcium.
- D’autre part, des apports alimentaires de phosphates limités s’accompagnent d’une
stimulation de la synthèse rénale de calcitriol qui augmente secondairement le
transport actif du calcium.

Cependant, le phosphate reste un élément essentiel du cristal osseux. Il est indispensable

à l’ostéo-renouvellement et il favoriserait la rétention du calcium fixé. (63), (64)
Il n’y a pas de consensus clair sur la résultante de ses effets, toutefois on comprend que
s’il n’est pas promoteur de l’absorption intestinale, un apport de phosphate suffisant reste
nécessaire pour la fixation et la rétention du calcium au niveau de l’os.

63
 2.4. Les principaux facteurs influençant la calciurie

2.4.1. Le phosphore

Dans le rein, le phosphore (élément de base, participant à la composition des phosphates)

est hypocalciuriant :
- il augmente directement la réabsorption du calcium dans la partie distale du
néphron (42) ;
- Il exerce un effet indirect sur la calciurie en stimulant la sécrétion de PTH. (62)

Tous les aliments courants étant riches en phosphore, sa présence a donc une double
influence. En effet, s’il n’est pas bénéfique à l’absorption intestinale sous forme de phosphate
du calcium, il le retient au niveau rénal. Ainsi, le phosphore exerce un rôle complexe dont
l’effet global sur le bilan calcique n’est pas tranché.

2.4.2. Les bicarbonates, le potassium et l’augmentation du pH

La perte urinaire de calcium est diminuée par les régimes alcalogènes, soit à base de
légumes et fruits qui augmentent le pH, soit à base de bicarbonates ou de sels de potassium.
(62)
Contrairement au phosphore et aux constituants qui participent à l’augmentation du pH,
tous les autres facteurs alimentaires ayant un effet sur le rein augmentent la calciurie, le plus
souvent via une réduction de la réabsorption tubulaire du calcium.

2.4.3. L’acidose, les anions sulfates et chlorures

A l’inverse de l’alcalose induite par les bicarbonates, l’acidose métabolique chronique est
associée à une augmentation de l’excrétion urinaire de calcium. (65), (62) Cette acidose peut
être induite par le régime alimentaire lorsqu’il amène un excès d’anions sulfates ou chlorures.
Une étude de 2005 (65) montre d’ailleurs qu’à apport égal de calcium, une eau calcique très
sulfatée (1 g/L) entraîne une calciurie plus élevée qu’une eau non sulfatée ou que le lait.

2.4.4. L’excès de protéines

Des apports protidiques importants s’accompagnent d’une augmentation de la calciurie,

parfois masquée par l’effet opposé du phosphore (les mêmes aliments étant riches en
protéines et en phosphore). Cette influence sur l’excrétion urinaire du calcium est surtout
marquée dans le cas des protéines riches en acides aminés soufrés car leur catabolisme libère
du soufre oxydé en sulfate. Ceci conduit à une acidose modérée, favorable à la calciurie
comme nous venons de l’exposer.

64
 2.4.5. Le sodium

Enfin, la perte rénale de sodium est corrélée à celle du calcium, et l’effet d’un excès de
sel alimentaire sur la calciurie est bien démontré. (62), (61) Ainsi, chaque augmentation de 2
grammes de sodium ingéré (soit 5 grammes de sel de chlorure de sodium) augmente la
calciurie de 30 mg. (62)

En somme, l’absorption intestinale et l’excrétion rénale sont les déterminants majeurs de

la biodisponibilité réelle du calcium et donc, du bilan calcique.
Les facteurs diététiques qui influencent ces deux déterminants ont une importance
essentielle. Aussi, pour pouvoir juger de l’intérêt nutritionnel d’un aliment en termes d’apport
minéral, il faut analyser sa composition au sens large, plus que sa teneur brute en calcium.

65
3. TABLES NUTRITIONNELLES : LES SOURCES ALIMENTAIRES
DE CALCIUM

Cette partie est consacrée aux diverses sources alimentaires de calcium. Le but est de
mettre en évidence l’intérêt nutritionnel de chaque aliment présenté pour l’apport minéral.
Sans se montrer exhaustif, nous présenterons la grande famille des produits laitiers, mais aussi
des denrées moins connues et pourtant riches en calcium.

Tous les aliments exposés ci-après ont des propriétés différentes en termes d’absorption
du calcium, de biodisponibilité et de coût qui font qu’ils ne sont pas tous exploitables dans
l’alimentation courante.
C’est pourquoi nous avons choisi dans un premier temps de dresser la liste des 100
denrées alimentaires les plus riches en calcium (aliments de base ou plats cuisinés, cf.
ANNEXE 1) ; ceci pour faire état d’où se trouve concrètement le calcium dans l’alimentation.
Cette liste sera ensuite exploitée pour mettre en exergue certains points importants.
Dans un second temps, nous nous appliquerons à détailler la teneur en calcium de chaque
sous-classe de denrées alimentaires jugées pertinentes pour assurer les ANC.
Enfin nous nous pencherons sur la problématique de l’utilisation du lait et des produits
laitiers. Sont-ils indispensables à la couverture des apports calciques recommandés ? Nous
tenterons de répondre à cette question, en exposant les alternatives au calcium d’origine
laitière, et en débattant des difficultés de la mise en pratique de cette éviction.

C’est en ayant connaissance de ces différentes sources alimentaires de calcium, et des

modérations qu’il faut apporter à certaines d’entre elles que le pharmacien pourra établir des
conseils nutritionnels adaptés à chaque situation rencontrée.

3.1. Table de composition minérale : les 100 denrées les plus riches en calcium
(cf. ANNEXE 1).

Les données du tableau présenté en ANNEXE 1 sont issues des tables de composition
nutritionnelle du CIQUAL (Centre d'Information sur la Qualité des Aliments), qui dépend de
l’ANSES. Elles sont exprimées en mg de calcium pour 100 g de denrée.

Pour chaque denrée, la teneur en calcium est mesurée à partir d’échantillons de tailles
différentes dont on précise la grandeur. Un indice de confiance est attribué à la fiabilité de la
valeur moyenne annoncée. Celui-ci va de A à D, A correspondant aux données les plus
fiables. Il est établi sur la base des indices de qualité des données brutes utilisées pour la
compilation, notamment selon le mode d’obtention (données issues d’analyse, de calcium,
etc.).

66
 3.2. Exploitation des données

La figure 21 met en évidence l’importance des fromages et spécialités fromagères pour la

nutrition calcique. En effet, sur les 100 denrées alimentaires répertoriées, ils en représentent
les 60%.
Ceci est intéressant car contrairement aux herbes, épices et assaisonnements qui ne
peuvent constituer un apport quantitativement important de calcium, les fromages peuvent
être consommés en quantité suffisante pour couvrir une part importante des apports
journaliers recommandés.

Répartition des 100 denrées alimentaires les

plus riches en calcium
Herbes, épices et
assaisonnements
11% 9%
5% Laits
10%

5%
Fromages et spécialités
fromagères

Poduits à base de poissons

60%
Céréales et barres céréalières
enrichies en vitamines et
minéraux
Autres

Figure 21 : Répartition des 100 denrées alimentaires les plus riches en calcium (58)

Tous les fromages ne sont pas équivalents en termes de teneur minérale. Alors que 100 g
de parmesan renferment 1200 mg de calcium, la même quantité de camembert au lait cru n’en
contient que 245 mg. L’utilisation du terme générique « fromages » ne parait donc pas
suffisamment précise en ce qui concerne l’apport calcique.

Par ailleurs, s’il est communément acquis que le calcium se retrouve dans le lait et les
produits laitiers, il n’est pas aussi évident qu’il soit bien plus présent dans certaines plantes
aromatiques telles que le meloukhia, le thym, la cannelle ou encore le cumin. De même, il est
souvent méconnu que le calcium soit fortement présent dans certains poissons comme les
sardines et ses produits dérivés.

Le meloukhia (dit aussi mloukhia ou molokheya) est la denrée la plus riche en calcium
répertoriée par le CIQUAL (58), mais elle reste pourtant mal connue. Il s’agit à la fois d’une

67
herbe connue sous le nom commun de « corète » ou « corète potagère », et d’une épice de
couleur verte, conditionnée en poudre (extraite des feuilles de corète moulues). La poudre de
Meloukhia est l’épice la plus riche en calcium avec 2000 mg de calcium pour 100 g. A titre
indicatif, c’est aussi l’herbe la plus riche en fer (toujours selon les données disponibles) avec
87 mg/100 g, loin devant les épinards. (58)
Il est impossible d’en utiliser une quantité suffisante pour pouvoir assurer une partie
significative des apports calciques journaliers, mais son utilisation comme condiment reste
intéressante pour l’enrichissement minéral de certains plats.

3.3. Sources alimentaires de calcium : classification pratique

Toujours à partir des données du CIQUAL, nous avons choisi de présenter de manière
pratique différentes denrées alimentaires, en fonction de leur teneur en calcium (mg/100 g).
L’idée est de faciliter la composition des repas grâce au tableau 13, en choisissant certains
produits de consommation courante, dans le but d’atteindre l’ANC en calcium.

Tableau 13 : Sources alimentaires classées selon leur teneur en calcium (mg/100 g)

68
 3.4. Le lait et les produits laitiers : sources majeures de calcium

Le lait et les produits laitiers forment une famille d’aliments à part entière du fait de leur
richesse naturelle en calcium, mais aussi en protéines, vitamines, autres minéraux et
oligoéléments. En nutrition, l’appellation « produits laitiers » regroupe les laits, les fromages,
les laits fermentés (dont font partie les yaourts) et les crèmes qui peuvent aussi être classées
comme matières grasses.
De nombreuses études se sont intéressées aux produits laitiers, notamment pour
comprendre la composition chimique de chacun. Nous exposons dans cette partie les
caractéristiques nutritionnelles de ces produits et nous faisons état de la consommation au
niveau national de ces derniers. Nous développons aussi et surtout l’intérêt indéniable de leur
utilisation pour la couverture des ANC en calcium.

3.4.1. Définition et composition nutritionnelle du lait

[Link]. Définition

Le lait est défini par la réglementation européenne (règlement C.E. N°1898/87 du 2 juillet
1987) qui précise que le terme lait est « réservé exclusivement au produit de la sécrétion
mammaire normale obtenue par une ou plusieurs traites, sans aucune addition ou
soustraction ».

69
 L’article premier du décret du 25 mars 1924 précisait déjà à l’époque que « la
dénomination lait, sans indication de l’espèce animale de provenance, est réservé au lait de
vache » ; ce à quoi il existe deux exceptions (acceptées par l’usage) : le lait de coco et le lait
d’amande. Tous les autres produits végétaux sont des « jus » ou « boissons » et non pas des
laits. (66), (67), (68)

[Link]. Composition nutritionnelle

En moyenne lors de la traite, le lait contient près de 87% d’eau, 4,8% de glucides, 4,2%
de lipides, 3,5% de protéines et 0,5% de minéraux, oligo-éléments et vitamines. (69) Cette
composition moyenne est influencée par la race, l’âge, le stade de lactation de la vache, son
alimentation, ou encore la saison et la région d’élevage.

Le lactose représente l’essentiel des glucides du lait, la proportion des autres sucres étant
très faible. Il s’agit d’un disaccharide qui une fois dans l’intestin, est hydrolysé en glucose et
galactose par une enzyme : la lactase.

Le lait est caractérisé par une composition en matière grasse complexe. En effet, c’est elle
qui est qualitativement et quantitativement variable en fonction des facteurs cités plus haut. O
rangent sous le terme de matière grasse laitière des triglycérides (96%), des diglycérides (2 à
3%), des phospholipides (1%), quelques monoglycérides, des acides gras libres, ainsi que des
composés liposolubles tels que le cholestérol, les vitamines ADEK, et les caroténoïdes. (58),
(69) Ce panel de composés rend la matière grasse laitière extrêmement intéressante au niveau
nutritionnel.
En France, les différents laits proposés à la vente ont une teneur en lipides standardisée.
Leur dénomination est fonction de cette teneur en matière grasse et il faut distinguer :

- Le lait entier : standardisé à 3,5% de lipides soit 34 g/L. Il est identifié par un code
couleur rouge sur le bouchon des bouteilles et sur étiquette des briques. La
mention « lait entier » est obligatoire sur l’emballage ;

- Le lait demi-écrémé : il contient en moyenne 1,6% de lipides. Le règlement

européen impose que la teneur soit au minimum de 1,5% et au maximum de 1,8%.
(69) Il est repérable par son bouchon ou sa dominance de couleur bleu sur
l’emballage ;

- Le lait écrémé : c’est le moins riche en matière grasse avec moins de 0,5% de
lipides. Néanmoins, il reste tout aussi riche en calcium. Son emballage et son
bouchon sont de couleur verte.

La valeur énergétique du lait dépend principalement de cette teneur en matière grasse. A

titre d’exemple, voici celles retenues pour 100 mL :

70
 - 64,6 kcals pour le lait entier ;
- 46,0 kcals pour le lait demi-écrémé ;
- 31,5 kcals pour le lait écrémé. (58)

Concernant les constituants azotés du lait, deux types de protéines entrent dans sa
composition : les caséines et les protéines du lactosérum.
Les caséines se présentent sous forme de micelles et comptent pour 82% de la
composition protidique du lait. Il existe les caséines αs1, αs2, β, κ et γ. Aussi, de par leur
thermostabilité et leur résistance à l’hydrolyse, elles sont jugées responsables de la plupart des
allergies aux protéines du lait de vache.
Les protéines du lactosérum, ou protéines solubles représentent 18% des protéines totales
du lait. Elles regroupent la β-lactoglobuline, l’α-lactoglobuline, la sérum-albumine et les
immunoglobulines.
Ces protéines apportent tous les acides aminés essentiels, ce qui confère au lait un intérêt
nutritionnel supplémentaire. (70)

Enfin, le lait est riche en minéraux, oligoéléments et vitamines. Les minéraux majeurs ou
macroéléments sont classés généralement d’un côté, avec avant tout le calcium, mais aussi le
magnésium, le phosphore, le potassium ou encore le sodium. De l’autre côté, ce sont les
microéléments ou oligoéléments comme le fer, l’iode, le manganèse, le sélénium et le zinc. La
teneur minérale des laits de consommation courante est résumée dans le tableau 14. Ils
renferment également de nombreuses vitamines : vitamine A (rétinol), vitamines
hydrosolubles du groupe B (en proportions différentes), et vitamines liposolubles dont fait
partie la vitamine D (en quantité proportionnelle à la teneur en matière grasse). (58), (70)

Si on se concentre uniquement sur sa teneur en calcium, la table nutritionnelle du

CIQUAL donne les valeurs regroupées dans le tableau 15.

Tableau 14 : teneur générale en minéraux du lait pasteurisé et stérilisé UHT (58)

Lait pasteurisé Lait stérilisé UHT
Lait
Entier ½ écrémé Ecrémé Entier ½ écrémé Ecrémé
Calcium (mg/100 g) 117 119 121 112 117 113
Sodium (mg/100 g) 52,2 43,1 47,5 42,2 43,1 41,8
Phosphore (mg/100 g) 92,0 95,0 95,0 87,0 91,9 88,8
Potassium (mg/100 g) 143 150 156 140 167 173
Magnésium (mg/100 g) 11,0 47,4 6,03 11,0 12,1 10,6
Fer (mg/100 g) 0,048 0,050 0,130 0,050 0,050 0,050
Iode (µg/100 g) 9,77 13,20 13,40 11,20 11,50 12,70
-3 -3
Cuivre (mg/100 g) < 0,22 < 4,2x10 traces < 0,01 < 8,7x10 3x10-3
Zinc (mg/100 g) 0,379 0,408 0,400 0,381 0,392 0,410
Sélénium (µg/100 g) < 3,0 1,0 0,8 1,0 0,94 0,80
-3 -3 -3 -3
Manganèse (mg/100 g) 3,3x10 2,0x10 traces 2,23x10 5,85x10 1,6x10-3

71
 Tableau 15 : teneur en calcium des différents laits (58)
Nombre
Teneur en calcium d’échantillons Code de
Laits
(mg/100 mL) ayant servi à confiance
la mesure
Lait concentré non sucré, entier 286 43 B
Lait concentré sucré, entier 290 2 A
Lait entier, pasteurisé 117 4 B
Lait entier, stérilisé UHT 112 5 A
Lait demi-écrémé, pasteurisé 119 3 A
Lait demi-écrémé, stérilisé UHT 117 65 A
Lait écrémé, pasteurisé 121 12 A
Lait écrémé, stérilisé UHT 113 62 A
Lait en poudre entier 965 24 B
Lait en poudre écrémé 1230 15 A
Lait en poudre demi-écrémé 1030 16 C
Lait de croissance infantile 75 1 B
Lait de brebis, entier 187 3 B
Lait de bufflonne, entier 195 - -
Lait de jument, entier 110 - -
Lait d’ânesse, entier 110 - -
Lait de chèvre, entier, cru 107 16 A
Lait de chèvre, entier, stérilisé UHT 117 3 B

Plusieurs commentaires peuvent être faits à partir de ces données. D’une part, ni le type
de traitement thermique, ni l’écrémage du lait ne semblent affecter sa teneur en calcium.
En effet, le lait demi-écrémé contient 119 mg/mL de calcium lorsqu’il est pasteurisé,
contre 117 mg/mL lorsqu’il est stérilisé UHT. De plus, le lait écrémé, stérilisé UHT contient
113 mg/mL de calcium quand son équivalent entier en contient 112 mg/mL. Ces valeurs étant
toutes des moyennes obtenues grâce aux échantillons étudiés, on comprend qu’il n’y a pas de
différence significative concernant la teneur calcique.
Ceci est un argument nutritionnel important à mettre en avant : les personnes soucieuses
de l’apport énergétique du lait entier ou demi-écrémé, et les sujets qui le digèrent mal
pourraient faire usage du lait écrémé plutôt que de délaisser l’ensemble des produits lactés.

La teneur moyenne en calcium du lait est de 120 mg/100 mL. Ainsi un verre (150 mL) et
un bol de lait (250 mL) apportent respectivement 180 mg et 300 mg de calcium, soit entre un
cinquième et un tiers des ANC. Il parait d’ores et déjà évident que la consommation de lait est
déterminante pour atteindre de façon simple et économique ces apports.

Lorsqu’on étudie le lait, en général celui de vache sert de référence mais la consommation
de lait d’autres espèces est possible. Celui de bufflonne est le plus concentré en calcium des
laits de consommation, avec 195 mg de calcium pour 100 mL. Le lait de brebis en contient

72
187 mg/mL. Tous deux d’aspect plus visqueux et plus riche, leurs compositions restent
pourtant assez voisines, toutefois celui de brebis présente l’avantage d’avoir des caséines
différentes de celle des bovins, ce qui peut être utile en cas d’allergie aux protéines du lait de
vache (APLV). Cependant, il contient également du chlore en grande quantité, ce qui
empêche en pratique son usage quotidien, et le contre indique chez le nourrisson. (68)
Le lait de jument contient lui aussi du calcium en quantité notable, mais il manque en
contrepartie d’autres minéraux. Il contient seulement 64 mg/100mL de potassium (contre 167
mg pour le lait de vache demi-écrémé UHT) et 54 mg/100mL de phosphore (contre 91,9 mg),
ce qui ne permet pas non plus de recommander sa consommation courante.

Ainsi, le lait de vache apparaît comme le plus adapté à nos besoins humains. Sa
composition en calcium, autres minéraux, nutriments, vitamines et oligoéléments, permet une
consommation quotidienne, et ce pour un faible coût par rapport aux autres laits souvent bien
plus onéreux. Il est donc le plus à même de participer à la couverture des apports nutritionnels
recommandés en calcium, tout en fournissant un complexe nutritionnel extrêmement riche et
nécessaire au tissu osseux.

3.4.2. Particularité du calcium du lait pour l’absorption

Un litre de lait contient en moyenne l’équivalent de 1200 mg de calcium, à comparer à

des apports nutritionnels conseillés globalement compris entre 900 et 1200 mg par jour. Nous
l’avons dit, cette richesse minérale est donc particulièrement attrayante. Toutefois, elle n’est
profitable que si le calcium est suffisamment absorbable, ce qui conditionne sa
biodisponibilité et par conséquent, son efficacité biologique. Alors que la plupart des essais de
solubilité ont recours au calcium du lait comme standard de référence, qu’en est-il de son
absorbabilité ? Quelle est l’influence des constituants du lait sur celle-ci ?

[Link]. Influence du lactose

Le lactose est certainement le constituant du lait qui a fait l’objet du plus grand nombre
de travaux, notamment pour étudier son action sur l’absorption du calcium. Nous en avons
analysé certains, dans le but de comprendre les mécanismes de « l’effet lactose ». Nous
regroupons ici les grandes lignes des différentes conclusions tirées de ces études.

Les premières hypothèses suggéraient que le lactose agissait au niveau osseux comme
précurseur des protéines de l’os. Celles-ci ont été rapidement abandonnées au profit
d’hypothèses sur une action intestinale.
Il est maintenant bien établi que le lactose, comme d’autres glucides lentement absorbés,
agit en prolongeant la présence du calcium dans le tube digestif. Le contact prolongé avec les
villosités augmentant l’absorbabilité, on admet que le lactose agit comme promoteur de
l’absorption. (66), (26), (71)

73
 Plusieurs théories ont mis en avant le rôle du lactose dans le maintien de la solubilité du
calcium, dans les parties distales de l’intestin. Ceci soit par formation de chélates solubles,
soit par compétition avec des inhibiteurs de l’absorption comme les phosphates. L’hypothèse
sur l’antagonisme lactose-phosphates vis-à-vis de l’absorption du calcium a été
particulièrement étudiée. (66), (61), (72), (71), (44) Le lactose est un glucide phosphorylable
qui agirait dans ce cas comme un accepteur de phosphates, par l’intermédiaire de la
phosphatase alcaline. Ceci réduirait donc l’inhibition due aux phosphates présents dans la
lumière intestinale. Cette théorie ne fait cependant pas consensus dans les études. Le lactose
et les phosphates agissant en sens contraire, cette influence reste relativement faible.

D’autres expliquent en partie l’effet du lactose par le fait que sa présence entraîne une
diminution de la concentration luminale en sodium, lui-même hypercalciuriant. (28)

Certains auteurs américains privilégient l’hypothèse d’un conditionnement par le lactose

de la muqueuse intestinale, dont la perméabilité deviendrait accrue. (72) Toute solution à forte
osmolarité augmenterait la diffusion passive du calcium par élargissement des espaces de
jonction intercellulaire. Cette hypothèse confirmerait d’ailleurs le fait que d’autres sucres non
absorbables augmentent l’absorption intestinale du calcium chez l’animal (essai sur le rat).
(72)

Si « l’effet lactose » a bien été démontré dans de nombreux essais in vitro ou chez
l’animal à court et long terme, son effet chez l’homme reste toutefois moins évident. Les
différences existantes entre la lactase du rat et la lactase humaine en termes d’activités
compliquent l’extrapolation des résultats obtenus. (72), (71)
D’autres études démontrent que le lactose à dose physiologique, ne modifie pas
significativement l’absorption du calcium du lait. Seules des doses très importantes (50 g par
jour) auraient manifesté un effet net. (72)
De plus, l’absorption du calcium des yaourts dont le lactose est en partie hydrolysé, ou
celle des fromages (qui n’en contiennent pas) est aussi bonne que celle du calcium du lait.
(26), (61)
Il faut aussi analyser les résultats de ces études sur « l’effet lactose » avec prudence car il
existe des biais pouvant influencer les conclusions avancées : choix d’une méthode de mesure
de l’absorption pas assez sensible, biais sur le statut vitaminique (vitamine D) ou hormonal…

En conclusion, le ou les mécanismes par lesquels le lactose potentialise l’absorption

intestinale du calcium restent à ce jour mal codifiés. Il est cependant probable que « l’effet
lactose » qui se manifeste sur l’absorption passive soit masqué par le transport actif, en
général suffisant quand l’apport calcique est modéré et en présence de vitamine D. La plupart
des études s’accordent sur un point : l’action du lactose se fait par un processus passif,
indépendant de la vitamine D. L’importance du lactose serait alors plus nette en cas d’apport
élevé de calcium, lorsque la solubilité est un facteur limitant, et que l’absorption passive
devient prédominante. (72), (71)

74
 [Link]. Influence favorable des protéines et des phosphopeptides

Les protéines et les phospholipides du lait font également l’objet d’un grand nombre de
travaux in vitro et in vivo. Ces derniers montrent qu’il existe un effet favorable des
constituants azotés du lait sur l’absorption du calcium. C’est en particulier le cas des
phosphopeptides issus de l’hydrolyse enzymatique des caséines. Ils ont la propriété bien
démontrée de séquestrer le calcium, et donc de le protéger vis-à-vis des anions tels que les
phosphates, susceptibles de le précipiter dans l’intestin. (66), (71)
Ces phosphopeptides faciliteraient la mise en solution du calcium jusqu’aux parties
distales de l’intestin, permettant ainsi son absorption par diffusion. (73)

Les protéines du lactosérum comme l’α-lactalbumine et la β-lactoglobuline peuvent

également lier le calcium, la première avec une force de liaison telle qu’elle s’apparenterait à
une véritable protéine liante comme la calmoduline. (71)

Par ailleurs, les protéines du lait - et notamment la caséine - stimulent la sécrétion

d’IGF1, facteur indispensable à l’acquisition et au maintien d’un bilan osseux positif. (63),
(56) En effet, l’IGF1
- active le transport des ostéoblastes activés ;
- stimule la production de calcitriol
- augmente la réabsorption tubulaire de phosphate.
Ainsi, les protéines du lait participent à l’anabolisme osseux via la production de ce
facteur. De plus, elles inhibent la production de TNFα, cytokine responsable de l’activation
des ostéoclastes.

Malgré des résultats observés in vitro parfois très en faveur du bénéfice de ces protéines
et peptides sur la solubilité intestinale du calcium, leur influence favorable in vivo n’a pas
encore été suffisamment étudiée. Les résultats obtenus chez le rat n’ont pas été confirmés
chez le porc (66), ni chez l’humain (71). Les données disponibles vont cependant dans le sens
d’un effet promoteur de la formation osseuse. (63), (56)

[Link]. Influence des lipides du lait : un effet controversé

Les lipides du lait et des produits laitiers sont parfois soupçonnés de diminuer
l’absorption et donc la biodisponibilité du calcium, par la formation de savons insolubles. Si
cette réaction chimique est possible (cf. II) 2.3.5.), elle n’influence pratiquement pas
l’absorption intestinale. Comme nous l’avons expliqué, les acides gras saturés libres du lait
ont le pouvoir de déplacer le calcium des phosphates dans l’iléon, et de former des savons
insolubles qui sont ensuite excrétés. Néanmoins, ces savons formés sont dissociées dans
l’estomac (à cause du pH acide) et ils ne peuvent se reconstituer que dans l’iléon, après le site
principal d’absorption du calcium.

75
 Ils sont donc formés à partir d’acides gras saturés libres et de calcium ayant échappé à
l’absorption. (66) Ceci est d’ailleurs plus un avantage qu’un inconvénient, car ce calcium non
absorbé réduit l’absorption des acides gras et des sels biliaires libres dans le côlon. (44)

[Link]. Influence du phosphore

Le phosphore est abondant dans le lait. Il peut entrainer la formation de phosphate de

calcium, a priori insoluble. Cependant, l’influence d’un excès relatif de phosphore sur
l’absorption de calcium a été contestée par plusieurs études. (26), (66), (44) Chez le jeune en
croissance, l’absorption simultanée de calcium et de phosphore (contenus tous deux dans le
lait), dans un rapport compris entre 1,5 et 2,0 est d’ailleurs indispensable à l’efficacité de la
rétention osseuse du calcium.
De plus, comme nous l’avons vu, les autres constituants du lait, et en particulier le
lactose, peuvent contrecarrer l’effet chélateur du phosphore.

En l’état actuel des choses, on retient donc que les constituants du lait ne vont pas à
l’encontre de l’absorption du calcium, bien au contraire. A l’inverse des végétaux, ils ne
présentent pas de substance (oxalate, phytate) susceptible de l’insolubiliser. Cependant, la
confirmation par des essais réalisés chez l’homme manque encore à l’appel.
Par ailleurs, si les constituants du lait semblent véritablement « booster » l’absorption
intestinale du calcium, ils aident aussi à l’absorption d’autres minéraux comme le magnésium,
le zinc ou le phosphore.
Le lait et les produits laitiers servent donc de référence pour l’absorption et pour la
biodisponibilité du calcium. Celle-ci est bien documentée (69), (46), (74) et varie entre 30 et
40% dans des conditions normales d’apports (non excessifs par rapport aux besoins).

3.4.3. Teneur en calcium des crèmes, laits fermentés et yaourts

Le lait se prête à de nombreuses transformations qui donnent naissance aux produits

laitiers, dont font partie les crèmes et les laits fermentés. Ces produits gardent les bénéfices
nutritionnels du lait dont ils dérivent, mais leur composition minérale leur est propre,
notamment leur teneur en calcium, présentée dans le tableau 16. On fait le point sur les
différentes appellations :

- La dénomination « crème » est réservée au lait contenant au moins 30 g de matière

grasse pour 100 g de poids total, provenant exclusivement du lait de vache ;
- La dénomination « crème légère » est réservée au lait contenant entre 12 g inclus et
30 g non-inclus de matière grasse pour 100 g de poids total, provenant
exclusivement du lait de vache également ;
- La dénomination « laits fermentés » est réservée aux produits laitiers préparés avec
des laits écrémés ou non, sous forme liquide, concentrée ou en poudre, et ayant

76
 subi un traitement thermique au moins équivalent à la pasteurisation. Ils sont
ensemencés avec des bactéries appartenant à l’espèce ou aux espèces
caractéristiques de chaque produit. Il existe deux grands types de laits fermentés :
 Ceux aux Lactobacillus acidophilus et aux Lactobacillus casei ;
 Ceux aux Bifidobactéries.
Ils peuvent être enrichis avec des constituants du lait tels que la poudre ou les
protéines de lait.
- La dénomination « yaourt » est réservée aux laits fermentés obtenus par le
développement des seules bactéries lactiques thermophiles spécifiques, dites
Lactobacillus bulgaricus et Streptococcus thermophilus, qui doivent être
ensemencées simultanément et se trouver vivantes dans le produit fini. Elles
doivent être présentes à raison d'au moins 10 millions de bactéries par gramme
rapportées à la partie lactée. De plus, la quantité d'acide lactique libre contenue
dans 100 g de yaourt ne doit pas être inférieure à 0,7 g.
- Enfin la dénomination « spécialité laitière » ou « préparation laitière » est utilisée
en cas d’emploi de matière première non laitière (amidon, gélatine...), à condition
que cet ajout reste dans une proportion inférieure à la quantité maximale nécessaire
pour obtenir la transformation désiré pour le produit fini. (75)

Tableau 16 : Teneur en calcium (mg/100g) des crèmes, laits fermentés et yaourts (58)
Teneur en Nombre d’échantillons
Denrée alimentaire : crèmes et Code de
calcium ayant servi à la
yaourts confiance
(mg/100g) mesure
Crème chantilly sous pression,
101 3 C
stérilisée UHT
Crème fraîche 30% MG ou +,
75 4 A
épaisse, rayon frais
Crème fraîche légère 15 à 20%
95 2 A
MG, épaisse, rayon frais

Spécialité laitière (lait fermenté)

type yaourt au lait entier au 122 7 B
bifidus et aux fruits, sucrée
Spécialité laitière (lait fermenté)
type yaourt au lait entier au 121 11 A
bifidus, aromatisé, sucrée
Spécialité laitière (lait fermenté)
type yaourt au lait entier au 138 12 A
bifidus, nature
Spécialité laitière de fromage
blanc, avec crème, aux fruits, 85 4 A
sucrée
Spécialité laitière de fromage
102 6 B
blanc, avec crème, nature

77
 Spécialité laitière ou yaourt 0%,
152 3 B
aromatisée, sucrée
Spécialité laitière ou yaourt 0%,
149 18 A
nature

Yaourt à boire, au lait demi-

111 11 B
écrémé, aromatisé sucré
Yaourt au lait de chèvre
120 1 B
partiellement écrémé, nature
Yaourt au lait entier, aromatisé,
119 16 A
sucré
Yaourt au lait entier, aux fruits,
115 15 A
sucré
Yaourt au lait entier, nature 138 13 A
Yaourt au lait entier, nature,
167 7 B
brassé
Yaourt au lait entier, nature, sucré 116 1 B
Yaourt au lait partiellement
125 20 A
écrémé, aromatisé, sucré
Yaourt au lait partiellement
141 16 A
écrémé, nature
Yaourt au lait partiellement
136 5 B
écrémé, nature, sucré
Yaourt au lait demi-écrémé aux
114 4 B
fruits, sucré

La teneur en calcium des laits fermentés et des yaourts est relativement constante quel que
soit le type de produit : elle avoisine généralement les 120 mg/100 g. Elle est souvent plus
importante dans les yaourts par rapport au lait ; ceci grâce à l’augmentation de l’extrait sec.
On parle alors de densité calcique plus élevée. L’avantage des laits fermentés est qu’ils
peuvent être enrichis en calcium lors de la fabrication, par simple ajout de poudre de lait, elle-
même d’une densité calcique très importante. (73), (58)
Une portion de 125 g de yaourt (la plus courante en France) apporte en moyenne 150 mg
de calcium. Les yaourts et les laits fermentés sont donc largement en mesure de contribuer
aux ANC. (76)

De la même manière que pour le lait, l’allègement des crèmes et des laits fermentés
n’altère en rien leur teneur en calcium. Au contraire, certains yaourts dits « 0% » concentrent
plus de minéraux que leurs homologues non allégés. Ainsi, un yaourt au lait entier nature
renferme 138 mg de calcium pour 100 g contre 149 mg pour un yaourt 0% nature. On
constate aussi qu’une crème fraîche à 30% de matière grasse (MG) contient 75 mg de calcium
pour 100 g, contre 95 mg pour la même quantité de crème fraîche légère (15 à 20% MG).

78
 Encore une fois, dans la mouvance actuelle où nombre de personnes sont à la recherche
d’une alimentation équilibrée pour un minimum de calories, cet aspect peut être mis en avant
lors du conseil, afin de promouvoir l’utilisation des produits laitiers « zéro pour cent ».

Concernant les procédés de transformation, l’acidification des yaourts par l’acide lactique
provoque une solubilisation du calcium, ce qui le rend mieux absorbable. En effet, le pH du
lait cru est généralement de 6,7, (66), (68) ; dans ces conditions le calcium est lié aux caséines
sous la forme de micelles. Durant la phase d’acidification par les bactéries, le pH diminue à
4,0, ce qui libère le calcium qui est alors remplacé par le phosphore dans les micelles. (68),
(73)
Par ailleurs les yaourts brassés sont les plus riches en calcium, avec une teneur moyenne
de 167 mg/100 g pour un yaourt brassé au lait entier, nature. Le procédé de transformation des
yaourts brassés est différent de celui des yaourts fermes : fermentation en cuve et non en
étuve, brassage du coagulum et refroidissement simple (et non en tunnel). (76) La littérature
ne nous donne pas de réponse à cela, mais il est possible que ce procédé de transformation
puisse préserver plus efficacement les minéraux.

Concernant les crèmes, leur richesse énergétique ne permet pas d’envisager l’ingestion
d’une portion importante au quotidien. Cependant, l’incorporation de tels produits dans les
préparations culinaires permet un enrichissement de celles-ci en calcium. Les crèmes légères
peuvent être préférées pour la préparation de plats moins caloriques. Ainsi, une portion de 100
g de quiche lorraine classique - qui requiert à la fois du lait et de la crème pour sa préparation
- présente une teneur moyenne de 106 mg de calcium, ce qui constitue un apport comparable à
celui d’une portion de yaourt. (58)

Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) préconise l’utilisation de trois produits

laitiers par jour (77) pour l’atteinte des ANC en calcium. La consommation de crèmes, laits
fermentés et yaourts s’inscrit donc dans cet objectif et présente un avantage qui ne s’arrête pas
à leur richesse minérale. En effet, un intérêt majeur des produits fermentés est la présence de
bactéries lactiques, bénéfiques notamment pour la digestion du lactose et le confort intestinal.

3.4.4. Teneur en calcium des fromages

Comme nous l’avons vu, les teneurs calciques des produits laitiers sont variables, souvent
dépendantes des procédés de transformation du lait. Ceci est particulièrement vrai pour les
fromages que nous abordons ici. Leur teneur moyenne en calcium est donnée par la table
nutritionnelle du CIQUAL présentée par le tableau 17 ci-après.

79
 Tableau 17 : teneur en calcium (mg/100 g) des fromages (58)
Nombre
Teneur en
d’échantillons Code de
Denrée alimentaire : fromages calcium
ayant servi à confiance
(mg/100g)
la mesure
Beaufort 745 1 B
Brie 367 10 B
Camembert au lait cru 245 1 B
Camembert environ 20% MG 463 12 A
Camembert et apparentés environ 26%
490 1 C
GM
Fromage type camembert 10% MG 269 3 A
Cantal, Salers ou Laguiole 759 113 A
Carré de l’Est 450 1 C
Chabichou 202 8 B
Cheddar 720 1 B
Comté 909 2 B
Coulommiers 453 2 B
Crottin de Chavignol 151 3 B
Crottin de chèvre 139 29 B
Crottin de chèvre, au lait cru 141 4 A
Edam 793 9 B
Emmental 971 45 A
Feta de brebis 318 9 B
Fourme d’Ambert 443 2 B
Fromage à pâte ferme 28% MG
758 3 B
(moyenne)
Fromage à pâte ferme 14% MG
716 4 C
(moyenne)
Fromage à pâte dure enrobé de cire
608 2 B
(type Babybel®)
Fromage à pâte molle double crème
211 303 A
(type Caprice des Dieux®)
Fromage à pâte molle triple crème 415 2 C
Fromage bleu au lait de vache 543 3 B
Fromage bleu d’Auvergne 563 3 B
Fromage de chèvre à tartiner, nature 81 16 A
Fromage de chèvre frais, au lait cru
92 24 A
(type palet ou crottin frais)
Fromage de chèvre frais, au lait cru ou
pasteurisé (type crottin frais ou 107 24 A
bûchette fraîche)
Fromage de chèvre frais, au lait 97 24 A

80
 pasteurisé (type buchette fraîche)
Fromage de chèvre lactique affiné, au
lait cru (type crottin de Chavignol,
141 62 B
Picodon, Poligny Saint Pierre,
Rocamadour, Sainte-Maure)
Fromage de chèvre frais, au lait cru
107 24 A
(type palet ou crottin frais)
Fromage de chèvre lactique affiné, au
lait pasteurisé ou cru (type bûchette, 134 357 B
crottin, Picodon, Sainte-Maure)
Fromage de chèvre type « camembert »
391 53 A
au lait pasteurisé ou cru
Fromage des Pyrénées au lait de brebis 788 2 B
Fromage des Pyrénées au lait de vache 623 1 B
Fromage fondu en portions ou en cube
492 6 B
15% MG
Fromage fondu en portions ou en cube
22% MG (type Vache-qui-rit®, 576 13 B
Apéricubes®)
Gorgonzola 612 1 C
Gouda 736 5 B
Gruyère 1020 7 B
Livarot 654 2 B
Maroilles 335 58 A
Mimolette 860 2 B
Morbier 760 1 C
Mozzarella 495 2 B
Munster 350 4 B
Parmesan 1200 1 B
Pont-l’Evêque 478 2 B
Port-Salut® 650 4 C
Raclette (fromage) 661 11 A
Reblochon 493 6 B
Ricotta 215 6 C
Rocamadour 99 130 A
Roquefort 601 22 A
Rouy 703 2 B
Saint-Marcellin 107 2 B
Saint-Nectaire 519 4 B
Saint-Paulin 705 3 B
Spécialité fromagère non affinée 13%
89 1 B
MG (type St Morêt® et autres)
Spécialité fromagère non affinée 42% 100 1 B

81
 MG (P’tit Louis®)
Spécialité fromagère non affinée
550 4 B
allégée
Spécialité fromagère non affinée
50 1 B
double crème 31% MG
Tomme 869 1 B
Tomme de montagne ou tomme de
626 106 A
Savoie
Vacherin, Mont-d’Or 700 1 C

Fromage blanc battu 0% MG aux

100 4 B
fruits, allégé en sucre, édulcoré
Fromage blanc battu 0% MG nature 118 16 A
Fromage blanc battu au lait demi-
111 9 B
écrémé nature
Fromage blanc battu au lait entier 113 8 B
Fromage blanc battu au lait
105 1 C
partiellement écrémé

Quelques notions sur le fromage

La fabrication du fromage affiné se fait en six étapes contre seulement trois pour les
fromages frais :
1) L’ensemencement du lait avec une flore spécifique ;
2) Le caillage du lait. Le but est d’initier la coagulation de la caséine ? ce qui entraine la
formation du caillé. Cette coagulation peut être obtenue :
 par l’activité des bactéries lactiques, c’est le « caillage lactique » ;
 par l’action de la présure et on parle de « caillage par emprésurage » ;
 par l’action combinée de la présure et des ferments lactiques ;
3) L’égouttage (plus ou moins rapide). Il permet de « sécher » le fromage par
élimination du lactosérum qui est plus ou moins riche en minéraux ;
4) Le moulage ;
5) Le salage ;
6) L’affinage. C’est au cours de cette étape qu’à lieu la
fermentation lactique (transformation du lactose en acide lactique). Ainsi, les
fromages ne contiennent pas ou très peu de lactose : plus un fromage est affiné et
moins sa teneur finale en lactose est importante.

Les fromages affinés sont donc des concentrés de lait, et par conséquent de calcium. Ils se
répartissent en plusieurs familles selon la texture finale de leur pâte. La densité calcique de
chacune lui est propre (tableau 17). Ainsi, ils sont classés en fromages à pâtes persillées,
molles, fermes (ou semi dures), ou à pâtes dures.

82
 Les plus riches en calcium sont ceux à pâte dure, avec en tête le parmesan qui renferme
non moins de 1200 mg de calcium pour 100 g, suivi du gruyère avec ses 1020 mg /100 g et de
l’emmental avec ses 971 mg/100 g.

Le caillage et l’égouttage sont deux étapes cruciales car elles influencent directement la
richesse minérale du produit fini.
Lors d’un caillage à dominance lactique, avec un égouttage lent, la fermentation lactique
solubilise en partie le calcium qui se retrouve alors dans le lactosérum, et qui est donc
éliminé. En revanche, lors d’un caillage à prédominance présure, suivi d’un égouttage
accéléré, les pertes en calcium sont moindres, et le fromage fini en renferme davantage.
En pratique, le caillage lactique est de moins en moins utilisé, ce sont donc les conditions
d’égouttage qui influencent principalement la densité calcique finale.

Enfin, la répartition des minéraux au sein même du produit fini est variable. La croûte et
la partie superficielle de la pâte sont en général plus riches en calcium que la zone centrale
(parfois jusqu’à trois fois plus). (68)

Tableau 18 : Composition minérale moyenne des fromages (en mg pour 100 g de

produit) selon leur classes (68)
Type de fromage Ca P Mg K Na Zn
Pâte dure 1100 740 45 135 500 10
Pâte ferme pressée 800 450 35 130 780 7
Pâte persillée 600 400 26 135 1500 6.5
Pâte molle à croûte lavée 600 420 28 120 770 7
Pâte molle à croûte moisie 300 280 16 150 865 4
Fromages de chèvre 200 300 25 230 900 1.5
Pâte fondue < 150 645 18 100 1100 8

Le tableau 18 porte notre attention sur la teneur en sodium des fromages, facteur
nutritionnel important à prendre en considération, notamment pour les conséquences
cardiovasculaires qu’induit l’excès de sel dans l’alimentation.
Les fromages à pâte persillée sont certes riches en calcium, mais aussi en sel. Ils font
l’objet d’exclusion systématique dans les régimes limités en sodium. Une personne contrainte
à une telle restriction pourra se tourner vers ceux à pâte dure, pressée, ou molle, qui peuvent
être consommés en quantité contrôlée.

Concernant les fromages frais, ils font partie de la sous famille des « ultra-frais » avec les
laits fermentés et les yaourts, mais ils sont classés avec les fromages du fait de leurs procédés
de fabrication comparables.
Leur teneur en calcium est de l’ordre de 110 mg/100g. Ainsi, la contribution d’une
portion courante de 100 g de fromage frais est sensiblement comparable à celle des laits
fermentés et des yaourts.

83
 3.4.5. Contribution des produits laitiers à l’apport calcique des Français

Le lait est bien ancré dans les habitudes alimentaires des Français : 61% en consomment
au moins une fois par semaine. Il est plus consommé par les enfants que par les adultes : plus
d’un enfant sur trois (36%) contre un adulte sur quatre (25%) en boivent quotidiennement.
Les français ne sont pourtant pas de grands consommateurs de lait en comparaison de nos
voisins européens. (78)
En 2013, la consommation française annuelle de lait liquide était estimée à 54 litres
environ par habitant, avec en moyenne 164 mL consommés par jour et par habitant, selon les
statistiques de consommation intérieure du Centre National Interprofessionnel de l’Economie
Laitière (CNIEL). (79)
Les adultes n’en consommeraient pas plus de 100 mL par jour selon diverses estimations
et enquêtes alimentaires (Insee, [Link].) (66) et cette consommation est en constante
baisse depuis 1999 (toujours selon le CNIEL). (79)

Aussi, la contribution du lait à la nutrition minérale des Français doit être évaluée
globalement, en prenant en compte tous les produits laitiers : lait, laits fermentés, yaourts,
fromages, crèmes, etc. On constate également une baisse de la consommation des fromages
depuis 2001. (80) Ceux perçus comme les plus gras - notamment les fromages à pâte pressée
non cuite - sont de moins en moins consommés, probablement dans un souci de restriction
calorique mais aussi de prix.
En revanche, la consommation des ultras frais (yaourts, fromages frais et desserts lactés)
reste relativement stable. (67)

Le bilan des enquêtes récentes fait donc état d’une baisse de la consommation des produits
laitiers, pourtant indispensables à la couverture des besoins en calcium. En France, plus de la
moitié des adolescentes, et près des trois quarts des femmes de plus de 55 ans et des
personnes âgées n’atteindraient pas les ANC. Devant un tel constat, il est indispensable de
rappeler la place primordiale des produits laitiers dans la couverture des apports en calcium.

3.4.6. Conclusion partielle : les produits laitiers, meilleure source alimentaire de

calcium ?

Comme le montre la figure 22, le lait et les produits laitiers assurent plus des deux tiers
(70%) de nos apports calciques moyens en France. La part revenant au lait liquide et aux
yaourts est prépondérante chez les enfants et adolescents, mais elle devient minoritaire chez
les adultes au profit des fromages.

84
 contribution des diverses catégories
d'aliments aux apports de calcium
3% 4%
7%

viandes et poissons
produits céréaliers
16%
boissons (eau)
légumes et fruits.
lait et produits laitiers
70%

Figure 22 : Contribution des diverses catégories d’aliments aux apports de calcium

(66)

L’intérêt du lait et des produits laitiers pour la nutrition calcique est évident puisque sans
modification du régime alimentaire ou sans recourt aux compléments alimentaires, le régime
d’éviction des produits laitiers ne permettrait qu’un apport limité d’environ 350 mg de
calcium par jour, c’est-à-dire, un tiers des ANC, ce qui est très insuffisant.

L’avantage du lait pour l’apport calcique n’est pas seulement quantitatif mais aussi
qualitatif. Par rapport à d’autres sources de calcium, alimentaires ou médicamenteuses, il
présente une richesse nutritionnelle particulière grâce aux protéines et aux matières grasses
variées qu’il contient. Le lait et les produits laitiers sont aussi vecteurs de vitamines et
oligoéléments, précurseurs de molécules fonctionnelles indispensables.
Contrairement à d’autres sources de calcium tels que les sels calciques ou certaines eaux
minérales, le lait provoque un « effet-repas », favorable à la minéralisation osseuse. En effet,
l’absorption étant étalée du fait d’une vidange gastrique lente, la biodisponibilité du calcium
du lait est protégée et prolongée.

Enfin, la présence de lactose et de matière grasse ne doit pas être un obstacle à la

consommation de produits laitiers, sauf contre-indication médicale. Les sujets intolérants au
lactose supportent généralement bien des quantités modérées de lait (de l’ordre du quart de
litre par jour), ainsi que les laits fermentés et les fromages. Quant aux risques éventuels liés à
un excès de lipides saturés, ils peuvent être contournés par le recours à des produits laitiers
pauvres en matières grasses (mais toutefois riches en minéraux).

Tout ceci permet de conclure sur l’intérêt indéniable des produits laitiers, qui constituent
selon nous le support de choix pour la couverture les besoins calciques, d’autant plus lorsque
ces derniers sont élevés.

85
 3.5. Assurer les ANC sans produit laitier ?

Nous avons vu que dans l’alimentation courante, la part de calcium d’origine non laitière
est d’environ 30% chez l’adulte, et donc forcément moins chez des personnes aux besoins
augmentés (enfants, femmes allaitantes, femmes ménopausées…).
Nous nous sommes donc interrogés sur la nécessité ou non de supplémenter les individus
qui ne consomment pas de produit laitier. Peut-on trouver du calcium en quantité suffisante
dans d’autres aliments qui ne sont pas (ou plus) dans nos habitudes culinaires ? Pour trouver
des éléments de réponses, nous nous sommes penchés notamment sur l’alimentation des
populations qui n’ont pas accès au lait ou qui n’en consomment pas.

3.5.1. Alternatives aux produits laitiers : les autres sources de calcium

Dans les mœurs alimentaires de certains pays, on retrouve :

- La consommation d’algues ;
- L’utilisation des fermentations pour la préparation ou la conservation des
aliments ;
- La consommation de petits poissons avec leurs arêtes ;
- L’utilisation de graines germées.

Nous reprenons dans les paragraphes ci-dessous chacun de ces produits, afin de discuter
de leur intérêt quant à l’apport minéral. Nous aborderons ensuite l’utilité des eaux minérales
riches en calcium.

[Link]. Les algues alimentaires

L’idée de l’utilisation des algues dans l’alimentation peut surprendre, mais cela fait
longtemps qu’elles sont exploitées et consommées en France. En effet, les industriels les
utilisent sous la forme d’additifs, surtout pour leurs propriétés gélifiantes. Bon nombre de
flans, plats cuisinés et même produits cosmétiques en contiennent. Dans l’industrie
agroalimentaire on les trouve soit sous forme pure, soit sous forme d’acide alginique (E 400) :
- E 401 alginates de sodium ;
- E 402 alginates de potassium ;
- E 403 alginates d’ammonium ;
- E 404 alginates de calcium ;
- E 405 alginates de propylène glycol.

Actuellement, elles sont de plus en plus utilisées comme source de calcium dans les jus
végétaux, présentés comme des « laits » bien que cette appellation n’ait pas lieu d’être (cf. II)
[Link].). L’algue lithotamme en est l’exemple type. Elle est souvent ajoutée aux jus d’amande
ou de riz pour en garantir la teneur en calcium.

86
 A noter une caractéristique peu connue des consommateurs de ces jus végétaux : le
lithothamne n’est pas complètement soluble dans ces préparations et il a tendance à faire un
dépôt au fond de la brique. Si l’utilisateur ne prend pas la précaution de bien la secouer avant
de se servir, l’algue ayant pour but premier d’apporter le calcium ne sera pas consommée.

Le lithothamne ou Lithothamnium calcareum est une petite algue rouge au thalle très
fortement minéralisé. Le séchage à l’état vivant lui fait perdre sa couleur et lui donne un
aspect calcaire, à l’origine de son nom. (81), (82) Elle se trouve en profondeur sur les côtes
bretonnes et méditerranéennes, mais également en Islande, en Norvège, et en Angleterre. (81)
Elle constitue le principal composant du maërl, milieu marin biogénique constitué
d’accumulation d’algues riches en calcaire, de débris de coquilles et de sable. C’est sous cette
forme qu’elle est le plus souvent récoltée.

Le lithothamne et les autres algues marines captent directement par osmose les éléments
minéraux de la mer et les concentrent. (83) Elles sont en moyenne dix à quinze fois plus
riches en oligoéléments et minéraux que les plantes terrestres. De plus, le lithothamne contient
du calcium hautement biodisponible. En effet, il y est présent sous la forme de carbonate de
calcium et la composition de l’algue est fortement alcaline (avec un pH égal à 9) ce qui rend
le cation particulièrement assimilable par l’organisme. L’intérêt du lithothamne a d’ailleurs
été démontré sur le rééquilibrage acido-basique, la lutte contre l’excès d’acidité gastrique, et
surtout sur la minéralisation osseuse. (83), (84)

Notons que le lithothamne est relativement peu utilisé en Asie, où l’on emploi une grande
variété d’autres algues que nous représentons ci-après. Ce sont toutes des concentrés de
minéraux. Le tableau 19 donne la composition en calcium, autres minéraux et en iode de
quelques-unes de ces algues alimentaires. Elles y sont classées par genre ou espèce dont on
précise le nom d’usage. Ces valeurs doivent être considérées comme des valeurs moyennes,
car il faut garder à l'esprit que la composition des algues (comme celle de tout végétal) est
modulée par de multiples facteurs tels que l’origine géographique, la saison ou la méthode de
récolte. (83), (85), (62)

87
 Tableau 19 : teneur nutritionnelle moyenne de quelques algues alimentaires (mg/100 g de
matière sèche (MS)) (85), (62), (83)
Nom Na K Mg Ca P Fe I
Ascophyllum nodosum
2859 2269 836 1652 162 21,8 68,2
Géomon noir
Himanthalia elongata
3687 5970 1616 712 104 2,5 14,4
Haricot de mer
Laminaria digitata
3148 4592 800 847 857 9.3 485,5
Laminaire digitée

Laminaria japonica
2564 10582 1052 803 761 13,3 235,9
Kombu
Laminaria saccharina
3633 6249 834 801 208 23,1 340,7
Laminaire sucrée
Undaria pinnatifida
5169 7142 1106 1002 319 17,2 19,1
Wakamé
Lithothamnium calcareum
317 92 2653 30445 113 144,3 6,4
Lithothamne

Palmaria palmata
1659 6812 241 547 280 34,8 32,5
Dulse ou petit goémon

Porphyra sp.
1983 1733 486 318 518 37,2 5,1
Nori, Porphyre
Enteromorpha sp.
4759 1847 2439 1613 1043 234,1 9,4
Aonori
Ulva sp.
1974 1952 2776 1198 181 78,9 9,2
Laitue de mer
Arthrospira sp.
618 1360 560 487 1041 79,7 0
Spiruline

Le lithothamne est l’algue la plus riche en calcium avec une teneur moyenne
impressionnante de 30445 mg pour 100 g de matière sèche. Parmi les autres algues
alimentaires les plus couramment utilisée et riches en calcium, figurent :

Le haricot de mer (712 mg/100 g) :

Il est très consommé en Bretagne et relativement peu en Asie où il est moins connu. De
couleur vert olive, il prend l’aspect d’une sorte de ruban. Il est connu sous le nom de
« spaghetti de mer ». Sa consistance assez tendre permet sa consommation, généralement cru
en salade, ou cuit en poêlée. Au-delà de sa teneur en calcium, il est très riche en oligoéléments
et vitamines. (86), (62), (83)

88
La laitue de mer (1198 mg/100 g)

Il s’agit de l’algue la plus consommée en Europe. Sa texture est beaucoup plus élastique
que celle du haricot de mer. Elle se consomme soit crue, hachée finement, soit cuite en
accompagnement ou en soupe. Sa densité calcique est très importante, comme sa teneur en fer
qui s’élève à 78,9 mg/100g contre 1,59 mg/100g pour les lentilles cuites par exemple. Elle est
également riche en protéines (10 à 25% de sa masse sèche) ce qui en fait également un produit
de consommation intéressant. (84), (62), (58)

Le nori (318 mg/100 g)

Il s’agit d’une algue de couleur noire une fois séchée. Elle est extrêmement fine et plus
parfumée gustativement que les précédentes. Concentrée en calcium comme les autres, elle se
distingue par sa richesse en vitamine A, en oméga 3 et 6 ainsi qu’en acides aminés essentiels.
(83), (84), (62)
Elle représente le plus gros volume de production des algues au Japon. (83) Elle peut être
consommée grillée (yakinori) dans les rāmen (nouilles de blé à la chinoise) ou accompagner
de nombreux plats comme les sobas coréennes (nouilles de sarrasin). Par ailleurs elle permet
la confection des makizushis. En France, le nori est consommé cru, haché finement, cuit avec
du poisson, ou rajouté en fin de cuisson dans les pâtes et les légumes.

Le kombu (847 mg/100 g)

C'est une grande algue dure. Sa texture est épaisse et charnue et son goût iodé. Elle est
aussi très consommée au Japon et en Corée, et elle se prête bien à la cuisson avec des céréales
ou des légumineuses germées. Le kombu se démarque des autres algues riches en calcium par
sa teneur en iode. (83), (84), (62)

Le wakamé (1002 mg/100 g)

Le wakamé est une algue brune. La nervure centrale large et épaisse demande d'être cuite
ou ébouillantée rapidement, après quelques minutes de trempage, suite à quoi elle peut
compléter un plat de légumes ou de poissons. Les feuilles quant à elles sont longues et
tendres, et elles peuvent être consommées crues en salade. (85), (83), (62), (84)

La dulse (547 mg/100 g) :

De couleur rosée, la dulse a une saveur douce qui la rend facilement consommable. Bien
que sa teneur en calcium soit inférieure à celle du wakamé, du kombu, ou de la laitue de mer,
une portion de 100 g de Dulse apporte plus de calcium que 3 yaourts, ce qui est remarquable.
Elle est couramment utilisée en Europe du Nord.

89
 Ainsi, les algues peuvent constituer une alternative aux produits laitiers de par leur densité
calcique très attrayante. Cependant, quelques réserves peuvent être émises quant à leur
utilisation.
Nous l’avons vu, leur richesse minérale s’étend bien au-delà du calcium puisque elles sont
toutes extrêmement concentrées en macro et microéléments (Na, K, Mg, P, I, Fe…). De ce
fait, il faut rester relativement vigilant car un excès d’apport de ces minéraux n’est pas
toujours souhaitable, même s’ils accompagnent une quantité importante de calcium. Il faut
surtout être attentif vis-à-vis de l’apport iodé et sodique. Le rinçage des algues avant
utilisation permet d’enlever le sel de surface. Toutefois le taux de sodium reste souvent
important, et il est nécessaire d’en tenir compte dans les préparations culinaires.
En ce qui concerne l’iode, une consommation importante pourrait entraîner des troubles
thyroïdiens bien que les excès d’iode soient rares dans la population. Toutefois, il est essentiel
de surveiller une surcharge iodée par consommation importante d’algues, surtout de kombu
ou de laminaire sucrée. Leur consommation est contre-indiquée chez des patients traités par
hormones thyroïdiennes.

Un dernier point reste à souligner : l’impact écologique de la consommation d’algues. En

effet, l’algue lithothamne qui présente certainement le plus grand intérêt quant à l’apport de
calcium, est en fait le squelette d’une algue morte. Sa physiologie est assez lente. Aussi, s’il
existe actuellement un gisement encore important de ces squelettes (ce qu’on récolte sous
forme de maërl), son abondance risque de se tarir. De plus le lithothamne améliore la
structure du sol marin auquel il fournit de nombreux minéraux et oligoéléments. C’est la
raison de son succès en agrobiologie. Malheureusement la surexploitation menace cet
écosystème.
Cette algue est maintenant facile d’accès dans de nombreux magasins « bio » ce qui
facilite sa diffusion mais surtout son exploitation. Il nous parait donc important de ne pas
baser tout l’apport calcique complémentaire sur cette seule denrée.

[Link]. Les denrées fermentées

De même que pour les algues, la consommation de produits fermentés provoque parfois
une certaine répulsion de la part du consommateur. Cependant, nombre d’aliments courants
sont issus des fermentations : choucroute, pain au levain, brioche, olive, ou encore saucisson
traditionnel.
Quelle est l’intérêt de cette transformation par rapport à la biodisponibilité du calcium ?

La fermentation présente l’avantage de ne pas être seulement une méthode de

conservation d’un aliment. C’est aussi un procédé d’enrichissement en micronutriments et en
bactéries (probiotiques). L’intérêt majeur mis en avant pour le calcium est qu’il permet la
destruction de l’acide phytique des végétaux fermentés. Nous l’avons vu, cet acide est un
facteur limitant de la biodisponibilité du calcium. Lors de fermentations suffisamment
longues à pH suffisamment acide, les phytases sont activées, ce qui permet la destruction de
l’acide phytique. En pratique, ces conditions sont respectées pour la majorité des

90
fermentations ce qui confère au procédé un réel intérêt nutritionnel. La figure 23 présente
l’exemple du levain. (62), (45)

Figure 23 : Diminution de la teneur en phytine de la pâte à pain au levain au cours

de la fermentation (62)

Le procédé de fermentation est universellement utilisé. Il est facile de s’en rendre compte
au travers de quelques habitudes culinaires étrangères. Le but premier n’est pas
l’enrichissement en calcium ; mais il n’empêche que de nombreuses préparations permettent
l’absorption du minéral là ou sans fermentation, elle ne serait pas possible :
- Les idlis (gâteaux salés) ou dosai (équivalent sous forme de crêpes) en Inde sont
préparés à base de lentilles fermentées et de riz ;
- Le pozole au Mexique est un ragout à base de maïs fermentés ;
- Le falafel au Moyen-Orient est à base de pois chiches fermentés ;
- et le kimchi est un plat traditionnel coréen à base de légumes lacto-fermentés, c'est-
à-dire trempés dans de la saumure pendant plusieurs semaines jusqu'au
développement d'une acidité.
Ainsi, le calcium issu des lentilles, du maïs, des pois-chiches et des légumes de ces
préparations présente une bien meilleure absorbabilité. Ceci est d’autant plus avantageux que
dans nombre de ces pays, la population ne consomme pas ou peu de produits laitiers.

Par ailleurs, la solubilité du calcium est augmentée par l’acidification du pH qu’engendre

la fermentation. Ceci est donc indirectement en faveur de l’absorption intestinale.

[Link]. Les poissons avec leurs arêtes

Les arêtes des petits poissons de différentes espèces renferment une quantité importante
de calcium. Ce dernier s’y trouve sous forme d’hydroxyapatite (86), donc associé à du
phosphore. Le ratio Ca/P de ces arêtes est en moyenne de 1,67 ; ce qui favorise l’absorption
du cation après ingestion. Cette richesse minérale est largement documentée (87), (62), (58),
91
(88), (86), (89), si bien qu’aujourd’hui, les arêtes de certains poissons sont récupérées, puis
transformées en poudre afin d’obtenir du phosphate de calcium naturel, bon marché (86), et
possiblement utilisable pour l’enrichissement de certaines denrées alimentaires. (89)

Par ailleurs, ces poissons sont bien souvent source de vitamine D. On comprend donc que
la matrice nutritionnelle qui découle de la consommation simultanée de la chair du poisson et
de ses arêtes est particulièrement profitable à l’absorption du calcium, et donc, à sa
biodisponibilité potentielle. Cette biodisponibilité a été étudiée (87), (86), (89), (88), et
comparée à celle du lait (87). Cependant, aucune conclusion ne nous parait envisageable car
les essais ont été menés chez l’animal uniquement. De plus, la matrice alimentaire du lait et
du poisson sont trop différentes pour pouvoir être comparées.

Il n’en reste pas moins que les conclusions de la littérature scientifique s’accordent sur le
fait que ces poissons apportent un réel bénéfice pour la couverture des besoins en calcium.
Ceci est d’autant plus confirmé pour les groupes de populations qui ont difficilement accès
aux produits laitiers, ou qui n’en consomment pas (par choix ou pour des raisons culturelles).
La sardine ou le maquereau sont facilement accessibles et relativement peu onéreux, ce qui
nous permet de soutenir leur consommation.

En s’intéressant encore une fois aux mœurs asiatiques, on remarque que les petits poissons
sont couramment utilisés, soit tels quels, soit dans les curry ou les sauces fermentées comme
le nuoc–mâm.

En France, il est possible de bénéficier de cet apport de calcium de qualité en consommant

des sardines, anchois, maquereaux ou encore du pilchard, toujours avec leurs arêtes. Ceci est
simple en utilisant ces poissons en boites/conserves : ils sont transformables en pâte à tartiner
en les écrasants entiers. Les sardines à l’huile d’olive (en conserve et égouttées) ont une
teneur en calcium de 798 mg/100 g. (58) Ainsi, une portion de seulement 37,5 g suffit à
apporter 300 mg de calcium, soit 1/3 des ANC chez un adulte sans besoin supplémentaire
particulier.

[Link]. Les graines germées

Très utilisées actuellement dans les préparations culinaires diététiques, les graines
germées sont elles aussi intéressantes en termes de densité calcique. Haricot mongo, dit soja
vert (qui donne les germes de soja), blé germé (qui sert à la confection de boulghour après
avoir été séché et concassé), quinoa… : toutes sont issues du procédé de germination.

Cette technique est depuis longtemps connue et utilisée pour moduler la composition
nutritionnelle des graines. En effet, la germination multiplie de 3 à 12 fois la quantité de
vitamines suivant le type de graine. (90) Ainsi, toutes les graines citées ci-dessus bénéficient
d’améliorations nutritionnelles, très proches de celles obtenues par fermentation.

92
 En plus de l’enrichissement en minéraux et vitamines, la mise en germination est un
procédé qui permet l’activation enzymatique endogène des graines. Ceci impacte donc
directement l’activité phytasique. (62), (90) Aussi, la dégradation partielle de ces acides par
les phytases permet une meilleure libération du calcium et donc, une plus grande
absorbabilité. Pour illustrer ces propos nous donnons quelques chiffres :

Tableau 20 : teneur en calcium (mg/100 g) de plusieurs farines avant et après mise en

germination des graines ou légumineuses (90)
Teneur en Ca²+ sans Teneur en Ca²+ après
Farine
germination germination
Haricot rouge 13,8 16,1
Pois d’Angole 12,5 15,5
Cornille (haricot d’Afrique de l’Ouest) 11,8 13,8

L’augmentation de la teneur en calcium après germination peut paraitre faible, mais

associée à l’augmentation de la biodisponibilité de celui-ci, la consommation de ces denrées
est utile en termes d’apports calciques.

En outre, cette technique rend meilleure la digestibilité des légumineuses et elle diminue
l’apport énergétique de la graine sèche initiale. La digestibilité est un réel gain, car la
consommation des légumineuses est souvent délaissée pour cette raison. Concernant l’apport
énergétique, ceci pourrait être un inconvénient dans un contexte de dénutrition, mais dans
notre société il est avantageux de bénéficier d’une richesse minérale importante pour un
apport calorique modéré.

A titre indicatif, de plus en plus de boulghours sont vendus sous forme de blé concassé,
mais qui n’a pas bénéficié de germination au préalable. Ces derniers ne présentent donc aucun
avantage pour la teneur en calcium.

[Link]. Les eaux minérales naturelles (EMN)

L’eau du robinet peut être une bonne source de calcium dans les régions où elle est dite
« dure ». En effet, sa teneur calcique varie de 1 mg par litre pour l’eau très douce, à 160 mg
par litre pour l’eau très minéralisée. L’échelle des teneurs est encore plus grande pour les eaux
minérales naturelles (EMN) qui peuvent renfermer de 10 à plus de 500 mg de calcium par
litre. (44) Les minéraux de l’eau sont bien absorbés (91), (92), (93), (44), (81), ce qui fait de
l’EMN une bonne source de calcium, certainement la plus intéressante après le lait et les
produits laitiers. (92)

L’EMN est régie par une réglementation stricte en termes de composition, de critères
microbiologiques, physico-chimiques, et d’étiquetage. Elle est dite « calcique » si, et
seulement si, sa teneur en calcium est supérieure à 150 mg/L. Les tableaux 21 et 22 donnent la
composition chimique des EMN courantes, plates et gazeuses.

93
Tableau 21 : composition chimique des eaux minérales naturelles plates (92)

Tableau 22: composition chimique des eaux minérales naturelles gazeuses (92)

94
 Ainsi, la Courmayeur®, l’Hépar® et la Contrex® sont trois EMN plates, sulfatés
calciques et magnésiennes, qui contiennent respectivement 579, 549 et 468 mg de calcium par
litre.
Les EMN gazeuses sont moins riches en calcium comparativement aux eaux plates.
Cependant, la Rozana® et la Salvetat® en contiennent 301 et 253 mg/L ce qui reste notable.

Pour toutes les EMN calciques étudiées, le calcium a une absorbabilité égale, sinon
légèrement supérieure à celle du calcium du lait. En effet, après l’ingestion de ces eaux, on
observe une diminution des marqueurs de la résorption osseuse et du taux de PTH sérique, ce
qui est en faveur de l’absorption de calcium. (94), (91), (92)

Ceci nous permet d’affirmer l’intérêt de ces eaux, qui manifestement peuvent apporter une
quantité non négligeable de calcium, utile à la couverture des besoins journaliers. (93) Elles se
présentent comme l’alternative au calcium laitier certainement la plus facile et la plus
rentable. En somme, elles sont particulièrement utiles pour compléter les apports des
personnes aux besoins augmentés (adolescents, femmes enceintes ou allaitantes, femmes
ménopausées…).

Toutefois, à absorption équivalente, les anions contenus dans ces eaux pourraient
influencer la calciurie et l’absorption intestinale du calcium mis en jeu. En effet, avec une eau
fortement sulfatée, la calciurie est plus élevée qu’avec le lait. Ceci est dû à l’action acidifiante
des sulfates (cf. II) 2.4.3.). (91)

Les eaux les plus riches en calcium sont aussi le plus souvent les plus riches en sulfates,
comme le montre la composition des eaux Courmayeur®, Hépar® ou Contrex®. On peut
donc penser que l’un provoque l’excrétion urinaire de l’autre.

Certaines études ont pourtant minimisé l’effet calciuriant des sulfates (92), (93), (94). Par
le biais de plusieurs méthodes (utilisation d’isotopes comme traceur notamment) elles ont
montré que la perte urinaire n’était pas systématiquement accrue avec ces eaux calciques
sulfatées, et que si elle l’était, les marqueurs de résorption osseuse n’étaient pas forcément
augmentés. Par ailleurs, elles confirment que les eaux bicarbonatées ont un effet bénéfique
sur l’absorption du calcium, toujours pour des raisons de pH. Les résultats de ces études sont
présentés dans le tableau 23.

De plus, après analyse de deux autres études (93), (94), les anions sulfates ne semblent pas
affecter l’absorption du calcium de ces eaux. Le sel de sulfate de calcium a été étudié en
parallèle (93) et, qu’il soit présent dans les EMN ou dans d’autres matrices alimentaires, il
présenterait lui-même une bonne absorbabilité.
On précise que le résultat des essais sur l’absorption sont à interpréter différemment selon
que l’ingestion a lieu au cours d’un repas, ou à jeun. On sait en effet que le calcium est mieux
absorbé lors d’une prise alimentaire simultanée, ce qui influence les données finales.

95
 En définitive, même si l’influence des sulfates peut être controversée, les EMN calciques
sulfatés restent suffisamment riches en calcium pour que leur consommation (toujours dans le
cadre d’une alimentation équilibrée) puisse compter pour une fraction importante des apports
journaliers.
L’intérêt des bicarbonates est lui totalement admis. A apport égal, une eau sulfatée
calcique entraine toujours une calciurie plus importante qu’une eau bicarbonatée calcique.
Ces dernières vont dans le sens d’une balance calcique positive. A ce titre, l’eau Salvetat® qui
contient 253 mg/L de calcium contre seulement 25 mg/L de sulfate nous parait être une EMN
de choix, bien qu’elle soit gazeuse.

Tableau 23 : études menées sur l’absorption du calcium de l’eau (92)

La composition en sel de ces eaux est un facteur certainement plus important à considérer
que la présence de sulfates pour juger de la biodisponibilité du calcium. En France, la moitié
des EMN ont une teneur en sodium très faible (<20 mg/L) ce qui les rend consommables,
mêmes par des sujets suivant un régime pauvre en sodium, qui pourront bénéficier quand
même de leur richesse calcique. Seules quatre eaux méritent d’être consommées avec
modération (figure 24) en raison de leur teneur élevée en sodium (493 à 1708 mg/L) et de
l’effet calciuriant de ce dernier.

Pour conclure sur les EMN, qu’elles soient sulfatées ou non, leur consommation nous
semble pertinente pour participer à la couverture des apports calciques recommandés. Elle
pourrait permettre de réduire l’écart qu’il existe entre les ANC et les apports réels. (93)
Dans ce sens, elles peuvent donc être conseillées dans la mesure où elles sont peu salées,
et d’autant plus si elles sont riches en bicarbonates. C’est pourquoi, encore une fois, l’eau
Salvetat® qui répond à tous ces critères, nous semble être un bon exemple.

96
 Néanmoins, il faut garder à l’esprit qu’une telle source de calcium se présente plus comme
un complément, en comparaison au lait qui apporte non seulement du calcium en grande
proportion, mais aussi de nombreux nutriments importants.

Figure 24 : Teneur en Na+ (mg/L) des EMN plates et gazeuses commercialisées en

France (92)

[Link]. Les autres aliments riches en calcium

Il faut aussi souligner l’intérêt de quelques denrées riches en calcium et facilement

consommables :
- les crustacés et les mollusques (bigorneaux, crevettes, escargots ou encore
coquilles St-Jacques) contiennent entre 100 et 150 mg de calcium pour 100 g. (58),
(44) Cependant il n’existe pas à notre connaissance de données sur la
biodisponibilité du calcium de ces denrées, même s’il n’y a pas de raison apparente
de la remettre en cause.
- les fruits secs et oléagineux, en particulier les amandes, noix ou figues sèches sont
aussi des sources importantes de calcium, avec un bon rapport phosphocalcique et
une richesse minérale globale. (82), (44) En effet, les amandes renferment 248 mg
de calcium/100 g et 668 mg de phosphore/100 g. De même, les figues sèches ont
une teneur calcique de 167 mg/100 g, les noix de 68 mg/100 g, et les noix du
Brésil de 150 mg/100. (58)

- les légumes de la famille des Brassicaceae (ou crucifères) présentent du calcium

en plus grande quantité que la moyenne des végétaux. Cette famille a la
caractéristique de ne contenir ni acide oxalique ni acide phytique ce qui rend le
calcium hautement absorbable, à environ 40%. (44), (95), (96), (45) Ainsi la
97
 consommation des divers choux, rutabaga, navet ou encore moutarde noire peut
contribuer aux ANC.
Le chou kale ou chou frisé, très en vogue aux Etats-Unis pour ses propriétés anti-
oxydantes et sa concentration minérale, semble être le plus riche de cette famille
en calcium absorbable. (97), (95), (96), (56) En effet il contient 150 mg de calcium
pour 100 g (98) dont 39,7% se retrouverait sous forme soluble au niveau gastrique.
(76) Le brocoli cuit, renferme lui 56 mg de calcium/100 g (40) dont le pourcentage
sous forme soluble varie entre 27,5 et 32,5%. (94)
A l’heure actuelle, certains chercheurs s’intéressent à la composition chimique des
Brassicaceae pour mettre en évidence le ou les promoteurs de l’absorption du
calcium. (45)

3.5.2. Régime d’éviction des produits laitiers : quelles contraintes en pratique ?

La table de composition minérale (cf. II) 3.1.) ainsi que le tableau 13 répertorient certains
aliments particulièrement riches en calcium et qui pourtant n’appartiennent pas à la famille
des produits laitiers. Comme nous l’avons vu, grâce à la consommation de ces aliments, ainsi
qu’à certains modes de préparation et de conservation, l’apport calcique peut-être optimisé.
Cependant, la richesse minérale de ces denrées et leur intérêt en pratique demandent à être
relativisés.

[Link]. La quantité utilisée pour un repas équilibré

Les contraintes diététiques imposées par le renoncement aux produits laitiers sont
considérables. Non seulement pour le maintien d’un apport de calcium suffisant, mais aussi
pour celui des autres minéraux, oligoéléments et vitamines. (56)

En effet, les denrées connues pour être les plus riches en calcium sont nombreuses :
herbes aromatiques fraîches ou en poudre (meloukhia, thym, coriandre, cerfeuil, menthe…). Il
est cependant difficile d’envisager une consommation de plus de 10 à 20 grammes dans un
plat.
Les fruits secs sont également bien pourvus en calcium, mais ils ne peuvent pas non plus
constituer une part prépondérante du régime. (44) S’il s’agit d’une faible ration, la
consommation quotidienne d’amandes (248 mg de calcium et 634 kcal pour 100 g) ne pose a
priori pas de problème. A contrario, elle devient problématique lorsqu’elle est trop
importante. Ainsi, une poignée d’amandes (environ 28 g) apporte en moyenne 70 g de
calcium et 178 kcal, ce qui semble correct. Mais pour arriver à un apport calcique équivalent à
celui d’une portion de 30 g de gruyère (soit 306 mg de calcium), il faudrait consommer
l’équivalent de 123 g d’amandes. Une telle portion est associée à 780 kcal, ce qui ne nous
parait plus du tout équilibré, de par l’excès énergétique et lipidique que cela engendre. (58)

98
 Le chou est une autre illustration de cette contrainte. Il présente une teneur calcique
importante et une bonne biodisponibilité potentielle. Toutefois, pour bénéficier de 180 mg de
calcium biodisponible, il faut 305 g de chou contre 150 mL de lait demi-écrémé UHT, soit un
grand verre.
Si consommer plusieurs produits laitiers par jour ne pose pas de problème, ingérer
quotidiennement et plusieurs fois par jour 300 g de chou est moins évident.

[Link]. Réalité sur la biodisponibilité du calcium des végétaux

Moins prometteuse que leur densité minérale ne le promet, la biodisponibilité du calcium

des végétaux reste très limitée par la présence d’acide phytique ou oxalique.
Ainsi, il faut se montrer prudent devant de très nombreuses publications, revues, ou page
web qui prônent l’avantage du calcium végétal par rapport au calcium laitier, et qui
conseillent volontiers la consommation d’épinards par exemple, pour atteindre les ANC. S’il
s’agit d’un légume intéressant d’un point de vu nutritionnel, il n’est absolument pas
déterminant pour l’apport calcique. (51)
Les données sur la biodisponibilité du calcium des céréales et autres graines restent rares.
Celle des fruits secs n’a pas été étudiée, ce qui ne permet pas de conclure quant à leur réel
intérêt. (44) De surcroit, les études de biodisponibilité effectuées sur le rat ne sont pas
extrapolables à l’homme, car la phytase intestinale des animaux n’a pas la même activité et
permet l’hydrolyse d’une bonne partie des phytates. Ceci étant, il est connu par exemple que
l’absorbabilité du son de blé (riche en calcium) est de l’ordre de 0,6 par rapport au lait (44) ce
qui reste faible.

En outre, il faut relativiser l’intérêt du régime alcalogène, permis par la consommation de

fruits et légumes. Celui-ci est censé stimuler la réabsorption tubulaire du calcium. Néanmoins,
une consommation importante de végétaux est toujours associée à un apport de fibres et
d’acides inhibiteurs de l’absorption intestinale du calcium. Par conséquent, l’effet bénéfique
du pH alcalin sur la calciurie est contrebalancé par l’inhibition de l’absorption.

La biodisponibilité relative du calcium de divers produits végétaux est présentée dans le

tableau 24. Il s’agit bien de valeurs relatives, la biodisponibilité réelle n’étant pas connue à ce
jour. L’index 1 est attribué au calcium du lait servant de référence. Ces données sont issues
d’une compilation d’études (44), (74) utilisant des méthodes fiables de mesure : un simple ou
double marquage isotopique (45Ca et 47Ca), par la voie intrinsèque en cours de culture des
végétaux.

99
 Tableau 24 : biodisponibilité relative du calcium de divers produits végétaux (44)
Lait et produits laitiers 1*
Chou frisé ou kale 1,25
Chou chinois 1,1
Brocoli 1
Haricot blanc 0,5
Haricot rouge 0,45
Patate douce 0,4
Epinards chinois 0,25
Rhubarbe 0,2
Epinards communs 0,2
*L’index 1 est attribué au lait

3.5.3. Eléments de conclusion

Ainsi, à la question qui nous occupait : « Peut-on assurer les apports calciques conseillés
sans produit laitier ? », notre travail de recherche nous amène à formuler une réponse en
plusieurs points.
Celle-ci dépend en effet des valeurs adoptées pour les apports conseillés, du degré
d’acceptation des contraintes diététiques, et de la durée de l’éviction.

Comme nous l’avons vu, les apports nutritionnels conseillés varient selon les pays et l’âge
mais globalement en France, ils oscillent entre 900 et 1200 mg de calcium par jour. (41), (28),
(44) Comme un régime courant sans produit laitier ne fournit pas plus de 350 mg de calcium
par jour, il en manquerait donc entre 550 et 850 mg.
Les auteurs qui prônent l’éviction des produits laitiers avancent souvent l’argument que le
besoin en calcium de l’homme adulte ne dépasse pas 500 mg par jour. (99). Dans ces
conditions, il est évidemment plus simple de se passer des produits laitiers.
Cependant, cet avis repose sur l’apport minimum prescrit par l’OMS, adapté aux pays en
voie de développement, qui ne disposent pas aisément des produits laitiers, et pour lesquels
l’ostéoporose ne constitue pas un problème préoccupant majeur de santé publique, et ce pour
diverses raisons (mode de vie, exercice physique, ensoleillement et surtout faible longévité).
(26), (28), (100)

En se basant sur les apports nutritionnels recommandés pour la population française, deux
arguments peuvent être exposés :

Les alternatives au calcium lacté existent bel et bien. Il n’est donc pas juste d’affirmer que
seuls les produits laitiers sont utiles à la couverture des besoins. Des produits d’alimentation
courante peu connus pour être fortement minéralisés, aux denrées plus atypiques comme les
algues, présentent un intérêt en ce qui concerne le calcium. Ils peuvent à ce titre aider à
couvrir les besoins journaliers et, pourquoi pas, suppléer les produits laitiers de façon
ponctuelle.

100
 Le problème réside dans la couverture des ANC au quotidien. Pour une personne qui, par
choix, adopterait certaines modifications alimentaires, une réflexion doit être engagée. Si elle
a recourt à des eaux minérales calciques peu salées, à une alimentation pauvre en sodium,
ainsi qu’à une consommation importante des toutes les autres sources de calcium que nous
avons présenté, alors la somme de toutes ces mesures peut lui permettre d’accumuler des
apports modestes, et aboutir ainsi à un apport de calcium suffisant. Cependant les contraintes
que cela implique en pratique nous laissent penser que ceci n’est pas applicable au quotidien,
à forfiori si on extrapole à toute une population. En effet, on peut envisager de consommer du
chou kale ou du boulghour au déjeuner, des sardines au diner, de privilégier les graines
oléagineuses pour un encas, tout en buvant de l’eau minérale calcique mais non sur long
terme. Ce choix nutritionnel ne correspond pas à un régime courant, rares étant les personnes
qui mangent quotidiennement 700 g de légumes cuits. Par ailleurs, il engendre rapidement des
déséquilibres non souhaitables, entre excès d’apport lipidique et carences en nutriments,
minéraux et vitamines. (56), (55) Enfin, pour des raisons écologiques que nous avons déjà
abordées, il n’est pas raisonnable de surexploiter la source marine de calcium par le biais de la
consommation quotidienne d’algues.

Pour une personne qui elle, s’abstiendrait de consommer des produits laitiers, tout en
gardant une alimentation occidentale courante (comme nous en rencontrons beaucoup), la
réponse à notre question est manifestement non.

Là est donc la nuance : si on peut atteindre les ANC en calcium sans utiliser de lait ou de
produit laitier, ceci se fait au détriment d’une alimentation équilibrée. La figure 25 illustre
bien la difficulté qu’engendre un tel régime en termes de choix diététiques.
Quels que soit les chiffres des recommandations en termes d’ANC, il semble nécessaire
de motiver à la consommation de produits laitiers qui restent indéniablement la source de
calcium la plus intéressante de l’alimentation. Si l’utilisation de ces produits n’est pas
possible, on peut alors discuter de la mise en place d’une supplémentation adaptée,
puisqu’une alimentation lactoprivative ne satisfait tout au plus qu’un tiers des ANC pour un
régime équilibré.

Figure 25 : Quelques équivalences en termes d’apports calciques (101), (58)

300mg de calcium correspondent à 1/3 des ANC chez l’adulte, ¼ chez l’adolescent ou la femme de plus de 55
ans

101
 3.5.4. Qu’en est-il des produits enrichis en calcium ?

Il est souhaitable que toute personne qui ne peut ou ne veut pas consommer de produits
laitiers puisse disposer d’un apport complémentaire de calcium, qui lui permettrait d’atteindre
les ANC. C’est pourquoi nous nous sommes penchés enfin sur l’enrichissement en calcium
des produits de consommation courante. Ce procédé est peu utilisé en France contrairement
aux Etats-Unis ou au Canada. Les données françaises restent donc limitées et nous ferons
simplement l’état des lieux des connaissances actuelles sur le sujet.

Ces dernières années, on observe une diversification des produits enrichis en calcium aux
Etats-Unis dont l’accessibilité devient de plus en plus importante. Ce sont les américains qui
ont initié l’enrichissement minéral des aliments et entre 1999 et 2006, 1100 nouveaux
produits enrichis ont fait leur entrée sur le marché outre-Atlantique (55) rendant l’offre
particulièrement importante.

Cette démarche n’est pas seulement marketing. Elle s’est inscrite dans un objectif avant
tout sécuritaire : celui de réduire l’écart entre les apports recommandés et les apports réels de
calcium de la population américaine. C’est d’ailleurs dans cette logique que John Harvey
Kellogg, médecin spécialisé en agroalimentaire et co-fondateur de la Kellogg Company, a mis
au point les corn-flakes enrichis en calcium pour le petit-déjeuner des américains, signant dès
1895 le début de l’enrichissement minéral des produits de consommation courante.
Par ailleurs, en 2006 on estimait que 77% des enfants et adolescents américains âgés de 9
à 19 ans ne consommaient pas les 3 produits laitiers quotidiens recommandés, et que 90% des
adolescentes n’atteignaient pas les adequat intake. (55) Or, durant cette période, 40% de la
masse osseuse définitive se forme. Cette situation, (certainement due à la consommation
importante de sodas par les jeunes américains au détriment de celle du lait (38)), a donc
motivé le développement de l’enrichissement minéral.
La couverture des besoins en calcium est donc théoriquement possible depuis longtemps
sur le continent américain, soit en consommant des produits laitiers quotidiennement, soit en
utilisant ces produits enrichis. (51) Ils sont aujourd’hui très variés : jus de fruits, boissons
végétales, céréales pour petit déjeuner, barres de céréales ou «snack », pâtes, pains,
margarines, sirop de chocolat et même sodas ou boissons dites « fitness ». (55), (43)

Chaque pays reste maitre de la réglementation qu’il adopte en ce qui concerne

l’enrichissement en calcium des denrées alimentaires. Il en est de même en Europe. Ceci rend
d’ailleurs la situation compliquée, car des pays frontaliers comme la France et la Suisse
n’offrent pas le même choix de produits. (102) Il existe chez nous quelques produits qui ne
sont pas tous équivalents en terme de teneur minérale :
- Des jus d’orange enrichis en citrate malate de calcium, ou en phosphate
tricalcique ;
- Des boissons végétales (succédanés de laits) enrichies en carbonate de calcium,
phosphate tricalcique ou algue lithothamne :
 jus de soja
 jus de riz
102
  jus d’amande
- Des barres céréalières ou des céréales pour petit-déjeuner à teneur garantie en
vitamines et minéraux. (58), (55), (38), (56), (103), (104)

Force est de constater que les causes de la faible consommation de lait ou de produits
laitiers sont multiples dans notre pays également : intolérance au lactose, allergie aux
protéines de lait, régime pauvre en cholestérol, régime végétalien, etc. Les instances
françaises de santé publique ont autorisé l’enrichissement pour ces quelques produits de
consommation courante.
C’est à ce titre qu’en 2001 l’Afssa a émis un avis favorable à l'adjonction de calcium dans
les boissons au soja, riz et amande, à hauteur de 120 mg de calcium pour 100 mL. (105)
L'étiquetage doit alors indiquer qu'il n'est pas recommandé de consommer ces produits en
association avec une forte consommation de lait ou de produits laitiers. En effet, compte tenu
de l’enrichissement, la consommation quotidienne de telles boissons, associée à un régime
riche en produits laitiers induirait un risque de dépassement de la limite de sécurité. (106),
(107), (105)
L’ANSES précise en 2009 que les quantités maximales de calcium ajoutées doivent être
définies en tenant compte :
- de la limite supérieure de sécurité ;
- de la différence des niveaux de sensibilité de différents groupes de consommateurs
;
- des apports en calcium provenant d’autres sources alimentaires.

Concernant les jus d’orange, il en existe deux types riches en calcium sur le marché qu’il
faut distinguer. Certains jus sont enrichis avec du lait en poudre écrémé ou des substances
laitières modifiées, d'autres, uniquement avec du calcium. Ceux qui sont enrichis en
substances laitières sont considérés comme des aliments ordinaires, puisqu'ils combinent
effectivement deux aliments. Il en va autrement des seconds, qui sont eux, de vrais produits
enrichis.

Le choix du sel de calcium utilisé pour l’enrichissement est un point important. Chacun
présente des propriétés différentes en termes de compatibilité avec le produit enrichi, de
texture, de coût etc.
La contrainte de la solubilité du sel est primordiale. En effet, lorsqu’il est hautement
soluble, il peut être ajouté à une boisson en plus grande quantité, sans précipiter.
Malheureusement, le carbonate de calcium n’est que peu soluble dans les boissons enrichies
bien que ce soit le sel le plus utilisé. (108), (38), (109)

De plus, les procédés de fabrication doivent être pensés en fonction du sel utilisé :
lorsqu’il est chauffé en présence d’aliments acides, le carbonate de calcium dégage du
dioxyde de carbone dont la présence n’est pas souhaitable dans le produit fini. (108), (55),
(45)

103
 D’autre part, les anions comme le citrate de calcium ou le malate de calcium (autres sels
utilisés pour l’enrichissement) peuvent influencer la saveur des aliments. Ils sont cependant
tous les deux compatibles avec les jus de fruits.

Enfin, la quantité de sel de calcium nécessaire à l’enrichissement des aliments dépend de

leur propre densité minérale. Le tableau 25 nous en donne un aperçu.

Tableau 25 : Pourcentage de calcium dans les sels calciques communs (45)

Sel de calcium % de calcium contenu
Carbonate de calcium 40
Phosphate tricalcique 38
Phosphate dicalcique, dihydrate 31
Sel de calcium issu d’os animal 31
Citrate malate de calcium 30
Sel de calcium issu de coquille d’huitre 28
Dolomite 22
Citrate de calcium 21
Lactate de calcium 13
Gluconate de calcium 9
Glubionate de calcium 6.5

Nous avons suffisamment insisté sur ce point, mais nous rappelons tout de même que la
quantité de sel de calcium ajouté dépend aussi de la matrice de l’aliment enrichi. L’absorption
du phosphate tricalcique ajouté au jus de soja est moins bien absorbé que celui du lait de
vache bien que les sels de calcium issus des deux boissons aient la même absorbabilité à l’état
pur (75% du calcium absorbé pour le jus de soja en prenant celui du lait de vache comme base
de référence). (110) Ceci montre encore une fois le rôle prépondérant de la matrice
alimentaire.

En s’écartant de ce qui se pratique dans notre pays, il est intéressant de voir qu’en Inde,
mais aussi de plus en plus en Asie, l’enrichissement des denrées alimentaires en calcium se
développe à grands pas et tend à se démocratiser. Nous nous sommes arrêtés à titre
d’exemple, sur une étude au sujet de l’enrichissement en calcium d’un encas pour les enfants
et adolescents indiens. (108) Des chercheurs démontrent que les apports calciques optimaux
sont particulièrement importants en période de croissance. Or, la consommation de de
produits laitiers en Inde est souvent impossible pour les enfants issus de milieux défavorisés.
L’alimentation de base de ces derniers est essentiellement faite de céréales et de légumes,
riches en phytates et oxalates, ce qui se rajoute au défaut d’apport en calcium. C’est donc dans
ce cadre que l’équipe s’est penchée sur l’enrichissement du laddoo, une petite pâtisserie
sucrée. En y ajoutant 500 mg de carbonate de calcium, la concentration sérique de calcium
mesurée une heure après l’ingestion était particulièrement encourageante. On ne s’étend pas
sur le choix du vecteur (certainement à repenser du fait des conséquences de la consommation
quotidienne de sucreries), ni sur le prix des produits enrichis (certainement inaccessible pour

104
les familles de ces mêmes enfants). Toutefois, ceci fait état de la dimension sociale et
sécuritaire qu’il peut y avoir derrière l’enrichissement des denrées.

Ainsi, les produits enrichis en calcium peuvent être utiles aux personnes sujettes aux
carences, afin qu’elles puissent accéder à un apport calcique suffisant. Ces produits ne doivent
pourtant pas remplacer le lait et les produits laitiers quand la consommation de ces derniers
peut être encouragée. En effet, la santé est dépendante d’une bonne hygiène alimentaire, et le
problème de l’éviction des produits laitiers n’impacte pas seulement le statut calcique. Il est
aussi associé à un déficit d’apport en protéines, magnésium, riboflavine, ou encore en
vitamines du groupe B. Tout ceci n’est pas couvert par les aliments enrichis. (51), (56), (45)
De plus, pour l’équivalent de 300 mg de calcium apportés par des produits laitiers ou par
des produits enrichis, on remarque que le profil des apports annexes est bien différent.
Globalement, les produits enrichis fournissent davantage de glucides, de lipides saturés, de
sodium et moins de protéines, phosphore, potassium, et vitamine A que les produits laitiers.
(55)
En outre, très peu de ces produits enrichis ont été testés pour la biodisponibilité du
calcium qu’ils retiennent. Ainsi, vouer leurs mérites nous paraît encore prématuré, au-delà du
fait qu’il ne nous semble pas judicieux de remplacer totalement la consommation des produits
laitiers par ces derniers, pour les raisons que nous avons évoqués ci-dessus. L’usage de
produits laitiers reste selon nous la façon la plus simple, économique et équilibrée de
satisfaire les apports calciques recommandés pour la santé osseuse. (56)

105
III. APPLICATIONS CLINIQUES ET CONSEILS
NUTRITIONNELS A L’OFFICINE
Comme nous l’avons vu, le calcium est largement présent dans l’alimentation, mais il
existe également sous forme médicamenteuse.
Une calcithérapie peut être prescrite aux personnes carencées en calcium ou à risque de
l’être. Le choix de la spécialité revient au médecin, néanmoins, le pharmacien doit être
renseigné sur les différentes options envisageables et les propriétés de chacune. Il doit avoir
connaissance de la compatibilité de la supplémentation avec l’alimentation et les autres
traitements, des posologies usuelles et de la galénique, ceci afin de faire une bonne analyse de
l’ordonnance. (51)
Ainsi nous développerons dans cette partie les conditions de prescription d’une
calcithérapie, les modalités de prise, les spécialités disponibles et les éventuels risques d’un
tel traitement.

Par ailleurs, il est souvent plus facile d’établir une prescription médicamenteuse plutôt que
de travailler avec le patient sur les règles hygiéno-diététiques, et sur la révision des apports
calciques par le biais d’une alimentation adaptée. Pourtant, cette démarche doit précéder
l’instauration d’une supplémentation. C’est pourquoi, pour clôturer ce travail, nous
présenterons quelques outils d’aides au conseil nutritionnel destinés au pharmacien, mais
également aux différentes personnes concernées par ces traitements.

1. FOCUS SUR LA SUPPLEMENTATION CALCIQUE

Selon l’ANSES, les apports moyens quotidiens de calcium de la population française

s’élèvent à 930 mg/j chez les adultes de 18 à 79 ans. (111) Pour certains groupes de
population, il y a donc un écart entre les apports réels et les ANC qui s’élèvent à :
- 1200 mg/j pour la femme de plus de 55 ans ;
- 1200 mg/j pour l’homme de plus de 65 ans ;
- 1000 mg/j pour la femme enceinte ou allaitante.
De plus, la réactualisation des recommandations du GRIO de 2012 (112) indique que les
apports quotidiens optimaux doivent également être de 1200 mg dès l’âge de 50 ans chez les
femmes ménopausées.

Pour comprendre quelle est la place de l’alimentation et celle des traitements

médicamenteux dans l’arsenal thérapeutique des carences calciques, il semble donc nécessaire
de faire le point sur la supplémentation en calcium.

106
 [Link] de prescription d’une calcithérapie

Le calcium peut être prescrit (associé à un supplément vitaminique D la plupart du temps),

dans le cadre :
- De carences calciques en période de croissance, de grossesse, d'allaitement ;
- De traitement d'appoint des ostéoporoses : séniles, post-ménopausiques, sous
corticothérapie, ou d'immobilisation lors de la reprise de la mobilité ;
- De correction des carences vitamino-D calciques dans certaines situations pathologiques.
(113)

1.1.1. Traitement des carences calciques

[Link]. En période de croissance

Chez l’enfant en période de croissance, la calcithérapie est inutile si les apports

alimentaires de calcium sont suffisants, mais elle devient indispensable en cas de
déminéralisation osseuse. En effet, une carence calcique peut entrainer une hypocalcémie
chronique aboutissant à la mobilisation des stocks calciques osseux. Dans ce cas, la
calcithérapie est associée à un complément vitaminique D (114) et le dosage est dépendant de
la gravité et de l’expression clinique de l’hypocalcémie.
Le traitement est instauré pour un minimum de 6 mois, tant que la calciurie reste basse
et/ou que l’activité des phosphatases alcalines reste élevée.

Le rachitisme carentiel est un cas particulier pour lequel la prescription doit être initiée,
quelle que soit l’importance des signes cliniques, biologiques ou radiologiques observés.
(114), (115) En effet, les recommandations ont été actualisées en 2016 (114) et préconisent
dans ce cas un apport de 4 à 5 produits laitiers quotidiens, associé à un apport de calcium
jusqu’à ce que la calciurie s’élève. Cette prescription est toujours couplée à celle de vitamine
D.

[Link]. Au cours de la grossesse ou l'allaitement

Le développement du fœtus au cours de la grossesse, ainsi que la préparation des glandes

mammaires à la lactation nécessitent des apports importants de nutriments, minéraux,
vitamines et oligoéléments. L’organisme maternel s’adapte naturellement aux besoins accrus
en calcium par différents mécanismes (augmentation de l’absorption intestinale notamment),
c’est pourquoi la supplémentation calcique systématique n’est pas justifiée. Certaines mères
peuvent toutefois présenter des pertes ou des déficits d’apports avant ou au moment de la
grossesse ou l’allaitement, qui justifient alors une calcithérapie (116), (117) :

- En cas d’apports alimentaires insuffisants : consommation trop faible ou non

consommation de produits laitiers ;
107
 - En cas de prise de corticoïdes ou d’héparine durant la grossesse ou l’allaitement ;
- En cas de pathologie rénale avec fuite calcique.

Les femmes enceintes sont quasi systématiquement supplémentées en acide folique et en

fer. Or, le calcium inhibe l’absorption du fer de façon dose-dépendante et saturable, ce qui
suggère que la prise du supplément en calcium doit se faire à distance de celle du supplément
quotidien en fer et en acide folique, le cas échéant. (118)

Une calcithérapie peut également être mise en route chez la femme enceinte dans le cadre
de la prévention des troubles hypertensifs et de leurs complications. (119), (120) En effet, elle
réduit le risque d’hypertension artérielle gravidique et de pré-éclampsie au cours de la
grossesse. (118), (121), (122), (123).
Les résultats des effets du calcium dans cette indication sont encore controversés mais si
l’efficacité n’est pas spectaculaire, une sévérité moindre des complications maternelles est
bien démontrée pour des doses de calcium d’au moins 1 g/j. (120), (114).
Au préalable, une enquête alimentaire est indiquée pour définir le dosage de la
supplémentation, ceci afin éviter la survenue de lithiase chez les femmes à risque et
bénéficiant déjà d’une alimentation suffisamment riche en calcium. En revanche, pour les
femmes ayant un régime pauvre en calcium et n’ayant jamais eu de coliques néphrétiques, la
supplémentation semble être réellement bénéfique et sans risque. (120)

1.1.2. Correction des carences calciques associées à l’ostéoporose

Il s’agit de la situation la plus fréquente d’initiation d’une calcithérapie. Sous le terme

d’ostéoporose on évoque le plus souvent l’ostéoporose post-ménopausique, mais il existe
aussi l’ostéoporose cortisonique, ou celle de l’homme âgé.
Dans ce cas, la correction d’un déficit en calcium (et/ou en vitamine D) est un préalable à
la mise en route d’un traitement spécifique anti-ostéoporotique. (112), (124) En effet, les
recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) précisent qu’un tel traitement ne doit
être prescrit « qu’après avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et/ou vitamine D, par
ajustement des apports alimentaires et/ou une supplémentation médicamenteuse ».

[Link]. L’ostéoporose post ménopausique

L’arbre décisionnel de prise en charge est présenté en annexe 2. (113) L’ostéoporose post
ménopausique n’implique pas systématiquement la mise en route d’un traitement
médicamenteux, cependant la correction d’une éventuelle carence vitamino-D-calcique est
impérative :

- Chez les femmes ménopausées avec fractures par fragilité osseuse ;

- Chez les femmes ménopausées sans fracture :

108
 o Si le risque fracturaire est élevé (T-score ≤ -2,5), avec plusieurs autres facteurs
de risque de fracture, ou que le T-score est ≤ -3 ;
o Si le risque fracturaire est modéré (-2,5 < T-score ≤ -1) ;
o Si le risque fracturaire est faible (T-score > -1) ;
- Chez les femmes de plus de 80 ans, même en l’absence de fracture. A cet âge-là, la
carence vitamino-D-calcique est un facteur de risque essentiel de fracture et un
supplément calcique doit être proposé.

[Link]. L’ostéoporose de l’homme âgé

Pour l’homme âgé, deux situations principales conduisent à une ostéoporose et nécessitent
une calcithérapie si la carence est avérée :
- Lors d’une corticothérapie au long cours ;
- Lors d’un traitement hormonal du cancer de la prostate (l’hypogonadisme iatrogène
induit une perte osseuse). (125)
De plus, comme pour la femme, une supplémentation sera instaurée dès lors que
l’ostéodensitométrie montre une ostéoporose (T-score ≤ 2,5) où qu’il existe un faisceau
d’arguments en faveur d’une potentielle carence vitamino-D calcique. (126)

[Link]. L’ostéoporose cortisonique

C'est la plus fréquente des ostéoporoses secondaires. Sa prévention doit être

systématiquement envisagée lors de l'instauration d'une corticothérapie pour plus de 3 mois
(113), (127), à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone. Elle
comprend la recherche et le traitement des facteurs de risque d'ostéoporose, et donc d'une
éventuelle carence vitamino-D-calcique. Les apports calciques recommandés sont fixés à
1500 mg par jour (et 800 UI par jour de vitamine D), et la calcithérapie doit être instaurée dès
le début du traitement car l’effet des corticoïdes sur la résorption osseuse est maximal dès les
premiers mois de traitement.

Quel que soit le type d’ostéoporose, la prise en charge comprend aussi les règles hygiéno-
diététiques qui sont essentielles et dont nous reparlerons :
- Maintien d'une activité physique ;
- Alimentation équilibrée ;
- Sevrage tabagique ;
- Limitation de la consommation l'alcool ;
- Et prévention des chutes chez le sujet âgé.

109
 1.1.3. Calcithérapie dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique

A ce jour il n’y a pas de consensus pour la mise en place d’une calcithérapie chez
l’insuffisant rénal chronique. Une prise en charge individualisée de chaque patient doit être
envisagée. Celle-ci est complexe car elle allie deux objectifs principaux : la prévention du
risque fracturaire et la limitation des calcifications. (128), (129)

En effet, la question des apports calciques optimaux sous-tend celle du bilan calcique.
L’insuffisance rénale chronique diminue l’absorption intestinale de calcium et abaisse
rapidement la calciurie qui ne reflète alors plus les entrées de calcium.
Le but de la prise en charge est d’arriver à un bilan calcique équilibré, en sachant qu’un
bilan positif augmente le risque de calcification vasculaire ou néphrologique, et qu’un bilan
négatif augmente le remodelage osseux et donc le risque de fracture. (128), (130), (131)
Il faut pour cela que la prescription de calcium tienne compte du statut vitaminique D du
patient, des apports calciques alimentaires, du niveau de remodelage osseux et de la présence
ou non de calcifications vasculaires.

A l’heure actuelle, les KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) conseillent
une calcithérapie à une posologie strictement individualisée qui doit être diminuée dans les
stades 3 à 5 s’il existe des calcifications vasculaires ou si la PTH se maintient à un niveau bas
(signe d’hypoparathyroïdie). Enfin, le traitement doit être logiquement interrompu en cas
d’hypercalcémie. (132)

1.2. Modalités de mise en place de la calcithérapie

1.2.1. Posologies

Les posologies d’usage de la supplémentation calcique sont résumées dans le tableau 26.

Tableau 26: Posologies d’administration de la supplémentation calcique (ou vitamino

D-calcique) selon l’indication (113), (114), (117), (120)
Indication Posologie de la calcithérapie
Carence calcique de l’adulte 1000 à 1500 mg/j
500 à 1000 mg/j ou 40 à 60 mg/kg/j selon
Carence calcique de l’enfant et de l’adolescent l’âge et le statut osseux. Généralement :
en période de croissance -jusqu’à 10 ans : 500 mg/j
-plus de 10 ans : 1000 mg/j
Carence calcique de la femme enceinte ou A adapter selon l’état de carence et le
allaitante bilan des apports alimentaires
Prévention de l’hypertension artérielle Posologie ≥ 1000 mg/j, à adapter selon les
gravidique et de la pré-éclampsie apports alimentaires. Recommandation de

110
 l’OMS 1500 à 2000 mg/j
Carences vitamino-calciques chez les sujets âgés
Apport vitamino-D-calcique associé aux 1000 mg/j de calcium associé à 800 UI de
traitements spécifiques de l'ostéoporose chez les vitamine D3 (en 1 ou 2 prises)
patients carencés ou à haut risque de carence
calcique

1.2.2. Contre-indications

De façon logique, la supplémentation calcique est contre-indiquée en

cas d’hypercalcémie, d’hypercalciurie, de lithiase calcique ou de calcifications tissulaires.
(113) Par ailleurs, lors d’une immobilisation prolongée s'accompagnant d'hypercalciurie et/ou
d'hypercalcémie, la supplémentation ne doit être débutée qu'après la reprise de la
mobilisation.

1.2.3. Mises en garde et précautions d’emploi

Une calcithérapie (associée ou non à la prise de vitamine D) doit être suivie et ajustée par
la mesure de la calcémie et de la calciurie. En cas d'insuffisance rénale, ce contrôle est
d’autant plus important, et il doit être effectué régulièrement pour éviter l'administration de
doses trop élevées.
De plus, il est nécessaire d'interrompre momentanément le traitement si la calciurie
dépasse 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h) chez l'adulte et 0,12 à 0,15 mmol/kg/24 h (5 à
6 mg/kg/24 h) chez l'enfant. (113)

1.2.4. Interactions médicamenteuses

La supplémentation calcique n’est pas sans risque, et les interactions médicamenteuses

sont possibles. Le pharmacien doit donc être attentif lors de la délivrance du traitement, et le
questionnement ouvert est souvent un bon moyen de déceler et de prévenir une interaction.
Ceci est d’ailleurs vrai pour la délivrance de tous les compléments alimentaires riches en
vitamines et minéraux dont la prise quotidienne est trop souvent banalisée.
Ainsi, la calcithérapie per os nécessite des précautions d’emploi avec certains traitements
concomitants. Les principales sont regroupées dans le tableau 27.

111
 Tableau 27: calcithérapie et interactions médicamenteuses (113), (38), (56)
Traitement interférant
Nature de l’interaction Précaution d’emploi
avec le calcium
Tétracyclines Délai de 3 h recommandé entre la
prise du sel de calcium et
d’antibiotique.
Quinolones Idéalement : prise de de
l’antibiotique 2 h avant le sel de
Diminution de l'absorption calcium ou 4 à 6 h après.
digestive du médicament Délai de 4 h entre la prise du sel de
Lévothyroxine
administré simultanément calcium et la lévothyroxine
au calcium par formation de Délai de 2 h minimum et 4 h dans
complexes insolubles l’idéal entre la prise du sel de
Bisphosphonates,
calcium et celle des
fluorure de sodium
bisphosphonates ou du fluorure de
sodium
Prise du fer à distance des repas et
Sels de fer
en l'absence de calcium
Augmentation de la toxicité
Surveillance clinique et, s'il y a
des digitaliques par le
Digitaliques lieu, contrôle de l'ECG et de la
calcium : risque de troubles
calcémie
du rythme
Risque d'hypercalcémie par
Diurétiques thiazidiques Surveillance de la calcémie
diminution de la calciurie.
Diminution de l’acidité Pas d’alternative en France mais
Inhibiteurs de la pompe à
gastrique nécessaire à utilisation du citrate de calcium aux
proton et anti-
l’absorption du carbonate de USA (compatible avec ces
histaminique H2
calcium traitements)
A des doses ≥ 7,5mg
d’équivalent prednisone,
diminution de l’absorption Adaptation posologique en
du calcium et augmentation conséquence et association de la
Corticostéroïdes
de son excrétion par calcithérapie à une
mobilisation des réserves supplémentation en vitamine D
osseuses induite par les
corticoïdes

On ne revient pas sur les possibles interactions avec les aliments mais il faudra
également formuler les conseils en conséquence lors de la délivrance. La prise du supplément
calcique reste malgré tout préconisée au cours ou en fin de repas.

D’autre part, lorsque la supplémentation calcique est associée à la vitamine D3, il faut être
vigilant dans deux cas en particulier :

112
 - Lors d’un traitement par phénytoïne ou barbituriques ;
- Lors d’un traitement par glucocorticoïdes ;
car l’inhibition du métabolisme de la vitamine D3 par ces médicaments peut entrainer une
diminution de son effet et donc un perte d’efficacité du traitement.

113
 1.3. Décryptage des spécialités disponibles en ville

Tableau 28 : Suppléments calciques per os (associés ou non à la vitamine D3)

disponibles en ville (113)
Composition Spécialités disponibles
Calcium (gluconate /
lactate / chlorure / CALCIFORTE® 500 mg sol buv
glucoheptonate) +
saccharomyces cerevisiae
Calcium carbonate +
saccharomyces cerevisiae CALCIFORTE VITAMINE D3® cp à croquer/sucer/dispers
+ cholécalciférol
CACIT® 1000 mg cp. efferv.
CACIT ® 500 mg cp. efferv.
CALCIDOSE® 500 pdre. P. susp. buv.
CALCIPRAT® 1000 mg cp. à sucer
Calcium carbonate CALCIPRAT® 500 mg cp. à sucer
CALPEROS® 500 mg cp. à sucer séc
CALPRIMUM® 500 mg cp. enr. à croquer
CALTRATE® 600 mg cp. pellic.
FIXICAL® 500 mg cp. à croquer/sucer
OROCAL® 500 mg cp. à sucer
Calcium carbonate / CALCIUM SANDOZ® 500 mg cp. efferv.
gluconolactate CALCIUM SANDOZ® 500 mg pdre. p. susp. Buv. en sachet-dose
CACIT VITAMINE D3® 1000 mg/880 UI glé. efferv. en sachet
CACIT VITAMINE D3® 500 mg/440 UI cp. à croquer/sucer
CALCIDOSE VITAMINE D3® 500 mg/400 UI pdre. p. sol. buv.
en sachet
CALCIPRAT VITAMINE D3® 1000 mg/800 UI cp. à sucer
CALCIPRAT VITAMINE D3® 500 mg/400 UI cp. à sucer
CALPEROS D3® cp. à sucer
CALTRATE VITAMINE D3® 600 mg/400 UI cp. pellic.
Calcium carbonate + DENSICAL VITAMINE D3® cp. à croquer/sucer
cholécalciférol EPTAVIT® 1000 mg/880 UI cp. efferv.
FIXICAL VITAMINE D3® 1000 mg/800 UI cp. à sucer
FIXICAL VITAMINE D3® 500 mg/400 UI cp. à croquer/sucer
IDEOS® 500 mg/400 UI cp. à croquer/sucer
METOCALCIUM® 600 mg/400 UI cp. à croquer
NATECAL VITAMINE D3® 600 mg/400 UI cp. orodispers.
OROCAL VITAMINE D3® 500 mg/200 UI cp. à sucer
OROCAL VITAMINE D3® 500 mg/400 UI cp. à sucer
OSSEANS VITAMINE D3® 500 mg/400 UI cp. à croquer/sucer
STRUCTOCAL VITAMINE D3® 1000 mg/880 UI cp. à croquer
Les spécialités des laboratoires génériqueurs ne sont pas inscrites (sauf pour l’association calcium carbonate +
calcium gluconolactate car il n’y a pas d’autre spécialité référencée)

114
 1.3.1. Les sels de calcium utilisés

La majorité des suppléments calciques disponibles sont formulés à partir de carbonate de

calcium. C’est en effet le sel de choix pour la fabrication.
La plupart des suppléments calciques utilisés en thérapeutique ont une absorbabilité
comparable quand ils sont administrés à la même dose. De plus, cette absorbabilité est
comparable à celle du calcium laitier qui, rappelons-le, varie entre 30 et 40%. (51), (55), (60)
Seules quelques formes organiques comme le citrate-malate par exemple peuvent fournir du
calcium de biodisponibilité légèrement supérieure. Cependant, elles ne sont pas
commercialisées en France.
En effet, aux Etats-Unis le panel des sels calciques utilisés pour la supplémentation est
bien plus large que chez nous. Le carbonate de calcium reste le plus courant car il est aussi le
plus économique, mais les américains utilisent aussi le citrate de calcium qui présente
l’avantage d’être compatible avec les traitements par IPP ou antihistaminiques H2. (38)

1.3.2. La galénique et les dosages

Un large choix de formes galéniques est disponible : comprimés à avaler, à croquer, à

sucer, orodispersibles, granulés effervescents, poudre pour solution buvable… Or la capacité
à tolérer une forme médicamenteuse influence directement l’adhésion au traitement. Ainsi,
lors de la prescription, le choix d’une forme galénique plutôt qu’une autre doit être étudié par
le médecin avec son patient. Sur le long terme, les comprimés à croquer ou à sucer seraient
préférés aux formes effervescentes. (133)

En outre, la prise quotidienne d’un médicament peut rapidement devenir un frein à

l’observance, d’autant plus lorsqu’elle est vécue comme une contrainte, et que le traitement
est de longue durée. Ceci n’est pas seulement lié à la volonté du patient, mais aussi à la
présentation du médicament. (133) Ainsi, associé à la galénique, le choix du dosage est
important.
En France, les spécialités sont principalement dosées à 500 et 1000 mg de calcium,
(excepté quelques rares formules à 600 mg) ce qui impose une à deux prises quotidiennes. Ce
n’est pas le cas au Canada ou aux Etats-Unis où des formes faiblement dosées à 200 mg par
exemple sont commercialisées. Ces dernières contraignent à des administrations répétées
(jusqu’à 8 prises par jour) ce qui est particulièrement lourd pour l’utilisateur, d’autant plus
que le nombre de prises quotidiennes serait le paramètre le plus fortement lié à la poursuite du
traitement. (133)
Néanmoins, ce choix de formulation n’est pas dénué de sens : des études américaines
(134), (135) suggèrent que le fractionnement des doses administrées permettrait une meilleure
absorption du minéral. L’absorption serait optimale pour des doses inférieures ou égales à 500
mg par prise.

Nous n’avons pas trouvé de publication française permettant de comparer l’absorption des
différents dosages de suppléments calciques mais au vue des contraintes pratiques que cela

115
impose, il ne semble pas judicieux de conseiller des dosages inférieurs à 500 mg. Par ailleurs,
toujours dans un souci pratique, des spécialités combinées calcium/vitamine D3 sont
disponibles et favorisent l'observance. En revanche elles ne sont pas utilisables chez l’enfant,
car elles ne permettent pas l’adaptation posologique optimale et nécessaire pendant la
croissance. (114), (115)

A titre informatif, nous nous sommes arrêtés sur une spécialité particulière : OSSOPAN
600 mg.
Cette spécialité renferme 600 mg d’un extrait d'os total, soit 321 mg d'hydroxyapatite
correspondant à 129 mg de calcium par comprimé. La HAS a estimé que le service médical
rendu (SMR) de cette formule était insuffisant pour justifier sa prise en charge par l’assurance
maladie, cependant elle présente un avantage qui mérite d’être souligné.
Des études cliniques utilisant du calcium radio-marqué (Ca47) ont permis de caractériser
le profil pharmacocinétique de ce médicament. Le complexe d'osséine hydroxyapatite est
dissous lentement, permettant une absorption continue le long du tractus gastro-intestinal, et
une absorption plus distale du calcium par rapport aux autres sels. En conséquence,
l'administration de ce médicament n'entraîne pas de pics d'hypercalcémie comme observé
avec les sels de calcium. (136), (113) Bien qu’il ne soit pas remboursé, cette propriété nous
semble intéressante, surtout pour les insuffisants rénaux chez qui cette augmentation brutale
de la calcémie fait risquer la formation de calcifications vasculaires.

1.4. Quels sont les risques de la supplémentation calcique ?

Le calcium sous sa forme médicamenteuse est donc largement utilisé pour la prévention
des carences d’apports, et comme traitement adjuvant de l’ostéoporose. Il est globalement
bien toléré mais il existe tout de même des effets indésirables. De plus, il faut mettre en garde
sur les risques d’une supplémentation tout venant.

1.4.1. Effets indésirables gastro-intestinaux

Des troubles digestifs de type diarrhées ou constipation, flatulences, douleurs abdominales

et nausées sont parfois rapportés (113), (56) et pourraient même être fréquents. (137) Ces
effets seraient principalement liés au carbonate de calcium, mais d’autres causes peuvent être
avancées, notamment la part des fibres dans le régime, une éventuelle intolérance au lactose,
ou une colopathie fonctionnelle associée. L’inconfort digestif n’est pas nécessairement
imputable à la supplémentation calcique.
Aux Etats-Unis, l’alternative proposée aux personnes incommodées est le changement du
carbonate pour le citrate de calcium, sel mieux toléré au niveau digestif. (38)

116
 1.4.2. Formation de calculs rénaux

La supplémentation calcique est depuis longtemps incriminée dans la formation de calculs

rénaux. Il y a peu de temps encore, un régime carencé en calcium était d’ailleurs conseillé aux
personnes concernées. (129), (137), (138) Aujourd’hui on estime qu’au contraire, des apports
de calcium trop faibles augmentent le risque de formation des calculs. (38), (139), (45)
Cependant c’est un effet indésirable possible de la calcithérapie, surtout lorsque elle est
prise à jeun.
Une adaptation posologique personnalisée en fonction des apports alimentaires, ainsi que
la prise du médicament au cours d’un repas permet de réduire le risque. En effet, le calcium se
lie aux oxalates du bol alimentaire, ce qui contribue à limiter l’absorption de ces derniers, et
constitue un moyen de diminuer la formation des calculs rénaux. (140) En revanche, la prise
de calcium à jeun est sans bénéfice et pourrait augmenter la calciurie. (45)

1.4.3. Accidents cardio-vasculaires

Plusieurs études font état d’une relation positive entre supplémentation calcique et risque
d’apparition d’événements cardiovasculaires. (141), (144), (145), (138), (142), (143), (116),
(137) A l’heure actuelle, c’est certainement l’effet indésirable qui fait le plus débat. De
nombreuses publications se contredisent, entre arguments en faveur (106), (144), (146), (137)
ou contre cette relation (147), (148), (56) sans qu’une conclusion claire puisse être faite.

Les résultats d’une méta-analyse de 2010 avancent que la prise de calcium

médicamenteux augmente le risque de survenue d’accidents cardiovasculaires (141), (138),
(116), et notamment d’infarctus du myocarde. (147) Elle regroupe les résultats de 15 essais
randomisés « supplément calcique contre placebo », avec les caractéristiques suivantes :
- Une dose de calcium supérieure à 500 mg/j, sans vitamine D associée ;
- Une population supérieure à 100 patients d’un âge moyen de 74,5 ans, avec 78% de
femmes ;
- Des apports alimentaires de calcium de la population de 830 mg/j ;
- Un taux sérique moyen de calcitriol de 65 nmol/L ;
- Des facteurs de risques cardiovasculaire de prévalence modérée : 28% pour
l’hypertension artérielle, 10% pour le tabagisme, 7% pour le diabète et 15% pour les
dyslipidémies.
Ces données sont similaires dans les groupes sous suppléments calcique et placebo et les
résultats montrent une augmentation de 30% du risque d’infarctus du myocarde, mais sans
augmentation statistiquement significative des accidents vasculaires cérébraux et de la
mortalité cardio-vasculaire. (141)
Cependant ces essais étaient initialement destinés à évaluer l’efficacité du calcium dans la
prévention de la perte osseuse. De fait, un biais important existe puisque ces études n’étaient
pas construites pour rechercher la survenue d’évènements cardio-vasculaires (147), et il y a
une sur-représentation du nombre de sujets tabagiques, dyslipidémiques, ou présentant des
antécédents cardiovasculaires.

117
 Une autre méta-analyse (regroupant des essais thérapeutiques randomisés sur la
supplémentation calcique contre placebo) met aussi en avant l’augmentation du risque
cardiovasculaire. (144) Toutefois, elle présente une limite importante concernant les apports
totaux en calcium des groupes traités. En effet, ils combinent l’apport alimentaire et la
supplémentation, pour finalement atteindre des valeurs hautes de 2000 mg/j en moyenne.
(147) Le risque augmenté d’infarctus du myocarde n’est d’ailleurs retrouvé que chez les
patients ayant un apport alimentaire supérieur à 800 mg/j (associé à la supplémentation) à leur
inclusion dans l’étude. (141), (138), (146)

Des fortes consommations de calcium induisent un risque potentiel de calcification des

tissus mous, notamment des vaisseaux. Il est donc possible de se demande si l’augmentation
du risque cardiovasculaire passe par la formation de ces calcifications vasculaires ?

Il est admis que la prise de calcium per os s’accompagne d’une légère augmentation
postprandiale de la calcémie. (147) La supplémentation calcique l’élève de façon plus
prononcée et brutale que ne le fait le calcium de l’alimentation. (121), (147) Des dépôts
calciques sont retrouvés sur les lésions athéromateuses, et ils peuvent effectivement entrainer
des thromboses, des anévrismes et des infarctus du myocarde.
De plus, un apport excessif pourrait causer une calcification ou une raideur des grosses
artères élastiques prédisposant le sujet aux ischémies.
En revanche, ces effets n’ont pas été retrouvés chez les personnes ayant un apport élevé de
calcium d’origine alimentaire, qui aurait même un effet protecteur sur certains facteurs de
risque cardiovasculaires comme la prise de poids. (149), (147), (150), (56) Nombre d’études
montrent une relation inverse entre la consommation de calcium et le poids corporel ou la
masse grasse (en dépit des acides gras saturés du lait). (151)

Alors face à de tels constats, et dans l’attente de nouvelles études, certains points nous
paraissent essentiels :
- La mise en perspective de cet effet potentiellement néfaste sur le plan cardio-
vasculaire est à relativiser, car les biais des essais sont trop importants pour conclure
sur une réelle relation de cause à effet. Il faudrait construire une étude taillée
uniquement pour la recherche d’une augmentation du risque d’évènement
cardiovasculaire.
Cependant elle doit faire réévaluer la place de ces suppléments calciques dans la prise
en charge des carences ou de leur prévention, notamment chez les sujets présentant
des facteurs de risque cardiovasculaire.
- La meilleure source de calcium reste l’alimentation, et une supplémentation
médicamenteuse ne doit être mise en place qu’en cas d’impossibilité d’atteindre la
ration journalière recommandée. (149), (151), (147), (137)
- Un patient qui prend actuellement du calcium ne doit pas arrêter son traitement mais il
faut régulièrement évaluer ses apports alimentaires en calcium. S’ils sont proches des
ANC, il est conseillé de rediscuter l’intérêt du supplément.

118
 Pour la pratique quotidienne, il parait donc nécessaire d’ajuster les apports de calcium aux
besoins de l’individu, en fonction de son âge, de son sexe et de sa situation physiologique,
tout en privilégiant les apports alimentaires. C’est dans ce cadre que le pharmacien d’officine
peut insister sur l’importance de l’équilibre nutritionnel.
La partie suivante est donc consacrée aux règles nutritionnelles et hygiéno-diététiques
concernant le calcium.

119
2. AIDE AU CONSEIL EN NUTRITION A L’OFFICINE

Les recherches dans le domaine de l’alimentation sont à l’origine de l’émergence du

concept de nutrition préventive. L’objectif est de sensibiliser la population à mieux gérer sa
santé par le biais de l’alimentation et l’hygiène de vie.
Les personnes ont souvent du mal à repérer les principes généraux d’une bonne
alimentation, compte tenu de la diversité des messages disponibles, sur internet notamment.
Par ailleurs, l’augmentation de la consommation de calcium est l’un des neuf objectifs du Plan
National Nutrition et Santé (PNNS) qui a pour but de réduire de 25% la population ayant des
apports calciques en dessous des ANC. (77) Dans ce contexte, un message scientifique clair
de la part du pharmacien d’officine favorise la crédibilité de l’information nutritionnelle et
contribue à la promotion de la santé.

Pour chacun des cas abordés ci-après, le pharmacien doit être en mesure d’adapter son
discours, de motiver, et d’argumenter en faveur d’une bonne gestion des apports calciques.
Pour ce faire, dans cette dernière partie nous développerons les situations auxquelles il est
souvent confronté et lorsque cela s’y prête, nous présenterons des « fiches-pratiques » qui
pourront servir d’outil au professionnel de santé pour asseoir son conseil.

2.1. Situations fréquentes et conseils associés

2.1.1. L’intolérance au lactose

L’intolérance au lactose est une raison donnée par de nombreuses personnes ayant fait le
choix d’éviter les produits laitiers. Elle fait l’objet d’idées préconçues et elle est souvent
confondue avec la malabsorption du lactose ou l’allergie aux protéines du lait de vache
(ALPV).

La malabsorption du lactose est fréquente mais elle n’entraine pas toujours l’intolérance.
(150). Elle est le plus souvent asymptomatique (152), (153), (154) et c’est lorsqu’elle génère
des troubles digestifs que, dans ce cas-là seulement, il faut parler d’intolérance. (152) Elle n’a
aucune conséquence pathologique, hormis les plaintes fonctionnelles qu’elle engendre.

L’APLV repose sur des mécanismes physiopathologiques totalement différents de

l’intolérance au lactose. Comme toute allergie, elle résulte d’une réponse inadaptée du
système immunitaire. Elle peut provoquer des manifestations bénignes comme un eczéma
mais également un urticaire, de l’asthme, voir même un choc anaphylactique dans les cas
graves. Elle touche environ 3% des jeunes enfants, chez qui elle implique l’éviction de toute
protéine laitière (et non de sucre comme le lactose). Dans 90% des cas, elle s’amende
spontanément avant l’âge de 6 ans, et elle est très rare chez l’adulte, pour qui le lait est en
15ème position dans la liste des allergènes alimentaires. (116)

120
 L’intolérance au lactose est due à un déficit en une enzyme, la lactase, qui métabolise le
lactose au niveau de l’intestin grêle. Son expression décline physiologiquement chez l’adulte
jusqu’à environ 10% de sa valeur initiale (maximale chez le nouveau-né). (153) Le lactose
non digéré accélère le transit par effet osmotique au niveau de l’intestin grêle. (152) (56) Au
niveau colique, il se comporte comme une fibre : il est fermenté par la flore microbienne, et la
production de gaz qui en résulte est responsable des symptômes tels que les ballonnements et
les douleurs abdominales. (51), (152), (56)

S’il s’agit bien d’un déficit partiel en lactase et non d’une absence totale d’enzyme,
l’intolérance au lactose n’interdit pas la consommation de quantités modérées de lait et elle
n’altère pas l’absorption du calcium. Même les sujets alactasiques pourraient tolérer sans
symptôme 12 g de lactose par jour, équivalant à environ 250 mL de lait en une seule prise,
soit 300 mg de calcium en moyenne (ou 25 à 30% des ANC). (152), (56), (66), (153) Elle
n’empêche pas non plus la consommation de yaourts qui permet une ingestion de lactases
contenues par les bactéries lactiques. Enfin, elle ne contre-indique pas la consommation de
fromages qui ne renferment que très peu ou pas de lactose s’ils sont affinés. (56)
L’excès de prudence dans le régime d’éviction des produits laitiers dans le cas d’une
intolérance au lactose peut ainsi se comprendre. Cette attitude est fréquemment initiée à tort.
(152)

En pratique la tolérance est améliorée par le fractionnement des prises et le ralentissement

de la vidange gastrique : l’ingestion du lait au cours d’un repas est donc mieux tolérée. (152)
En effet, le temps de transit intestinal est un facteur important modulant la digestibilité du
lactose. Par ailleurs, quelques auteurs avancent l’hypothèse qu’une consommation régulière
de lactose pourrait induire des modifications de la flore intestinale qui amélioreraient la
tolérance, sans modifier l’activité lactasique. (152)

En définitive, la stratégie de prise en charge nutritionnelle de l’intolérance au lactose doit

permettre de préserver des apports en calcium suffisants sans engendrer de troubles digestifs.
Elle repose sur une adaptation personnelle de la consommation de produits laitiers, chaque
individu devant apprendre à se connaitre. (152) Plusieurs moyens simples permettent d’éviter
les symptômes :

- Diminuer la charge en lactose : en réduisant les portions de lait ingérées, et en

préférant les produits pauvres en lactose comme les fromages affinés et les laitages.
Selon nous, c’est la méthode la plus simple pour couvrir les besoins en calcium sans
symptôme.
- Rajouter de la lactase à l’alimentation, sous forme de bactéries vivantes par exemple,
via la consommation de yaourts.
- Un autre moyen simple et souvent suffisant consiste à supprimer la consommation de
lait à jeun pour privilégier celle au cours des repas, toujours en petites quantités.

121
 Pour les plus intolérants, un lait délactosé ou une préparation pharmaceutique à base de
lactase (comprimés ou gélules) que de nombreux laboratoires proposent peuvent être
conseillés. Cette dernière doit être prise juste avant les repas.

En ce qui concerne la composition des repas, là aussi plusieurs solutions simples peuvent
être adoptées : (tableau 29)

Tableau 29 : Exemples de solutions diététiques permettant de maintenir l’ANC en

calcium chez l’intolérant en lactose (155), (156)
Repas Alternatives pour l’intolérant au lactose
-Remplacer le lait par un yaourt nature
Petit-déjeuner -Si maintien d’une consommation de lait, choisir un lait entier (mieux
toléré), y ajouter du chocolat en poudre (améliore la tolérance), sinon
choisir un lait délactosé ou prendre de la lactase per os
-Rajouter du gruyère / emmental / parmesan râpé aux féculents
-Incorporer le lait ou la crème aux préparations : béchamel, flan, quiche,
soupe, purée…
Déjeuner ou -Choisir une eau minéralisée à forte teneur en calcium
Diner -Consommer une portion (30g) de fromage affiné (Cantal, Beaufort,
Comté…)
- Penser aux sources non laitières de calcium (choux, graines oléagineuses
ou germées, légumes fermentés, sardines avec les arêtes…)
Collation -Préférer un yaourt nature ou aromatisé pour accompagner un fruit ou un
(non nécessaire biscuit
chez l’adulte) -Toujours penser à l’eau minéralisée calcique

Concernant le diagnostic de l’intolérance au lactose, il est possible d’effectuer un test

d’éviction des produits laitiers pendant une dizaine de jours. Si lors de leur réintroduction les
symptômes réapparaissent, il faut confirmer le diagnostic par un test dit « de l’hydrogène
expiré ». Il consiste à évaluer la présence d’hydrogène expiré par la personne, avant et dans
les heures qui suivent la consommation d’une quantité déterminée de lactose. Nous l’avons
vu, lorsqu’il n’est pas digéré, il provoque une formation de gaz qui, après passage dans la
circulation sanguine atteint les voies respiratoires pour être expiré. Un niveau d’hydrogène
élevé dans l’air expiré témoigne ainsi d’une mauvaise digestion du lactose.

Enfin, il nous semble particulièrement important d’insister sur le fait que toute personne
intolérante au lactose doit en informer son médecin et son pharmacien. De nombreux
médicaments contiennent ce sucre parmi leurs excipients, c’est pourquoi la substitution d’un
princeps sans lactose par un générique qui en contient n’a pas lieu d’être dans ce cas. Le
médecin qui connait le statut de son patient peut rédiger la prescription en conséquence, ce
qui permet au pharmacien de procéder à la délivrance sans difficulté, la substitution étant
souvent source de conflit.

122
 2.1.2. Les régimes d’éviction : végétarien et végétalien

Nous invitons à la plus grande prudence vis-à-vis de l’adoption d’un régime végétarien ou
végétalien. En effet, pour ce qui est de l’équilibre nutritionnel, les végétariens (et encore plus
les végétaliens) sont souvent carencés en calcium, vitamine D, vitamine B12, protéines et
oméga 3. Or, nous savons que ces éléments sont essentiels au maintien de la densité minérale
osseuse (DMO). Du fait d'un apport en calcium insuffisant, les végétariens auraient d’ailleurs
une DMO plus faible de 4%, et les végétaliens de 6%, au niveau du col du fémur et du rachis
lombaire par rapport aux non végétariens. (157), (158)

L’impact de ces deux régimes sur les apports calciques reste toutefois très différent, et il
dépend fortement du moment auquel ils sont initiés.

Le régime végétarien se caractérise par le refus de consommer de la chair animale. Mais

dans le cas le plus commun, la consommation d’œuf, de lait et de produits laitiers est
maintenue (on parle d’ovo-lacto-végétariens). De fait, les ANC en calcium sont facilement
maintenus et un apport de 3 à 4 produits laitiers par jour est recommandé pour couvrir les
besoins non seulement en calcium mais aussi en protéines, en zinc et en vitamine B12,
importante pour la formation osseuse. (157), (158), (70)
A titre indicatif, il faut être vigilant au fait que des apports importants en vitamine B9
(situation fréquente chez les végétariens puisque les végétaux en contiennent) peuvent
masquer une déficience en vitamine B12. Aussi, le taux de vitamine B12 doit être surveillé
régulièrement et une supplémentation peut être conseillée si nécessaire.
Ainsi, le régime végétarien n’empêche pas d’atteindre les ANC en calcium à condition
d’un peu de vigilance et d’une consommation quotidienne de produits laitiers. (158)

A l’inverse, l’apport en calcium des végétaliens est une réelle source de préoccupation. Ce
régime est caractérisé par un rejet de tout produit animal ou issu de l’exploitation animale.
Au-delà de toutes les autres carences auxquelles il expose, il n’offre pas de source alimentaire
de calcium permettant de couvrir les besoins quotidiens. De plus en plus d’études tendent à
montrer le caractère à risque de ce régime. (101), (159), (160)

Au comptoir, le questionnement ouvert est conseillé afin de déceler des éventuelles

carences et d’initier des conseils nutritionnels adaptés. Concernant les apports calciques du
végétariens, les conseils à donner sont les mêmes que pour la population générale. En
revanche, pour les végétaliens, il faut composer différemment :
- Mettre l’accent sur toutes les autres sources de calcium : eaux minérales calciques en
premier lieu car elles ne déséquilibrent pas le régime ;
- Conseiller les boissons végétales enrichies en calcium (et plus ou moins en vitamine
D) : jus d’amande, de riz, ou d’orange ;
- Proposer systématiquement une évaluation des apports calciques via le questionnaire
du GRIO, en ligne ou distribué par le pharmacien lui-même (cf. III) 2.2.1.) ;
- Le cas échéant, inciter à une consultation médicale pour bénéficier d’un réel entretien
nutritionnel et ainsi, discuter de l’intérêt d’une supplémentation médicamenteuse ;
123
 - Enfin, mettre en garde sur la dangerosité d’un tel régime chez l’enfant et l’adolescent.

Nous ne nous étendrons pas sur ce dernier point ; cependant il est impératif que le
pharmacien, en tant qu’acteur de santé, transmette le message qu’un régime végétalien chez
l’enfant n’est pas souhaitable, voir même dommageable. Les publications scientifiques
concernant les apports en calcium chez ces enfants et adolescents sont rares, mais
globalement, elles relatent des apports calciques bien inférieurs aux apports recommandés : de
l’ordre de 500 à 550 mg/j (159) avec pour probable conséquence une mauvaise densité
osseuse et une forte augmentation ultérieure du risque fracturaire et d’ostéoporose.

2.1.3. Le calcium chez l’adolescent

Chez l’adolescent, une intervention précoce au niveau des conseils nutritionnels doit être
envisagée, surtout concernant l’apport calcique puisque cette période est capitale dans la
construction du capital osseux. En 5 à 6 ans, l’adolescent acquiert 40% de sa masse osseuse
optimale. La qualité de cette dernière est un marqueur de prévention de l’ostéoporose. (56)
Les recommandations préconisent une portion de produit laitier par repas, soit 3 ou 4
produits laitiers par jour (selon leur richesse en calcium et la taille de la portion) pour
atteindre l’ANC de 1200 mg de calcium. (161) Ceci reste simple en pratique comme le
montre le tableau 30.

Dans certains cas en revanche, l’atteinte des ANC devient moins évidente. L’adolescence
est marquée par le changement des goûts et l’émancipation des choix diététiques. On observe
souvent un détachement du lait, souvent représentée comme la boisson de l’enfance. Pour
formuler un conseil, il est intéressant d’identifier la raison du refus des produits laitiers :

- S’il s’agit d’un souci de prise de poids (préoccupation courante chez les
adolescentes) : conseiller la consommation de lait demi-écrémé ou écrémé, et celle de
produits laitiers 0%.
- S’il s’agit d’une réelle aversion pour les produits laitiers : boire des eaux riches en
calcium, de se servir de l’emmental, du comté ou un parmesan râpé pour l’incorporer
aux plats (omelettes, gratins, quiches, soupes), de mettre en avant les sources de
calcium non laitières et de consommer quelques produits enrichis disponibles.
- Si l’adolescent présente une intolérance au lactose : se baser sur les conseils présentés
un peu plus haut (tableau 27).

Les tableaux 30 et 31 présentent quelques astuces permettant d’atteindre les 1200 mg de

calcium journalier, même en cas de refus du lait.

124
 Tableau 30 : Composition des repas permettant d’atteindre les ANC de calcium chez
l’adolescent (155), (58), (162), (161)
Repas Exemple de sources de calcium
Petit-déjeuner - 1 bol de lait
- 1 portion de fromage râpé ajoutée aux féculents
Déjeuner /
- 1 plat cuisiné à base de crème ou lait (quiche lorraine, flan, gratin)
Diner
- 1 yaourt nature / aromatisé ou 1 portion de fromage
-Penser aux milk-shakes, appréciés des adolescents
Goûter -1 yaourt à boire / 1 fromage frais en gourde / 1 petite brique de lait
aromatisée / 1 portion de fromage

Tableau 31 : Aide à la composition des repas sans lait permettant d’atteindre les
ANC de calcium chez l’adolescent (155), (58), (161), (162)
Gain de calcium
Repas Astuces pour atteindre les ANC sans lait
(moyenne)
Petit- -Consommer 1 yaourt nature (+/- 0%) (125g) ou un
+ 150 mg
déjeuner fromage blanc (100g)
-Rajouter du gruyère râpé (10g) aux féculents + 102 mg

-Utiliser 1/2 fromage blanc (50g) pour agrémenter + 50 mg

une sauce salade (0% si préféré)
Déjeuner /
Diner
-Choisir une eau riche en calcium +71 mg /verre de
150mL
-Consommer une portion (30g) de fromage affiné
(Cantal, Beaufort, Comté…) +270 mg
- Accompagner un fruit ou un biscuit d’un yaourt + 150 mg
nature ou aromatisé
Goûter
+71 mg /verre de
-Toujours penser à l’eau minéralisée calcique 150mL

Il ne faut pas oublier que la vitamine D et l’activité physique jouent un rôle important sur
la minéralisation. Donc conseiller en plus :
- Une consommation hebdomadaire de poissons gras (2 fois par semaine dans l’idéal),
associée quotidiennement à un court moment d’ensoleillement (15 à 30 minutes
suffisent) ;
- Une activité physique régulière.

Enfin, il faut mettre en garde sur quelques faux-amis concernant les sources alimentaires
de calcium chez les adolescents : les glaces et les crèmes dessert sont sucrées et grasses mais
elles ne font pas partie des produits laitiers. Les barres dites « lait et chocolat » sont elles aussi
pauvres en calcium et très riches en sucres et lipides saturés. Enfin, les fromages fondus à

125
tartiner, (souvent très appréciés à cet âge) ne contiennent que peu de calcium et leur
consommation doit être limitée de par leur teneur en sel et matières grasses.

2.1.4. Le calcium chez la femme enceinte et allaitante

La femme enceinte ou allaitante voit rapidement ses besoins en calcium augmenter. Il faut
bien lui expliquer l’enjeu de cette période : faire face à l’ostéoformation du fœtus (ou à la
croissance du bébé) tout en préservant son propre capital osseux. L’organisme maternel
permet des adaptations physiologiques efficaces, à condition d’avoir une alimentation
équilibrée. C’est pourquoi, on conseille :

- Un produit laitier à chaque repas et au goûter, surtout au cours du 3ème trimestre de la

grossesse, car le fœtus fixe une grande quantité de calcium (environ 200 mg/j). (70)
Le goûter est important car il permet d’éviter les fringales et le grignotage ainsi que les
déjeuner trop copieux qui empêchent la digestion chez la femme enceinte. Plusieurs
options sont possibles pour garantir un apport de calcium satisfaisant, en voici
quelques exemples :
o 1 portion de pain (1/6 de baguette) et 1 portion de fromage autorisé (cf. infra) +
un verre d’eau minéralisée calcique ;
o 1 pot de semoule ou riz au lait + ½ verre de jus de fruits 100% jus + un verre
d’eau minéralisée calcique ;
o 1 fromage blanc + une banane + 1 verre d’eau minéralisée calcique ;
o 1 verre de lait et 4 petits-beurre (les biscuits trop gras ou trop sucrés sont à
éviter). (161)

- Privilégier une eau minéralisée à forte teneur en calcium. Ces eaux sont souvent riches
en magnésium ce qui présente l’intérêt supplémentaire d’aider au transit intestinal,
souvent ralentit par la grossesse. De plus une hydratation suffisante est impérative
pour l’allaitement maternel.
- Déconseiller la consommation de fromages au lait cru et des croutes de fromages en
général lors de la grossesse, ceci dans un souci bactériologique, la listériose étant
redoutée. En revanche les fromages au lait pasteurisé sans croûte, à pâte pressée cuite
sans croûte et les fromages fondus peuvent être consommés sans risque.
- Mettre en garde sur la consommation de produits contenant des phyto-estrogènes qui
ne sont pas souhaitables lors de la grossesse. La consommation de jus de soja, de tofu,
ou de desserts à base de soja doit se limiter à une portion par jour maximum même si
elle amène du calcium. Si le lait n’est pas souhaité par la future mère, il faut l’orienter
vers les jus végétaux enrichis en calcium à base d’amande ou d’avoine.
- En cas de fringale en soirée, proposer d’associer un yaourt nature à un fruit.

126
 Le pharmacien doit également savoir dépister une situation à risque de carence calcique et
pouvant nécessiter une supplémentation :
- Des grossesses rapprochées ou gémellaires ;
- Un régime végétarien, végétalien ;
- Un niveau socio-économique bas pouvant entrainer des répercussions sur l’équilibre
alimentaire ;
- Une pathologie maternelle digestive ou rénale (excès de pertes). (cf. III) 1.1.1.)

2.1.5. Le calcium chez la femme ménopausée

Nous avons suffisamment insisté sur le fait que l’ostéoporose post ménopausique est un
problème de santé publique dont la prévention primaire et secondaire passe par la maitrise des
apports de calcium alimentaire et le respect d’une bonne hygiène de vie.
Dans ce contexte, le pharmacien a toute sa place d’acteur de santé compétant pour
rappeler les règles hygiéno-diététiques.

Au comptoir, la simple lecture de la carte vitale nous renseigne sur l’âge de la personne et
ses traitements en cours (si le Dossier Pharmaceutique a été ouvert). En fonction de ces
informations et de la qualité de la relation entretenue avec la personne, le pharmacien peut
engager le dialogue en adoptant un questionnement ouvert dont nous proposons quelques
accroches :

- « Etes-vous vigilante à vos apports de calcium au quotidien ? »

- « Veillez bien lors des repas à satisfaire vos besoins en calcium, c’est important car ils
augmentent chez tout le monde après 50 ans »
- « Pensez à consommer des produits laitiers quotidiennement pour satisfaire vos
besoins en calcium ». Si la personne n’en consomme pas, elle saura répondre à ce
conseil et le praticien saura utiliser d’autres approches pour maintenir le dialogue.
- « Pensez à suffisamment vous hydrater, et si c’est une eau riche en calcium c’est
encore mieux. »
- « Cela vous intéresserez-il d’évaluer vos apports en calcium et que je vous donne
quelques pistes pour que vous puissiez atteindre les valeurs recommandés ? » Le
questionnaire du GRIO (Groupe de Recherches et d'Informations sur les ostéoporoses)
est simple et rapide (cf. III) 2.2.2.) et le pharmacien peut le proposer.

La conversation une fois initiée, il faut passer des messages clairs et percutants :
- La perte osseuse est particulièrement importante au cours des 3 années qui suivent la
ménopause, essentiellement à cause du déficit oestrogénique. En effet, on estime que 3
à 5% de la perte osseuse à lieu dans les 2 à 3 ans qui suivent la ménopause pour se
stabiliser ensuite à 1% par an (63), (56).C’est donc à ce moment-là qu’il faut être
vigilant quant au statut calcique.

127
 - La perte osseuse est physiologique. Cependant, s’il est impossible de modifier certains
facteurs de risque d’ostéoporose (génétiques, liés à l’âge), il est possible d’agir sur
beaucoup d’autres, notamment par l’observation de règles d’hygiène de vie.

Les conseils associés à l’apport calcique chez la femme ménopausée sont résumés dans le
tableau 32.
Tableau 32 : champs d’action pour le maintien des ANC en calcium et la prévention
de l’ostéoporose (63), (56), (163)
Domaine
Conseils associés
d’intervention
-Consommer 3-4 produits laitiers par jour
Apports calciques -Boire de l’eau à forte teneur en calcium
+ conseils supplémentaires adaptés à la situation
-Lutter contre le tabagisme (+++) et la consommation excessive
d’alcool
Limiter les pertes de -Eviter l’excès de sodium alimentaire
calcium -Respecter des apports protéiques de l’ordre de 1 g/kg/j. Les protéines
sont fondamentales pour le tissu osseux mais l’excès est en faveur de
la calciurie
-Maintenir un poids et un IMC dans les limites conseillées (un faible
poids est associé à un risque augmenté d’ostéoporose et de fracture)
Hygiène de vie
-Maintenir d’une activité physique : l’exercice ralentit la perte de la
masse osseuse et favorise le renouvellement
-Consommer des poissons gras (2x par semaine) +/-
Statut vitaminique D -Profiter d’une marche quotidienne pour lier activité physique et
ensoleillement (et donc synthèse de vitamine D)

Une autre problématique courante chez la femme ménopausée est celle de la prise de
poids. Cette crainte peut être un frein à la consommation de produits laitiers. L’apport de
calcium reste toutefois possible en limitant le bilan énergétique des repas. Voici quelques
solutions à proposer :

- Mettre à profit l’eau minéralisée calcique pour un apport de calcium sans calorie
associée ;
- Remplacer la crème fraîche des préparations comme la quiche lorraine par du
fromage blanc mélangé à un blanc d’œuf battu ;
- Pour accompagner les crudités, se servir d’un yaourt ou un formage blanc 0% pour
préparer des sauces légères ;
- De façon générale, préférer les laitages 0%, et les agrémenter de morceaux de fruits ou
d’un coulis de fruits sans sucre ajouté ;
- Choisir un lait écrémé pour le petit-déjeuner ;
- Ne pas se priver des fromages à pâtes cuites (à forte teneur calcique) mais limiter les
portions à 30 g.

128
 2.1.6. Le calcium chez la personne âgée

Chez la personne âgée, le contexte est défavorable au maintien du « capital calcique » :

- Réduction des apports alimentaires (diminution de l’appétit, maladies chroniques) ;
- Altération du métabolisme calcique au niveau intestinal et rénal ;
- Apport insuffisant en vitamine D (défaut d’exposition solaire, diminution de la
synthèse de calcitriol)
- Carence protéique qui contribue à l’ostéoporose. (56)

Le respect des règles hygiéno-diététiques nécessite un vrai travail d’éducation

thérapeutique de la part du corps médical.
Les recommandations sont les mêmes que celles exposées plus haut : 4 produits laitiers
par jour (161) ; mais il faut davantage insister sur l’intérêt des eaux à forte teneur en calcium.
La lutte contre la déshydratation est un véritable enjeu chez les sujets âgés et ces eaux
présentent le triple avantage de lier apports de calcium, apports de minéraux bénéfiques au
transit, et hydratation. On recommande la consommation de 1 à 1,5 L d’eau par jour. (161)

Par ailleurs il faut se soucier des mécanismes qui entrainent une fuite urinaire de calcium
plutôt que de se focaliser uniquement sur les apports alimentaires dont les habitudes sont
difficiles à faire changer chez le sujet âgé. Il faut donc mettre l’accent sur :
- L’importance d’une limitation de la consommation de sodium alimentaire qui
augmente la calciurie ;
- L’intérêt d’une consommation raisonnée d’alcool et du sevrage tabagique ;
- L’importance d’un apport suffisant de protéines (1 g/kg/j), tout en prévenant un excès
(bien que cela soit rare chez les sujets âgés plus souvent dénutris).

Comme pour la population générale, conseiller une exposition solaire suffisante (15 à 30
minutes par jour) pour la synthèse de vitamine D.
Enfin, il faut aborder la lutte contre la sédentarité. L’activité physique, et ce à tout âge,
permet d’exercer sur l’os des légères pressions qui favorise le renouvellement osseux. Il faut
recommander une activité sportive régulière, adaptée à l'âge et à la condition physique :
30 minutes de marche par jour ou 1 heure d'activité physique 3 fois par semaine. Ceci permet
également de préserver la masse musculaire et donc de lutter contre le risque de chute.

Le tableau 33 regroupe quelques conseils nutritionnels facilement applicables. Ils

permettent d’allier la problématique de la dénutrition et celle des apports calciques, souvent
étroitement liés à un âge avancé.

129
 Tableau 33 : conseils pour maintenir des apports calciques chez la personne âgée
(155), (161)
Repas Conseils associés à l’apport calcique
-Augmenter le nombre de repas dans la journée en ajoutant une
collation supplémentaire à 11 h et/ou à 16 h
-Consommer les aliments appréciés, aux saveurs prononcées pour
Tout repas stimuler l’appétit
confondus -Insister sur l’hydratation au moment et en dehors des repas
-Dans la journée, alterner lait, laitages et fromages
pour obtenir un bon compromis entre apport de calcium et de matières
grasses
-Un produit laitier impératif : yaourt / fromage blanc / lait
Petit-déjeuner -Ajouter du beurre aux tartines pour gagner en apport calcique et
participer à l’enrichissement énergétique
-Penser au fromage râpé, à la poudre de lait, à la crème fraiche, pour
enrichir en calcium les soupes, purées, et autres préparations
-Beurrer le pain
Déjeuner / Diner
-Boire une eau minéralisée calcique (1 à 1,5 L d’eau par jour)
-Selon les goûts, consommer une portion de fromage en fin de repas ou
un yaourt aromatisé / sucré
-Privilégier un yaourt ou une portion de fromage, toujours
Collations
accompagnés d’un verre d’eau à forte teneur en calcium

2.2. Outils pratiques à disposition du pharmacien d’officine

2.2.1. Outils d’évaluation des apports

En France, il existe actuellement des questionnaires permettant d'évaluer les apports

calciques alimentaires. Deux de ces derniers ont été validés par la communauté scientifique et
sont couramment utilisés.

[Link]. Auto-questionnaire de Fardellone

C’est le questionnaire de référence au niveau national pour l’évaluation des apports en

calcium. (Annexe 3) Il est détaillé et donne une estimation de la consommation quotidienne
en milligramme. Il prend en compte l’âge, le sexe et les apports alimentaires généraux (pas
seulement ceux des produits laitiers). L’évaluation se fait au travers de 20 items qui cherchent
à quantifier les produits consommés en volume par semaine ou par jour. L’exactitude du
résultat annoncé dépend évidemment du soin apporté aux réponses. (164)

130
 Ce questionnaire présente pourtant des inconvénients majeurs. Il est avant tout
chronophage, car il faut plus de 5 minutes pour le réaliser. (165) Il demande d'évaluer la taille
des portions alimentaires, sans comparatif possible. De plus, sa forme est telle qu’il ne peut
être rempli que par des personnes ayant toutes leurs facultés intellectuelles. En effet, le
principe est simple : un score obtenu pour chaque item, qu’il faut ensuite additionner pour
obtenir le résultat final. Mais chaque item est associé à un coefficient multiplicateur
(permettant d’obtenir un résultat en mg/j), ce qui ne rend pas le calcul évident pour tous. (166)

Le GRIO propose une version en ligne de l’auto-questionnaire de Fardellone, disponible

sur : [Link] (164) Il est beaucoup plus
simple car l’utilisateur n’a qu’à répondre aux items et le calcul des apports est fait directement
par un algorithme. La personne qui réalise le test en ligne peut même imprimer son
questionnaire pour l’amener lors d’un entretien avec son pharmacien ou d’une consultation
médicale.

Ainsi, ce test est certes un outil d’évaluation précis mais il reste difficile à réaliser au
comptoir. Il se prête davantage à une utilisation lors d’un entretien en éducation thérapeutique
à l’officine.

[Link]. Questionnaire d’évaluation du CERIN / UNAFORMEC

Le CERIN (Centre de Recherche et d'Information Nutritionnelles), en collaboration avec

l'UNAFORMEC (Union Nationale des Associations de Formation Médicale et d’Evaluation
Continues) a mis au point son propre questionnaire. (164)

Il est disponible en ligne sur le site du GRIO également, ou sous forme téléchargeable :
[Link] (ANNEXE 4). A la
différence du questionnaire de Fardellone, celui-ci ne porte que sur l’apport de calcium issu
des produits laitiers. Il présente l’avantage d’être simple et rapide (6 items seulement), et donc
il peut être fait plus facilement par les patients eux-mêmes. On y indique son âge, son sexe, et
pour une femme, il est possible de préciser si elle est ménopausée ou enceinte. Le test ne
donne pas de résultat final en mg mais un score allant de 3 à 42 points. (164), (165), (166)
Le pharmacien peut remettre à ses patients/clients le format papier de ce questionnaire lors
d’un conseil associé à la délivrance d’un traitement ou lors d’une demande spontanée en
nutrition. Il peut aussi simplement indiquer l’adresse du site internet du GRIO pour que la
personne puisse s’auto-évaluer chez elle.

L’inconvénient de ce questionnaire est son manque de précision. Néanmoins il permet de

dépister les faibles consommateurs de calcium. En pratique, il faudra inviter ces derniers à
solliciter les conseils du pharmacien ou le cas échéant, à prendre rendez-vous pour une
consultation médicale auprès d'un praticien.

131
 Figure 26 : Questionnaire d’évaluation des apports calciques du CERIN /
UNAFORMEC (164)

Le pharmacien dispose donc d'outils pour l'évaluation des apports calciques quotidiens
ayant chacun ses avantages et ses inconvénients. Si le dialogue à l’officine est fréquemment
mis à mal par l’affluence, le manque de temps ou l’absence d’espace de confidentialité,
remettre un questionnaire est une démarche simple qui constitue un bon moyen d’engager la
réflexion sur les apports en calcium. Elle contribue au conseil nutritionnel en pharmacie, à la
prévention des carences calciques et de l’ostéoporose.
On ne peut qu'encourager le développement d'outils simples et rapides afin de rendre
systématique cette étape d'évaluation, nécessairement préalable à toute attitude de
recommandation nutritionnelle ou thérapeutique concernant les apports quotidiens en calcium.
En effet, c’est en passant ces messages de prévention et en se montrant à l’écoute que le
pharmacien se place en véritable acteur de santé publique. Sa disponibilité quotidienne, sans
rendez-vous, est un réel avantage pour établir le suivi des patients.

2.2.2. Les « cas-patients nutrition » par Nestlé NutriPro®

Le site de Neslté NutriPro® (URL : [Link] est une

plateforme digitale dédiée à la nutrition qui propose de nombreuses ressources aux
professionnels de santé.

Les fiches « cas-patients nutrition » font partie de ces outils mis à disposition sur le site.
(155) Ces dernières aident à mieux cerner les problématiques de nutrition propres à chaque
type de personne : enfants, adolescents, femmes et seniors et ainsi à mieux répondre à leurs
questions sur l’alimentation et la nutrition. Sont répertoriés les principaux conseils à dispenser

132
lors de situations que nous avons abordées un plus tôt telles que l’ostéoporose, l’intolérance
au lactose, la place du calcium à l’adolescence, la grossesse, ou chez les sujets âgés… Toutes
les informations utiles y sont extrêmement bien résumées, c’est pourquoi nous incitons à
l’utilisation de ces fiches regroupées en ANNEXE 5, 6, 7, 8 et 9. (155)

Bien que la Neslté Nutrition Institute soit une organisation à but non-lucratif, nous
sommes prudents sur le fait qu’elle est financée par le groupe Nestlé ayant lui des objectifs
commerciaux. Toutefois, l’exactitude scientifique des données avancées, la forme
particulièrement intéressante de ces fiches et leur accessibilité justifie le fait qu’elles méritent
d’être connues des pharmaciens et utilisées comme support de formation au conseil.

2.2.3. Gérer ses apports quotidiens de calcium: les applications smartphone

A l’heure du développement des objets connectés, il existe de plus en plus d'applications

dédiées à la santé disponibles sur les stores des téléphones portables. Depuis longtemps
développées dans le domaine de l’auto surveillance glycémique notamment, ces applications
fleurissent aujourd’hui dans le domaine de la nutrition et certains laboratoires proposent
depuis peu leur propre application de suivi et d’évaluation des apports en calcium.

Prendre soin de sa santé grâce à son smartphone est une idée séduisante, à condition de
trouver une application utile, validée et développée avec une certaine rigueur scientifique.
C’est pourquoi nous avons choisi deux d'entre elles :
- CalciCoach® du laboratoire Mayoly-Spindler
- OSCare® développé par les laboratoires Teva.
Celles-ci se démarquent en proposant des fonctionnalités pertinentes, une bonne précision
des données avancées et un design intéressant. Elles présentent par ailleurs l’avantage
d’être toutes les deux gratuites.
S’il est vrai que le choix d’un tel outil n’est pas forcément approprié pour les personne
âgées, il l’est beaucoup plus pour les adolescentes et les femmes adultes, pré- et post-
ménopausées plus souvent connectées à leur smartphone.

[Link]. CalciCoach® par Mayoly-Spindler

CalciCoach® est une application validée par le GRIO, qui propose une double interface,
avec une partie « évaluation » et une partie « suivi » des apports (figure 27). La partie
évaluation passe par la réalisation de l’auto questionnaire de Fardellone. A la fin du test, le
résultat obtenu s’affiche à côté d’un tableau regroupant les différentes valeurs des ANC en
fonction de l’âge et du statut physiologique. Ceci permet à l’utilisateur de mettre en relation
ses apports et ses besoins et de connaitre l’état présumé de son bilan calcique.

133
 Figure 27 : Présentation de l’interface de l’application CalciCoach® (167)

Pour utiliser les fonctionnalités de la partie « suivi », l’utilisateur doit renseigner au

préalable sa tranche d’âge, son sexe et s’il s’agit d’une femme enceinte ou qui allaite il devra
le préciser. De ces renseignements sera automatiquement déduit un objectif d’apport en
calcium personnalisé (figure 28).
Le principe est ensuite très simple : il suffit d’inscrire au fur et à mesure les aliments
consommés pendant la journée (la liste proposée est très complète) et l’application convertit
ces apports alimentaires en équivalents d’apports calciques (en milligrammes). Si l’objectif
n’est pas atteint, elle propose des astuces et recettes riches en calcium pour aider l’utilisateur à
satisfaire ses besoins.
L’application propose également des tables de correspondance donnant la teneur en
calcium pour 100 g d’aliments de consommation courante. Elle met à disposition les
équivalences entre les portions classiques d’aliments et le poids en gramme pour faciliter le
choix des quantités consommées. Toutes ces informations sont issues des données du
CIQUAL.
Enfin, elle met à disposition des conseils hygiéno-diététiques concernant la santé
osseuse (apports de vitamine D, activité physique…).

134
Figure 28 : Fonctionnalités de l’application Calcicoach® (163)

135
 [Link]. OSCare® par Laboratoires-Teva

De la même façon que l’application CalciCoach®, celle des Laboratoires Teva s’adresse
principalement aux femmes. Ses fonctionnalités sont sensiblement identiques : suivi de la
consommation de calcium au quotidien, historique des apports et progression, astuces
diététiques et conseils de santé. (Figure 28)
OSCare® se démarque par son interface un peu plus ergonomique (figure 29) et ses
conseils hygiéno-diététiques plus complets, notamment grâce rubriques suivantes :
- « fragilité osseuse, quels sont mes risques » ;
- « idées reçues sur le calcium »
- « calcium et régime diététiques »
- « conseils pour prévenir l’ostéoporose »

Cependant la base de données des aliments répertoriés ainsi que la table des teneurs en
calcium sont beaucoup moins complètes que celle de l’application développée par Mayoly-
Spindler. L’évaluation de l’objectif d’apport personnalisé manque quelque peu de précision
puisqu’il ne passe pas par un questionnaire validé. C’est pourquoi nous préférons l’application
CalciCoach® qui nous semble être celle de choix pour l’évaluation et le suivi des apports
quotidien en calcium.
Quelle que soit l’application choisie, l’utilisation reste toujours simple ce qui rend
presque ludique le fait de veiller au statut calcique.

Figure 29 : Présentation de l’interface de l’application OSCare® (168), (169)

136
 Figure 30 : Fonctionnalités de l’application OSCare® (168), (169)

Ainsi, les besoins en calcium sont propres à chacun. Ils varient en fonction de l’âge et de
la condition physiologique comme nous l’avons vu, mais ils sont aussi en lien direct avec le
régime alimentaire adopté. Les situations qui en découlent sont nombreuses et amènent à des
recommandations différentes et personnalisées.
La mise en place d’une supplémentation calcique médicamenteuse n’est pas systématique
en cas de carence et le travail préalable sur la gestion des apports alimentaires est impératif. Si
elle s’avère nécessaire, le pharmacien d’officine doit être en mesure de guider et rassurer ses
patients sur les modalités de prise, les posologies, et les éventuels risques d’un tel traitement.
De même, il doit être vigilant aux conditions de prescription, à l’apport alimentaire qui est
associé et aux possibles interactions médicamenteuses.
Supplémentation calcique ou non, le rappel des messages nutritionnels principaux est
important. Une fois de plus, il faut souligner l’importance de la consommation quotidienne de
produits laitiers sans lesquels les ANC en calcium ne peuvent être garantis efficacement. La
promotion des eaux minéralisées calciques est justifiée dans de nombreux cas : besoins en
calcium augmentés, situations comme la grossesse, l’allaitement ou encore la sénescence qui
est marquée par la problématique de la déshydratation des sujets âgés. Par ailleurs, la lutte
contre le tabagisme, la consommation excessive d’alcool et la sédentarité sont de vrais leviers
pour la prévention du capital osseux sur lequel il faut s’appuyer et insister.
On rappelle une fois de plus que le pharmacien a toute sa place dans la délivrance de ces
conseils. Ces derniers font partie intégrante de l’acte de dispensation qu’il exerce au
quotidien. Sa compétence en nutrition et sa disponibilité sont deux atouts majeurs pour
l’instauration d’une relation de confiance et avec ses patients/clients.
Ceci nécessite en amont une formation de la part du pharmacien qui dispose pour ce faire
de nombreux outils. Il peut par exemple facilement s’approprier les fiches « cas-patients » de

137
Neslté-NutriPro®, car elles sont téléchargeables gratuitement et peuvent servir de support de
formation pour l’équipe officinale. Il en va de même pour les questionnaires d’évaluation des
apports calciques. Ils peuvent être imprimées et exploitées dans le cadre de la formation
continue de l’équipe et dans le cadre d’une démarche d’assurance qualité.
Enfin, les applications pour smartphone constituent un moyen simple et ludique de veiller
aux apports en calcium. Il faut cerner les personnes réceptives à ce type d’alternatives et leur
en faire connaitre l’existence.
Du reste, qu’ils s’adressent au pharmacien d’officine ou aux patients, tous ces outils ne
doivent pas se substituer aux conseils du professionnel de santé. Ils peuvent au contraire
asseoir les recommandations des autorités compétentes ou des sociétés savantes, et participer
à l’éducation thérapeutique des patients dans le domaine de la nutrition.

138
 CONCLUSION

A ce jour, le rôle du calcium dans l’équilibre nutritionnel est bien connu, et l’importance
d’un apport suffisant est communément admise, notamment pour l’acquisition du capital
osseux. Le calcium est indispensable au bon fonctionnement de l’organisme puisque
l’accrétion osseuse, la conduction nerveuse, la contraction musculaire ou encore l’hémostase
font appel à celui-ci.

Notre travail nous a avant tout permis d’éclaircir diverses problématiques venant biaiser
nombres de conclusions avancées par certaines publications de la littérature scientifique.
D’une part, au niveau international, nous avons pu mettre en évidence une disparité entre
les apports recommandés : les ANC français ne s’alignant pas toujours sur celles de nos
voisins à l’étranger. D’autre part, les coutumes alimentaires sont elles aussi propres à chaque
pays, en lien avec le niveau économique et la culture de chacun d’entre eux. Enfin, les
moyens diagnostics à disposition et les préoccupations de santé publique nationale influencent
les recommandations nutritionnelles. De fait, toutes les études ne sont pas comparables, et il
faut se méfier des démonstrations faites par certains auteurs sur la possible révision à la baisse
des ANC en calcium, qu’ils jugent trop élevés.

Par ailleurs, nous avons montré l’ubiquité du calcium dans l’alimentation, et pas
seulement dans les produits laitiers. Certains aliments comme les herbes aromatiques, les
choux ou les algues ont une richesse minérale souvent méconnue. Toutefois il faut distinguer
teneur en calcium et réel intérêt nutritionnel. Nous avons montré en effet que la nutrition du
calcium est régit par de multiples facteurs comme le coefficient d’absorption ou la matrice
alimentaire. Tous viennent influencer la biodisponibilité finale et font relativiser l’intérêt de
nombreuses denrées d’origine non laitière, qui présentent à priori une concentration minérale
prometteuse.
C’est dans ce cadre que les produits laitiers trouvent une place de choix dans la couverture
des besoins calciques quotidiens. Ils renferment du calcium absorbable et biodisponible (mais
aussi d’autres nutriments et minéraux) ce qui les rend essentiels à la santé et à l’équilibre
nutritionnel. Les alternatives au calcium laitier existent bel et bien : eaux minérales calciques,
algues, denrées fermentées, poissons avec les arêtes, graines germées ou encore produits
enrichis… Cependant, le régime d’éviction des produits laitiers expose à un déséquilibre
diététique certain si l’objectif est de maintenir un apport calcique suffisant. De plus, si le
statut calcique n’est pas une préoccupation, ce type de régime expose de fait aux carences par
défaut d’apports.

Ceci étant, la consommation régulière de produits laitiers ne fait pas encore l’unanimité et
une part non négligeable de la population française n’atteint pas les ANC en calcium. C’est
pourquoi dans sa pratique quotidienne, le pharmacien d’officine a un rôle important à jouer
dans l’accès à l’information claire et scientifique d’une problématique touchant nombre de
sujets, de l’enfant en pleine croissance à la personne âgée souffrant d’ostéoporose.

139
 L’éducation du patient à la diététique doit être prise en charge à l’officine. En effet, qui
mieux que le pharmacien peut prolonger la délivrance de médicaments par des conseils
diététiques adaptés aux personnes âgées, aux femmes enceintes, aux enfants ou encore aux
femmes ménopausées et assurer la prise en charge nutritionnelle de ces derniers ?
Le Plan National Nutrition Santé (PNNS) comprend entre autres dans ses objectifs, une
augmentation de la consommation des produits laitiers pour la satisfaction des apports
calciques. Le pharmacien, en tant que partie prenante de ce plan, doit participer à la
valorisation de cet objectif et travailler en conséquence sur la formation, la surveillance et
l’évaluation de l’état nutritionnel de ces patients.

En outres, nos recherches nous ont amené à aborder la calcithérapie. L’administration de

calcium sous sa forme médicamenteuse est une thérapeutique courante dont le pharmacien
doit connaitre les principes généraux. Des posologies à la gestion d’éventuelles interactions
médicamenteuses, nous avons développé les grandes lignes de ce traitement qui, rappelons-le,
n’est pas sans risque et ne doit pas être banalisé.
Dans ce contexte, nous insistons une fois de plus sur le fait que la dispensation est un acte
complexe, et qu’il ne s’agit pas d’une simple vérification de la cohérence de l’ordonnance
mais d’une véritable validation thérapeutique associée à la remise de conseils personnalisés.
Le marché de la nutrition et la diététique étant en pleine expansion, la maitrise des notions de
base dans ces domaines est indispensable.

Ainsi l’étude approfondie des sources alimentaires de calcium nous a permis de formuler
des éléments de réponses sur la place des produits laitiers dans la couverture des ANC, de
développer les grandes lignes de la calcithérapie et enfin, d’élaborer des conseils nutritionnels
adaptés à la plupart des situations rencontrées en pratique quotidienne à l’officine.

140
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density: a Bayesian meta-analysis. Am J Clin Nutr., 2009, 90, 943-950.

161 : INPES. : Les guides de nutrition du PNNS [en ligne]. Inpes, Santé publique France. Disponible
sur : [Link]
(consulté le 14/12/16).

162 : INPES : Dépliant, « 3 produits laitiers par jour ? Vive la variété ! » [en ligne]., Disponbile sur :
[Link]/CFESBases/catalogue/pdf/[Link] (consulté le 14/12/16).

163 : BERDAH J. : Intérêt d’une bonne hygiène dans la prévention de l’ostéoporose : le rôle du
gynécologue. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2007, 35, 785-790.

164 : GRIO. : Calcul des apports calciques quotidiens [en ligne]. GRIO, Groupe de Recherche et
d’Informations sur les Ostéoporoses. Disponible sur : [Link]
[Link] (consulté le 21/12/16).

165 : LEVASSEUR R. : Comment évaluer les apports nutritionnels en calcium en consultation

quotidienne ? Réalités Cardiologiques, 2012, 4, 1-3.

166 : PENSEC N. : Evaluation d’un questionnaire simplifié d’apports en calcium et d’une

supplémentation orale en vitamine D en consultation de dépistage d’ostéoporose [en ligne], Thèse de
doctorat en pharmacie. Angers : Université d’Angers, 2014, 135p. Disponible sur : [Link]
[Link]/fichiers/20050174/2014PPHA1815/fichier/[Link] (consulté le 21/12/16).

167 : MAYOLY-SPINDLER : Application calcicoach®. Disponible sur :

[Link]

168 : TEVA LABORATOIRES : Application OSCare®, [en ligne]. Teva-Laboratoires. Disponible

sur : [Link]
au-quotidien/

152
169 : TEVA LABORATOIRES : Application OSCare®. Disponible sur :
[Link]

153
 LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1 : les 100 denrées les plus riches en calcium répertoriées par le CIQUAL
ANNEXE 2 : Arbre décisionnel de prise en charge de l’ostéoporose
ANNEXE 3 : Auto questionnaire de Fardellone
ANNEXE 4 : Questionnaire d’évaluation du CERIN / UNAFORMEC
ANNEXE 5 : fiches « cas-patient » Nestlé Nutripro, L’intolérance au lactose
ANNEXE 6 : fiches « cas-patient » Nestlé Nutripro, Le calcium à l’adolescence
ANNEXE 7 : fiches « cas-patient » Nestlé Nutripro, La nutrition pendant la grossesse
ANNEXE 8 : fiches « cas-patient » Nestlé Nutripro, La nutrition chez la personne âgée
ANNEXE 9 : fiches « cas-patient » Nestlé Nutripro, L’ostéoporose

154
 ANNEXE 1 : les 100 denrées les plus riches en calcium répertoriées par
le CIQUAL (58)
Nombre
N° Teneur en
d’échantillons Code
de Denrée alimentaire calcium Famille
ayant servi à confiance
ligne (mg/100g)
la mesure
Meloukhia, feuilles de
Herbes, épices et
1 corète séchées, en 2000 1 B
assaisonnements
poudre
Herbes, épices et
2 Thym, sec 1260 6 C
assaisonnements
3 Lait en poudre, écrémé 1230 Laits 15 A
Fromages affinés à
4 Parmesan 1200 1 B
pâte dure
Herbes, épices et
5 Cannelle 1080 8 C
assaisonnements
Fromage à pâte pressée
Fromages affinés à
6 cuite type emmental, 1017 2 C
pâte dure
allégé
Fromages affinés à
7 Emmental râpé 1040 3 B
pâte dure
Lait en poudre, demi-
8 1030 Laits 16 C
écrémé
Fromages affinés à
9 Gruyère 1020 7 B
pâte dure
Fromages affinés à
10 Emmental 971 45 A
pâte dure
11 Lait en poudre, entier 965 Laits 24 B
Graines oléagineuses
12 Sésame, graine 962 2 A
et châtaignes
Herbes, épices et
13 Cumin, graine 931 8 C
assaisonnements
Fromages affinés à
14 Comté 909 2 B
pâte dure
Fromages affinés à
15 Tomme 869 3 B
pâte ferme
Fromages affinés à
16 Mimolette 860 2 B
pâte ferme
Sardine, à l’huile
Produits à base de
17 d’olive, conserve, 798 2 B
poissons
égouttée
Barre céréalière à base
Céréales petit
de céréales pour petit
18 793 déjeuner et barres 36 A
déjeuner et de lait,
céréalières
enrichie en vitamine et

155
 minéraux
Fromages affinés à
19 Edam 793 9 B
pâte ferme
Fromage des Pyrénées Fromages affinés à
20 788 2 B
au lait de brebis pâte ferme
Fromages affinés à
21 Morbier 760 1 C
pâte ferme
Cantal, Salers ou Fromages affinés à
22 759 113 A
Laguile pâte ferme
Fromage à pâte ferme Fromages affinés à
23 758 3 B
environ 28% de MG pâte ferme
Fromage affiné à pâte
24 Beaufort 745 1 B
dure
Fromages affinés à
25 Gouda 736 5 B
pâte ferme
Fromages affinés à
26 Cheddar 720 1 B
pâte ferme
Fromage à pâte ferme Fromages affinés à
27 716 4 C
environ 14% MG pâte ferme
Herbes, épices et
28 Coriandre, graine 709 7 C
assaisonnements
Fromages affinés à
29 Saint-Paulin 705 3 B
pâte ferme
Fromages affinés à
30 Rouy 703 2 B
pâte molle
Fromages affinés à
31 Vacherin Mont d’Or 700 1 C
pâte molle
Fromages affinés à
32 Raclette (fromage) 661 11 A
pâte ferme
Fromages affinés à
33 Livarot 654 2 B
pâte molle
Fromages affinés à
34 Port-Salut 650 4 C
pâte ferme
Tomme de montagne Fromages affinés à
35 626 106 A
ou Tomme de Savoie pâte ferme
Fromage des Pyrénées Fromages affinés à
36 623 1 B
au lait de vache pâte ferme
Sardine, à l’huile, Produits à base de
37 613 18 A
appertisée, égouttée poissons
Fromages affinés à
38 Gorgonzola 612 1 C
pâte persillée
Fromage à pâte ferme, Fromages affinés à
39 608 2 B
enrobé de cire pâte ferme
Fromages affinés à
40 Roquefort 601 22 A
pâte persillée
Biscuit sec à teneur
41 579 Biscuits secs sucrés 1 A
garantie en vitamines et

156
 minéraux
Fromage fondu en
42 portions ou en cubes 576 Fromages fondus 13 B
environ 22% MG
Fromage bleu Fromage affinés à
43 563 3 B
d’Auvergne pâte persillée
Fromages non affinés
Fromage type Feta, au
44 556 et spécialités 3 C
lait de vache
fromagères
Fromages non affinés
Spécialité fromagère
45 550 et spécialités 4 B
non affinée allégée
fromagères
Fromage bleu au lait de Fromages affinés à
46 543 3 B
vache pâte persillée
Fromages affinés à
47 Saint-Nectaire 519 4 B
pâte ferme
Plats à base de
48 Fondue savoyarde 517 2 B
fromage
Fromage à pâte ferme Fromages affinés à
49 495 1 B
type Maasdam pâte ferme
Fromages non affinés
50 Mozzarella 495 et spécialités 2 B
fromagères
Fromages affinés à
51 Reblochon 493 6 B
pâte molle
Fromage fondu en
52 portions ou en cubes 492 Fromages fondus 6 B
environ 15% MG
Camembert et
Fromages affinés à
53 apparentés environ 490 1 C
pâte molle
26% MG
Herbes, épices et
54 Curry, en poudre 478 2 D
assaisonnements
Fromages affinés à
55 Pont l’Evêque 478 2 B
pâte molle
Camembert environ Fromages affinés à
56 463 12 A
20% MG pâte molle
Fromages affinés à
57 Coulommiers 453 2 B
pâte molle
Céréales pour petit
déjeuner chocolatées, Céréales pour petit
58 non fourrées, enrichies 453 déjeuner et barres 26 A
en vitamines et céréalières
minéraux
Fromages affinés à
59 Carré de l’Est 450 1 C
pâte molle
60 Fourne d’Ambert 443 Fromages affinés à 2 B

157
 pâte persillée
Fromages affinés à
61 Fromage bleu de Bresse 434 1 B
pâte persillée
Herbes, épices et
62 Poivre noir, moulu 430 1 B
assaisonnements
Spécialité fromagère Fromages non affinés
63 non affinée environ 416 et spécialités 4 C
23% MG fromagères
Fromage à pâte molle Fromages affinés à
64 415 2 C
triple crème pâte molle
Sardine, sauce tomate, Produits à base de
65 404 2 B
appertisée, égouttée poissons
Fromage de chèvre type
« camembert » (chèvre- Fromages affinés à
66 391 53 A
boîte ou brique), au lait pâte molle
pasteurisé ou cru
Fromages affinés à
67 Brie 367 10 B
pâte molle
Fromages affinés à
68 Munster 350 4 B
pâte molle
Riz soufflé au chocolat, Céréales petit
69 enrichi en vitamines et 346 déjeuner et barres 17 A
minéraux céréalières
Pétales de maïs glacés Céréales petit
70 au sucre, enrichis en 343 déjeuner et barres 15 A
vitamines et minéraux céréalières
Fromages affinés à
71 Maroilles 335 58 A
pâte molle
Plats à base de
72 Fromage pané 334 1 B
fromage
Pétales de blé Céréales petit
73 chocolatés, enrichis en 328 déjeuner et barres 14 A
vitamines et minéraux céréalières
Fromages non affinés
74 Feta de brebis 318 et spécialités 9 B
fromagères
Anchois, filets à
Produits à base de
75 l’huile, semi-conserve, 296 3 B
poissons
égoutté
Lait concentré sucré,
76 290 Laits 2 A
entier
Lait concentré non
77 286 Laits 43 B
sucré, entier
Barre céréalière Céréales petit
78 diététiques, 285 déjeuner et barres 22 B
hypocalorique céréalières
79 Cerfeuil, frais 272 Herbes, épices et 2 C

158
 assaisonnements
Fromage type
Fromages affinés à
80 camembert environ 269 3 A
pâte molle
10% MG
Grains de blé soufflés Céréales petit
81 chocolatés, enrichis en 267 déjeuner et barres 1 C
vitamines et minéraux céréalières
Préparation pour
82 Gélatine 265 2 C
pâtisseries
Chocolats et produits
83 Chocolat blanc, tablette 262 4 B
à base de chocolat
Boules de maïs
Céréales petit
soufflées au miel,
84 253 déjeuner et barres 16 A
enrichies en vitamines
céréalières
et minéraux
85 Croque-monsieur 252 Sandwichs 18 B
Multi-céréales soufflées
Céréales petit
ou extrudées, enrichies
86 252 déjeuner et barres 24 A
en vitamines et
céréalières
minéraux
Pilchard, sauce tomate, Produits à base de
87 250 2 B
appertisé, égoutté poissons
Graines oléagineuses
88 Amande (avec peau) 248 2 A
et châtaignes
Fromages affinés à
89 Camembert au lait cru 245 1 B
pâte molle
Grains de blé soufflés
Céréales petit
au miel ou au caramel,
90 243 déjeuner et barres 15 A
enrichis en vitamines et
céréalières
minéraux
Poudre maltée,
Café, thé, infusions,
91 cacaotée et sucrée pour 243 4 B
boissons cacao
boisson
Biscuit apéritif,
92 crackers, garni ou 236 Biscuits salé apéritifs 10 B
fourré, au fromage
Pizzas, crêpes et
93 Pizza 4 fromages 232 2 B
tartes salées
Confiseries au chocolat Chocolats et produits
94 231 3 A
dragéifiée à base de chocolat
95 Pain de mie, courant 231 Pains 16 A
Plats à base de
96 Soufflé au fromage 226 1 C
fromage
Crustacés et
97 Crevette, cuite 225 mollusques non 18 B
transformés
98 Génoise sèche fourrée 220 Biscuits secs sucrés 1 A

159
 aux fruits et nappée de
chocolat
99 Croissant au jambon 219 Sandwichs 10 B
Herbes, épices et
100 Menthe, fraîche 217 5 C
assaisonnements

160
ANNEXE 2 : Arbre décisionnel de prise en charge de l’ostéoporose (113)

161
162
 ANNEXE 3 : Auto questionnaire de Fardellone (176) :
Evaluation de l’apport calcique journalier. Questionnaire Patient

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Ce questionnaire a pour but d’estimer la quantité de calcium apportée par l’alimentation.

Veuillez inscrire vos réponses dans les cases réservées à cet effet et ne rien inscrire dans la case
blanche.

1. Buvez-vous du lait tous les jours ?

Si oui, combien en buvez-vous par jour ? nombre de verres ……. X 120 = .............
nombre de tasses ……. X 120 = …………..
nombre de bols ………. X 360 = …………..

Si non, combien en buvez-vous nombre de verres ……. X 17 = …………….

par semaine ? nombre de tasses …… X 17 = …………….
nombre de bols ………. X 51 = …………….

2. Mangez-vous des yaourts ou des crèmes desserts ?

Si oui, combien par semaine ? …………………………………………………….. X 21 = …………….

3. Mangez-vous du fromage blanc ? si oui :

Combien de pots de 100 g par semaine ? …………………………………… X 14 = …………….
Combien de pots de 500 g par semaine ? …………………………………… X 68 = …………….
Combien de pots de 1 kg par semaine ? …………………………………….. X 136 = …………..
X 14
4. Mangez-vous des petits suisses ? Si oui :
Combien de petits modèles par semaine ? ………………………………… X 14 X 4 = ……………….
Combien de grands modèles par semaine ? ………………………………. X 14 X 8 = ……………….

5. Mangez-vous du gruyère, édam, gouda

ou un autre fromage à pâte cuite ? X 19a = ……………
Si oui, combien de fois en mangez-vous par semaine ?………… X 14 X 38b = ……………
vos portions sont-elles : petitesa moyennesb grossesc X 56c = ……………

6. Mangez-vous du camembert, brie, chèvre

ou autre fromage à pâte molle ? X 9a = ………………
Si oui, combien de fois en mangez-vous par semaine ? ………… X 14 X 17b = ……………
vos portions sont-elles : petitesa moyennesb grossesc X 26c = ……………

7. Mangez-vous de la viande (charcuterie comprise)

ou du poisson tous les jours ? X 7a = ………………
Si oui, combien de fois en mangez-vous par jour ? ………………… X 14 X 15b = ……………
vos portions sont-elles : petitesa moyennesb grossesc X 22c = ……………

8. Combien d’œufs mangez-vous en moyenne par semaine ? ………… X 14 X 4 = ……………….

163
 X 1,5a = .............
9. Combien de fois mangez-vous des pommes de terre
X 3b = ……………..
(vapeur, à l’eau…) par semaine ? …………………………………………… X 14
vos portions sont-elles : petitesa moyennesb grossesc X 4c = ………………

10. Combien de fois mangez-vous des frites par semaine ?............. X 7a = ................
X 14 X 14b = ……………
vos portions sont-elles : petitesa moyennesb grossesc
X 21c = ……………
11. Combien de fois mangez-vous des pâtes
ou de la semoule par semaine ? ……………………………………………… X 14 X 0,7a = .............
vos portions sont-elles : petites a
moyennes b
grosses c
X 1,4b = …………..
X 2c = ………………
12. Combien de fois mangez-vous des légumes secs
(lentilles, haricots secs, pois chiches…) par semaine ? …………… X 14 X 4a = ................
a b c
vos portions sont-elles : petites moyennes grosses X 8b = ……………..
X 11c = ……………
13. Combien de fois mangez-vous des légumes verts
(potage compris) par semaine ? ……………………………………………… X 14 X 7a = ................
vos portions sont-elles : petitesa moyennesb grossesc
X 13b = ……………
X 20c = ……………
14. Combien mangez-vous de pain par jour ? ficelles …………………
X 14
baguettes ……………
biscottes …………….. 14
X X 25 = …………….
X 14 X 20 = …………….
15. Combien mangez-vous de fruits par semaine ? ……………………… X 4 = ………………
X 14
16. Mangez-vous du chocolat au lait (ou blanc) ? X 4 = ……………….
si oui, combien en mangez-vous par semaine ?
nombre de barres par semaine : ………………………………………
X 14
17. Mangez-vous du chocolat noir ? X 6 = ……………….
si oui, combien en mangez-vous par semaine ?
nombre de barres par semaine : ……………………………………….
X 14
18. Combien buvez-vous d’eau du robinet par jour ?
nombre de verre par jour : ……………………………………………………..
X 14
19. Buvez-vous de l’eau minérale ?
X 9 = ……………….
Si oui, combien de verres buvez-vous par jour ? Talians X 14
Badoit X 14
Contrex X 59 = …………….
Evian X 14
X 22 = …………….
Hépar X 14 X 46 = …………….
Perrier X 14 X 8 = ……………….
Vichy X 14 X 55 = …………….
Vittel GS X 14 X 14 = …………….
Autre X 14 X 8 = ………………
X 20 = …………….
20. Buvez-vous du vin, bière, cidre ou jus de fruits ?
X 10 = …………….
Si oui, nombre de verres par jour : ……………………………………X 14

Apport calcique journalier (mg/jour), TOTAL :

X 7 = ……………….

164
 ANNEXE 4 : Questionnaire d’évaluation du CERIN / UNAFORMEC
(164), (165), (166)

165
ANNEXE 5 : FICHES « CAS-PATIENT » NESLTE NUTRIPRO
L’intolérance au lactose (155)

166
167
ANNEXE 6 : FICHES « CAS-PATIENT » NESLTE NUTRIPRO
Le calcium à l’adolescence (155)

168
169
ANNEXE 7 : FICHES « CAS-PATIENT » NESLTE NUTRIPRO
La nutrition pendant la grossesse (155)

170
171
ANNEXE 8 : FICHES « CAS-PATIENT » NESLTE NUTRIPRO
La nutrition chez la personne âgée (155)

172
173
ANNEXE 9 : FICHES « CAS-PATIENT » NESLTE NUTRIPRO
L’ostéoporose (155)

174
175
 SERMENT DE GALIEN

Je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de l’Ordre des

Pharmaciens et de mes condisciples :

D’honorer ceux qui m’ont instruite dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et

de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de
l’honneur, de la probité et du désintéressement ;

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa

dignité humaine.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour

corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque.

176