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Série « Évaluation des soins »

Coordonnée par C. Chouaid et A. Vergnenègre

Les outils de l’évaluation des soins

A. Vergnenègre

Résumé
Contexte L’évaluation de la qualité des soins est devenue
incontournable dans le monde médical. Certaines dispositions
réglementaires comme l’Evaluation des Pratiques Profession-
nelles (EPP) nécessitent une bonne connaissance des métho-
des.
État des connaissances Les différentes techniques utilisables
pour réaliser l’évaluation des soins sont présentées après avoir
été replacées dans leur contexte. On différencie deux grands
types d’outils. Le premier groupe comprend les techniques de
synthèse de l’information : conférences de consensus, recom-
mandations de pratiques cliniques (RPC), consensus formalisé
d’experts. Le deuxième groupe porte sur les outils de comparai-
son à un référentiel : l’audit clinique, l’audit clinique ciblé, la
revue de pertinence des soins. D’autres techniques moins usi-
tées sont également présentées, comme l’approche par proces-
sus, le chemin clinique, les méthodes spécifiques de la gestion
des risques par indicateur, les méthodes de résolution de pro-
blèmes (revue mortalité-morbidité), les méthodes d’analyse des
événements indésirables et le suivi des indicateurs.
Perspectives Ces méthodes doivent se généraliser car le
caractère réglementaire en France de l’EPP va favoriser leur
développement.
Conclusion La bonne connaissance des différents outils de
l’évaluation de la qualité est indispensable pour tous ceux qui
veulent développer ces techniques.

Mots-clés : Évaluation de la qualité • Méthodes • Évaluation

Service de l’Information Médicale et de l’Évaluation, Service de
Pathologie Respiratoire et d’Allergologie, Hôpital du Cluzeau, CHU de
des pratiques professionnelles.
Limoges, Limoges, France.

Correspondance : A. Vergnenègre
Service de l’Information Médicale et de l’Évaluation,
Hôpital du Cluzeau, CHU de Limoges, 51, avenue Dominique Larrey,
87042 Limoges Cedex.
avergne@[Link]

Réception version princeps à la Revue : 14.09.2005.

Retour aux auteurs pour révision : 05.10.2005.
Réception 1ère version revisée : 14.10.2005. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S47-3S60
Acceptation définitive : 24.10.2005.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S47-3S60 © 2006 SPLF, tous droits réservés 3S47
Doi : 10.1019/200530198

© 2024 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 19/02/2024 par Razzok El Mahdi (1477636). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
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A. Vergnenègre

Tools for assessing healthcare delivery

Introduction
A. Vergnenègre L’évaluation médicale est sortie progressivement d’une
Summary certaine confidentialité dans les deux dernières décennies. Le
concept d’évaluation de la qualité des soins était apparu aux
Introduction Assessing the quality of care has become an
essential part of the medical process. In France, the Profes- États-Unis en 1920, mais c’est surtout après la seconde guerre
sional Practice Evaluation requires a sound knowledge of these mondiale qu’il s’est développé dans ce pays et au Canada,
techniques. ainsi qu’au Royaume-Uni. Les Pays-Bas l’ont développé à par-
Background The different tools that can be used to carry out tir des années 1970.
quality assessment are presented, with their specific applica- En France, en 1985, un Comité National pour l’évalua-
tions. Two main categories can be used. The first are information tion a été créé. Ce n’est que par la création de l’Agence Natio-
synthesis techniques such as consensus conferences, practice
guidelines, and panellist’s appropriateness rating. The second nale pour le Développement de l’Évaluation en Médecine
category is based on comparison to a reference: clinical audit, (ANDEM), que l’évaluation médicale et ses outils se sont
targeted clinical audit, or appropriateness evaluation protocols. vraiment développés dans notre pays [1].
Other, less commonly employed approaches include a problem Pendant de nombreuses années, et malgré les références
solving approach, which is often included in total quality
management, clinical care pathway, risk management, mortality
réglementaires comme la loi hospitalière du 31 juillet 1991,
morbidity conference, adverse event monitoring, and statistical l’évaluation médicale est restée quasiment confidentielle. Le
process control charts. personnel de l’ANDEM et les experts impliqués faisaient plu-
Viewpoint These tools will be widely used in the next few tôt penser à des « croisés » répandant une nouvelle parole et
years, because the recent changes in French law could les réunions ne rassemblaient qu’un nombre limité de partici-
increase their use. pants. Progressivement, grâce aux actions de l’Agence, les pre-
Conclusion A good knowledge of these techniques is needed in miers outils d’évaluation ont été développés : audits cliniques,
order to improve quality assessment. conférences de consensus et recommandations de pratique
clinique [1].
Key-words: Quality assessment • Methods • Professional Les ordonnances d’avril 96 ont renforcé la place de l’éva-
practice evaluation. luation en créant une nouvelle structure : l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) qui a
constitué la deuxième étape fondamentale de développement
du concept. Le travail entrepris par cette Agence a été consi-
dérable en terme d’organisation et de production, notamment
par l’intermédiaire de son Conseil Scientifique. Des dévelop-
pements récents, législatifs, ont modifié la structure gestion-
naire de l’évaluation médicale en France, en créant la Haute
Autorité de Santé (HAS) qui a des missions élargies, recen-
trées sur l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
transversale à toutes ses commissions de travail, ainsi qu’à ses
structures administratives [2].
Ceci ne change pas ou peu les méthodes et outils utilisés.
Du plus ancien (l’audit clinique) aux plus compliqués comme
les plans d’assurance qualité, les outils utilisables dans l’éva-
luation médicale nous viennent pour la plupart des expérien-
ces étrangères. Il est important de les connaître dans leur
globalité pour pouvoir les utiliser à bon escient.
Ils doivent cependant être replacés dans le contexte fran-
çais, centré sur l’EPP [2] et qui a donné à cette évaluation une
nouvelle légitimité.
Présenter les outils de l’évaluation médicale ne doit pas
se traduire par une simple énumération, mais essayer de repla-
cer chaque technique dans son indication. Dans cet article,
nous présenterons successivement :
– les objectifs de l’évaluation des soins ;
– les concepts de l’évaluation des soins ;
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S47-3S60 – le choix et l’utilisation des méthodes ;
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– les outils d’évaluation dans le contexte réglementaire.

3S48 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S47-3S60

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Les outils de l’évaluation des soins

• L’Agence Nationale pour le Développement plus général, on envisage cette évaluation dans le champ de la
de l’Évaluation en Médecine (ANDEM), créée en 1985, santé publique. Cette perspective pourra influer sur une
évalue la qualité des soins. approche collective de l’évaluation ou une approche indivi-
• En 1996 a été créée l’Agence Nationale duelle, notions que l’on retrouve dans l’évaluation des prati-
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), puis ques professionnelles (EPP).
récemment en 2005 la Haute Autorité de Santé (HAS).

Les concepts de l’évaluation des soins

Les objectifs de l’évaluation des soins
Les concepts issus du monde de la santé
Comme toutes les définitions, la qualité des soins a été
systématisée par l’Organisation Mondiale de la Santé. Celle-
La médecine fondée sur les preuves
ci écrit textuellement que « chaque patient doit recevoir la
combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui La médecine fondée sur les preuves ou Evidence Based
assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformé- Medicine (EBM) se définit comme l’intégration des meilleures
ment à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût données de la recherche, des préférences des patients et de la
pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour compétence clinique du soignant [5].
sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résul- Il est cependant difficile d’utiliser l’EBM de façon quoti-
tats et de contacts humains, à l’intérieur du système de dienne et les intervenants dans le monde de la santé sont aidés
soins ». Cette définition est ambitieuse, d’autant plus que le par les différentes méthodes de synthèse de l’information.
processus du soin est complexe, associant à la fois la présen-
tation du malade, la pratique du médecin, mais également le Les méthodes de synthèse de l’information
résultat d’une prise en charge ou d’une thérapeutique. Le
Le nombre de publications, les progrès de la connais-
contexte du soin est également particulier : la mise à jour
sance et de la technologie médicale nécessitent que les diffé-
des connaissances, les nouvelles technologies, la maîtrise des
rents professionnels de santé impliqués dans le soin puissent
risques et les variations des dépenses de santé expliquent les
disposer de synthèses critiques de l’information disponible. La
difficultés pour atteindre l’objectif défini par l’OMS [3]. Le
technique la plus connue est basée sur les recommandations
fondement de l’évaluation médicale a été décrit par Dona-
professionnelles ou recommandations de bonne pratique. Ce
bedian [4]. Celui-ci a séparé le soin en trois grandes catégo- sont des propositions développées selon une méthode expli-
ries : les structures, les procédures et les résultats. Comme il cite pour aider le professionnel de santé et le patient à recher-
n’est pas possible de systématiser la présentation clinique des cher les soins les plus appropriés dans des circonstances
malades, ni éventuellement les résultats des thérapeutiques, cliniques données.
seule la systématisation des procédures de prise en charge Plusieurs méthodes sont utilisables pour établir des
peut permettre d’obtenir une certaine stabilisation des résul- recommandations professionnelles :
tats. – les conférences de consensus ;
Trois points forts méritent d’être soulignés dans cette – les consensus formalisés d’experts ;
démarche : – les recommandations pour la pratique clinique (RPC).
– le constat de l’écart n’est pas le terme final de l’évaluation De nombreuses études ont montré que l’utilisation des
médicale. Par rapport à d’autres études qui sont réalisées, l’éva- RPC améliorait le service médical rendu au patient [6].
luation sous-tend l’application de mesures correctives lors- Cependant, un document publié par l’ANAES [7] a confirmé
qu’un écart a été visualisé ; qu’il était difficile pour les professionnels de s’approprier ces
– l’évaluation est une dynamique qui doit souvent être inté- recommandations, même s’ils les ont lus et s’ils en ont pris
grée dans une approche plus large d’amélioration globale du connaissance.
soin et dans une politique d’amélioration de la qualité ;
– l’évaluation n’a aucune connotation négative et doit être Les méthodes d’évaluation de la qualité des soins
bien différenciée d’une sanction.
Les objectifs de l’évaluation des soins peuvent cependant Les méthodes de type
« revue de dossiers par des pairs »
différer selon la perspective qui a conduit à la réalisation de
Elles reposent sur le jugement des évaluateurs, les critè-
cette évaluation. Cette perspective va influer sur le résultat
res de jugement n’étant pas formulés explicitement.
d’une évaluation en terme clinique, en terme de qualité de
vie, en terme d’économie. Le jugement sera bien sûr différent Les méthodes de type « audit clinique »
selon que l’on se place du point de vue du système de santé (le Elles consistent à définir des critères de qualité sur une
gouvernant), le payeur, un établissement de santé, un service pratique donnée, mesurer les pratiques réelles et mettre en
hospitalier, un soignant, un patient ou si, dans un objectif œuvre des actions correctives s’il y a des écarts constatés.

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A. Vergnenègre

C’est la technique qui a été le plus développée en France

pour favoriser l’émergence du concept d’évaluation de la
qualité [1].
D’autres méthodes sont complémentaires de ce type de A P
démarche :
– le chemin clinique consiste à regarder quel est le parcours de
soins des patients et comment ils sont pris en charge dans une
situation donnée ;
C D
– la revue de pertinence des soins est basée sur l’appréciation
de la justification de l’admission en secteur hospitalier ou des
journées d’hospitalisation ;
– la revue mortalité-morbidité consiste, sans aucun jugement P : Plan : planifier
de valeur, à essayer de rechercher les causes de survenue de cer-
tains événements pathologiques graves et à analyser les raisons D : Do : réaliser
pour lesquelles les patients sont décédés.
C : check : mesurer

Les concepts nés dans le monde industriel A : Act : verrouiller

Fig. 1.
La gestion des risques Le principe d’amélioration de la qualité selon la revue de
Initialement développée en secteur industriel et notam- Deming (d’après 20).
ment dans les industries à haut risque technologique comme
l’aviation civile, l’énergie nucléaire ou la chimie, elle a été
introduite en santé dès les années 1980 aux États-Unis, sous qui se caractérise par la mise en commun des indicateurs et
la pression juridique et les différents procès développés à par- des démarches des professionnels avec les besoins et le point
tir de la iatrogenèse. Les différentes techniques d’analyse de de vue des patients (fig. 2).
cette gestion des risques reposent :
– sur le suivi longitudinal d’indicateurs qui est la technique la
plus couramment utilisée ; Les concepts de recherche en évaluation
– sur l’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de de la qualité
leur criticité (AMDEC) : cette méthode a comme objectif
Ils reposent à la fois sur des techniques épidémiologiques
d’optimiser la fiabilité d’un produit et d’un processus en pré-
où l’on va apprécier l’impact d’une maladie, l’efficacité de
venant l’apparition des risques, c’est-à-dire détecter les défauts
l’action, la surveillance et la réévaluation des méthodes mises
à un stade précoce, recenser les risques et les hiérarchiser, met-
en place. D’autres techniques comme les analyses économi-
tre en œuvre des actions préventives pour les risques dépassant
ques [9] ou les analyses basées sur la décision médicale peu-
un seuil de criticité ;
vent être employées.
– sur la maîtrise statistique des processus de santé : c’est une
méthode qui permet de contrôler et d’améliorer la qualité d’un
produit ou d’un processus grâce à une analyse statistique.
• On peut séparer le soin en trois grandes catégories :
L’amélioration continue de la qualité les structures, les procédures et les résultats.
• Seule la systématisation des procédures permet
Alors que très souvent (comme dans l’audit clinique), on d’obtenir une stabilisation des résultats
met en évidence un écart en essayant de le corriger, l’améliora- • Les objectifs sont différents selon les intervenants :
tion continue de la qualité se fonde sur l’amélioration systéma-
système de santé, payeur, établissement de soins,
tique des processus et l’élimination des dysfonctionnements.
etc.
La démarche est pragmatique et agit par priorité. Ce concept
• Synthèse de l’information et recommandations pro-
est issu de l’expérience industrielle de management de la qua-
lité. Cette approche a été utilisée en France, sous l’impulsion fessionnelles fondées sur : conférences de consen-
de l’ANDEM, sous l’appellation « Programme d’Amélioration sus, consensus formalisés d’experts,
de la Qualité » (PAQ) [8]. Ces PAQ s’apparentent aux techni- recommandations pour la pratique clinique.
ques plus connues dites « méthodes de la qualité totale » (roue • Méthodes d’évaluation de la qualité des soins :
de Deming). Elles nécessitent d’associer méthodologie et ges- revue de dossiers par des pairs, audit clinique.
tion (fig. 1). • Gestion Totale de la Qualité : mise en commun des
Le terme ultime de cette démarche, largement employée indicateurs et des démarches des professionnels
dans certains pays, est la Gestion Totale de la Qualité (GTQ) avec les besoins et le point de vue des patients.

3S50 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S47-3S60

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Les outils de l’évaluation des soins

un dysfonctionnement, comparer une pratique par rapport à

Point de vue Point de vue
des patients Ecart de conception des professionnels
une référence, améliorer la prise en charge d’une pathologie.
Le tableau I, qui ne se veut pas exhaustif, reprend de
Qualité attendue Qualité voulue
façon synthétique quelques problématiques posées dans le
cadre de l’évaluation de la qualité des soins, ainsi que les
Ecart de Ecart de
délivrance
techniques qui peuvent être utilisées. L’identification du type
satisfaction
d’approche permet d’orienter le choix de la méthode pour
Qualité vécue Qualité délivrée
initier le projet d’amélioration de la qualité. Les ressources,
humaines ou financières, sont bien sûr très différentes, selon
Ecart de perception que l’on réalise un audit clinique sur 50 dossiers ou que l’on
met en place une conférence de consensus en cas d’hétérogé-
Fig. 2.
Principe d’une démarche de gestion totale de la qualité. néité de la littérature. Le choix du sujet influence le choix de
la méthode. L’HAS ou une société savante auront plus de
facilités pour réaliser une conférence de consensus. Un éta-
blissement de soins utilisera les données existantes pour bâtir
Le choix et l’utilisation des méthodes des critères d’évaluation des pratiques professionnelles. Il est
très important de ne pas perdre du temps à recréer des infor-
Il s’agit bien sûr d’adapter la méthode la plus appropriée à mations existantes. C’est la raison pour laquelle l’HAS a mis
la question posée. En terme d’évaluation de la qualité des soins, en place une Banque Française d’Evaluation en Santé
les questions posées peuvent être multiples : élaborer un réfé- (BFES), reprenant l’ensemble des recommandations de prati-
rentiel utile pour les professionnels de santé, résoudre une diffi- que clinique de langue française et anglaise. Une banque
culté en cas d’hésitation de la littérature, obtenir un état des d’évaluation des pratiques sera également rapidement mise
pratiques professionnelles dans une situation donnée, résoudre en place pour permettre d’avoir accès à ces référentiels.

Tableau I.
Orientation sur les méthodes utilisables dans le cadre de l’évaluation de la qualité des soins.

Objectifs Approches Méthodes Utilisables

–Fournir des références de pratiques – Approche par synthèse – Conférence de consensus

aux professionnels de santé de l’information existante
– Fournir des guides pour le choix des critères – État des pratiques des professionnels – Recommandation de Pratique Clinique
de l’évaluation des pratiques
– Consensus formalisé d’experts
– Réaliser le bilan d’une pratique au regard – Approche par comparaison – Audit clinique
de l’état de l’art à un référentiel
– Audit clinique ciblé
– Revue de pertinence
– Enquête de pratique
– Optimiser ou améliorer une prise en charge – Approche par processus – Analyse de processus
ou un processus donné
– Maîtriser les risques d’un secteur – Chemin clinique
ou d’une activité
– AMDEC (1)
– Traiter un dysfonctionnement – Approche par problème – Méthode de résolution de problème
– Analyser et traiter des événements indésirables – Analyse des processus
– Revue de mortalité-morbidité
– Méthodes d’analyse des causes
– Surveiller un phénomène important et agir – Approche par indicateur – Mise en place et analyse d’indicateurs
en fonction du résultat
– Maîtrise statistique des processus
de santé
– Implanter une démarche d’évaluation – Recherche évaluative – Méthodes spécifiques
et mesurer son efficacité
(1) Analyse des Modes de défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité.

© 2006 SPLF, tous droits réservés 3S51

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A. Vergnenègre

La méthode RPC permet l’analyse d’une littérature

Les techniques de synthèse abondante par le groupe de travail qui rédige les recomman-
de l’information dations et la prise en compte de l’avis des experts. Le promo-
teur peut développer lui-même la RPC ou travailler en
partenariat avec l’HAS.
Les conférences de consensus L’organisation d’une RPC est la suivante :
C’est un des premiers thèmes qui a été développé par – le promoteur prend l’initiative du processus et en assure le fi-
l’ANDEM dans les années 1990 [1], qui avait mis à la dispo- nancement. En France, pendant de nombreuses années,
sition des professionnels un guide de réalisation de ces techni- l’ANAES a assuré la réalisation d’un certain nombre de RPC
ques. Ce guide a été réactualisé en janvier 1999 [10]. Les tant sur le plan du financement que de la méthodologie ;
difficultés et limites de cette méthode sont maintenant bien – le comité d’organisation limite le thème, définit les ques-
connues. La méthode « conférence de consensus » trouve sa tions, choisit les participants ;
place quand : – le groupe de travail réalise la synthèse des connaissances et
– le thème à traiter est limité et peut se décliner en 4 à 6 ques- rédige les recommandations ;
tions précises. Il est alors possible que le jury puisse, dans un – la partie importante d’une RPC porte sur le groupe de lectu-
délai très limité, rédiger les conclusions ; re qui valide les informations données, apporte des informa-
– le thème à traiter donne lieu à controverse avec débat public tions complémentaires et des avis d’experts.
sur les divergences et prises de position de la communauté pro- Le contenu d’une RPC est en général séparé en trois parties :
fessionnelle. – un bref résumé, qui est souvent destiné à la médecine géné-
Les conférences de consensus sont compliquées à organiser rale, sauf lorsque la RPC porte sur une activité spécifique de
cette discipline ;
et coûteuses. Elles nécessitent de disposer d’un promoteur qui
– un texte court, qui permet d’avoir une information rapide
va assurer le financement et confier la responsabilité de la confé-
sur le thème étudié, d’environ 10 à 20 pages ;
rence au comité d’organisation, après en avoir choisi le thème.
– et enfin un texte long qui amène toute l’information disponi-
Ce comité d’organisation va constituer un groupe bibliographi-
ble et qui a servi aux différents groupes participants.
que qui va extraire de la littérature les données disponibles, dési-
La SPLF a élaboré de nombreuses RPC, soit seule, soit en
gner les experts, le jury et inviter le public à la conférence
partenariat avec l’ANAES. Celles-ci seront détaillées tout au long
publique. À l’issue de celle-ci et de la présentation des positions
de cette série. On peut citer comme exemple la RPC sur la prise
contradictoires, le jury, à huis clos, va délibérer pour rédiger les
en charge des BPCO [13] qui a permis de réactualiser les don-
recommandations avant leur diffusion. La réalisation d’une
nées sur ces pathologies, réaffirmer leur importance en terme de
conférence de consensus peut prendre plus d’une année. La dif-
santé publique et s’intégrer dans un plan national de prévention.
fusion des recommandations, ainsi que la mesure de l’impact
Les différentes recommandations sont gradées en fonction
doivent être prévues dès la mise en place de la conférence.
des niveaux de preuve de la littérature scientifique, selon le
La principale difficulté des conférences de consensus document préconisé par l’ANAES [14]. Même si elles sont plus
repose sur leur actualisation, car le promoteur doit faire évo- simples à organiser que les conférences de consensus, les RPC
luer les recommandations en fonction de l’actualisation des demandent un temps de réalisation important, de l’ordre de 6 à
données de la science. 9 mois. Face à la complexité de l’appréciation des recommanda-
Dans le domaine pneumologique, l’une des plus récen- tions, a été développée une grille d’analyse de ces recommanda-
tes est la conférence de consensus « tabagisme et grossesse ». tions, la grille AGREE [15]. Cette grille, développée au départ
Elle a permis de répondre à 6 questions concrètes concernant par l’union européenne et la fédération des centres de lutte con-
ce facteur de risque [11]. tre le cancer a ensuite fait l’objet d’un partenariat avec l’ANAES.
Elle permet en une quarantaine de questions de porter un juge-
Les recommandations de pratique clinique ment sur la qualité des recommandations. C’est cette grille qui
(RPC) est utilisée par le groupe de travail de l’HAS pour introduire les
RPC dans la BFES. Cette banque est importante car elle met à
Les recommandations médicales et professionnelles sont la disposition des professionnels les recommandations de langue
définies dans le domaine de la santé, comme « des propositions française, mais aussi de langue anglaise, par l’intermédiaire de
développées méthodiquement pour aider le praticien et le liens informatiques.
patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des cir-
constances cliniques données ». Par opposition aux conféren-
Le Consensus Formalisé d’Experts (CFE) [16]
ces de consensus [12], la méthode RPC trouve sa place quand :
– le thème à traiter est vaste et se décline en de nombreuses La méthode CFE répond, par sa formalisation, à la
questions et sous-questions ; nécessité d’objectiver l’obtention des accords professionnels,
– le travail consiste à faire une synthèse des données multiples de rendre compte avec transparence du processus qui a guidé
et dispersées et qui n’ont pas à résoudre une controverse. leur élaboration. Cette méthode est à envisager lorsque :

3S52 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S47-3S60

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Les outils de l’évaluation des soins

– les données de la littérature concernant le thème choisi sont mandations professionnelles, de consensus d’experts ou de la
rares ou de faible niveau de preuve, voire contradictoires ; réglementation. Ces méthodes nécessitent un référentiel exis-
– l’organisation d’un débat public ne paraît pas justifiée, ce qui tant ou sa construction. C’est la raison pour laquelle, avant de
évite d’avoir à réaliser une conférence de consensus. se lancer dans telle ou telle technique, il est bon de regarder
Un CFE est particulièrement utile pour définir des listes quelles sont les sources de données disponibles, notamment
d’indications lorsqu’il s’agit de définir ou d’ordonner des dans la BFES.
interventions.
Le CFE se déroule en cinq phases : L’audit clinique [17]
– une phase préparatoire, visant à produire une analyse criti-
que de la littérature ; C’est la méthode la plus utilisée parmi les méthodes de
– une phase de cotation, qui se décompose en trois temps : comparaison dans le domaine de la santé. Elle a été dévelop-
– une première cotation individuelle des propositions de re- pée par l’ANDEM [1] avec comme objectif d’implanter l’éva-
commandations par chaque membre du groupe, luation de la qualité en France.
– une réunion du groupe de cotation qui permet de discuter Il s’agit d’une méthode centrée sur les pratiques de soins
des résultats, qui permet de les évaluer, à la fois en tant que pratiques pro-
– une deuxième cotation individuelle pour chaque mem- fessionnelles ou organisationnelles. Son champ est très large et
bre du groupe de cotation ; touche l’ensemble des domaines médicaux et paramédicaux.
– une phase de lecture par un groupe externe ; La méthode permet d’évaluer un service, un groupe de ser-
– une phase de finalisation du texte des recommandations vice, un établissement, un médecin, une pathologie, un acte
lors d’une réunion conjointe des groupes préparatoires et de soins, une prise en charge. Elle nécessite simplement l’éla-
de cotation ; boration du référentiel.
– une phase de diffusion et de mesure d’impacts. La méthode se déroule en six étapes comme le montre la
Elle nécessite de disposer d’un promoteur qui prend l’ini- figure 3 :
tiative du travail, d’un groupe préparatoire qui va synthétiser les – le choix du thème, en fonction de sa fréquence, du risque en-
données de la littérature, d’un groupe de cotation et d’un couru, de l’impact de santé publique ;
groupe de lecture. Le temps nécessaire à sa réalisation est de – le choix des critères qui doivent être élaborés à partir d’un ré-
l’ordre de six à neuf mois. Le CFE est une technique plus sou- férentiel, d’où l’intérêt de disposer d’une analyse de la littéra-
ple qui, dans le respect de ces indications, permet de produire ture, comme les conférences de consensus ou les RPC ;
assez rapidement des recommandations. Par rapport aux tech- – le choix de la méthode de mesure, étude rétrospective ou le
niques développées à l’étranger, comme la méthode Delphi ou plus souvent prospective, avec détermination de la source d’in-
la méthode des groupes nominaux, seules l’ANAES et l’HAS formation, de la taille de l’échantillon et de la feuille de recueil
ont introduit l’existence d’un groupe de lecture externe. Ce de données (qui doit toujours être testée avant sa réalisation) ;
groupe de lecture est important car il permet d’éviter de décon- – le recueil propre des données qui nécessite la mise en place
necter les recommandations des professionnels. d’une méthode d’organisation pour ce recueil ;
– l’analyse des résultats, traitement des informations re-
cueillies, calcul de l’écart entre les pratiques attendues et les
• La conférence de consensus est gérée par un comité
d’organisation.
• Coûteuse et difficile à organiser.
• Les recommandations de pratique clinique visent
à optimiser les soins dans des circonstances clini-
6. Élaboration des 1. Choix du sujet
ques données. recommandations et suivi
• Elles sont élaborées par un groupe de travail,
en tenant compte de l’avis d’experts.
• Le consensus formalisé d’experts s’applique à des
domaines où la littérature est faible et permet de 5. Analyse des résultats 2. Choix des critères
produire des recommandations rapidement.

4. Recueil des données 3. Choix de la méthode

Les techniques comparatives et mesures de mesure
à un référentiel
Fig. 3.
L’objectif de ces techniques est de comparer la pratique Réalisation en pratique d’un audit clinique.
réelle à un référentiel, celui-ci étant établi à partir de recom-

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A. Vergnenègre

pratiques constatées, recherche éventuelle des causes des gramme de soins, peut porter sur l’indication, l’initiation et
écarts ; la poursuite des soins. Cette méthode a été plus particuli-
– enfin, plan d’action d’amélioration et de réévaluation, ce qui èrement développée dans le cadre de l’hospitalisation pour
est la caractéristique de l’audit clinique et qui en fait toute vérifier la pertinence des admissions ou des journées d’hospi-
l’importance. talisation dans un établissement de santé. Elle est dérivée d’un
Certains audits peuvent être répétés dans le temps, de outil, l’Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) qui pourrait
façon à vérifier que la correction des écarts a bien été suivie être traduit en français par Protocole d’Évaluation de la Perti-
d’un effet positif. Ces audits cliniques ont surtout été déve- nence (AEPf : AEP France).
loppés par le personnel infirmier, comme par exemple sur la La pertinence est évaluée par une méthode d’audit à par-
pose de sonde urinaire, le lavage des mains, la pose des cathé- tir d’une grille de critères spécifiques. La particularité de cet
ters veineux courts. Ils ont fait l’objet d’appels d’offre réguliers audit est que l’évaluation pour chaque patient s’arrête dès que
de l’ANAES. Ils se développent maintenant dans le cadre de la séquence de soins est considérée pertinente. L’analyse ne se
l’EPP. Par exemple, dans le cadre du contrat de bon usage des poursuit que si elle ne l’est pas.
médicaments en secteur hospitalier, les prescriptions devront
être vérifiées par des audits cliniques. C-1 AEPf des admissions
On peut prendre comme autre exemple l’antibiopro-
Elle comprend 16 critères divisés en deux parties : 10 cri-
phylaxie en chirurgie propre, appliquée à la prothèse totale
tères liés à l’état de sévérité clinique du patient, 6 critères liés à
de hanche. Les résultats montrent que les procédures d’anti- la délivrance des soins. L’admission est jugée pertinente si l’un
bioprophylaxie sont insuffisamment définies, mal connues, des critères de la grille AEPf est présent.
notamment par les nouveaux arrivants dans les services, que le
délai entre la 1re et la 2e injection, lorsqu’elle est réalisée en
C-2 AEPf des journées d’hospitalisation
post-opératoire, n’est pas conforme aux recommandations. Il
est alors assez facile de proposer des actions d’amélioration, Cet outil AEPf comporte deux parties : une grille de critè-
comme la révision des procédures, les actions d’information, res explicites et une série de questions. Lors de l’évaluation des
notamment pour les nouveaux arrivants. journées d’hospitalisation, la réponse OUI à l’un des critères
L’audit clinique est peu adapté à l’analyse d’une organi- explicites de la grille indique que la journée est techniquement
sation et nécessite parfois d’avoir recours à des outils complé- pertinente, autrement dit, elle est expliquée soit par la fourni-
mentaires pour conduire la phase d’amélioration. ture de prescription médicale de haut niveau technique, soit
par l’état clinique du patient. Cette grille comprend 24 critè-
L’audit clinique ciblé [18] res divisés en 3 parties : 10 items se réfèrent aux soins médi-
caux, 6 aux soins infirmiers, 8 items à l’état clinique du patient.
Il s’agit en fait d’une méthode d’audit simplifiée. Cette
méthode permet à l’aide d’un nombre limité de critères de con- Applications
duire une démarche d’amélioration des pratiques dans des
délais brefs. Elle porte souvent sur une seule partie d’un thème Les grilles d’AEPf s’inscrivent dans une démarche d’auto-
clinique qui a été évalué par ailleurs. Si l’on prend l’exemple du évaluation, dont l’objectif est de rechercher les causes des jour-
guide d’évaluation et du traitement des pneumopathies com- nées non pertinentes. Leur analyse est donc primordiale. Une
munautaires [19], il est possible de réaliser un audit sur la prise fois la ou les causes identifiées, les professionnels de l’hôpital
en charge globale des pneumopathies depuis le diagnostic peuvent mettre en place des mesures correctives, en particulier
jusqu’à la thérapeutique ou, si l’on veut surtout s’intéresser à sur les causes internes. Un travail réalisé au CHU de Limoges,
l’antibiothérapie, de ne prendre en compte que la partie théra- [22] a montré que le service de neurologie de l’hôpital pouvait
peutique de ces pneumopathies et de regarder si les prescrip- perdre jusqu’à 4 lits/jour d’accueil des patients, dans l’attente
tions sont bien conformes aux recommandations. Il est assez d’examens complémentaires ou de résultats de scanner. La cor-
facile de sélectionner dans les critères proposés un nombre de rection de ces dysfonctionnements a permis un meilleur
critères plus faible permettant un recueil rapide de l’informa- accueil des patients neurologiques dans ce service.
tion [20]. L’HAS met en œuvre, depuis la fin 2004, un pro- L’AEPf a cependant un certain nombre de limites :
gramme d’audit clinique ciblé. Vingt-sept audits directement – il ne peut pas s’appliquer à toutes les spécialités ;
utilisables par les équipes ont été développés sur huit thèmes. Le – il ne doit pas servir à classer des services en fonction de la
projet est conduit dans 195 établissements de santé français. non-pertinence des journées ou des admissions ;
L’audit clinique ciblé est beaucoup plus facile à réaliser et amène – il ne faut pas décrire les causes de dysfonctionnement sans
des résultats rapides. Il est souple et nécessite peu de moyens. mettre en place de plan d’action ;
– on ne doit pas utiliser cette méthode pour mettre en avant
les déficits structurels sans traiter les déficits organisationnels.
La revue de pertinence des soins [21]
Les différentes grilles d’AEPf sont en annexe du docu-
Il s’agit d’une méthode permettant d’évaluer l’adéqua- ment produit par l’HAS [21]. Elles permettent de bien analy-
tion des soins aux besoins du patient. Elle s’applique à un pro- ser les besoins du patient, d’identifier les lieux d’hébergement

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Les outils de l’évaluation des soins

les plus adaptés et de rechercher la cause principale de suivi des délais d’approvisionnement, des taux de destruction
l’admission de la présence du patient dans le service ce jour des produits, des quantités de culots prescrits, nouvelle évalua-
donné. L’intérêt de son enregistrement, notamment dans le tion un an plus tard avec les mêmes indicateurs.
service des urgences, permet d’avoir une idée sur le nombre de Ces méthodes de programme d’amélioration de la qua-
patients qui ont été adressés à tort à ce service. lité sont une approche globale d’une prise en charge, permet-
L’AEPf est une méthode de qualité de seconde intention, tant d’en améliorer les différentes étapes et notamment tout
qui vient souvent après l’audit ou le suivi d’indicateurs. Elle ce qui touche au caractère transversal des organisations. Elles
doit être intégrée dans une démarche qualité plus globale, elle sont plutôt développées dans des établissements qui ont déjà
amène des informations pertinentes aux établissements de l’habitude de ces techniques et qui ont déjà utilisé d’autres
soins. actions d’évaluation plus simples.

Le chemin clinique [24]

• Les techniques comparatives à un référentiel met-
tent en parallèle la pratique réelle et les données Le chemin clinique reprend toutes les étapes de la
issues des recommandations. démarche d’analyse et d’amélioration du processus. Son
• L’audit clinique évalue la qualité des soins. champ est celui d’une prise en charge d’un patient spécifique ;
il est très utilisé en Amérique du Nord [25]. Il favorise la con-
• L’audit clinique ciblé évalue la qualité des soins sur
tinuité de la délivrance des soins de qualité, la coordination et
un nombre limité de critères.
la communication entre les acteurs, la rationalisation des
• La revue de pertinence des soins permet d’évaluer
soins et la gestion des risques. On identifie 4 composantes au
l’adéquation des soins aux besoins du patient. Elle chemin clinique : le calendrier, les catégories de soins ou acti-
s’inscrit dans une démarche d’auto-évaluation. vités et leurs interventions, les résultats attendus, l’enregistre-
ment des écarts. Cette étape d’analyse est importante car il est
nécessaire d’identifier le besoin d’un réajustement, de l’analy-
L’approche par processus ser, pour délivrer au patient les soins appropriés à son état. Il
s’agit cependant d’une méthode plus longue et plus complexe
Celle-ci est au centre de la démarche d’amélioration de la à mettre en place que les audits cliniques. L’exemple déjà évo-
qualité [23]. Cette approche permet d’identifier et de com- qué concerne un centre de lutte contre le cancer qui a mis en
prendre les problèmes de qualité de manière directe. Elle per- place un chemin clinique sur la prise en charge chirurgicale
met de travailler sur des prises en charge en étudiant le circuit des lésions mammaires. L’objectif était de standardiser cette
du patient ou sur des processus transversaux (circuit du médi- prise en charge, qui était assez consensuelle dans l’établisse-
cament, transfusion sanguine). L’étape initiale nécessite cepen- ment. La mise en place d’un chemin clinique a permis à cha-
dant la description du processus souvent à l’aide d’un que professionnel intervenant dans la prise en charge, de
logigramme [23]. Si l’on prend l’exemple d’une patiente sus- s’assurer qu’une patiente a reçu les soins appropriés au
pecte d’une lésion mammaire, le processus de prise en charge moment où elle devait les recevoir. La première partie du tra-
comporte la prise de rendez-vous, la consultation avec le chi- vail a consisté à élaborer le chemin clinique ; elle a porté sur
rurgien et, en fonction de l’indication chirurgicale, la consulta- toute la prise en charge, depuis la demande de rendez-vous
tion pré-anesthésie, les examens complémentaires, l’accueil avec le chirurgien pour la patiente jusqu’à sa sortie, après
dans l’unité de soins, la préparation opératoire et l’intervention. l’intervention chirurgicale. Le chemin clinique s’est intégré
dans le dossier du patient et reprend des fiches déjà
Les méthodes d’analyse et d’amélioration existantes ; la fiche d’anesthésie, la fiche de bloc ont été inté-
d’un processus : les programmes d’assurance grées sans modification.
qualité (PAQ) Parmi les patients relevant de cette prise en charge par ce
centre, 70 % des patientes entrent dans le chemin clinique.
C’est l’ANAES qui a développé ce type de démarche [23]. Les limites de la méthode sont les suivantes : le chemin clini-
Si l’on prend l’exemple d’un PAQ appliqué à la transfusion san- que se décline pour une pathologie spécifique, sa mise en
guine, le groupe de travail a d’abord décrit l’ensemble des pro- œuvre nécessite une modification du dossier du patient, la
cessus transfusionnels. Une enquête de pratique a été réalisée méthode n’est pas adaptée pour des pathologies prises en
sur la prescription des concentrés de globules rouges, la double charge trop rarement dans un établissement.
détermination du groupe sanguin et le contrôle pré-transfu-
sionnel. Cette démarche a abouti à un diagnostic de situation Les méthodes spécifiques de la gestion
montrant la nécessité d’améliorer la procédure d’approvisionne-
des risques
ment, l’hétérogénéité des indications de transfusion, l’écart par
rapport aux bonnes pratiques concernant la détermination du Elle vise à fiabiliser les systèmes reposant sur l’analyse
groupe sanguin et le contrôle pré-transfusionnel. Des actions des processus. De nombreuses méthodes sont disponibles
d’amélioration ont été engagées. Un suivi a ensuite été institué : [23]. La plus connue est l’analyse des modes de défaillance,

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A. Vergnenègre

de leurs effets et de leur criticité (AMDEC), qui a déjà été Il ne s’agit en aucun cas d’un jugement de valeur sur les inci-
présentée. dents survenus, et l’objectif est d’identifier et d’analyser les
événements graves ayant eu ce type de conséquences. Elles
peuvent être mises en place dans un service, un département
• L’approche par processus aborde directement la ou un établissement. L’objectif est d’identifier les événements
qualité des soins. évitables, de mettre en place les solutions pour éviter qu’ils se
• Elle se réfère à un logigramme qui précise toutes reproduisent. Elles se font dans le cadre de réunions spéciale-
les étapes des soins. ment dédiées au cours desquelles le médecin ayant analysé le
• Les programmes d’assurance qualité passent par dossier le présente. Celui-ci est discuté par l’équipe. Le groupe
plusieurs étapes : diagnostic, mise en œuvre recherche alors, en cas d’événement évitable, les actions à
d’actions, suivi. mettre en place pour que celui-ci ne se reproduise pas.
• Le chemin clinique reprend les étapes de la démar- Sur le plan juridique, les objectifs de ces réunions étant
che d’analyse et d’amélioration du processus de soins. clairement définis, leur existence ne modifie en rien les princi-
pes généraux de la responsabilité civile, pénale ou administra-
tive ou disciplinaire. Les comptes rendus sont clairement
distincts du dossier patient. Ces documents, anonymisés, non
L’approche par problème discriminants, non-identifiants, respectent les dispositions en
relevant du secret professionnel. Il faut donc rassurer les pro-
L’objectif de ces techniques est d’analyser un problème
fessionnels de santé quant à leur utilisation.
ou un dysfonctionnement afin d’éviter sa réapparition.
L’intérêt de la méthode est :
– d’assurer un retour d’expérience essentiel et de tirer les ensei-
Méthode de résolution de problèmes gnements des erreurs et situations particulières ;
– d’assurer la transparence et la cohésion de l’équipe ;
Il s’agit là encore d’une technique issue de l’industrie,
– d’améliorer la sécurité des soins.
développée dans un premier temps au Japon. Elle repose sur
Une organisation précise est nécessaire, de façon à éviter
une suite logique d’étapes concernant à lister les problèmes,
les mises en causes individuelles.
puis à choisir un problème prioritaire pour l’établissement,
identifier les causes, déterminer le poids de chaque cause, rete-
nir les causes essentielles, choisir la solution et mettre en place
• La méthode de résolution de problèmes détermine le
la correction. Pour l’analyse du problème, de nombreux outils
problème prioritaire et choisit une solution.
sont disponibles et l’on peut faire référence au document de
l’ANAES [23]. Nous ne les détaillerons pas, mais l’on peut uti- • Les revues de mortalité-morbidité ont pour objectif
liser une feuille de relevés des données, des histogrammes clas- d’identifier et d’analyser les événements graves et de
sant les problèmes par ordre décroissant (diagramme de proposer des solutions.
Pareto), le diagramme causes-effets, qui est largement utilisé
dans le domaine de la santé, le QQOQCP (quoi ? qui ? où ?
quand ? comment ? pourquoi ?), les logigrammes.
Méthode d’analyse des causes
Le choix de l’outil utilisé sera fonction de l’expérience des
personnes impliquées et du temps et des moyens disponibles. d’un événement indésirable
Les exemples de résolution de problèmes sont multiples. Dans Tous les outils que nous avons déjà évoqués pour la réso-
un domaine relativement simple concernant l’accueil des lution de problèmes peuvent être appliqués à l’analyse struc-
patients, un établissement a mis en place une résolution de pro- turée d’un événement indésirable pour en identifier les causes
blèmes pour améliorer la qualité de la prise en charge : l’identi- immédiates et les causes plus profondes. Les diagrammes cau-
fication des causes d’attente à l’arrivée des patients dans le ses-effets sont particulièrement utiles.
service de soins a permis de sélectionner trois causes Il existe un lien entre les revues mortalité-morbidité et
principales : le départ tardif du patient précédent, la mauvaise les analyses des événements indésirables, tels qu’ils sont étu-
planification des entrées, le départ simultané des patients diés en gestion des risques. Les revues de mortalité-morbidité
entraînant les difficultés de préparation des chambres. L’attente doivent faire l’objet d’une politique institutionnelle inscrite
des patients qui était de l’ordre de 30 minutes a été diminuée de au Projet d’Etablissement et décrite dans le règlement inté-
80 % après la mise en place des actions correctrices. rieur. Une grande liberté doit être laissée au service pour
déterminer leurs modalités de fonctionnement.
Les revues de mortalité-morbidité [26] La figure 4 montre la relation pouvant exister entre les
deux thèmes. La revue mortalité-morbidité n’a pas comme
Elles sont très employées en milieu anglo-saxon, alors objectif de réduire les déclarations de risques. C’est un dispo-
qu’en France elles sont pour l’instant encore peu développées. sitif complémentaire de l’analyse de la gestion des risques.

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Les outils de l’évaluation des soins

Fig. 5.
Suivi longitudinal du taux de chutes dans un établissement
pour personnes âgées.
Fig. 4.
Relation entre les revues mortalité-morbidité et la gestion des
risques. RMM : Revue Mortalité-Morbidité.

Les indicateurs suré de la même façon pour autoriser le suivi dans le temps
[28]. Des analyses statistiques plus poussées peuvent être asso-
Les indicateurs sont maintenant largement utilisés dans les
ciées à ce type de démarche. Utiliser un indicateur nécessite de
démarches d’évaluation. Ils sont également très largement utili-
connaître et de comprendre les variations obtenues.
sés dans la gestion des risques, dans le processus d’accréditation
Les indicateurs sont facilement compréhensibles par les
des établissements. Ceux-ci mettent en place des suivis longitu-
professionnels car ils s’intègrent à l’exercice médical. Ils peu-
dinaux d’indicateurs pour répondre à certains thèmes du for-
vent également faciliter l’EPP et sont donc facilement com-
mulaire d’accréditation. On peut citer de nombreux exemples
préhensibles par l’ensemble des intervenants.
où ces indicateurs sont maintenant largement utilisés :
Les limites de l’utilisation de ces indicateurs reposent sur
– les comités de lutte contre les infections nosocomiales sur-
leur qualité (en terme de validité), sur la lourdeur éventuelle
veillent de nombreuses pathologies par des mesures répétées de
du recueil (si les données ne sont pas disponibles dans le sys-
prévalence. Le principe est celui des tendances séculaires, c’est-
à-dire que l’on surveille au fil du temps la survenue d’un inci- tème d’information). C’est la raison pour laquelle il vaut
dent et que le dépassement d’un seuil préalablement fixé va dé- mieux essayer de limiter leur nombre lorsque l’on démarre
clencher une enquête d’analyse d’écarts et des mécanismes de cette approche et toujours essayer de valider le système
correction ; d’information permettant le recueil.
– parallèlement, un grand projet national, coordonné par
l’INSERM et l’ANAES, le projet COMPAQH (coordination
pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qua- La recherche évaluative
lité hospitalière) [27], a permis de sélectionner un certain
nombre d’indicateurs adaptés à chaque type de structure de La recherche évaluative, telle que nous l’avons définie
prise en charge (Médecine Chirurgie Obstétrique, centre de plus haut, porte sur plusieurs thèmes :
lutte contre le cancer, psychiatrie, soins de suites et de réadap- – l’utilisation de l’épidémiologie ;
tation). Ces indicateurs peuvent être facilement utilisés dans le – les techniques économiques ;
cadre des établissements de soins et de l’évaluation des prati- – les mesures d’évaluation des interventions ; comme les étu-
ques professionnelles en établissement. Les thèmes couverts des « ici-ailleurs » ou « avant-après » ;
correspondent à des pathologies fréquentes en santé publique, – la maîtrise statistique des processus de santé (MSPS) [28].
comme les accidents vasculaires cérébraux, les césariennes, Elle est issue de l’industrie est adaptée au suivi en con-
l’infarctus du myocarde. L’ensemble des expériences interna- tinu d’indicateurs pour une amélioration dynamique de la
tionales indique que le nombre moyen d’indicateurs utilisables qualité d’un processus. Son objectif est de comprendre la
et applicables est de l’ordre de 5 à 20. En contrepartie, ces in- variation des valeurs recueillies (notamment pour les indica-
dicateurs doivent avoir un fort pouvoir de dépistage de phéno- teurs) et d’appliquer cette variation à une nouvelle forme de
mènes relatifs à la qualité des soins ; pilotage des institutions. Elle repose sur une mesure spécifi-
– d’autres indicateurs peuvent avoir comme référence des va- que (la capabilité) qui établit un rapport entre la performance
leurs internes à un établissement. L’exemple du suivi d’un taux réelle d’un procédé et la performance demandée. Les disper-
de chutes est présenté sur la figure 5. L’indicateur doit être me- sions d’un processus peuvent être dues à deux grandes causes :

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A. Vergnenègre

– les causes communes, les plus nombreuses, qui sont dues au Ceci a eu comme conséquence de développer une dynamique
hasard et qui sont utilisées par les statistiques ; d’évaluation dans les établissements et des programmes
– les causes spéciales qui sont les causes identifiables, irréguliè- d’amélioration de la qualité. La nouvelle version du manuel
res, instables et difficiles à prévoir. L’apparition d’une cause d’accréditation [29] concerne, dans son chapitre IV, l’évalua-
spéciale nécessite une intervention sur le procédé. La MSPS tion des pratiques professionnelles. Il est clairement écrit que
prévient l’apparition de ces causes spéciales car la dispersion des pathologies, des indicateurs, doivent être utilisés dans un
sera visualisée en temps réel sur une carte de contrôle. objectif qualité à l’intérieur des établissements et que ceux-ci
Plusieurs outils sont utilisables dans cette technique : doivent préciser la nature exacte des actions entreprises.
– les cartes de contrôle ou de suivi, tel que le taux de chute pré- L’intérêt est que la participation à ces actions collectives impli-
senté dans la figure 4 ; que, pour les médecins, l’évaluation individuelle des pratiques
– le journal de bord ou de suivi : c’est un document sur lequel professionnelles. Le développement de l’accréditation est
sont consignées les interventions et les modifications effec- donc très important pour suivre la dynamique mise en place.
tuées sur les processus et les anomalies rencontrées. Il est asso-
cié en fait à la carte de suivi de l’indicateur ; L’obligation individuelle d’EPP
– les indicateurs dits de « capabilité ». Ils permettent de déter- pour les médecins
miner si un processus d’étape doit obtenir des résultats confor-
mes à des spécifications formulées par ailleurs. Ces indicateurs Alors que les décrets en 1999 avaient insisté sur l’impor-
sont spécifiques à chaque indicateur choisi. tance de cette évaluation en médecine ambulatoire, quelle soit
Les principaux domaines d’application de la MSPS sont individuelle ou collective, la loi du 13 août 2004 a de nou-
le suivi chronologique d’un indicateur sur un thème précis et, veau souligné l’obligation pour tout médecin de participer à
au niveau institutionnel, l’évaluation de la qualité des établis- des EPP. Des commissions se sont mises en place au niveau de
sements. Il s’agit alors d’une démarche s’intéressant à une bat- l’HAS et ces actions vont être entreprises à grande échelle à
terie de l’indicateur prédéfini. partir de 2006 [2].
Ces techniques ont essentiellement été développées au
niveau des hôpitaux nord-américains De nombreux exemples L’obligation de Formation Médicale Continue
d’application de la MSPS sont donnés dans le document de
l’HAS [28]. Il touche le plus souvent le domaine de l’infectio- Celle-ci est prévue par la loi de santé publique du 9 août
logie et des pathologies nosocomiales, mais on peut égale- 2004 et par le décret du 14 avril 2005. Une forme recom-
ment l’utiliser pour analyser un programme de formation à la mandée de Formation Médicale Continue est la participation
qualité des soins aux urgences, l’insatisfaction des patients en à des actions d’évaluation et notamment d’EPP [2].
consultation, la variabilité d’un examen paraclinique (comme On voit que ces différentes obligations réglementaires
la mesure du débit de pointe chez l’asthmatique). Ces techni- replacent l’évaluation des pratiques au centre du système. La
ques demandent des compétences statistiques particulières et pertinence des soins réalisés, la gestion des risques, les actions
ne sont en tout cas pas applicables directement lorsque l’on d’évaluation et d’amélioration, que ce soit en médecine
met en place des actions d’évaluation de la qualité des soins. ambulatoire ou en établissement, sont donc devenus plus
familières aux différents professionnels de santé, notamment
médicaux [2]. Le développement d’une banque de référentiels
• La recherche évaluative, issue de l’industrie, d’EPP, l’utilisation de méthodes simples dans un premier
suit en continu des indicateurs pour une amélioration temps, comme l’audit clinique, l’analyse de processus, le che-
dynamique de la qualité d’un processus. min clinique et les indicateurs doivent permettre de garder
cette dynamique. La difficulté est la pérennité de la démarche
comme cela a été montré au CHU de Grenoble [30]. Cinq
ans après le début du PAQ, seuls 20 % des services restaient
Les outils d’évaluation de la qualité actifs. Il reste encore du chemin à parcourir pour que ce con-
des soins dans le contexte réglementaire cept soit complètement adopté dans notre pays.
sur la qualité
Trois grands domaines sont concernés en médecine par • L’accréditation, mise en place en 1997, a permis de
l’évaluation de la qualité des soins. développer une dynamique d’évaluation dans les éta-
blissements et des programmes d’amélioration de la
qualité.
L’accréditation des médecins
• La participation à ces actions collectives permet l’éva-
et des équipes médicales
luation individuelle des pratiques professionnelles.
Depuis la mise en place de l’accréditation en 1997, de • La formation continue est obligatoire depuis 2004. Elle
nombreux établissements ont eu leur visite d’accréditation. englobe la participation obligatoire à des actions d’EEP.

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Les outils de l’évaluation des soins

3 Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis JL, Pineault R : L’évalua-

À RETENIR
tion dans le domaine de la santé : concepts et méthodes. In l’évalua-
tion en matière de santé : des concepts à la pratique. Lebrun T,
• La création de l’Agence Nationale pour le Sailly JC, Amouretti ed., 1991 ; 1 vol : 14-32.
Développement de l’Évaluation en Médecine 4 Donabedian A : Explorations in quality assessement and monitoring :
volume 1. The definition of quality and approaches to its assessment.
(ANDEM) a permis de mettre en place
Ann Arbor : Health Administration Press ; 1980, 163 p.
l’évaluation médicale en France.
5 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH : La compétence du clinicien
à l’ère de la médecine fondée sur les niveaux de preuve et de la déci-
• L’Agence Nationale d’Accréditation et sion partagée avec les patients. EBM J 2003 ; 34 :5-8.
d’Évaluation en Santé (ANAES) a effectué un travail 6 Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Van Eijk THM,
considérable en termes d’organisation et de Assendelft WJJ. Interventions to improve the management of diabe-
production, notamment par l’intermédiaire de son tes mellitus in primary care, outpatient and community setting
Conseil Scientifique. (Cochrane review). The Cochrane Library 2004 ; Issue 4.
7 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Efficacité
des méthodes de mise en œuvre des recommandations médicales.
• La Haute Autorité de Santé (HAS) a des missions
Paris ANAES ; 2000, 1 vol : 48 p.
élargies, recentrées sur l’Évaluation des Pratiques 8 Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale :
Professionnelles. Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un
établissement de santé : principes méthodologiques. Paris :
• Les méthodes utilisables pour l’évaluation de la ANDEM ; 1996, 1 vol : 66 p.
qualité des soins sont résumées dans le tableau I. 9 Vergnenègre A : L’analyse coût-efficacité : un guide de lecture. Rev
Mal Respir 2003 ; 20 : 166-75.
• L’évaluation de la qualité des soins peut porter sur 10 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Les con-
férences de consensus : Bases méthodologiques pour leur réalisation
plusieurs points, comme élaborer un référentiel
en France. ANAES 1999 ;1vol : 42 p
utile pour les professionnels de santé, résoudre une
11 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Conférence
difficulté en cas d’hésitation de la littérature, de consensus : Grossesse et Tabac. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 185-8.
obtenir un état des pratiques professionnelles dans 12 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Les
une situation donnée, résoudre un recommandations pour la pratique clinique : Base méthodologique
dysfonctionnement, comparer une pratique par pour leur réalisation en France. ANAES 1999 ; 1vol : 48 p
rapport à une référence, améliorer la prise en 13 Société de Pneumologie de Langue Française : Actualisation des
charge d’une pathologie. recommandations pour la prise en charge de la BPCO – argumen-
taire. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 4S5-4S68.
14 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Guide de
lecture : Analyse de la littérature et gradation des recommandations.
ANAES 2000 ; 1 vol : 64 p.
15 Grille d’Evaluation de la Qualité des Recommandations pour la prati-
Conclusion que clinique. The AGREE Collaboration. ANAES 2002 ; 1 vol : 22 p.
Ce texte a permis de décrire de nombreux outils, des 16 Haute Autorité de Santé : Guide méthodologique : consensus forma-
plus simples aux plus complexes, notamment sur le plan sta- lisé d’experts. 2005, 1 vol à paraître.
17 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Audit
tistique. Il doit permettre au lecteur d’apprécier les différentes
clinique : bases méthodologiques de l’évaluation des pratiques profes-
techniques auxquelles il sera un jour ou l’autre confronté,
sionnelles. ANAES 1999 ;1 vol : 31 p
dans sa pratique comme dans ses lectures. 18 Haute Autorité de Santé : Une méthode d’amélioration de la qualité :
La France a souvent besoin de catalyseurs et l’EPP en est Audit clinique ciblé : Evaluation des pratiques par comparaison à un
un très bon exemple. Sa situation transversale entre l’évaluation référentiel. HAS 2005 ; 1 vol ; 4 p.
des pratiques des soins ambulatoires, l’évaluation des pratiques 19 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Evalua-
hospitalières, l’évaluation des réseaux doit permettre de pro- tion des pratiques professionnelles dans les établissements de santé :
mouvoir l’évaluation de la qualité des soins à l’échelle nationale. les pneumonies aigues communautaires. ANAES 2001 ; 1 vol : 55 p.
20 Gazaille V, Phan C, Vergnenègre A, Melloni B, Bonnaud F : Recom-
mandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour
la prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires : Eva-
Références luation au CHU de Limoges. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 1S69.
21 Haute Autorité de Santé : Revue de pertinence des soins : application
1 Matillon Y, Durieux P : L’évaluation médicale. Du concept à la prati- aux admissions et aux journées d’hospitalisation. HAS 2005 ; 1 vol : 91 p
que. Masson ed., Paris 2000, 161 p. 22 Preux PM, Anani T, Anglade C, Druet-Cabanac M, Debrock C,
2 Haute Autorité de Santé : L’évaluation des pratiques professionnelles Couratier P, Vergnenègre A, Boutros-Toni F, Vallat JM and Dumas M :
dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé. HAS Inadéquations des hospitalisations dans le service de neurologie du
2005 ; 1 vol : 56 p. CHU de Limoges. J Econ Med 2000 ; 18 : 363-74.

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 [Link] Page 60 Tuesday, March 21, 2006 2:03 AM

A. Vergnenègre

23 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Métho-

des et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé.
ANAES 2000 ; 1 vol : 136 p
Annexe 1 : Glossaire des termes employés
24 Haute Autorité de Santé : Chemin Clinique : une méthode d’amélio- ANDEM : Agence Nationale pour le Développe-
ration de la qualité. HAS juin 2005 ; 1 vol : 44 p ment de l’Evaluation en Médecine
25 Pearson SD, Goulart-Fischer D, Lee TH : Critical pathways as a stra- ANAES : Agence Nationale pour l’Accréditation et
tegy for improving care : problems and potentia. Ann Intern Med
l’Evaluation en Santé
1995 ; 123 : 941-8
HAS : Haute Autorité de Santé
26 Haute Autorité de Santé : Une méthode d’amélioration de la qualité :
Revue de mortalité – morbidité. HAS 2005 ; 1 vol : 63 p.
EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles
27 Minvielle E, Grenier-Sennelier C, Corriol C, Michel P, Daucourt V : EBM : Evidence Based Medicine
COMPAQH : rapport d’étape. INSERM ed . 2003 ; 1 vol : 115 p. CdC : Conférence de Consensus
28 Haute Autorité de Santé. Maîtrise statistique des processus en santé : RPC : Recommandations de Pratique Clinique
comprendre et expérimenter. HAS 2004 ; 1 vol : 92 p. CFE : Consensus Formalisé d’Experts
29 Agence Nationale d’Accréditation des Etablissements de Santé : AC : Audit Clinique
Manuel d’accréditation des établissements de santé : deuxième procé- ACC : Audit Clinique Ciblé
dure d’accréditation. ANAES 2004 ; 1 vol : 131 p RMM : Revue Mortalité Morbidité
30 François P, Pascal C, Marin-Pache S, Peyrin JC : Pérennité de la AEP : Appropriateness Evaluation Protocole
démarche qualité dans les services médicaux d’un hôpital universi-
AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de
taire. Gestions Hospitalières 2004 ; 188 : 815-9.
leurs Effets, de leur Criticité
PAQ : Programme d’Assistance Qualité
GTQ : Gestion Totale de la Qualité
MSPS : Maîtrise Statistique des Processus de Santé
BFES : Banque Française d’Evaluation en Santé
COMPAQH : Coordination pour la Mesure de la
Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospi-
talière

3S60 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S47-3S60

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