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Pré-demande de passeport et état civil

Ce document récapitule les informations personnelles d'un demandeur de passeport ou de carte nationale, notamment son nom, prénom, date et lieu de naissance, ainsi que ceux de ses parents.

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Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande


(passeport) 6RM1HK7KU6
2270531021414572
HOMME

Nom (de l'acte de naissance) : CELIK

Nom d'usage : MUSTAPHA

Il s'agit du nom de votre : PERE

Prénom(s) : MUSTAPHA

Né(e) le : 07/08/1996 À: SARLAT-LA-CANÉDA

Taille : 180 CM Couleur des yeux : NOIRE

Département de naissance : 24 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : RUE RUE GUY MOQUET

Code postal : 24120 Commune : TERRASSON-LAVILLEDIEU

Téléphone : 0768923129

PÈRE Nom : CELIK

Prénom(s) : SEVKET

Né(e) le : 21/12/1972 À: YALVAC , TURQUIE

MÈRE Nom : BAS

Prénom(s) : GUNAY

Né(e) le : 05/05/1974 À: YALVAC , TURQUIE

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 21/02/2024

Signature du demandeur

(À l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
[Link]-PP-RECAP-16

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