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Fiche de Remontée d'Information Incident

Ce document présente un modèle de fiche de remontée d'information ou d'accident du travail contenant les informations essentielles comme le nom du rédacteur, la date, le type d'anomalie et les faits détaillés.

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Exemple de Fiche de Remontée d’Information Type ou de Fiche Accident

Nom et Prénom du Rédacteur : ……………………………………………


Fonction et Poste occupés dans l’Entreprise : ………………………………………….
Document rédigé le : …………………… à ……………………….

Type d’Anomalie constatée :

Situation à Risque : Incident suite à Situation à Risque : Accident du Travail :

Anomalie ou Situation à Risques constatée :


………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

Incident suite à Situation à Risque ou Accident Bénin :


………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....

Récit précis relatant uniquement les Faits de l’Accident du Travail :


(Identités des Témoins, SST, Dates et Horaires exactes, Gestes Effectués…)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....

Mesures préventives pouvant être proposées :

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....

Ce document doit être transmis au Responsable hiérarchique ou à la personne en charge de la Prévention dans
l’entreprise.

Document transmis à ……………………………. en sa qualité de …………………………

Signature du Rédacteur : Signature du Destinataire :

Arnaud Dubroca
[Link]@[Link]

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