DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
N° adhérent azzzzzzzzzzzzzze
Nom
Prénom
Je choisis de payer mes cotisations à VIASANTÉ par prélèvement selon les modalités suivantes :
A effet du ae ae azze
PÉRIODICITÉ Cochez la case correspondant à votre choix
FRÉQUENCE Je souhaite que ce nouveau compte
soit également enregistré
n Mensuelle n Trimestrielle n Semestrielle n Annuelle
pour mes remboursements
DATE n OUI n NON
✔
n Le 5 n Le 15
MERCI DE COMPLETER LE MANDAT CI-DESSOUS ET
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (RIB) OU POSTAL (RIP)
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT
CRÉANCIER N°RUM (cadre réservé à VIASANTÉ)
Par le présent mandat, vous autorisez le destinataire du paiement mentionné ci-dessous à envoyer des
instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte
conformément à ces instructions. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit
être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
14-16 boulevard Malesherbes - 75008 PARIS Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès
de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE).
TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
Nom
Prénom
Adresse
Code postal feeee Ville
COMPTE À DÉBITER
IBAN azze azze azze azze azze azze azze aze
BIC azzzzzzzzze
FRÉQUENCE DES PAIEMENTS Signature
Récurrent Nom et prénom du signataire
Fait à
R J’autorise VIASANTÉ Mutuelle à effectuer dans
AG/20211227
un délai minimum de 3 jours, le(s) prélèvement(s)
au titre de ce mandat dès signature de celui-ci. Le
Je valide les informations renseignées
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doivent obligatoirement être complétées, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion du contrat de son client. Elles pourront donner
lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
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Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité immatriculée sous le n°SIREN 777 927 120. Siège social : VIASANTÉ Mutuelle 14-16, boulevard Malesherbes - 75008 PARIS.