Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Demande d'assurance auto
Vous trouverez ici l'offre d'assurance que vous avez calculée et un résumé de toutes vos données.
Signez ce document pour finaliser votre offre d'assurance.
Votre nouvel assureur ?
Avec Sure, vous pouvez compter sur une équipe d’experts aguerris en
phase avec leur époque. Grâce au service transparent, vous pouvez
facilement souscrire votre assurance en ligne. Vous gagnez donc du temps,
sans perdre en qualité. Sure est le nom commercial sous lequel
Verzekeringen NV vend le produit NN Car Insurance.
Votre prime
Votre choix
Couverture Montant mensuel Montant annuel
Responsabilité civile (RC) € 69,82 € 837,84
Mini Omnium € 41,11 € 493,32
Assurance conducteur € 6,71 € 80,52
Protection juridique € 4,55 € 54,60
Assistance dépannage € 7,30 € 87,60
Prime € 129,49 € 1.553,88
Vos couvertures
Responsabilité civile (RC)
Cette assurance intervient si vous causez des dommages à autrui. Elle vous aide à payer les frais
de réparation pour la partie adverse. Attention: vos propres dommages ne sont pas couverts par
cette assurance.
Mini Omnium
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 1
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Votre mini omnium complète votre assurance RC. Vous pouvez compter sur votre assureur pour
couvrir les dommages causés par les forces de la nature, les collisions avec des animaux, le bris
de vitres et le vol ou la tentative de vol.
Assurance conducteur
En tant que conducteur, vous pouvez également être blessé dans un accident de voiture.
L'assurance du conducteur vous remboursera les frais médicaux.
Protection juridique
Votre protection juridique vous fournit une aide administrative et juridique en cas de sinistre, de
litige ou d'infractions routières. Pensez par exemple aux conflits avec votre garagiste concernant
des travaux de réparation, aux litiges concernant la personne en tort après un accident ou si vous
voulez contester une infraction routière.
Assistance dépannage
En cas de panne et de problèmes techniques, l'assistance dépannage vous permet de recevoir une
aide immédiate en Belgique et à l'étranger, comme le remorquage de votre voiture ou la
réparation sur place. Votre assistance dépannage vous aide, vous et vos passagers, à arriver à
destination
Qui prend soin de quoi ?
[Link] vous assiste en tant que courtier (en ligne). L’assureur s’occupe principalement de
l’évaluation et de l’acceptation des risques. Vous trouverez ci-dessous un aperçu clair de notre
rôle et du rôle de l’assureur.
[Link] Sure
Comparaison de différents assureurs
Demande et préparation de votre assurance
Aide en cas de questions sur votre/vos
assurance(s)
Traitement des documents
Point de contact
La gestion de votre dossier
Évaluation et acceptation de votre assurance
Votre assurance
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 2
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Vous êtes assuré(e) par Sure Assurance annulée par Non
l'assureur
Comment souhaitez-vous Mensuelle
payer votre prime ? Poursuivi pour conduite en Non
état d'ivresse
Nombre d’années assuré 5
Interdit de conduire Non
Sinistralité des 5 dernières 1
années Numéro d'assurance
actuelle
Actuellement assuré(e) Oui
Assurance auto a été Non
Assureur actuel Yuzzu refusée ou interrompue
par l'assureur
Résiliation de l'assurance Non
actuelle Enquête pénale Non
concernant des infractions
au code de la route
Caractéristiques physiques Non
particulières ou maladies
réduisent la capacité à
conduire.
Vos données
Le preneur d’assurance Personne Pays Belgique
physique
Téléphone +32472052442
Civilité Monsieur
Adresse électronique beulerboris03@g
Prénom Boris [Link]
Nom Beuler conducteur habituel Oui
Date de naissance 22/09/1998 Profession Ourvrier
Adresse Avenue Dewandre Obtenu permis de 18/02/2017
53 11 conduire en
Domicile 4650 Herve
Votre voiture
Voiture NISSAN Premier propriétaire de la Non
1.6 dCi 2WD Visia voiture
X-TRAIL DIESEL -
2014(1.6L, Systèmes d'aide Système
96.00KW, d'assistance
130.00pk, 5d) parking
Assistance voies
Sièges 5 de roulage
Avertisseur
Année de construction 2015 d'angle mort
Type de carburant Diesel Valeur catalogue de la € 27.490,-
voiture
Propriétaire de la batterie? Non
Usage de la voiture Privé
Type de voiture Nouvelle voiture
d'occasion Pourcentage de TVA 0
récupérable
Voiture additionnelle Non
Nombre de conducteurs 1
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 3
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Km par année 30000 km Conducteur Oui
supplémentaire de moins
de 30 ans
Le véhicule a-t-il subi un Non
réglage du moteur et/ou
de la puce ?
Mentions légales d'[Link]
Obligation de déclaration
Vous confirmez avoir déclaré exactement toutes les circonstances connues de vous et qui doivent raisonnablement être
considérées comme des données susceptibles d'influencer cette offre.
Offre d’assurance sans conseil
Comment en est-on arrivé à la offre d'assurance que nous vous avons donnée ? La prime de votre assurance habitation a
été calculée sur la base de quelques facteurs :
- Le risque d'être assuré, votre véhicule.
- Une comparaison des différents contrats d'assurance qui couvrent ce risque.
- Une comparaison approfondie des prix
Cette offre ne comprend pas les conseils de notre bureau.
Il est possible que cette offre ne réponde pas encore à vos besoins en termes de type d'assurance et de caractéristiques
principales. Pour une analyse correcte du risque et de vos besoins, vous pouvez toujours prendre rendez-vous sur
- 03 376 33 48
- demande@[Link]
Politique de protection des données à caractère personnel
Loi sur le contrat d'assurance terrestre du 4 avril 2014.
Le soussigné certifie que les déclarations qui précèdent sont sincères, véritables et complètes dans tous les détails, même si
elles ne sont pas écrites de sa main. Le soussigné déclare savoir qu'une omission et/ou déclaration inexacte peuvent, dans
les
limites définies par la loi sur le contrat d'assurance terrestre du 4 avril 2014, entraîner la nullité du contrat.
Protection des données (RGPD).
Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données relatives à leur santé lorsqu'elles
sont nécessaires à l'acception, la gestion et l'exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce
contrat. Ce traitement est prévu par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les
informations seront traitées avec la plus grande discrétion. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous
disposez d'un droit d'accès aux données personnelles qui vous concernent et de rectification de ces données. Vous pouvez
obtenir des informations complémentaires auprès de la Commission de la protection de la vie privée, à Drukpersstraat 35,
1000 Bruxelles.
Datassur
Vous donnez par la présente votre consentement à la communication par l'assureur au GIE Datassur, des données à
caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l'appréciation des risques et de la gestion des contrats et des
sinistres y relatifs. Toute personne justifiant de son identité a le droit d'obtenir auprès de Datassur communication et, le cas
échéant, rectification des donnéesla concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée
accompagnée d'une copie de sa carte d'identité à l'adresse suivante Datassur, Service Fichiers, square de Meeûs 29 à 1000
Bruxelles.
Droit d’opposition
Vous avez le droit de vous opposer au traitement de certaines données à caractère personnel et de vous opposer à tout
moment à l’utilisation de vos données à caractère personnel à des fins de marketing direct. Vous trouverez de plus amples
informations sur le traitement de vos données à caractère personnel, les finalités du traitement et l'exercice de vos droits
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 4
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
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dans la Charte sur la vie privée de Assurances SA . Vous pouvez consulter cette charte sur
[Link]
De l'offre au contrat
Après que l’assureur a reçu votre offre d’assurance signée, tant le preneur d’assurance que l’assureur peuvent résilier sans
frais le contrat dans les 14 jours. Cela ne peut se faire que par lettre recommandée. Il ne faut pas indiquer de motif pour la
résiliation. Ce délai de résiliation commence à courir le jour où l’assureur vous confirme, en votre qualité de preneur
d’assurance, que le contrat est conclu ou le jour où vous avez reçu toutes les informations sur votre contrat et les conditions
du contrat sous forme numérique. Vous résiliez le contrat en tant que preneur d’assurance? Il est alors immédiatement mis
fin au contrat. En cas de résiliation par l’assureur, le contrat prend fin 8 jours après l’envoi de la résiliation. L’assurance
avait déjà commencé au moment de la résiliation ? Dans ce cas, vous ne payez que pour les jours où vous avez été assuré.
Vous aviez déjà payé un montant supérieur à ce moment-là? L’assureur rembourse le montant restant dans les 30 jours.
Cette période de 30 jours commence :
• si vous résiliez en tant que preneur d’assurance: le jour où l’assureur reçoit votre résiliation.
• si l’assureur résilie: le jour où il a envoyé la résiliation.
Solvabilité des compagnies d'assurance
Dans le cadre de leurs activités de distribution d’assurances, notre agence n’est pas responsable de la solvabilité des
compagnies d’assurances
Droit applicable
Les présentes conditions sont régies et interprétées selon le droit belge.
Gestion des plaintes
Pour notre agence, la satisfaction de la clientèle est une priorité. Conformément aux politiques et procédures internes,
notre agence a établi un règlement relatif à la gestion des plaintes des clients. Ce règlement a pour but d’examiner de
manière experte et honnête les plaintes relatives à un contrat d’assurance ou à un service fourni dans le cadre de la
distribution d’assurances. Toute plainte détaillée peut être transmise par e-mail à demande@[Link] ou par
courrier ordinaire à Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem,. Notre agence s’engage à y répondre. Chaque fois que
vous le souhaitez ou lorsque le traitement de votre plainte par notre agence ne vous a pas donné satisfaction, vous pouvez
contacter l’Ombudsman des Assurances aux coordonnées suivantes : Ombudsman des Assurances, square de Meeûs 35,
1000 Bruxelles, tél : +32(0)2 547 58 74, e-mail : info@[Link] Ce service est compétent pour la médiation
des litiges en matière d’assurance au profit du consommateur
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 5
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Fiche client
Il s'agit de la fiche client. Avec ce document, vous indiquez que vous souhaitez devenir client chez nous et que nous
pouvons traiter vos données relatives à votre assurance.
Courtier d’assurances, inscrit dans le registre des Intermédiaires d’assurances tenu par la FSMA (sous le numéro
d'enregistrement 47138). Le registre est disponible sur [Link] (Cliquez sur «
Listes » et «Registre des intermédiaires d’assurances »).
Vos données
Prénom Boris Domicile 4650 Herve
Nom Beuler Pays Belgique
Date de naissance 22/09/1998 Téléphone +32472052442
Adresse Avenue Dewandre 53 Adresse électronique beulerboris03@gmail.c
11 om
N° de registre national N° d’entreprise
Permis de conduire Vous connaissez notre [Link]
bureau
N° du permis de
conduire
Communication avec notre bureau
Notre bureau communique autant que possible avec vous par voie électronique, ce que vous avez déclaré préférer à la
fourniture des informations sur papier. Par la signature du présent document, vous marquez votre accord sur cette
méthode/support de communication et sur l’exactitude de l’adresse email communiquée. Vous vous engagez également à
nous communiquer tout changement de vos coordonnées y compris d’adresse e-mail.
Politique de protection des données à caractère personnel
Notre agence traite vos données à caractère personnel pour l’acceptation, la gestion et l’exécution des contrats, y compris
les sinistres, que vous souhaitez conclure par la médiation de notre agence, sur la base de la relation contractuelle avec
vous. Dans ce cadre, ces données sont également transmises à la ou aux compagnies d’assurances concernées avec qui
les contrats sont conclus et notre agence intervient en tant que sous-traitant. En outre, notre agence peut également traiter
ces données à des fins commerciales sur la base de notre intérêt légitime à entreprendre. Si vous ne voulez pas que vos
données soient utilisées à des fins de marketing direct, vous pouvez le signaler en cochant cette case ou en envoyant un e-
mail à demande@[Link]
Lors de la médiation pour les assurances, il se peut que notre agence doive traiter des données médicales et/ou des
données sensibles et/ou des données pénales provenant de vous ou vous concernant. À cet effet et pour nous permettre
d’intervenir, vous donnez votre autorisation expresse à notre agence en cochant les cases suivantes :
j’autorise le traitement de données relatives à la santé et/ou de données sensibles dans le cadre de la médiation pour
la conclusion et la gestion d’un contrat d’assurance
j’autorise le traitement de données pénales dans le cadre de la médiation pour la conclusion et la gestion d’un contrat
d’assurance
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 6
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Vos données à caractère personnel ne sont pas traitées et conservées par notre agence plus longtemps que nécessaire.
Vous trouverez de plus amples informations sur le traitement de vos données à caractère personnel dans notre déclaration
de confidentialité que vous trouverez ici.
Vous avez le droit d’accéder à vos données à caractère personnel et de les rectifier à tout moment. Vous pouvez obtenir
des informations complémentaires sur le traitement et la protection des données auprès de l’Autorité de protection des
données à 1000 Bruxelles, Rue de la Presse 35.
Autorisation de consultation
Si vous souhaitez donner une procuration à quelqu'un, vous pouvez l'indiquer ci-dessous. Cette étape est optionnelle. Si
vous ne souhaitez pas donner une procuration, vous pouvez ignorer cette section.
Par la présente, je, le preneur d’assurance soussigné, donne l’autorisation à [nom personne physique*] de consulter mon
dossier d’assurance (y compris le traitement du sinistre) et ce :
pour tous les contrats: pour les contrats suivants :
..............................................
L’accès au dossier peut être donné par l’adresse
e-mail suivante**:
..............................................................
Fait en deux exemplaires dont un est remis au client pour accord (si personne morale : nom et prénom + fonction du
représentant).
Conditions Générales De Notre Agence
Nos Services
L’activité de notre agence consiste à conseiller, proposer ou réaliser un travail préparatoire à la conclusion de contrats
d’assurance ou à conclure des contrats d’assurance, ainsi qu’à assister à la gestion et à l’exécution de contrats
d’assurance, en particulier en cas de sinistre.
Catégorisation Du Client
Afin de vous offrir le meilleur service client, notre agence a décidé de catégoriser tous ses clients en tant que clients non
professionnels. Vous avez été informé de la possibilité de demander à être catégorisé comme client professionnel à
condition de remplir les conditions prévues à l’annexe de l’arrêté royal du 19 décembre 2017 portant les règles et modalités
visant à transposer la Directive concernant les marchés d’instruments financiers, visée à l’article 20 de l’arrêté royal du 18
juin 2019 portant exécution des articles 5, 19°/1, 264, 266, 268 et 273 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances. La
catégorisation en tant que client professionnel implique éventuellement un niveau de protection inférieur. Si vous souhaitez
être catégorisé comme client professionnel, prenez contact avec notre agence.
Informations Correctes Et Complètes
Pour fournir un service de qualité, notre agence dépend de la qualité des informations que vous nous fournissez. C’est
pourquoi il est important que vous, en tant que client, transmettiez à notre agence des informations correctes et complètes.
Si vous fournissez à notre agence des informations incorrectes ou incomplètes, elle ne peut être tenue responsable des
conséquences qui en découlent. Dans le cadre de nos services, notre agence vous fournira divers documents. À vous de lire
ces documents attentivement. Notre agence se tient à votre disposition pour toute information, remarque et/ou anomalie
éventuelle.
Confidentialité Des Données
Chaque partie, tant notre agence que vous-même en tant que client, ne communiquera aucune information confidentielle
dont elle dispose dans le cadre de la présente relation à des tiers à l’exception des informations qui doivent être
communiquées à des tiers pour la bonne exécution du contrat (par exemple la compagnie d’assurance (de réassurance),
l’expert, etc.) et des exceptions légales.
* autre que le(s) preneur(s) d’assurance, à savoir toute personne de confiance du preneur d’assurance comme un membre
de la famille, un ami, etc.
** l’adresse e-mail de la personne de confiance
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 7
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Gestion des plaintes
Pour notre agence, la satisfaction de la clientèle est une priorité. Conformément aux politiques et procédures internes,
notre agence a établi un règlement relatif à la gestion des plaintes des clients. Ce règlement a pour but d’examiner de
manière experte et honnête les plaintes relatives à un contrat d’assurance ou à un service fourni dans le cadre de la
distribution d’assurances. Toute plainte détaillée peut être transmise par e-mail ou par courrier ordinaire. Notre agence
s’engage à y répondre. Chaque fois que vous le souhaitez ou lorsque le traitement de votre plainte par notre agence ne
vous a pas donné satisfaction, vous pouvez contacter l’Ombudsman des Assurances aux coordonnées suivantes :
Ombudsman des Assurances, square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles, tél : +32(0)2 547 58 74, fax : +32 (0) 547 59 75, e-mail :
info@[Link]. Ce service est compétent pour la médiation des litiges en matière d’assurance au profit
du consommateur
Conformément aux politiques et procédures internes, notre agence a établi un règlement relatif à la gestion des plaintes
des clients. Ce règlement a pour but d’examiner de manière experte et honnête les plaintes relatives à un contrat
d’assurance ou à un service fourni dans le cadre de la distribution d’assurances.
Toute plainte détaillée peut être transmise par e-mail ou par courrier ordinaire. Notre agence s’engage à y répondre.
Chaque fois que vous le souhaitez ou lorsque le traitement de votre plainte par notre agence ne vous a pas donné
satisfaction, vous pouvez contacter l’Ombudsman des Assurances aux coordonnées suivantes : Ombudsman des
Assurances, square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles, tél : +32(0)2 547 58 74, fax : +32 (0) 547 59 75, e-mail :
info@[Link] . Ce service est compétent pour la médiation des litiges en matière d’assurance au profit
du consommateur
Lutte Contre Le Blanchiment De Capitaux Et Le Financement Du Terrorisme
Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme et, en application de la loi du 18
septembre 2017 relative à la prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme et à la limitation de
l’utilisation des espèces, vous vous engagez à répondre aux questions que notre agence est tenue de poser à ce sujet et à
fournir à l’agence les documents demandés à la première demande.
Solvabilité Des Compagnies D’assurance
Dans le cadre de leurs activités de distribution d’assurances, notre agence n’est pas responsable de la solvabilité des
compagnies d’assurances
Droit Applicable
Les présentes conditions sont régies et interprétées selon le droit belge.
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 8
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Payer votre assurance
En cas de paiement mensuel, une domiciliation est obligatoire. Le paiement de votre assurance
via une domiciliation est recommandé. Votre prime d’assurance est automatiquement perçue par
l’intermédiaire de votre banque. Ainsi, vous évitez tout oubli de paiement ainsi que le risque de ne
plus être assuré.
Complétez ce formulaire de offre dans son intégralité et renvoyez-le à sepa@[Link] ou
demande@[Link]
Identification du titulaire du compte
Nom: Boris Beuler Je paie la prime de: Boris Beuler
Adresse: Avenue Dewandre Compte bancaire: BE
53 11
Code BIC de votre banque: ..............................
Code postal: 4650
Commune: Herve
Type de paiement:
récupération récurrente (peut être utilisé plusieurs fois)
nique (ne sera utilisé que pour 1 seul encaissement)
Cochez ci-dessus “récupération récurrente”. En raison de la nature et de la fréquence des
montants perçus, les deux parties conviennent qu’aucune notification préalable ne sera envoyée.
La mention du montant et de la date de perception de la prime d’assurance reprise dans les
Conditions Particulières est suffisante. D’éventuelles primes en souffrance seront également
perçues par le biais de ce mandat.
Identification du mandat (à compléter par NN Non-Life Insurance nv)
Description du contrat: Sure Car Insurance
Identification du créancier: NL06 ZZZ2 7127 5370 000
Mandat SEPA domiciliation européenne
En signant ce formulaire, vous donnez à NN Non-Life Insurance nv l’autorisation d’envoyer à votre
banque un ordre de paiement et de débiter votre compte du montant de l’ordre. Le
remboursement d’une domiciliation européenne est possible. Contactez votre banque pour les
conditions. Une telle demande de remboursement doit être effectuée dans les 8 semaines suivant
la date à laquelle le montant a été débité de votre compte. Votre banque vous donnera plus
d'informations sur vos droits concernant ce mandat.
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 9
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138
Offre valable jusqu'au:05 Mar 2024
Signez ici votre demande d'assurance
En apposant votre signature, vous signez les documents suivants :
• Votre offre d'assurance
• Votre mandat SEPA
En signant ces documents, vous déclarez sur l'honneur que :
• j'ai rempli toutes les données dans cette offre d’assurance de façon complète, sincère et correcte ;
• aucune assurance similaire que j’ai conclue, n’a été refusée, annulée, résiliée ou soumise à des mesures spéciales ;
• je confirme avoir reçu et déclare être d’accord avec toutes les dispositions de cette offre d’assurance,
des Conditions Générales ainsi que du document d’information sur le
produit d’assurance et de la politique d’intérêts également.
J'ai lu et approuvé toutes les pages des documents cités.
#SIGO01_81_165#
Date et signature
mail: demande@[Link], tél 03 376 33 48, Leuvensesteenweg 643 bus 14, 1930 Zaventem, 10
numéro d'entreprise 0472.905.781, Verzekeringen nv, FSMA 047138