MUTUELLE DES TRAVAILLEURS FICHE D’ADHESION
DES CEREALES
DIRECTION [Link] A REMPLIR INTEGRALEMENT
Je soussigné donne mon adhésion en qualité de membre
41, Boulevard Med V- ALGER Participant à la Mutuelle des Travailleurs des Céréales
TEL : (021) 64/55/29 - FAX:(021) 64/55/30
N° : ..................................….…………
Situation de famille : CELIBATAIRE- MARIE(E)- VEUF(VE)- DIVORCE(E)
Le cas échéant, Nom et Prénom du conjoint : ...............................................
NOM :....................................................................... Date et lieu de naissance du conjoint :.................... ........................................
Est- il assuré social ?................... à quelle caisse ? ..........................................
PRENOM :............................................................... Est-il affilié à une autre Mutuelle ? ..................................................................
DATE DE NAISSANCE : ..................................... ENFANTS OUVRANT DROIT AUX ALLOCATIONS FAMILIALES
.A : ............................................................................ NOM ET PRENOM Date de naissance
GRADE :................................................................... 1 ........................................................................ .............................…
2 ........................................................................ .............................…
ORGANISME :........................................................ 3 ........................................................................ ............................….
4 ........................................................................ ............................….
Date d’Entée Chez L’Emp : .................................. 5 ........................................................................ ............................….
6 ........................................................................ ............................….
N° SECURITE SOCIALE : .................................. 7 ......................................................................... ............................….
Frères et sœurs à charge ouvrant droit aux allocations familiales
OBSERVATIONS : NOM ET PRENOM Date de naissance
..................................................................................
1 .......................................................................... ..............................
................................................................................. 2 .......................................................................... ............................
3 ....................................................................... .. ............................…
................................................................................... 4 ..........................…............................................. ............................…
5 ........................…............................................... ............................…
................................................................................... 6 ........................................................................... ...........................…
7 ............................................................................ ............................…
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TRES IMPORTANT Je déclare me soumettre aux dispositions prévues par les
Statuts de la MUTRACER
01) l'ouverture de droit est dés l'Adhésion
02) Cette FICHE D’ADHESION doit être Fait à ..................................., le ................................................
déposée ou adressée à la MUTRACER
accompagnée d'une
Fiche familiale/ individuel (Signature)