REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA ANNEXE I
Fitiavana – Tanindrazana – Fandrosoana
MINISTERE DE LA SECURITE PUBLIQUE
FICHE D’INSCRIPTION D’ENTREE A L’ENSP / ENIAP
SESSION : 2023-2024
CONCOURS DIRECT
(Cocher une seule case)
Coller ici une photographie Niveau Elève Commissaire de Police (ECPD)
identique récente
(4 x 4) Niveau Elève Officier de Police (EOPD)
Niveau Elève Inspecteur de Police (E I PD)
Niveau Elève Agent de Police (EAPD)
A. CENTRE D’EXAMEN CHOISI : ..........................................................................................................................................
B. Si déjà fonctionnaire, GRADE : .................................................... SERVICE : .................................................................
C. ETAT-CIVIL DU (DE LA) CANDIDAT(E)
Nom : ................................................................................. Prénoms : ..................................................................................
Date de naissance : ........................................................... Lieu de naissance : ...................................................................
Nom du père : .......................................................................................................... Profession : .........................................
Nom de la mère : ..................................................................................................... Profession : .........................................
Sexe : Masculin / Féminin Situation de famille : ................................ Nombre d’enfants : .............................
CIN N° : .................................... délivrée le .................. à ........................... Duplicata du ................ à ..........................
Situation militaire..............................................…………………. Signes particuliers : ............................................................
Adresse : ....................................................................................................................................Téléphone N° : ..................
D. DIPLOMES ET TITRES ACADEMIQUES (Commencer par le diplôme ou le titre le plus élevé, joindre une photocopie du diplôme)
Titre Filière/Option Année Etablissement Région
E. FORMATIONS SPECIFIQUES (Commencer par la formation la plus élevée, joindre une photocopie du certificat ou de l’attestation)
Titre Discipline Année Centre/Etablissement Région
Je certifie sur l’honneur la sincérité des renseignements fournis ci-dessus.
Fait à …………………………..………le …………………………………
Signature
PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION
- DROIT D’INSCRIPTION : ……………………..ARIARY DATE DE DEPOT DU DOSSIER : …………………. NUMERO : ………
- DATE DE NAISSANCE : ____ / ____ / __________
RESPONSABLE DE LA RECEPTION DU DOSSIER AU DRSP
- TAILLE : …………………………………………………….. (NOM, GRADE, SIGNATURE ET CACHET)
- CERTIFICAT MEDICAL : APTE INAPTE
- SPECIALITES PARTICULIERES : ……………………….
…………………………………………………………………… RESPONSABLE DE LA TRANSCRIPTION AU SCR
(NOM, GRADE, SIGNATURE ET CACHET)
- OBSERVATIONS : …………………………………………
DRH/SCR SESSION DU CONCOURS 2023-2024
DOSSIERS A FOURNIR (Partie réservée à l’Administration)
COCHER
DESIGNATION OBSERVATIONS
SI OUI
2 Fiches d’inscription
1 Enveloppe kraft de grand format
4 Photos d’identité récentes et identiques
1 Photographie récente du candidat sur pieds
1 Reçu ou récépissé de versement en espèce à la Banque BOA
1 Photocopie certifiée de la Carte d’Identité Nationale
1 Lettre d’autorisation écrite du chef hiérarchique pour les
candidats ayant la qualité de fonctionnaire ou militaire
1 Demande manuscrite
1 Lettre de motivation manuscrite
1 Déclaration sur l’honneur
1 Extrait d’acte de naissance de moins de six mois
1 Extrait du casier judiciaire (bulletin n°3) de moins de trois mois
1 Certificat de résidence de moins de trois mois avec plan de
repérage
1 Certificat de position militaire
1 Certificat de toise
1 Certificat attestant un test négatif de grossesse pour les femmes
1 Certificat de bonne conduite délivré par le Fokontany sous pli fermé
1 Certificat médical d’aptitude, sous pli fermé confidentiel
2 Photocopies (noir et blanc) certifiées du diplôme avec
présentation de l’original
1 Copie nominative de l’équivalence administrative du diplôme
1 Photocopies (noir et blanc) certifiées de diplôme, de certificat ou
d’attestation déterminant d’autres formations suivies par le
candidat avec présentation de l’original
DRH/SCR SESSION DU CONCOURS 2023-2024